Interface périodique de la Clinique Générale-Beaulieu www.beaulieu.ch n° 8 - hiver 2012-13 Dossier: chirurgie orthopédique et traumatologique ■ 24e Entretiens de Beaulieu: l’obésité, un problème actuel ? le mot du directeur sommaire 2 3 13 16 le mot du directeur dossier chirurgie orthopédique et traumatologique compte-rendu 24e Entretiens de Beaulieu: «L’obésité, un problème actuel?» news impressum Ligne éditoriale: Philippe Cassegrain Nicolas Brunschwig Rédacteur responsable: Philippe Amez-Droz Ont également collaboré à ce numéro: Dresse Laure Droz Riedo, Drs Philippe Bédat, Pierre-Alain Courvoisier, Beat Fischer, Philippe Kindynis, Pierre-Alexandre Laurencet, Bernard Tochon, Blaise Wyssa, Mmes Sandra Bastard-Rosset, Françoise Dimier, Marie-Charlotte Dupront, Brigitte Robbe, MM. Philippe Cassegrain, Rémi Champelovier, Laurent Mauler. Crédits photos: Thierrypier Graindorge, Laurent Mauler (p. 16), Thierry Védrenne. Graphisme & production: Agence PM Tirage: 1’500 exemplaires Contact: [email protected] Site: www.beaulieu.ch Changement de paradigme A cette époque de l’année, il est coutumier de faire un bilan sur les 12 mois écoulés. A ce titre, que peut-on dire de l’année 2012 ? Nous vivons un véritable changement de paradigme dans l’exercice de notre activité. Les conditions cadres sont largement défavorables, pour ne pas dire carrément hostiles aux cliniques. La planification hospitalière est un échec: l’État a mis en place un système beaucoup trop restrictif par la limitation des pôles d’activité et des cas soumis à un mandat de prestations, modèle très éloigné de la réalité quotidienne. Contrairement aux affirmations que nous avons pu lire dans la presse récemment, les médecins et les cliniques ont largement joué le jeu; ce qui n’est pas le cas de certains assureurs. Ceux-ci se sont engouffrés dans la brèche créée par les modalités de la planification mises en place par l’État pour ne pas rembourser certains patients pourtant au bénéfice d’une assurance complémentaire d’hospitalisation. Les assureurs prétextent que la pathologie n’entrait pas dans un pôle planifié ou que le quota des admissions était dépassé et donc sans participation de l’État pour l’assurance obligatoire des soins. Ajoutons à cette incertitude inacceptable pour le patient, qui ignorait s’il allait être intégralement remboursé, et pour les cliniques, qui ont dû naviguer à vue avec les assureurs, l’introduction des SwissDRG. Ces derniers ont entraîné des modifications profondes de la facturation, des investissements importants dans des nouveaux systèmes informatiques et comptables et dans la création de postes de codage. La sagesse eût voulu que l’on introduise la planification dans un premier temps. Puis les forfaits par cas dans un deuxième temps, avec un certain recul que nous n’avions évidemment pas en ce début d’année. Maintenant, l’État fédéral sort à nouveau la clause du besoin sur les cabinets médicaux. Après avoir bloqué l’installation des médecins pendant 10 ans, sans pour autant avoir travaillé sur un autre mode de régulation, la liberté complète a été retrouvée sans aucune mesure d’accompagnement avec les conséquences que l’on connaît. A chaque fois, que ce soit pour introduire la clause du besoin ou pour la supprimer, nous assistons à un effet d’annonce et obtenons un résultat inverse à celui escompté, à savoir l’installation massive de médecins que l’on peut comprendre. Ce manque de vision est préjudiciable aux patients, aux médecins et aux cliniques qui subissent les soubresauts de la politique de santé mal maîtrisée. Dans ce contexte difficile, il est réjouissant de constater que nous continuons à investir dans la rénovation et l’agrandissement de notre outil de travail, que nous avons des idées de développement qui seront présentées tout au long de l’année prochaine et que nous travaillons sans relâche à améliorer la qualité de nos prestations. Nous avons également à cœur de mieux nous présenter auprès de nos multiples partenaires. Le dossier consacré à l’orthopédie est une illustration de l’évolution de notre communication et nous réservons de belles surprises dans ce domaine en 2013. Conscients de nos compétences et de nos atouts pour évoluer dans un contexte difficile, nous souhaitons à tous nos partenaires et à leurs proches, de joyeuses fêtes de Noël et nos meilleurs vœux pour la Nouvelle Année. PHILIPPE CASSEGRAIN Interface 2 dossier Chirurgie orthopédique et traumatologique 1’400 interventions à la clinique en 2011 Dr Ph. Bédat, Dr B. Fischer, Dr P.