la region parotidienne
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES LA REGION PAROTIDIENNE Par Melle Gabrielle SUTEAU LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES LA REGION PAROTIDIENNE Par Melle Gabrielle SUTEAU LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Le Borgne, pour m'avoir confiée ce sujet, orientée et aidée dans mes recherches. A Madame le Docteur Hüttenberger du service de chirurgie maxillo-faciale du CHU de Trousseau de Tours, pour ses conseils Au service d'ORL du CHU Hôtel-Dieu de Nantes Au service d'ORL du CHU Clocheville de Tours A Messieurs S. Lagier et Y Blin, pour m'avoir aidée à travailler dans la bonne humeur A Monsieur S Klemke, pour son soutien moral A Monsieur D Perrin, pour m'avoir parlé de son mémoire A Mademoiselle S Jarassier, pour son amitié, ses conseils, et la disponibilité de son ordinateur. A Monsieur E Lanoiselée, pour la disponibilité de son ordinateur 3 SOMMAIRE I INTRODUCTION II MORPHOGENESE, ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE PAROTIDE 1 MORPHOGENESE FORMATION DE L'EBAUCHE PAROTIDIENNE DEVELOPPEMENT DE L'EBAUCHE DE LA GLANDE PAROTIDE DEVELOPPEMENT FŒTAL DE LA GLANDE PAROTIDE ET ORGANISATION INTERNE FONCTIONNELLE 2 ANATOMIE GENERALITES RAPPORTS EXTERNES RAPPORTS INTERNES Anatomie morphologique Anatomie topographique 3 PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE PAROTIDE HISTOLOGIE DE LA GLANDE PAROTIDE ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DE LA SECRETION SALIVAIRE ET REFLEXE SALIVAIRE ROLE DE LA SALIVE III MATERIELS ET METHODES IV RESULTATS V APPLICATION CLINIQUE: ELEMENTS DIAGNOSTIQUES D'UNE TUMEUR PAROTIDIENNE 1 DIAGNOSTIC D’UNE TUMEUR PAROTIDIENNE 2 TRAITEMENT D’UNE TUMEUR PAROTIDIENNE VI CONCLUSION VII BIBLIOGRAPHIE VIII ANNEXES 4 I INTRODUCTION La région parotidienne est une région très importante au niveau de la sphère orofaciale. Elle abrite des éléments importants du point de vue vasculaire, nerveux, et glandulaire. La glande parotide contenue dans la région occupe sa plus grande partie. Elle joue un rôle très important pour la production de salive lors de la déglutition et de la mastication. Aussi, il peut y avoir des tumeurs de la glande parotide, et l'exérèse de la parotide est alors indispensable. Cette intervention est délicate du fait de la présence au sein de la glande parotide du nerf facial. Dans un premier temps, nous ferons un rappel de morphogenèse de la glande parotide, puis un rappel sur l'anatomie de la région parotidienne. Dans un second temps, les dissections effectuées au laboratoire d'anatomie nous permettront de mieux visualiser l'anatomie de cette région. Enfin, nous nous intéresserons à une pathologie de la glande parotidienne: la tumeur de la glande. Le but de cette étude est de découvrir la complexité de la région parotidienne, et la difficulté à intervenir lors de pathologies des glandes parotides. 5 II MORPHOGENESE ET ANATOMIE DE LA GLANDE PAROTIDE 1 MORPHOGENESE (1) (7) (10) FORMATION DE L'EBAUCHE PAROTIDIENNE L’ébauche de la glande parotide naît vers la 7ème semaine intra-utérine sous la forme d’un bourgeon de l’épithélium buccal qui se ramifie autour des premiers arcs branchiaux, plus précisément à la jonction du 1er arc branchial et de son appendice: le bourgeon maxillaire, et de plusieurs bourgeons ectodermiques bordant le stomodeum. Ce bourgeon va se développer tout d’abord vers le haut, l’arrière, dans l’épaisseur du mésenchyme de l’arc mandibulaire : le premier arc branchial. d'après Langman figure 1 : plancher pharyngien entre la 4ème et la 5ème semaine intra-utérine Le premier arc branchial est centré par le cartilage de Meckel; l’ébauche parotidienne le suivra en dedans, puis elle contournera celui-ci par-dessus pour se diriger plus postérieurement, en dehors de l’ébauche du muscle masséter, et atteindra la bifurcation du nerf facial. Elle sera alors plus longue et plus étroite tout en se rapprochant de la région préauriculaire. DEVELOPPEMENT DE L'EBAUCHE DE LA GLANDE PAROTIDE La morphogenèse de la glande parotide est indissociable de celle du nerf facial. Au stade de l’embryon de 18 mm, vers la 7ème, 8ème semaine intra-utérine, l’ébauche parotidienne se présente sous la forme d’un bourgeon épithélial simple, massif, court, mais large. Ce bourgeon naît de la partie la plus latérale de l’épithélium buccal, crânialement à l’angle de la bouche. Il se développe dorsalement et latéralement vers le premier sillon entoblastique. A ce stade, l’ébauche parotidienne est séparée des terminaisons nerveuses