diabetes - Centre Hospitalier de Carcassonne

Les anti-diabétiques
Mercredi 4 novembre 2015 –IFSIThomas Boulanger
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I) Généralités sur le
diabète
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1) Définition
Diabète : nom masculin, vient du
latin diabetes, du grec
diabêtês; signifie passer à
travers. Toute maladie
caractérisée par l’élimination
excessive d’une substance dans
les urines.
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En pratique
Le diabète est une affection
chronique caractérisée par une
glycosurie (présence de sucre
dans les urines) provenant
d’une hyperglycémie (excès de
sucre dans le sang).
4
Glycémie
Un diabète sucré est défini
par une glycémie matinale,
à jeun, supérieure à 1.26
g/l (7 mmol/l), ou par une
glycémie supérieure à 2 g/l
(11.1 mmol/l) au cours de
la journée.
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2) Différents types de diabètes
Diabète sucré de type I = diabète
insulino-dépendant = DID (0.25 % de
la population et 15 % des diabètes)
Acidocétose diabétique
Coma hyperosmolaire: diabète du sujet
âgé
Hypoglycémie: coma diabétique
Diabète sucré de type II = diabète non
insulino-dépendant = DNID (1.5 % de
la population et 85 % des diabètes)
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3) Hypoglycémie
L’hypoglycémie se traduit par des
signes cliniques signant une
souffrance de l’organisme:
asthénie, sensation de faim, sueurs
profuses, céphalées, tremblements,
troubles visuels, irritabilité,
confusion => coma
hypoglycémique = urgence
=> Resucrage et/ou glucagon
(hormone hyperglycémiante)
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4) Signes évocateurs du diabète
Soif
Polyurie
Amaigrissement
Asthénie
Infections à répétition
Prurit vulvaire ou balanite
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5) Causes du diabète
L’augmentation de la glycémie est
normalement régulée par l’insuline,
une hormone sécrétée par le
pancréas, contrôlant la capture du
glucose sanguin par les cellules.
Les diabètes sucrés sont dus à une
insuffisance de la sécrétion
d’insuline ou à une diminution de
ses effets sur les tissus.
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11
Le diabète de type I ...by : Médecine:
des études longues.... - YouTube
12
6) Autres formes de diabète sucré
Diabète gestationnel: grossesse.
Diabètes secondaires, au cours
d’affections: pancréatite chronique,
hémochromatose, phéochromocytome,
acromégalie, syndrome de Cushing.
Diabète secondaire, au cours de
traitement médicamenteux: corticoïdes.
Diabète secondaire à un certain type de
malnutrition: diabète tropical
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7) Hémoglobine glyquée
Hémoglobine glycosylée = HbA1c: Hb
sur laquelle s’est fixée une
molécule de glucose. Normalement
< 6 % de l’Hb de l’organisme. Sa
concentration dépend de la
glycémie moyenne des 3 mois
précédent le dosage. Celui-ci est
utilisé pour surveiller l’efficacité
d’un traitement à long terme chez
les diabétiques.
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Hémoglobine glyquée
Un taux de 6.5 % témoigne d’un
très bon équilibre glycémique
global. Un taux maintenu
inférieur à 7% témoigne d’un
traitement adéquat.
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8) Physiopathologie du DID
Caractère héréditaire: lié au groupe
HLA de classe II, sur le bras court
du chromosome 6, impliqué dans le
fonctionnement du système
immunitaire. Le plus souvent DR3
et/ou DR4, ces groupes sont 20 à
40 x plus exposés au diabète.
Agents exogènes: virus, toxiques,
hygiène?
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Physiopathologie du DID
Rôle de l’auto-immunité: présence
d’Ac anti-îlots (LT helper CD4 et LT
cytotoxiques CD8) => production
d’auto-anticorps (non pathogènes)
dirigés contre certains antigènes
pancréatiques. Ces auto-Ac sont
des marqueurs fiables du
déroulement du processus autoimmun pathologique.
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Physiopathologie du DID
1. Les anticorps anti-îlots (islet cell antibody :
ICA).
2. Les anticorps anti-GAD (glutamate acide
décarboxylase). Anticorps dirigés contre une
enzyme ubiquitaire exprimée au niveau
pancréatique. Leur présence traduit l’existence
d’un processus auto-immun dirigé contre les
cellules β du pancréas.
3. Les auto-anticorps anti-insuline, retrouvés
surtout chez l’enfant.
4. L’anticorps anti-IA2 : c’est un anticorps dirigé
contre une phosphatase membranaire des
cellules β.