-A. Laurencet, Dr P.-A. Courvoisier, Dresse L. Droz Riedo, Dr B. Tochon, Dr B. Dr Wyssa. La chirurgie orthopédique et traumatologique occupe une place importante dans l’activité du bloc opératoire de la Clinique Générale-Beaulieu. En 2011, sur un total d’environ 6'000 interventions chirurgicales, près de 23% concernaient les différents aspects de cette spécialité dont les dernières tendances des sous-spécialités sont présentées dans ce dossier. Ont participé à sa conception et rédaction: les Dresse Laure Droz Riedo, Drs Philippe Bédat, Pierre-Alain Courvoisier (auteur de l’historique), Beat Fischer, Philippe Kindynis (pour la radiologie), Pierre-Alexandre Laurencet, Bernard Tochon et Blaise Wyssa. Interface 3 dossier Chirurgie de l’épaule et du coude Ces dernières années ont été marquées par l’apparition de techniques chirurgicales innovantes ainsi que de nouveaux implants destinés à la chirurgie de l’épaule et du coude. Ces nouveautés associées aux progrès également réalisés en matière de diagnostic et de rééducation permettent d’affiner la qualité du diagnostic et la prise en charge thérapeutique de nos patients. Actuellement, nous pratiquons régulièrement des interventions chirurgicales dans le cadre, souvent aigu, des pathologies du sport et de la traumatologie mais nous assumons également le traitement des affections chroniques de type dégénératives et inflammatoires. La prise en charge des affections sportives ou traumatiques, comme l’instabilité de l’épaule, la rupture de la coiffe des rotateurs et les fractures a été grandement faci- litée par le développement de techniques de chirurgie mini-invasive et arthroscopique. Des implants et des instruments adaptés à chaque situation particulière ont été développés facilitant ainsi le travail du chirurgien. Tout ceci concourt à simplifier et adoucir significativement les suites opératoires pour le patient. Les pathologies dégénératives et inflammatoires telles l’arthrose ou les affections rhumatismales ne sont pas en reste. L’arthroplastie partielle ou totale du coude et de l’épaule permet de soulager les douleurs et de restaurer une fonction satisfaisante chez nombre de patients. Les suites opératoires sont facilitées par la présence sur place d’un service de rééducation adapté aux besoins de chaque patient. A l’avenir, de nouveaux progrès ne manqueront pas de faire évoluer encore la chirurgie de l’épaule et du coude. Nous nous devons d’y rester attentifs pour en proposer le meilleur usage à nos patients. Chirurgie de l’épaule et du coude: réparation arthroscopique d’une lésion de la coiffe des rotateurs. Interface 4 Chirurgie du rachis: fracture de D12, réduction et stabilisation associée à une cyphoplastie. Chirurgie du rachis Depuis une trentaine d’années, la chirurgie du rachis a fait des progrès considérables. Avant les années quatrevingt, elle se limitait essentiellement à la correction ou à la stabilisation des scolioses dorso-lombaires. Actuellement, nous sommes en mesure d’aborder des pathologies plus diverses, aussi bien en traumatologie que dans les déformations de la colonne vertébrale. Les techniques d’instrumentations segmentaires (correction vertèbre par vertèbre), rigides ou semi-rigides, la prothèse de disque, les cages inter-somatiques ou la cyphoplastie (injection de ciment dans le corps vertébral) sont autant de moyens à notre disposition. Une meilleure compréhension des perturbations de l’équilibre du rachis dans l’espace (balance sagittale) permet d’appliquer ces techniques à chaque type de pathologie. L’utilisation de moyens d’assistance informatisés tels que le O-Arm couplé à la neuronavigation apporte une sécurité supplémentaire lors de l’implantation des vis dans les corps vertébraux. Bref historique de la chirurgie orthopédique Le mot orthopédie vient de orthos = droit et paideia = l’éducation en grec. Le terme «orthopédie» apparaît pour la première fois en 1741 dans un ouvrage intitulé «De l’orthopédie ou de l’art de corriger dans les enfants les difformités du corps», écrit par Nicolas Andry, recteur de l’Université de Paris. C’est également Nicolas Andry qui donne à cette nouvelle spécialité médicale un emblème: un arbre tordu redressé par un tuteur. Un vaudois, J.