du nerf facial par le nerf buccal (V3), le nerf alvéolaire inférieur (V3), le cartilage de Meckel, et le 6 nerf mylo-hyoïdien (V3). L’ébauche parotidienne et le nerf se rapprochent latéralement par rapport à ces derniers. Le nerf facial passe ventralement au niveau du 2ème arc entoblastique et ensuite, part dans la région cervico-mandibulaire. d'après Langman figure 2 : arcs branchiaux et leurs nerfs correspondants Au stade de l’embryon de 21/22 mm, le bourgeon épithélial est plus allongé et plus étroit, il est à ce stade non ramifié et s’étend dorsalement vers la région pré-auriculaire. En même temps, le corps mandibulaire et le masseter se forment latéralement au cartilage de Meckel. Après ce stade, les branches périphériques du nerf facial vont se former, après la différenciation des branches terminales de ce dernier. Le rameau temporo-facial va devenir de plus en plus superficiel, et le rameau cervico-facial reste profond. On obtient donc un rameau temporo-facial placé dans un plan superficiel par rapport à la parotide, et un rameau cervicofacial profond par rapport à celui-ci. L’artère carotide externe est située médialement, en profondeur dans le futur espace parotidien. Donc, au stade de l'embryon de 7 semaines, le nerf facial divisé en ses principaux rameaux est présent dans le futur espace parotidien, alors que la parotide est juste ébauchée. DEVELOPPEMENT FŒTAL DE LA GLANDE PAROTIDE ET ORGANISATION INTERNE FONCTIONNELLE Au 3ème mois du fœtus, la parotide présente une organisation qui est identique à l'organisation à la naissance: les structures épithéliales sont disposées en lobules séparés par une capsule de tissu lâche. Au 6ème mois, la canalisation des cordons cellulaires (cellules ciliées) apparaît en plus du développement de tubules terminaux. Cela va permettre une différenciation morphologique et fonctionnelle des canaux et des unités sécrétoires. La cyto-différenciation aboutit à la formation d'acini séreux. Au 8ème mois, la production salivaire commence, sous la forme d'un liquide mucineux, bien que la fonction des cellules sécrétoires est absente pendant le développement fœtal. A ce stade, la parotide est dans sa situation définitive, derrière la branche montante mandibulaire, en dessous et en avant de l'oreille externe. 7 2 ANATOMIE (2) (3) (4) (6) d’après Netter figure 3 : vue latérale de la glande parotide et les branches du nerf facial GENERALITES La région parotidienne est située en avant du méat acoustique externe, en arrière de la branche montante mandibulaire, en avant du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Elle présente dans sa plus grande partie la glande parotide, avec un conduit parotidien, le canal de Sténon, ou canal parotidien, qui lui permet d’excréter la salive. Ce dernier s’ouvre dans la cavité buccale, en regard de la 1ère ou 2ème molaire supérieure. La glande parotide pèse environ 25 grammes. RAPPORTS EXTERNES La paroi latérale Elle est la voie d’abord chirurgicale. Elle se présente sus la forme d’une gouttière verticale étroite entre le bord postérieur du muscle masséter et le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. La lame superficielle du fascia cervical s’étend du muscle sternocléido-mastoïdien, recouvre la face latérale de la glande parotide, et va jusqu’au fascia massétérique. La paroi latérale est formée par le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien et par le fascia cervical. 8 La paroi antérieure Elle est formée par (de latéral en médial) : Le bord postérieur du muscle masséter Le bord postérieur de la branche montante mandibulaire Le muscle ptérygoïdien médial, qui se situe en arrière du fascia interptérygoïdien. Le bord postérieur de ce fascia forme un épaississement et devient ligament tympano-mandibulaire (né de la fissure tympano-squameuse) et ligament sphénomandibulaire (celui-ci s’insère sur l’épine de l’os sphénoïde). La parotide présente un prolongement sur la face médiale du muscle ptérygoïdien médial, et qui se dirige vers la paroi latérale du pharynx. Il est recouvert par un mince feuillet fibreux qui s’étend du ligament sphéno-mandibulaire au ligament stylo-mandibulaire. La boutonnière rétro-condylienne est un orifice formé entre le col mandibulaire et le ligament tympano-mandibulaire. Par celle-ci, la région parotidienne communique avec la fosse infra-temporale, et livre passage au nerf auriculo-temporal (V3), à la veine et à l’artère maxillaires (de haut en bas). La paroi postérieure Elle est formée par la partie latérale du diaphragme