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DID
Diabète de type 1 : définition (1/3) YouTube
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9) Physiopathologie du DNID
insulinopénie = production insuffisante
d’insuline par rapport aux besoins: dû à une
consommation excessive de graisses saturées
et de sucres rapides, sédentarité.
Insulino-résistance = moindre effet de
l’insuline sur les tissus périphériques.
L’insulino-déficience responsable de
l’hyperglycémie du DNID est précédée de 1020 ans par une hypersécrétion insulinique
(hyperinsulinisme). Cette insulino-résistance
est essentiellement musculaire portant
principalement sur la synthèse du glycogène.
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Physiopathologie du DNID
Facteurs cliniques d’insulino-résistance:
Obésité ;
Répartition abdominale, sous-cutanée et
encore plus viscérale des graisses: obésité
androïde ;
Sédentarité = x 2
Facteur génétique: l’augmentation des
fibres musculaires à contraction rapide qui
sont plus insulino-résistantes que les fibres
à contraction lente ;
Age ;
HTA, augmentation des TG, baisse du HDL.
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DNID
Définition du diabète de type 2 par le
Pr. Bauduceau (1/3) - YouTube
22
10) Régime des diabétiques de
type II
DNID avec surpoids: le traitement essentiel
est le régime hypocalorique, afin d’obtenir
le retour à un poids proche du poids idéal,
soit moins de 10 % de surpoids.
DNID à poids normal: supprimer l’alcool et
les aliments très riche en glucides. Répartir
l’alimentation sur 3 repas, en privilégiant
les aliments à index glycémique faible. On
utilisera dans un second temps un
antidiabétique oral en cas d’anomalies
résiduelles. Dans tous les cas, un exercice
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physique régulier est nécessaire.
11) Régime des diabétiques de
type I
Le DID nécessite une prise en charge
initiale en milieu hospitalier
spécialisé:
adaptation de l’insulinothérapie
éducation correcte du diabétique et
de son entourage
=> Surveillance du traitement et de
l’alimentation
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Régime des diabétiques de type I
Réserver le sucre et les sucreries pour
les malaises hypoglycémiques:
conserver les fruits (vitamines) et les
produits laitiers (calcium, protides)
Réduire les graisses saturées au profit
des graisses insaturées
Equilibre nutritionnel stricte: 50-55 %
de calories glucidiques, 30 % lipidiques
et 15-20 % protidiques. Régime riche en
fibres.
Maintien d’un poids normal
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II) Traitements
médicamenteux du diabète
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Traitements médicamenteux
Insulinothérapie = insuline et
analogues: voie injectable
Analogues du GLP1 (Glucagon-like
peptide-1): incrétinomimétiques
injectables
Antidiabétiques oraux:
Biguanides
Inhibiteurs des alpha-glucosidases
Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées
Métaglinides ou glinides
Incrétinomimétiques: inhibiteurs de la DDP4
(dipeptidylpeptidase-4)
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Traitements médicamenteux
1) Insulinothérapie
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Insulinothérapie
a) Généralités
Insuline = hormone hypoglycémiante,
inhibant la production hépatique de
glucose et stimulant son utilisation
périphérique par le muscle surtout et le
tissu adipeux. Action anticatabolique,
favorisant la pénétration intracellulaire
du potassium.
Inactive par voie orale, l’insuline ordinaire
agit par voie IV en 5 minutes, pendant
90 minutes. Délai et durée d’action
variables par injection SC.
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Insulinothérapie
Indications: diabète insulino-dépendant
ou insulino-nécessitant, diabète avec
complications dégénératives, diabète de
la femme enceinte. Acidocétose
diabétique, coma acidocétosique.
EI: réactions locales ou lipohypertrophies (changer de site).
Possibilité d’hypokaliémie (acidocétoses
et comas diabétiques). Surdosage:
hypoglycémie => coma hypoglycémique
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Insulinothérapie
CI:pas de contre-indications, si ce
n’est l’allergie à l’une des substances
auxiliaires utilisées pour la
formulation: métacrésol, protamine,
parahydroxybenzoate de méthyle.
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Insulinothérapie
PE: entre +2 et +8°C. Ouvert: 1 mois
jusqu’à 25°C, à l’abri de la lumière.
Réchauffer les insulines conservées au
réfrigérateur dans la main quelques
minutes avant l’injection. Agiter toujours
vivement les insulines-retard juste avant
l’injection. Injecter par voie SC profonde
perpendiculairement à la peau, en
changeant de site d’injection de
quelques cm, mais en gardant à chaque
fois le même site à la même heure.