-A. Venel (1740 – 1791) fonde à Orbe le premier institut spécialisé pour corriger les déformations d’enfants atteints de scoliose, de pieds bots ou de différentes paralysies. A cette époque et au cours des deux siècles suivants, cette spécialité est essentiellement le fait d’appareillages correcteurs et de physiothérapie. (suite en page 6) Interface 5 dossier (suite de la page 5) Grâce aux progrès de l’asepsie (lutte contre l’infection) et de l’anesthésie, l’orthopédie devient une spécialité chirurgicale qui a fait de considérables progrès au XXe siècle avec notamment la prothèse totale de hanche de Charnley dans les années 1960, la prothèse de genou de Marmor et Insall et l'arthroscopie développée par H. Dorfmann en France dans les années 1980. La chirurgie orthopédique s’étend donc maintenant à toutes les atteintes de l’appareil locomoteur: les os, les articulations, les tendons, les muscles et les ligaments, atteintes résultant soit de déformation ou d’usure progressive (arthrose), soit consécutives à un accident. Tous ces progrès font qu’à l’heure actuelle, bien des chirurgiens orthopédistes renoncent à prendre en charge l’ensemble des pathologies représentées par cette spécialité. Sont ainsi nées différentes sous-spécialités. Chirurgie de la hanche La chirurgie de la hanche consiste essentiellement à la prise en charge de patients souffrant d’arthrose de la hanche. Grâce à l’amélioration des techniques opératoires et de la qualité des implants, environ 90% des prothèses sont en place 20 ans après l’intervention. Chez les jeunes patients souffrant de malformation congénitale et d’arthrose précoce, l’arthroscopie est indiquée pour traiter les problèmes de déchirure du labrum (équivalent du ménisque du genou) ou retirer des fragments de cartilage secondaires à un traumatisme. Le choix des implants prothétiques et les techniques opératoires dépendent de l’âge et de l’état général du patient, de ses antécédents et de la qualité de l’os. Depuis plusieurs années, comme dans d’autres disciplines chirurgicales, on assiste à une chirurgie moins invasive avec diminution de la taille des incisions, préservation des tissus mous (tendons et muscles), grâce principalement à l’amélioration de l’instrumentation. Chirurgie de la hanche: planification en 3D d'une prothèse totale de la hanche. De plus en plus de chirurgiens font appel à l’informatique dans la préparation de la chirurgie prothétique de la hanche et du genou: planification tridimensionnelle dans le but d’améliorer le positionnement des implants ou dans certains cas fabrication de prothèses sur mesure, mais la plupart du temps les prothèses standard sont par>> faitement adaptées. Interface 6 Ces évolutions permettent le lever et la reprise précoce de la marche (jour opératoire ou lendemain), la reprise des activités de loisirs et sportives telles que le vélo, la marche prolongée et la natation dès le 3e mois, et la reprise des activités sportives telles que le ski, le tennis en double dès le 6e mois postopératoire environ. La course à pied et certains sports de contact doivent par contre être envisagés avec prudence. Chirurgie du genou La chirurgie intéressant l’articulation du genou a bénéficié de nombreux progrès technologiques ces dernières années. Le remplacement d’une articulation usée, par des prothèses, qu’elles soient partielles ou totales, est devenu une intervention aussi courante que le remplacement prothétique de l’articulation de la hanche. La conception des prothèses, mais également l’instrumentation nécessaire à leur mise en place, évolue continuellement. On a vu ainsi l’apparition de la chirurgie assistée par ordinateur et, plus récemment, de guides de coupes osseuses personnalisés pour chaque patient, réalisés sur la base de l’imagerie médicale (résonnance magnétique nucléaire ou scanner). La chirurgie arthroscopique, mini-invasive, utilisée surtout dans le traitement des lésions méniscales et ligamentaires, n’est pas en reste avec notamment l’apparition des caméras à haute définition. Enfin, le traitement des fractures intéressant l’articulation du genou est considérablement facilité par les nouvelles générations de plaques et vis permettant d’obtenir des résultats encore inenvisageables il y a quelques années. Chirurgie du genou: aide de l’informatique pour la réalisation d’une coupe parfaite du tibia lors de la mise en place d’une prothèse totale du genou. Interface 7 