stylien : cloison fibro-musculaire frontale qui sépare la région parotidienne en avant, de la région rétro-stylienne en arrière. Elle présente (de latéral en médial) : Le ventre postérieur du muscle digastrique Le muscle stylo-hyoïdien Le ligament stylo-hyoïdien Le ligament stylo-mandibulaire Les trois derniers naissent du processus styloïde. A ce niveau, le nerf facial passe entre le muscle digastrique et stylo-hyoïdien qu’il innerve. L’artère carotide externe chemine entre le muscle et le ligament stylo-hyoïdiens. Le ligament stylo-mandibulaire sépare la paroi postérieure de la paroi antérieure. L’extrémité supérieure D’avant en arrière, elle est formée par : La face postérieure de l’articulation temporo-mandibulaire Le méat acoustique externe cartilagineux. A ce niveau-là, la région parotidienne est perforée par un pédicule vertical formé par l’artère temporale superficielle, la veine temporale superficielle, et le nerf auriculo-temporal. L’extrémité inférieure Elle se constitue d’une cloison fibreuse : la cloison inter-mandibulo-parotidienne, formée par le ligament stylo-mandibulaire médialement, et par la bandelette mandibulaire latéralement. Elle constitue une expansion de la lame superficielle du fascia cervical, et est perforée par la veine rétro-mandibulaire. Elle sépare la glande parotide de la glande 9 submandibulaire. Dans la partie médiale, se présente la partie inféro-latérale du diaphragme stylien. RAPPORTS INTERNES Anatomie morphologique La glande parotide épouse les contours de la région, qui lui donne donc sa forme. Elle se moule sur les muscles, ligaments, s’insinue dans les interstices. Au niveau antérieur, le conduit parotidien émerge. A cet endroit, la glande peut donner un prolongement isolé, qui sera la glande parotide accessoire. La glande parotide est séparée des structures environnantes par une couche de tissu conjonctif qui unit sa capsule aux parois de la région, excepté au niveau supérieur, où la glande est très adhérente à l’articulation temporo-mandibulaire. La glande parotide se présente sous la forme de deux parties : superficielle et profonde, qui sont séparées par le passage du nerf facial, qui se divise en 2 branches : temporo-faciale, et cervico-faciale. Le canal parotidien, ou canal de Sténon, naît du bord antérieur soit par un seul tronc, qui émerge du lobe profond, soit par deux racines : qui partent du lobe superficiel et profond. Il se dirige en avant et horizontalement sur la face latérale du muscle masséter. Il se réfléchit au niveau du bord antérieur de ce muscle, et oblique médialement, moulé sur la masse adipeuse de la joue : la boule de Bichat. Puis il perfore le muscle buccinateur et s’ouvre dans le vestibule de la cavité buccale, en regard du collet de la 1ère ou 2ème molaire supérieure. Haut Droite Ostium du canal parotidien émergence du canal parotidien dans la cavité buccale L’artère transverse de la face est au-dessus du canal parotidien, dont la direction générale projetée sur le plan cutané unit le tragus au bord inférieur de l’aile du nez. La sialographie permet de découvrir si la glande parotide présente une lithiase. Cette intervention consiste à introduire par l’ostium du canal de Sténon un liquide radio-opaque. 10 Anatomie topographique Rapports nerveux Le nerf facial Il pénètre dans la région parotidienne entre le ventre postérieur du muscle digastrique (latéralement) et le muscle stylo-hyoïdien (médialement). Il innerve ces deux muscles. A son arrivée, le nerf se situe très haut dans la base du crâne et très en arrière. Puis il se dirige en bas, en avant horizontalement est se divise dans l’épaisseur de la glande en 2 rameaux : La branche temporo-faciale (branche supérieure), qui se divise à son tour en rameaux temporaux, zygomatiques, et buccaux supérieurs La branche temporo-cervicale (branche inférieure), qui donne les rameaux buccaux inférieurs, le rameau marginal de la mandibule et le rameau du cou. Les rameaux temporaux quittent la région parotidienne en croisant l’arcade zygomatique. Ils rejoignent les muscles auriculaire antérieur, orbiculaire de l’œil (orbiculaire des paupières), occipito-frontal (ventre frontal), sourcilier, abaisseur du sourcil, et procerus (pyramidal du nez). Les rameaux zygomatiques cheminent au-dessus du canal de Sténon pour arriver dans la région génienne où ils innervent les muscles zygomatiques, releveur de l’angle de la bouche, releveur de l’angle du nez et de la lèvre supérieure, les deux parties du muscle nasal, et le muscle abaisseur du septum nasal (myrtiforme). Les rameaux buccaux supérieurs innervent le muscle buccinateur et la partie supérieure du muscle orbiculaire des lèvres. Les rameaux inférieurs descendent d’abord en arrière de la branche montante de la mandibule. Ils donnent des rameaux pour le muscle risorius, le muscle orbiculaire de la bouche (moitié inférieure). Le rameau marginal de la mandibule innerve les muscles triangulaire des lèvres, carré du menton, et de la houppe du menton. Le rameau du cou innerve le muscle platysma. Les rameaux terminaux forment un plexus nerveux intra-parotidien qui clive la glande en deux parties (et non en deux lobes, car, par définition, un lobe doit avoir un canal excréteur particulier). Les rameaux terminaux quittent la glande parotide le long de son bord antérieur. Le nerf auriculo-temporal Le nerf auriculo-temporal, issu du V3, pénètre dans la glande parotide dans sa partie supérieure, par la boutonnière rétro-condylienne, au-dessus des vaisseaux maxillaires. Il traverse le pôle supérieur de la parotide en arrière des vaisseaux temporaux, pour se diriger en haut vers la région temporale. Il donne des rameaux innervant la glande parotide (nerfs sécrétoires véhiculant des fibres nées du noyau salivaire inférieur du nerf glosso-pharyngien [IX]), le méat acoustique externe, l’articulation temporo-mandibulaire. Le nerf grand auriculaire se ramifie dans le tissu cellulaire de la face superficielle du fascia cervical. Le noyau de commande pour l'innervation sécrétoire est le noyau salivaire inférieur. Celui-ci se situe dans la moelle allongée, sous la fosse rhomboïde en regard du trigone du nerf vague (X). Les fibres empruntent le nerf glosso-pharyngien, puis le nerf tympanique. Dans la caisse du tympan, les fibres cheminent dans le nerf petit pétreux. Il sort de la pyramide temporale par le hiatus du canal du nerf petit pétreux, et traverse la base du crâne soit par le foramen pétreux, soit par la fissure sphéno-pétreuse, soit par le foramen déchiré. Il se jette 11 dans le ganglion otique situé sur la face médiale du nerf mandibulaire. Dans le ganglion, les fibres nerveuses font synapse avec un deuxième neurone dont l’axone parcourt le nerf auriculo-temporal et gagne la parotide directement ou pas. Il peut y avoir des anastomoses avec le nerf facial. Rapports vasculaires L’artère carotide externe L’artère carotide externe entre dans la région parotidienne par le diaphragme stylien, entre le muscle stylo-hyoïdien latéralement, et le ligament stylo-hyoïdien médialement : le triangle pré-stylo-hyoïdien. Elle est l’organe le plus postérieur de la région parotidienne en pénétrant à 2 cm au-dessus de l’angle mandibulaire, juste au-dessus de la bandelette mandibulaire. Elle bifurque à 4 cm au-dessus de l’angle mandibulaire pour se terminer en artère temporale superficielle et artère maxillaire. Dans la région parotidienne, l’artère donne des branches collatérales : L’artère auriculaire postérieure, qui naît de la face postérieure de l’artère carotide externe, et se dirige en haut et en arrière vers le bord antérieur de la mastoïde. Des rameaux parotidiens qui se ramifient dans la glande. La veine jugulaire externe La veine jugulaire externe naît dans l’épaisseur de la glande parotide, sur la face médiale du plexus nerveux facial de la réunion des veines temporale superficielle et maxillaire. Elle descend verticalement médialement par rapport au nerf facial, puis sur la face latérale du muscle sterno-cléido-mastoïdien dans un dédoublement du fascia cervical. Elle se jette au niveau de la base du cou dans la veine subclavière. La veine rétro-mandibulaire quitte le plexus veineux parotidien, et traverse la bandelette mandibulaire. Elle se termine dans le tronc veineux thyro-linguo-facial. Une autre veine s’anastomose avec la veine jugulaire externe, la veine carotide externe, qui est plus rare. Elle perfore le diaphragme stylien avec l’artère homonyme, pour se terminer dans le tronc veineux thyro-linguo-facial. Les lymphatiques Les nœuds lymphatiques de la région parotidienne sont constitués : o D’un nœud sus-aponévrotique situé devant le tragus o De deux groupes de nœuds lymphatiques sous-aponévrotiques situés à la face superficielle de la glande parotide : un groupe antérieur, pré-auriculaire un groupe inférieur, infra-auriculaire les nœuds profonds intra-glandulaires suivent l’artère carotide externe, la veine jugulaire externe, et les vaisseaux les nœuds lymphatiques de la région parotidienne drainent les lymphatiques provenant : du cuir chevelu, de la région temporale, de la région frontale des paupières et de la racine du nez de l’oreille externe (auricule, méat acoustique externe, membrane du tympan) de l’oreille moyenne (caisse du tympan, trompe auditive, et cellules mastoïdiennes) de la muqueuse de la cavité nasale de la glande parotide. 