RSI 93_BAT 3/06/08 14:32 Page 14 PRATIQUES ET RECHERCHES INFIRMIÈRES EN FRANCE AUJOURD’HUI L’ESPACE INTIME DU SOIN Thérèse PSIUK, Directrice pédagogique, organisme de formation Lille Mots clés : interactions des soins, raisonnement clinique, interdisciplinarité, recherche. Le patient, le malade, le client… est avant tout un être humain qui est encore trop souvent considéré comme « objet de soins ». Ce patient peut cependant devenir acteur de sa santé et participer aux choix le concernant si le soignant lui donne la parole, l’écoute, le comprend en laissant ainsi la place aux pensées, aux désirs, aux émotions. Le fondement du soin, quel que soit le professionnel de santé est alors la relation que nous qualifierons d’emblée de « relation counseling »1 qui se développe lors de toute interaction avec un patient dans l’ici et maintenant. La spécificité de l’infirmière dans l’intensité de la relation d’aide prend son sens à la fois dans un espace temporel important puisque la présence individuelle est équivalente à un poste de travail, mais également dans une dimension pluriprofessionnelle puisque les infirmières assurent vingt quatre heures de présence en effectuant le plus souvent trois postes de travail. Dans ce contexte, le lien de confiance entre l’infirmière et le patient, entre les infirmières et le patient peut se construire si les infirmières développent des compétences lors de l’interaction avec chaque patient en combinant connaissances en sciences humaines, connaissances en sciences médicales, les trois niveaux d’écoute et les invariants de qualité du soin. L’objectif est d’agir avec compétence lors de chaque rencontre avec le patient en lui proposant un soin personnalisé dans les différentes dimensions du soin infirmier. COMMENT DÉFINIR L’INTERACTION? Nous avons commencé depuis plusieurs années un travail de recherche2 sur « l’interaction infirmièremalade pendant le soin technique » considérant que cette dimension du soin est réalisée régulièrement par les infirmières dans les situations cliniques aiguës. 1 Ce travail nous a orienté vers un développement de connaissances sur le concept de communication et le concept d’interaction. Le modèle théorique enseigné pendant nos études d’infirmières nous est alors apparu comme étant très restrictif : « un émetteur envoie un message à un récepteur qui devient à son tour émetteur, etc. ». La communication doit être considérée comme un système multicanal, auquel l’acteur social participe à tout instant, à la fois par une communication verbale et paraverbale, mais également par une communication non verbale. On ne peut pas ne pas communiquer et même le silence est significatif. Une infirmière qui réalise un soin technique est en interaction; elle peut effectuer le soin sans prononcer une parole mais elle communique obligatoirement par le regard, le geste, les postures… et ceci en synergie avec la communication non verbale du malade. Bien sûr, l’interaction verbale est essentielle dans cette relation et son contenu va s’enrichir avec l’acquisition de compétences par l’apprentissage et par l’expérience. De plus, l’infirmière qui maîtrise la technique sera d’autant plus disponible au cours des échanges avec la personne soignée. Lorsque deux personnes sont en relation, il n’y a pas une série d’actions qui se succèdent mais il en résulte une construction conjointe d’interventions, ce qui nous autorise à parler d’interactions. Que pensez vous de Valérie, infirmière débutante dans une maison de retraite? « Valérie, nouvelle infirmière à la Maison de retraite pour personnes âgées s’étonne du comportement « habituel » de Mme G. lors des pansements: elle crie, elle frappe et ne se laisse pas faire; chaque jour, son pansement est fait en dernier car « il est très difficile à faire » : Mme G. est très opposante et ceci depuis le début de la prise en charge de son ulcère (1 mois). Valérie l’ayant entendu fredonner la chanson « voulez vous valser grand-mère » s’est mise à la chanter en préparant son matériel; aussitôt Mme G. s’est mise à chanter et ce duo a duré pendant tout le soin qui s’est passé sans difficulté = rapidité, efficacité, interaction très efficace »3 Le counseling s’exerce dans l’ici et le maintenant de la réalité sociale, et ce dans tous les domaines de la vie personnelle, professionnelle et collective 2 Non publié actuellement 3 Marchal A., Psiuk T., Le paradigme de la discipline infirmière en France, Ed. Séli Arslan, 2002 14 RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N° 93 - JUIN 2008 RSI 93_BAT 3/06/08 14:32 Page 15 PRATIQUES ET RECHERCHES INFIRMIÈRES EN FRANCE AUJOURD’HUI L’ESPACE INTIME DU SOIN Pourquoi Valérie a-t-elle fait ce choix? Parce qu’elle s’est intéressée à Mme G et qu’elle a observé plusieurs fois un sourire pendant qu’elle chantait dans les couloirs ou la salle à manger. Elle en a conclu que ce souvenir lui donnait une émotion positive et elle a décidé de mobiliser ce souvenir dans les situations pénibles vécues par cette personne âgée. Valérie, lors de la réfection du pansement de Mme G. a agi en référence à ses connaissances, son savoir-faire, son expérience et son jugement