dossier Chirurgie du pied et de la cheville: pied gauche (avant et après chirurgie) d'un patient opéré d'un hallux valgus aux deux pieds en même temps avec technique percutanée pour les 2e,3e et 4e métatarsiens. Chirurgie du pied et de la cheville La chirurgie de l'avant-pied a beaucoup évolué depuis 15 ans grâce au développement de techniques opératoires minutieuses et de matériaux implantables spécifiques à cette chirurgie. Par exemple, des vis et des plaques développées spécifiquement pour la correction des hallux valgus, que l'on n'a plus besoin d'enlever systématiquement par la suite vu leur petite taille. Parallèlement, des techniques de chirurgie mini-invasive ou percutanée (cicatrices infra-centimétriques), principalement de l'avant-pied, ont vu le jour, permettant entre autres de mieux respecter les tissus. Tous ces éléments joints permettent aujourd'hui, dans bien des circonstances, de supprimer les douleurs postopératoires majeures, de diminuer la durée d'hospitalisation à 3-4 jours, parfois même à 1 jour (chirurgie ambulatoire) et d'obtenir des suites plus simples, avec de meilleurs résultats fonctionnels et de chaussage, et ceci à tous les âges de la vie. En Suisse et dans le monde, des spécialistes en chirurgie du pied et de la cheville se sont penchés sur la conception de prothèses de chevilles, et depuis une dizaine d'années elles sont devenues suffisamment performantes pour qu'actuellement dans bien des cas d'atteinte de l'articulation de la cheville (arthrose ou polyarthrite majoritairement) on puisse proposer de garder une mobilité indolore au lieu de bloquer l'articulation, ce qui chez certaines personnes est préférable. Les déformations de l'arrière-pied ont également été analysées par ces mêmes spécialistes d'un point de vue des axes osseux et leur répercussion sur l'avant-pied, ce qui a permis de constater les corrélations importantes qui existent entre ces deux parties de l'anatomie du pied, nécessitant parfois la correction chirurgicale de l'arrière-pied et l'avant-pied, dans un même temps opératoire. Interface 8 Fantôme de prothèse en ciment, chargé d’antibiotique, pour aider à stériliser localement le site d’infection d’une prothèse de la hanche. L’infection en chirurgie ostéo-articulaire L’infection en chirurgie ostéo-articulaire est une complication redoutable, car il est difficile d’éradiquer une contamination bactérienne de l’os et du cartilage d’une part, mais encore plus des implants métalliques utilisés en chirurgie orthopédique d’autre part. Des méthodes d’asepsie rigoureuses au bloc opératoire, mais également une gestion de la prévention des risques de contamination nosocomiale lors de la prise en charge des patients nous ont permis ces dernières années d’abaisser le risque d’infection en chirurgie prothétique de la hanche et du genou par exemple, à moins de 1%. Toutefois lorsqu’une infection survient, une prise en charge multidisciplinaire s’avère nécessaire, faisant intervenir plusieurs praticiens: chirurgien orthopédique, infectiologue, chirurgien plasticien, diabétologue entre autres. L’application d’organigrammes de traitement récemment développés et avalisés sur le plan internatio- nal nous permet d’obtenir une efficacité de traitement dans des délais de plus en plus courts, réduisant les durées d’hospitalisation. A la Clinique Générale-Beaulieu, l’application stricte de normes d’hygiène hospitalière des plus exigeantes, de même que la collaboration d’une équipe pluridisciplinaire comprenant des praticiens consultants aux HUG dans ce domaine particulier, nous permettent de gérer et de prendre en charge les problèmes d’infection ostéo-articulaire dans les meilleures conditions. En guise de conclusion La Clinique Générale-Beaulieu offre des infrastructures et un plateau technique d’excellence, ainsi qu’une équipe paramédicale hautement spécialisée permettant la prise en charge de toutes les pathologies orthopédiques et traumatologiques dans des conditions optimales. ■ Interface 9 dossier Un pool d’instrumentistes dédié à l’orthopédie PAR SANDRA BASTARD-ROSSET, INSTRUMENTISTE DU POOL D’ORTHOPÉDIE L’équipe des instrumentistes. De gauche à droite: Yannick Mogenier, Sandra Bastard-Rosset, Claire Nicolosi, Valérie Helart, Marie-Agnès Pedrotti et François Saint-Marcel. La mise en place d'une prothèse du genou nécessite un matériel conséquent que l'instrumentiste doit parfaitement