12 Cependant, les nœuds lympatiques de la région parotidienne ne drainent pas les lymphatiques de l’aile du nez, des lèvres, de la cavité orale (particulièrement la langue), le pharynx, et la tonsille palatine. 3 PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE PAROTIDE (5) (11) (12) (13) HISTOLOGIE DE LA GLANDE PAROTIDE Les glandes salivaires sont situées en dehors du tractus digestif. La glande parotide est une glande exocrine de structure acineuse. Elle est essentiellement séreuse. Le parenchyme salivaire se constitue d’acini et de canaux. Un lobule est formé par un ensemble d’acini. Plusieurs lobules forment un lobe. La glande est constituée par l’ensemble des lobes. L’acinus présente un canal intercalé, le lobule présente un canal strié, le canal excréteur se situe au niveau du lobe, et le canal principal : canal de Sténon, est unique et sert pour l’excrétion de la salive. d'après Sobotta figure 4: image histologique de la glande parotide, glande séreuse pure Différents types de cellules sont retrouvés dans la glande : Les cellules acineuses séreuses, Les cellules des canaux intercalés Les cellules des canaux striés Les cellules myoépithéliales, autour des acini, des canaux intercalés et striés. Chaque unité glandulaire est vascularisée par une artériole, accompagnée par une veinule, qui suit le trajet canalaire correspondant. ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DE LA SECRETION SALIVAIRE ET REFLEXE SALIVAIRE Le mécanisme d’excrétion de la salive de la glande parotide est l’exocytose. Tout d’abord, il se forme une salive primaire par les cellules, qui aboutit au niveau des acini. Puis, cette salive se transforme au niveau du canal strié avec sécrétion de bicarbonate de potassium, et également réabsorption de chlorure de sodium, pour former la salive finale hypotonique. La sécrétion d’eau et d’électrolytes va accompagner la sécrétion des substances organiques. 13 Au final, la salive se constitue de protéines extrinsèques issues du sérum : albumines sériques, immunoglobulines (particulièrement des IgA), et de protéines intrinsèques formées par les glandes salivaires : l’amylase (enzyme digestive), constituant 30% des protéines parotidiennes, le lysozyme, la péroxydase (enzyme anti-bactérienne), le kallicréine (rôle dans la vasodilatation des glandes salivaires), les IgA (par les glandes accessoires), des substances à activité humorale. Cette composante protéinique s’accompagne d’autres substances dont les acides aminés, les peptides (bradykinine), les catabolites nitrés (urée, acide urique, ammoniac) La sécrétion spontanée est formée chez l’homme par certaines glandes accessoires. Les hormones n’ont pas d’action spécifique sur la sécrétion salivaire. La production salivaire est la seule du système digestif à n’être commandée que par le système nerveux. Les stimulations locales, mécaniques, gustatives et proprioceptives sont celles pouvant provoquer un réflexe vrai. Les stimulations tactiles, nociceptives, et les pressions sont efficaces lors de la mastication du bol alimentaire. Les excitations mécaniques de l’œsophage lors de la déglutition sont également une stimulation de la sécrétion salivaire. La stimulation des muscles masticateurs, de l’articulation temporo-mandibulaire, ou du parodonte va provoquer une stimulation de la sécrétion salivaire unilatérale. Le stimulus conditionné est déclenché par une pensée, une vision ou un son qui évoquent de la nourriture. Le stimulus olfactif peut agir pour déclencher la sécrétion salivaire. La stimulation autonome est réalisée essentiellement par le système parasympathique. Les nerfs parasympathiques sont stimulés de façon plus importante. La stimulation sympathique est moins importante pour la stimulation de la sécrétion salivaire. En outre, le système sympathique entraîne une vasoconstriction artérielle, ainsi, lors d’une stimulation par le système autonome, le parasympathique entraîne une forte sécrétion et le système sympathique réduit légèrement les sécrétions salivaires. L’activité des voies afférentes a des effets multiples : accroissement du débit salivaire, activation des cellules myoépithéliales, modification du tonus vasculaire, modification de la composition de la salive sécrétée. ROLE