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Insulinothérapie
b) Posologie et mode d’emploi
1. Urgence chez l’adulte (acidocétose
diabétique):
Insuline ordinaire 20 UI IVD, puis perfusion
PSE 5 à 20 UI/h, jusqu’à disparition de
la cétose urinaire et retour de la
glycémie < 20 mmol/l. Après 24-48 h
voie SC durant 24-48 h (20 UI toutes
les 4 h, puis toutes les 6 h, puis selon
l’équilibre glycémique souhaité).
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Insulinothérapie
Réhydratation NaCl 0.9 % (1 l/h x 2 à 3
h), puis quand la glycémie atteint 14
mmol/l, G5 % (4-6 l pour les 24
premières h) ± 2 à 4 g NaCl).
Si acidose importante, pH<7.10, on ajoute
initialement du bicarbonate de sodium
isotonique 14 ‰: 500 ml en 30 min.
Apport de potassium: dès la 2-3e h si
kaliémie initiale élevée, sinon dès le
début, surtout si les doses d’insuline
sont élevées: 10g/24h (50 % KCl et 50
34
% phosphate de potassium)
Insulinothérapie
2. Urgence chez l’enfant (acidocétose et
coma diabétique):
Insuline ordinaire PSE en Y sur
perfusion à 0.1 UI/kg/h selon
glycémie et cétose urinaire.
Après 24-48 h: SC à 1 UI/kg/jour en
4 injections avant les repas.
Réhydratation: perfusion IV NaCl 0.9 %
(20 ml/kg 40 min, puis 20 ml/kg 60
min), puis perfusion IV de B45 ou
PGL1 (G10% + ions à 3 l/m²/24 h)
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Insulinothérapie
Si acidose importante: bicarbonate de
sodium 14 ‰ à 10 ml/kg en 20
min.
Potassium: si kaliémie < 7 mEq/l et
pas d’anémie. Ajouter 40 mEq de
K+/l dans les flacons de NaCl et 20
mEq/l de K+/l dans les flacons de
glucose.
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Insulinothérapie
3. Insulinothérapie en dehors des cas
d’urgence (voie SC):
Milieu hospitalier, doses initiales de 20 à
40UI/jour, augmentées régulièrement
jusqu’à l’équilibre glycémique souhaité.
La dose moyenne utile chez le DID est
comprise entre 0.5 et 1 UI/kg/jour +
éducation du patient à
l’autosurveillance + prise en charge
psychologique.
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Insulinothérapie
Equilibre glycémique optimal: schéma
avec multi-injections = insuline
d’action rapide avant chaque repas
et insuline d’action intermédiaire
ou longue au coucher = schéma dit
basal-bolus (liberté dans l’horaire
des repas et adaptation des doses).
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Insuline
39
Diabète de type 1 : quels traitements
? (2/3) - YouTube
40
c) Insulines d’action brève
Insulines ordinaires (SC ou IV
si urgence pour les flacons):
délai d’action de 30 min
Actrapid: durée 7-8 h
Insuman Rapid: durée 5-8 h
Umuline Rapide: durée 5-7 h
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Insulines d’action brève
Analogues d’insuline d’action rapide
(SC): délai d’action de 15 min
Apidra (I glulisine): durée 2-5 h
Humalog (I lispro): durée 2-5 h
Novorapid (I aspart):durée 3-5 h
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Insulines d’action brève
Insulines ordinaires pour
pompe
Insuman Infusat (I humaine)
Insuplant (I de porc), pompe
implantable
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d) Insulines-retard
Insulines isophane (=NPH) d’action
intermédiaire (SC):
Insulatard: délai 90 min, durée
16-24 h
Insuman Basal: délai 1 h, durée
11-20 h
Umuline NPH: délai 1 h, durée
18-20 h
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Insulines-retard
Analogues de l’insuline d’action lente
ou prolongée (SC):
Lantus (I glargine): délai 2-4 h, durée
20-24 h. Analogue de l’I d’action
prolongée sans pic d’action: faible
risque d’hypoglycémie, en particulier
nocturne. Suppression de
l’hyperglycémie matinale (fréquente
avec NPH). Utilisable en 1 injection/24
h, voire 2/24 h (15 % des cas).
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Insulines-retard
Levemir (I détémir): délai 1-2 h,
durée 14-20 h. Action plus courte que
celle de l’I glargine, ne couvrant les
besoins des 24 h que chez 25 % des
diabétiques en injection unique. Effet
hypoglycémiant plus prévisible que
celui des I NPH (réduction de 34 % du
risque d’hypoglycémie nocturne et
prise de poids paraissant moindre).