connaître. Au bloc opératoire de la Clinique Générale-Beaulieu, un pool d’instrumentistes dédié à la chirurgie orthopédique est en place depuis plus de 15 ans. Il assure la présence d’infirmier(e)s spécialisé(e)s tous les jours d’ouverture du bloc pour la couverture du programme opératoire planifié, ainsi qu’une astreinte le soir, le week-end et les jours fériés pour répondre aux urgences chirurgicales. mées. C’est une tâche réclamant un suivi permanent et assidu des demandes spécifiques de l’ensemble des opérateurs afin d’anticiper et de répondre intégralement à leur requête le jour de l’opération. Et, en orthopédie, entre main, poignet, genou, épaule, hanche, traumatologie, arthroscopie et chirurgie prothétique, cela regroupe une masse considérable de dispositifs médicaux (implants et plateaux opératoires). Bien que disposant d’un stock de matériel conséquent, si celui-ci ne devait pas être disponible dans notre bloc opératoire au moment de la programmation, il faut alors le commander, le réceptionner, le contrôler et s’enquérir de sa bonne prise en charge en stérilisation. Les demandes de réservations de matériel émanent directement des Ce fonctionnement garantit au patient et au chirurgien des conditions optimales de sécurité dans la préparation et le déroulement de l’acte chirurgical, en offrant une compétence, une efficience et une confiance avérées. Concrètement, le pool veille aux différents besoins requis en termes de matériel pour les interventions program- Interface 10 Interview du Dr Philippe Kindynis, radiologue La radiologie ostéo-articulaire cabinets médicaux et sont traitées par le pool d’orthopédie. Un contrôle tracé de la demande jusqu’à la mise à disposition du matériel est ainsi élaboré. Une charge considérable de matériel transite pour les besoins de l’ensemble des interventions. Une collaboration avec les représentants médicaux ainsi qu’avec les chirurgiens, les services de livraison, le magasinier du bloc et la stérilisation est nécessaire pour une prise en charge du matériel selon toutes les exigences médicolégales. Durant les opérations, les infirmiers du pool assurent l’instrumentation des chirurgiens. En salle d’opération, les infirmiers sont les garants de la bonne application des règles d’hygiène hospitalière et pourvoient, de concert avec les aides de salle et les praticiens, aux meilleures conditions d’installation en termes de confort et de sécurité. Enfin, dès la fin du programme, les infirmiers s’occupent de la reconstitution des plateaux chirurgicaux en stérilisation, s’assurant du contrôle du matériel et du réapprovisionnement des implants. Bien sûr, pour contribuer efficacement à l’évolution des techniques et du matériel, un investissement constant est nécessaire, garantissant la maîtrise et la mise en place des nouvelles technologies. Cet investissement se traduit par une actualisation des connaissances professionnelles lors des workshops avec les laboratoires partenaires, par des formations internes ou externes (stérilisation, hygiène et prévention de l’infection) ou par des congrès, visites de bloc ou symposium de chirurgie. En conclusion, l’instrumentiste en orthopédie détient un rôle essentiel en termes de responsabilité et de soutien au chirurgien. Au contact du patient, sa mission aussi passionnante que riche, n’en demeure pas moins très diversifiée. ■ Dr Kindynis, en quelles principales circonstances vos confrères orthopédistes vous sollicitent-ils? D KINDYNIS: «La radiologie ostéo-articulaire est non seulement sollicitée par les orthopédistes mais également par d’autres spécialités telles que la médecine du sport, la chirurgie de la main et la rhumatologie. La radiologie standard ostéo-articulaire reste l’examen de base, et peut être interprétée par tout radiologue FMH. L’échographie, le scanner et l’IRM sont venus compléter au fur et à mesure des années le plateau technique à disposition de ces spécialités. Bien que toujours utilisé pour les bilans de fracture intra-articulaire, le CT a peu à peu été supplanté par l’IRM et l’échographie, ces deux dernières techniques permettant entre autres de visualiser les tissus mous péri-articulaires et notamment les tendons et les muscles. R L’activité interventionnelle ou diagnostique s’est également considérablement développée ces dernières années. Des ponctions-évacuations de collection, d’abcès ou d’hématome sont