DE LA SALIVE La salive a différents rôles : des fonctions mécaniques, avec une action de solvant et de lubrifiant pour la digestion du bol alimentaire, des fonctions de protection : grâce à la salive, la cavité buccale présente une grande résistance contre les infections. Lors d’une hyposialie, il se présente une halitose, les muqueuses sont plus sujettes à l’infection, les caries se développent plus rapidement. Son rôle est aussi physique, car elle permet l’auto-nettoyage de l cavité buccale, et l’humidification des muqueuses, évitant par cette action les changements dégénératifs. Elle présente aussi un rôle anti-bactérien, par sa composition en lysosyme, thiocyanate, et immunoglobulines. Le bicarbonate contenu dans la salive permet une protection efficace des dents contre les excès de substances acides par un pouvoir tampon. La salive a un rôle de digestion, par l’amylase. Elle participe, chez certains animaux comme le chien, à la thermo-régulation. La salive partielle est la salive sécrétée par un seul type de glande. Dans la cavité buccale, la salive est dite mixte, car toutes les salves de toutes les glandes salivaires se mélangent. La salive produit de la salive de façon très importante lors de la stimulation mécanique, alors que sa production est nulle lors du sommeil. La glande salivaire produit une salive de type fluide de viscosité voisine de l’eau. La salive parotidienne est appelée salive de mastication. Chez les ruminants, les glandes parotidiennes sont très développées. 14 III MATERIELS ET METHODES 1 MATERIEL UTILISE -manche de bistouri n° 4 et lame n° 23 -manche de bistouri n° 3 et lame n° 15 -ciseaux à disséquer droits, à bout pointu -ciseaux à disséquer courbes, à bouts ronds -pince à disséquer très fine, sans griffes -pince à disséquer standard, sans griffes -curette à os -pince à clamper 1 sujet féminin de 84 ans et 5 mois, formolé. 1 sujet féminin de 95 ans et 4 mois, frais, injecté au latex par voie artérielle (par l’artère carotide commune) et par voie veineuse (par la veine jugulaire interne) au niveau des vaisseaux de la région de la tête, puis formolé 2 METHODES DE DISSECTION La première dissection a été effectuée par la face externe cutanée. L’incision a été réalisée de l’angle mandibulaire à la face externe de la région frontale, avec une extension en avant au niveau de la région orbitaire, en passant au niveau de la région pré-tragienne. Cet abord a permis d’accéder à la région parotidienne avec un accès direct sur la glande parotide et sur le nerf facial. La deuxième dissection a été effectuée par la face externe cutanée, par une incision chirurgicale. L’incision a été réalisée en S au niveau de la région pré-tragienne et cervicale jusqu’à l’aponévrose cervicale superficielle. Cette dissection a permis de mettre en évidence le paquet vasculo-nerveux siégeant dans la région parotidienne. La troisième dissection a été effectuée par la face externe, sur un sujet frais, injecté au latex, puis formolé. L’incision a été réalisée de la région frontale, passant par la région prétragienne, jusqu’à l’aponévrose cervicale superficielle. Cette dissection a permis de mieux visualiser les rapports complexes vasculo-nerveux situés au niveau de la région parotidienne. 15 IV RESULTATS 1 Localisation et constitution de la glande parotide Photo 1 : localisation de la glande parotide Haut Avant Glande parotide La glande parotide apparaît après dissection de la peau et du tissu graisseux sousjacent. 16 Photo 2: la glande parotide et son canal parotidien Haut Avant Glande accessoire parotidienne Glande parotide Canal parotidien Muscle masséter Le canal de Sténon, ou canal parotidien est mis en évidence suite à l'exérèse du muscle buccinateur, qui est dans un plan profond par rapport au muscle masséter et en avant de ce muscle. Le muscle buccinateur a été retiré pour visualiser le trajet du canal de Sténon. Il est visible sur la photo 7, ainsi que son rapport avec le muscle masséter. 17 Photo 3: lobe profond de la parotide Haut Lobe profond de la parotide Avant Le lobe profond a été obtenu après exérèse du lobe superficiel de la parotide, puis exérèse du nerf facial. On observe que le lobe profond a une constitution différente du lobe superficiel. 18 Photo 4: rapports de la glande avec le nerf facial Haut Avant Lobe superficiel de la parotide Nerf facial Le lobe superficiel de la glande parotide a été conservé pour visualiser le nerf facial qui chemine entre les deux lobes de la parotide. 