clinique. L’hypothèse de douleur a été infirmée devant l’évolution du comportement de Mme G. Valérie a fait évoluer un soin standard en soin personnalisé, intégrant un « savoir être » orienté vers la personne, respectant un objectif de bien être et de satisfaction. C’est à ce moment là que l’observation, l’attention, l’écoute, la vigilance, la créativité avec « l’autre » prennent toute leur dimension. L’infirmière s’engage dans un soin global qui intègre technique et relation. N’est ce pas là une intégration du soin et du prendre soin? L’harmonisation entre les deux a permis d’atteindre la qualité du soin avec la participation de la personne. Au cours d’un soin qui est techniquement agressif, la personne a ressenti un bien être car l’infirmière a créé une interaction efficace qui a permis la réalisation d’un soin de qualité. Le sens du soin va bien au-delà de la réalisation d’une technique car, pour être efficace, la prise en compte de la singularité de la personne passe par la validation de son ressenti qui est une composante fondamentale du soin dit « technique ». QUELLE EST LA PLACE DU RAISONNEMENT CLINIQUE? L’interaction est bien au cœur même de la relation de soin et il est fondamental d’en observer concrètement les diverses modalités afin de la faire reconnaître comme composante essentielle du métier et comme compétence mise en jeu en permanence par les différents acteurs. Dans une relation de soin, de la qualité de l’interaction entre le professionnel de santé et le patient découle une meilleure perception de la problématique de santé, de la souffrance présentée et de la charge émotionnelle adjacente. L’attitude et le comportement du soignant deviennent alors essentiels dans la démarche clinique et le raisonnement clinique qu’il va développer dans son interaction avec les malades sera un raisonnement basé sur des hypothèses et non des certitudes, un raisonnement qui sera conséquent aux observations d’indices objectifs et non d’interprétations subjectives. Le sens des soins, quel que soit le professionnel de santé sera le même: identifier la véritable problématique de santé en centrant le raisonnement clinique sur l’être humain en situation de maladie, en intégrant les ressources, les capa- 4 cités, les compétences exprimées par chaque patient. Les connaissances en sciences médicales sont indispensables pour les infirmièr(e)s mais les connaissances en sciences humaines sont devenues incontournables pour gérer cet espace intime du soin. QUELS SONT LES CONCEPTS UTILES? Au cours de ce travail de recherche sur l’interaction infirmière–malade pendant le soin, nous avons approfondi la connaissance de trois concepts essentiels: les émotions, la stratégie d’adaptation et la résilience. Les attributs de ces concepts ont alors clarifié notre observation intuitive réalisée auprès des patients ainsi que les interventions qui pouvaient en découler. Tous les soignants sont concernés par le concept de résilience, quels que soient leurs lieux d’exercice, il les amène à une confirmation de leur regard humaniste sur les patients. Il nous conduit à positiver notre regard sur autrui et à modifier nos pratiques en commençant par mieux observer, identifier, utiliser les ressources propres de ceux dont nous avons à prendre soin. Dans un article récent4 nous avons présenté la résilience comme un atout supplémentaire pour la qualité des soins car ce concept nous éclaire sur les deux phases principales quand une personne vit un évènement avec un certain traumatisme : la confrontation et le rebondissement. L’accompagnement du soignant est alors adapté en fonction du vécu du patient dans ces deux phases. La démarche clinique infirmière prend toute sa dimension si elle est fondée sur une relation d’aide counseling. L’écoute va être primordiale car cette relation implique pour le soignant une sensibilité et une attention à autrui. Le malade est alors surpris d’être entendu dans des expériences de vie souvent vecteurs de jugements ou d’opinions hâtives. Les chercheurs développent 3 niveaux d’écoute : Le premier niveau concerne ce qui est dit dans la relation. Cependant, si on reste à ce niveau, la relation ne se développera pas beaucoup et le soignant reste en position « d’écouter une histoire ». Le second niveau, défini par certains auteurs comme une « attention flottante », concerne non seulement ce qui est dit mais aussi ce qu’il y a « au-delà des mots ». Le professionnel est bien sûr attentif aux mots mais aussi aux aspects non-verbaux (expression du visage, gestes, mouvement des yeux…) et para-linguistiques (volume, ton, rapidité…) utilisés par le patient. Au-delà de ces deux niveaux d’écoute, le counselor doit aussi être attentif à ses pensées, ses émotions, ses sensations corporelles. En effet, elles peuvent lui servir d’indicateurs sur ce qui se passe dans la relation et le soignant peut les utili- Psiuk T., La résilience un atout pour la qualité des soins in Recherche en soins infirmiers N° 82, septembre 2005, pp 12-21 RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N° 93 - JUIN 2008 15 RSI 93_BAT 3/06/08 14:32 ser en quelque sorte comme « une caisse de