régulièrement pratiquées sous échographie ou sous scopie. Il ne faut également pas oublier le traitement de la douleur avec des injections intra-articulaires de cortisone et les triturations de calcifications avec également infiltrations de cortisone, particulièrement au niveau des tendons de la coiffe des rotateurs des épaules.» Quel est l’équipement dont dispose l’Institut de radiologie de la clinique. Existe-t-il une IRM spécifique aux >> cas ostéo-articulaires? Interface 11 dossier Syndrome de la bandelette de Maissiat. Conflit par frottement de type «essuie-glace» entre le condyle fémoral externe et le tenseur du fascia lata provoquant un remaniement des tissus mous. Cette pathologie est courante chez les joggers. Schwannome du nerf tibial au niveau du creux poplité avec une image en «queue de radis». La tumeur représente le radis et le nerf le pédoncule. D KINDYNIS: «Il n’y a pas d’IRM spécifique ou dédiée aux cas ostéo-articulaires. Nous disposons dans notre institut de deux IRM, une de 3 TESLA et une de 1 TESLA dite «ouverte» et qui est extrêmement appréciée des patients claustrophobes qui sont beaucoup plus nombreux que ce que l’on pourrait supposer.» Bien qu’ayant assisté à la première arthro-IRM de l’épaule aux Etats-Unis, il m’a fallu plus de 3 ans avant de pratiquer la première arthro-IRM à Genève car cette technique n’était pas connue et les orthopédistes ne la sollicitaient pas. Actuellement, c’est devenu un standard. J’ai ensuite été rejoint par le Dr Alain Keller, spécialisé en ostéo-articulaire. Nous formons une équipe très complémentaire et largement disponible puisque nous ne sommes que très rarement absents en même temps. R Observez-vous une importance plus élevée de cas orthopédiques et cela provient-il du vieillissement global de la population? D KINDYNIS: «J’ai été formé en radiologie ostéo-articulaire aux Etats-Unis, dans le service du professeur D. Resnick, une sommité en la matière. Dès mon retour, au début des années 90, j’ai rapidement eu une forte activité dans ce domaine d’autant plus que l’IRM était, à l’époque, une technique nouvelle, en tout cas à Genève. R Je ne dirais pas que l’augmentation de l’activité ostéo-articulaire est due au vieillissement global de la population mais plutôt que l’évolution du plateau technique a permis des investigations beaucoup plus élargies dans ce domaine. Dans le cadre de notre activité, nous voyons également énormément de jeunes car la majorité des sportifs ne sont pas professionnels mais amateurs.» ■ Interface 12 compte-rendu 24e Entretiens de Beaulieu «L’obésité, un problème actuel?» De gauche à droite: le professeur Alain Golay, le président de la SMB, Dr Nicolas von der Weid, et le Dr Gérald d’Andiran, Prix Beaulieu 2012. Les 24e Entretiens de Beaulieu, animés par le Dr Nicolas von der Weid, par ailleurs président de la Société Coopérative Médicale de Beaulieu (SMB), et le professeur Alain Golay, ont offert l’occasion, le 17 novembre, d’aborder la problématique de l’obésité sous de multiples angles: médical, biologique, comportemental mais aussi culturel et économique. Sept conférenciers étaient invités par la SMB qui a remis son Prix Beaulieu 2012 au Dr Gérald d’Andiran, commissaire de l’exposition La médecine ancienne, du corps aux étoiles à la Fondation Bodmer*. * Le catalogue de l’exposition peut être feuilleté sur: http://fondationbodmer.ch/2011/11/la-medecine-ancienne-du-corps-aux-etoiles-2/ Interface 13 compte-rendu Premier intervenant, le professeur Arnaud Basdevant, de l’Université Pierre et Marie Curie et chef du Service de nutrition à l’Hôpital de la Pitié, à Paris, a d’emblée situé l’obésité dans un contexte environnemental élargi en déclarant qu’il s’agissait «d’une maladie très sensible aux conditions socio-économiques et à la pauvreté.» et d’autres pas. Il plaide donc pour de nouveaux «phénotypes» cliniques, permettant de développer en clinique de nouveaux instruments de mesure tant biologiques que contextuels. «L’enjeu est de passer d’une médecine réductionniste à une médecine systémique». La régulation du comportement alimentaire D’autres facteurs, comme la biologie, la psychologie, le manque d’activité sportive, le stress, etc. viennent s’ajouter à ce processus qui, avec le temps, échappe au contrôle. Si la cause génétique est fréquemment évoquée, le professeur Basdevant souligne qu’elle ne pèse de 2 à 4% dans les causes de