19 2 Rapports externes Photo 5: rapports supérieurs de la région parotidienne Haut Muscle temporal Avant Condyle mandibulaire Os zygomatique Artère temporale superficielle Arcade zygomatique Méat acoustique externe Lobe profond de la parotide La dissection du lobe superficiel de la parotide et l’exérèse de la partie graisseuse au-dessus de la glande ont permis de mettre en évidence le muscle temporal et l’arcade zygomatique. Le condyle mandibulaire est visible en-dessous de l'artère temporale superficielle. Le lobe profond de la glande parotide est soulevé pour une bonne visibilité des vaisseaux de la région. 20 Photo 6: rapports inférieurs de la région parotidienne Haut Avant Veine et artère temporales superficielles Veine et artère maxillaires Muscle masséter Veine jugulaire externe Veine rétromandibulaire Angle inférieur mandibulaire Après exérèse de la parotide, le muscle masséter apparaît sous la glande. L'incision s'est prolongée au niveau de la région cervicale superficielle pour visualiser les veines efférentes au plexus veineux parotidien. Le plexus veineux parotidien est mis en évidence lors de cette dissection:, la veine temporale superficielle, la veine maxillaire, la veine jugulaire externe, la veine rétro-mandibulaire, et la veine auriculaire postérieure (qui est masquée par les vaisseaux temporaux superficiels). 21 Photo 7: rapports profonds de la région parotidienne Arrière Muscle temporal Haut Muscle masséter Os zygomatique Branche horizontale de la mandibule Os maxillaire Muscle buccinateur Le canal parotidien (retiré sur la photo, suite à l'exérèse de la glande parotide) passe en avant du muscle masséter puis traverse le muscle buccinateur. 22 3 Rapports vasculo-nerveux Photo 8: division du nerf facial Haut Arrière Branche temporofaciale du nerf facial Rameau temporal Rameau buccal Rameau zygomatique Branche cervicofaciale du nerf facial Rameau marginal de la mandibule Le nerf facial a été mis en évidence après exérèse de la parotide. Les deux branches de division du nerf facial sont visibles, avec leurs différents rameaux terminaux. 23 Photo 9: rapports nerveux Haut Arrière Nerf auriculotemporal Méat acoustique externe Nerf facial Muscle masséter Le nerf facial et le nerf auriculo-temporal ont été mis en évidence après exérèse de la glande parotide. 24 Photo 10: division de l'artère carotide externe Haut Arrière Artère temporale superficielle Artère maxillaire Artère carotide externe 25 Photo 11: rapports veineux de la région parotidienne Haut Avant Condyle mandibulaire Veine temporale superficielle Méat acoustique externe Lobe profond de la parotide Veine maxillaire Muscle Masséter Veine jugulaire externe 26 V APPLICATION CLINIQUE : TUMEUR DE LA GLANDE PAROTIDE (8) (9) 1 DIAGNOSTIC D’UNE TUMEUR PAROTIDIENNE A l’état sain, la glande parotide n’est pas palpable. Lors d’une pathologie salivaire de la glande parotide, cette dernière va être tuméfiée, donc palpable. L’examen clinique lors d’une tuméfaction parotidienne va permettre de faire le diagnostic différentiel : hypertrophie du masséter, hypertrophie de l’apophyse de l’atlas, adénopathie cervicale haute. Cependant, seul l’examen anatomo-pathologique va permettre de certifier le diagnostic d’une tumeur parotidienne. A l’interrogatoire, le praticien recherche les modalités d’apparition, une douleur, une fièvre, un trismus. L’examen clinique commence par l’inspection : aspect de la salive au niveau de la cavité buccale, aspect de l’ostium du canal de Sténon. L’examen de la mimique de la face est très important pour savoir si le nerf facial est inclus dans la tumeur. A la palpation, le praticien recherche une tuméfaction de la glande parotide, uni ou bilatérale, un prolongement pharyngien, une exploration des aires ganglionnaires cervicales. Il existe différents types de tumeur parotidienne : adénome pléomorphe, adénome monomorphe, tumeur muco-épidermoïde, carcinome adénoïde kystique, carcinome. Chaque type de tumeur aura un traitement différent quant à l’importance de la parotidectomie à effectuer et à la conservation du nerf facial. Lorsqu’une paralysie faciale est présente, que la tuméfaction est douloureuse, alors, le diagnostic d’un carcinome malin peut être évoqué. Dans le cas d’un carcinome, les territoires d’extensions sont assez particuliers : structure osseuse, diffusion périnerveuse, métastases pulmonaires retardées. Les examens complémentaires vont permettre d’affirmer le diagnostic du type de la tumeur : La radiographie standart, l’échographie, la sialographie parotidienne, l’imagerie par résonance magnétique. La