résonance » du développement de la relation. pline est indispensable, mais elle ne trouvera sa portée qu’insérée dans une vision interdisciplinaire. »6 SINGULARITÉ OU INTERDISCIPLINARITÉ? À QUEL MOMENT INTÉGRER LA RECHERCHE? La pratique infirmière ne peut donc pas se limiter à la simple exécution d’actes car il y a obligatoirement une réflexion pour adapter le soin au malade, pour anticiper les problèmes prévalents prioritaires, pour identifier les compétences du malade et pour décider les soins à réaliser. L’exercice professionnel entre bien dans le champ du raisonnement clinique explicite pour que les interventions de soins aient un sens pour le malade et pour le soignant. Cependant, il ne faut pas limiter le raisonnement clinique de l’infirmière aux diagnostics infirmiers car c’est à ce moment là ignorer les multiples décisions prises par les infirmières dans leur activité quotidienne et qui se situent dans le domaine des problèmes traités en collaboration: la pathologie et les complications liées à la pathologie et aux traitements. Marchal et Psiuk ont proposé le modèle clinique tri focal5 centré sur les 3 domaines cliniques afin d’orienter le raisonnement clinique vers l’ensemble des hypothèses de problèmes. Ce modèle nous donne également une structure commune à l’ensemble des professionnels de santé à l’intérieur de laquelle il sera possible de raisonner soit dans une démarche singulière, soit dans une démarche interdisciplinaire tout en respectant les niveaux de jugement clinique autorisés par la législation professionnelle pour chacun des statuts. La compétence des soignants dans le raisonnement clinique va conditionner la pertinence dans la décision des interventions de soins et que seule une démarche clinique performante oriente une décision de soins personnalisés; à l’intérieur de ces choix le professionnel de santé pourra ensuite mobiliser toutes ses compétences pour agir avec compétence. Le modèle clinique tri focal proposé par Marchal et Psiuk, centré sur la personne est adapté à la prise en charge globale du patient par l’ensemble des professionnels de santé. Chaque corps professionnel va cheminer dans le raisonnement clinique en fonction de sa législation, des connaissances acquises en formation et par l’expérience mais la qualité des jugements cliniques ne pourra se développer que dans une coordination des raisonnements cliniques entre les professionnels, c’est ce que Gérard Fourez appelle « les îlots de rationalité interdisciplinaires » : « Dans le cas de la discipline des soins infirmiers, l’interdisciplinarité est, plus qu’en bien d’autres lieux, de mise. Comment en effet une infirmière pourrait-elle trouver une réponse adéquate à la question: de quoi s’agit-il lorsqu’il faut soigner tel patient? La réponse standard de sa disci- La réflexion que nous venons de conduire autour de l’espace intime du soin nous fait prendre conscience qu’au-delà d’une relation de confiance et d’une perception intuitive, l’infirmière doit développer des compétences pour conduire une véritable relation d’aide lors d’une interaction avec le patient en l’harmonisant avec le raisonnement clinique rationnel basé sur une méthodologie qui s’apprend. La connaissance des attributs des concepts au-delà des simples notions ou définitions va permettre d’augmenter les compétences mais il faut ensuite apprendre à combiner l’ensemble des compétences pour « agir avec compétence » et mettre en œuvre des pratiques pertinentes. Dans ce processus, les savoirs tiennent une place essentielle. Dans notre article sur la résilience, nous avons proposé de suivre une méthode rigoureuse pour entrer dans un véritable processus d’évolution de la pratique professionnelle: - lecture des livres et des articles ayant une valeur scientifique, - repérage des attributs « forces » du concept, - confrontation des attributs du concept avec les représentations et les perceptions intuitives que nous avons, ce qui éveille nos réflexes de questionnement et crée les liens avec notre pratique professionnelle, - évolution du regard posé sur les situations cliniques rencontrées, - proposition de programmes d’actions intégrant les attributs du concept, - mise en œuvre de ces programmes avec une méthode de recherche action. La recherche en soins infirmiers est encore peu développée dans cette partie fondamentale de notre exercice professionnel. L’apprentissage de la démarche clinique et de l’adaptation du soin au patient, à la fois dans les formations de base et la formation continue, pourra donner un sens à différents sujets de recherche qui, je le souhaite vivement, intégreront la dimension collective avec les autres professionnels de santé. 5 6 16 Page 16 RÉFÉRENCE BIBLIOGRAPHIQUE PSIUK T., Évolution de la singularité vers l’interdisciplinarité. Recherche en soins infirmiers, n°84 mars 2006 Marchal A., Psiuk T., Le paradigme de la discipline infirmière en France, Ed. Séli Arslan, 2002 Fourez G., des représentations aux concepts disciplinaires et à l’interdisciplinarité, in Recherche en soins infirmiers, n° 66, septembre 2001, p 22 RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N° 93 - JUIN 2008