l’obésité. L’explication du processus est davantage «multi-facteurs». A commencer par le déséquilibre de la balance énergétique (manque d’efforts). La «chronicisation de l’obésité» est une «tendance lourde». Volume et nombre de cellules Cela se traduit par une augmentation du nombre de cellules adipeuses: «lorsque leur nombre a augmenté sensiblement, on ne peut plus totalement revenir en arrière», souligne le professeur Basdevant qui rappelle la distinction entre le «volume» et le «nombre» de ces cellules adipeuses. Car si le traitement de l’obésité parvient à des résultats sur le volume, il ne parvient pas à réduire le nombre accumulé. D’où le principe de la chronicisation de l’obésité. La question serait d’ailleurs plutôt celle du «trafic» de ces cellules car un certain volume de tissus adipeux sous-cutanés n’est pas mauvais pour la santé même s’il n’est pas toléré au plan du «look». Le tissu viscéral profond présente davantage de danger selon son importance. Cette évolution vers la pathologie d’organe systémique explique la résistance progressive à l’amaigrissement. «Pour l’heure, nous sommes dans le degré zéro des classifications de l’obésité car on ne possède pas les bons outils pour considérer la mesure de la masse grasse». Le professeur Basdevant relève que l’on ne sait pas encore pourquoi certains obèses font des problèmes cardiaques Seconde intervenante, la Dresse Elisabetta Bobbioni-Harsch, médecin adjointe au Service d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques aux HUG, a abordé la question de la «régulation du comportement alimentaire, entre psychologie et neurophysiologie». D’emblée, elle remarque que «la notion de plaisir a pris le dessus sur l’aspect pratique» dans l’évolution de l’homme et de son apport nutritionnel. «La vraie révolution alimentaire est liée à la sédentarisation» avec une évolution des lipides au détriment des glucides alors que les protéines restaient stables. Le concept de «comportement alimentaire», comme l’a étudié la Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO), est mondialisé et globalisé: plus de 1 milliard de personnes dans le monde développent un phénotype qui signale l’obésité. Des recherches portant sur le contrôle nerveux du comportement alimentaire (hypothalamus, qui «compte» nos cellules et contrôle les fonctions viscérales et l’homéostasie énergétique; le cortex préfrontal qui gère la fonction cognitive et la capacité décisionnelle; le système mésolimbique, qui concerne la fonction de récompense et de motivation) ont souligné l’importance de l’hypothalamus qui reçoit les messages ou signaux de satiété. L’observation de personnes obèses a mis en évidence un phénomène de dépendance: les acides gras saturés provoquent la production d’endocannabinoïdes (substances chimiques) qui stimulent la consommation d’aliments riches en graisse. Cette sur-stimulation provoque une baisse des récepteurs à la dopamine (neurohormone produite par l’hypothalamus) qui va entraîner une baisse du plaisir nécessitant d’augmenter la consommation. Il s’agit d’un phénomène compensatoire, pour obtenir le même effet, ou plaisir… On observe, après la pose d’un by-pass gastrique, Interface 14 une augmentation de la disponibilité des récepteurs dopaminergiques et donc une baisse du désir de nourriture. «Les sujets obèses qui ont perdu du poids et maintenu cette perte de poids déclenchent une inhibition même à jeun. La clef de voûte du succès lié à la perte de poids est l’inhibition» a encore souligné la Dresse Bobbioni-Harsch qui développa le passage d’un processus dit de «cercle vicieux» à celui d’un «cercle vertueux». «journée catastrophique» (zéro activité) semble s’imposer face au scénario de la «journée idéale». Le professeur Alain Golay est partisan d’une approche «80/20», soit 80% de meilleurs contrôles et de «comportements adéquats» contre 20% de «comportements inadéquats» afin de tenir compte également de ce facteur plaisir, en particulier durant le week-end. Il releva l’importance du soutien externe (réseau social) comme facteur déterminant dans le contrôle du comportement. Le rôle de l’hormone GLP1 Autres thématiques Interniste et diabétologue, le Dr Nicolas von der Weid s’est ensuite exprimé sur la sécrétion d’insuline de l’hormone dénommée «GLP1» (les incrétines ou GLP1, pour glucagon-like peptide sont des hormones gastro-intestinales qui stimulent la sécrétion