sialographie est un examen très utilisé. La sialographie est un examen invasif. Cet examen consiste à injecter un liquide de contraste par le canal de Sténon. Cet examen permettra d’observer une lacune arrondie avec 27 refoulement régulier du parenchyme salivaire (adénome pléomorphe). L’adénome monomorphe présente à la sialographie une imagede lacune arrondie au pôle postéroinférieur. La sialographie lors d’un carcinome montrera une lacune irrégulière avec une interruption des canaux, des images d’extravasation du produit de contraste 2 TRAITEMENT DES TUMEURS PAROTIDIENNES Toute tumeur parotidienne doit faire l’objet d’une parotidectomie exploratrice pour avoir un examen anatomo-pathologique. L’examen histologique permettra de déterminer si la tumeur est bénigne ou maligne. Ainsi, la parotidectomie sera partielle ou totale selon les résultats extemporanés. Lors d’un adénome pléomorphe, la parotidectomie sera totale avec une dissection du nerf facial et sa conservation. Pour les autres tumeurs bénignes, souvent, la partidectomie partielle est réalisée, alors que l’exérèse de la tumeur serait suffisante. Effectivement, une incertitude persiste avant l’examen histologique. Le nerf facial est conservé. Lors de carcinomes, une parotidectomie totale est nécessaire, avec ou sans conservation du nerf facial. Cette conservation dépendra de l’adhérence de la tumeur au nerf. L’examen anatomo-pathologique de l’adénopathie digastrique est réalisé en extemporané. Cet examen permettra de déterminer si un curage ganglionnaire cervical est nécessaire ou non. 28 VI CONCLUSION L'étude anatomique de la région parotidienne a permis de mettre en évidence tous les éléments vasculo-nerveux contenus dans cette loge. Les dissections étaient difficiles chez le sujet formolé, car la glande parotide est plus atrophiée. La dissection du nerf auriculo-temporal était complexe. Nous avons eu des difficultés à garder ce nerf intact. Pour l’exérèse d’une tumeur parotidienne, l’anatomie de cette région doit être parfaitement connue, afin de ne pas léser le nerf facial. En outre, la sialographie est un examen fondamental pour les tumeurs parotidiennes d’une part, mais aussi pour d’autres formes de pathologies parotidiennes : les lithiases salivaires. Avec la sialographie, le praticien peut établir un diagnostic sur l’existence de lithiase ou non. Après une parotidectomie, le patient doit être prévenu qu’il peut présenter une « sudation gustative », de la région parotidienne. Cette sudation va se présenter avant les repas et au cours des repas par des rougeurs de la peau : le syndrome de Frey. Les toxines botuliques sont efficaces pour l’atténuer. 29 VII BIBLIOGRAPHIE (1) Bresson A. Thèse : contribution à l’étude anatomo-histo-embryologique de la glande parotide, 1993 (2) Bonfils P., Chevallier J-M.: Anatomie ORL, 1998 (3) Chevrel J-P. : anatomie clinique tête et cou 3, 1995 (4) Crépy : anatomie descriptive face et cou, 1967 (5) Guyton : précis de physiologie médicale, 1991 (6) Kamina P., Renard M. : Tête osseuse articulation temporo-mandibulaire-dents éème édition, 1996 (7) Langman J., Sadler T.-W.: Embryologie médicale, 6ème édition, 1996 (8) Legent F., Narcy P., Beauvillain C., Bordure P. : ORL pathologie cervico-faciale, 6ème édition, 2003 (9) Lézy J-P., Princ G. : abrégés pathologie maxillo-faciale et stomatologie 3ème édition, 2003 (10) Pansky B. : embryologie humaine, 1986 (11) Sobotta, atlas d'histologie, 6ème édition, 2002 (12) Uziel A., Guerrier Y., physiologie des voies aéro-digestives supérieures, 1984 (13) Woda A : abrégé de physiologie orofaciale, 1983 30 VIII ANNEXES Liste des figures : Figure 1 : plancher pharyngien entre la 4ème et la 5ème semaine intra-utérine Figure 2 : arcs branchiaux et leurs nerfs correspondants Figure 3 : vue latérale de la glande parotide et les branches du nerf facial Figure 4: image histologique de la glande parotide, glande séreuse pure Liste des photos: Photo A: émergence du canal parotidien dans la cavité buccale Photos de dissection: Photo 1 : localisation de la glande parotide Photo 2 : la glande parotide et son canal parotidien Photo 3 : lobe profond de la parotide Photo 4 : rapports de la glande avec le nerf facial Photo 5 : rapports supérieurs de la région parotidienne Photo 6: rapports inférieurs de la région parotidienne Photo 7: rapports profonds de la région parotidienne Photo 8: division du nerf facial Photo 9: rapports nerveux Photo 10: division de l'artère carotide externe Photo 11: rapports veineux de la région parotidienne 31