d’insuline) et le poids. On connaît le rôle glucorégulateur des incrétines, qui ralentissent la vidange gastrique et réduisent l’appétit et donc le désir de prendre de la nourriture. Le Dr von der Weid présenta les divers médicaments développés pour les diabétiques et pouvant être utilisés pour des cas d’obésité, tout en soulignant les risques de ces produits. Des mesures sur des obèses chroniques et diabétiques ont permis d’observer des pertes de poids, suite à la prise de ces médicaments. Contrôles du comportement Le professeur Alain Golay, médecin chef au Service d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques des HUG, évoqua la prescription de l’activité physique au cabinet médical, en précisant d’emblée que «l’activité physique, c’est encore ce qui marche le mieux sur le plan de la santé» pour lutter contre les risques de mortalité cardio-vasculaire. Sachant que la Suisse compte 19% d’inactifs et qu’un enfant passe plus de temps devant un écran qu’il ne consacre de temps à l’activité physique, «mieux vaut tard que jamais». Il aborda le thème de la motivation des individus afin de lutter contre l’obésité et la prise de poids en nous interpellant: «quel est votre “menu“ d’activités physiques dans une journée?» Par manque de temps et de motivation, le scénario de la Cinquième intervenante, Mme Solange Muller-Pinget, danse-thérapeute du Service d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques des HUG, développa un sujet original sur l’image du corps et la perception de celui-ci à travers la danse-thérapie. Elle fut suivie du Dr Christian de Pree, oncologue-hématologue, qui parla de l’obésité et du cancer. Il souligna que «les patients obèses font plus de tumeurs et des tumeurs plus graves et plus difficiles à soigner». Dernière intervenante, la Dresse Isabelle Streuli, du Service d’obstétrique, gynécologie et médecine de la reproduction au CHU Cochin à Paris, présenta une étude datant de 2010 sur la prévalence augmentée d’infertilité et les troubles ovulatoires qui n’a pas démontré de lien confirmé avec l’obésité mais laissé apparaître des soupçons de lien. Prix Beaulieu 2012 Ces 24e Entretiens de Beaulieu ont été conclus par une table ronde, alimentée par de multiples questions de l’assistance, nombreuse, et la remise du Prix Beaulieu par le président de la SMB, le Dr von der Weid, au Dr Gérald d’Andiran, commissaire de l’exposition La médecine ancienne, du corps aux étoiles qui se déroula de novembre 2010 à février 2011 à la Fondation Bodmer, retraçant de manière brillante plusieurs siècles d’histoire de la médecine. ■ Interface 15 news Dossier patient informatisé PAR MARIE-CHARLOTTE DUPRONT, POUR LE COMITÉ DE PILOTAGE Le système de santé suisse connaît depuis plusieurs années des évolutions marquées dans les technologies de l’information et de la communication (TIC) appliquées à la médecine. Dans ce contexte, le Département fédéral de l’Intérieur, sous l’impulsion du Conseil fédéral, a lancé un avant-projet de loi sur la «Stratégie Cybersanté (eHealth) Suisse», dont les principaux objectifs sont de créer un dossier patient électronique, d’une part, et de créer un portail de santé avec des informations en lignes sécurisées, d’autre part. Réouverture de l’espace restauration Après plus de 6 mois de travaux, nous avons le plaisir de vous annoncer la réouverture de notre espace restauration au 5e étage. Les brigades de cuisine et de service se réjouissent de vous y accueillir dans un cadre convivial avec une vue imprenable sur le Salève. Une importance particulière a été apportée à la décoration, créant une ambiance résolument moderne. ■ Afin d’effectuer la transition de la version papier à la version informatique du dossier patient, la Clinique GénéraleBeaulieu s’est dotée du logiciel H++, un produit développé par la société belge Polymédis®. Ce Dossier Patient Informatisé (DPI), utilisé par l’ensemble des acteurs médicaux et paramédicaux, vise à améliorer la qualité des processus thérapeutiques, à augmenter la sécurité des patients et à accroître l’efficience du système de santé. Actuellement en cours de paramétrage par l’équipe projet, le logiciel sera à priori opérationnel, pour une partie des services, au cours du premier trimestre 2013. L’ensemble des logiciels métier, dont le Système d’Information Hospitalier Opale, s’interfaceront alors progressivement avec le DPI. ■ Interface 16