Utilisable en 1 ou 2 injections/24 h.
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Insulines-retard
Insulines d’action intermédiaire en
mélanges fixes avec de l’insuline rapide
(SC; le nombre suivant le nom de
spécialité représente le pourcentage d’I
d’action rapide):
Mélanges en proportion fixe avec
analogues de l’I d’action rapide:
Humalog Mix 25 et Mix 50: délai 15
min, durée 15 h.
Novomix 30, 50 et 70: délai 15
47
min, durée 14-24 h.
Insulines-retard
Mélanges en proportion fixe avec I
ordinaires d’action rapide; délai 30
min:
Insuman Comb 15: durée 11-20 h
Insuman Comb 25: durée 12-18 h
Insuman Comb 50: durée 10-16 h
Mixtard 30: durée 14-24 h
Umuline Profil 30: durée 18-20 h
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e) Présentations des spécialités
à base d’insuline
Flacons: 5 à 10 ml, à 100 UI/ ml
Cartouches: 3 ml, à 100 UI/ml
Stylos jetables: 3 ml, permettant
d’injecter au maximum 40 à 60 UI/
injection
Stylos réutilisables: pour cartouches
de 3 ml. Réglables à 0.5 ou 1 UI près,
permettant d’injecter au maximum 35
à 80 UI/injection
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Traitements médicamenteux
2) Analogues du GLP1 (Glucagonlike peptide-1):
incrétinomimétiques injectables
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Analogues du GLP1 (Glucagon-like
peptide-1): incrétinomimétiques
injectables
Byetta, exénatide: stylo injecteur 5
µg ou 10 µg, 60 doses par stylo de
20 µl ou 40 µl.
Posologie: A. 5 µg SC matin et soir
pandant 1 mois, puis si équilibre
insuffisant 10 µg matin et soir, 1 h
avant le repas.
Peut être associé à l’insuline.
51
Analogues du GLP1 (Glucagon-like
peptide-1): incrétinomimétiques
injectables
Victoza, liraglutide: 2 stylos
injecteurs de 3 ml à 6 mg/ml.
Posologie: A. 1 injection/jour à
tout moment de 0.6 à 1.2 mg.
Dmax: 1.8 mg/jour, augmenter
par paliers d’une semaine.
Victoza peut être associé à
l’insuline.
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Analogues du GLP1 (Glucagon-like
peptide-1): incrétinomimétiques
injectables
Byduréon, exénatide : 4 stylos
unidoses de 2 mg/0.65 ml. Stulo
prérempli à double-chambre,
contenant la poudre d’exénatide
et du solvant dans une cartouche.
Posologie : A. 2 mg x 1/semaine.
53
Analogues du GLP1 (Glucagon-like
peptide-1): incrétinomimétiques
injectables
Indications: DNID + metformine et/ou
sulfamide hypoglycémiant chez les
patients n’ayant pas obtenu un contrôle
glycémique adéquat aux doses
maximales tolérées de ces traitements
oraux.
En association à la metformine +
sulfamide hypoglycémiant ou
thiazolidinedione en trithérapie, si
bithérapie insuffisante.
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Analogues du GLP1 (Glucagon-like
peptide-1): incrétinomimétiques
injectables
Propriétés: augmentation glucosedépendante de la sécrétion d’insuline
par les cellules β-pancréatiques et
inhibition de la sécrétion de glucagon,
connue pour être anormalement élevée
dans le DNID. En réponse à une
hypoglycémie, ils n’inhibent pas la
réponse normale du glucagon ni celle
d’autres hormones. Ralentissement de la
vidange gastrique => diminution du
taux d’absorption intestinal du glucose. 55
Analogues du GLP1 (Glucagon-like
peptide-1): incrétinomimétiques
injectables
EI: nausées, vomissements, diarrhée,
anorexie, céphalées, réactions
allergiques (métacrésol), infections
des voies aériennes supérieures.
Hypoglycémie en association avec
une sulfonylurée.
Risque de pancréatite, de thyroïdite
(rare), voire de cancer de la thyroïde
(augmentation de la calcitonine).
56
Analogues du GLP1 (Glucagon-like
peptide-1): incrétinomimétiques
injectables
Contre-indications:
Monothérapie.
Grossesse et allaitement.
Voie IV ou IM.
57
Analogues du GLP1 (Glucagon-like
peptide-1): incrétinomimétiques
injectables
PE: CI chez les patients présentant un
DID ou une acido-cétose. Non
recommandé : IR terminale ou sévère;
maladie GI sévère ou pancréatite
chronique. Byetta: non recommandé
avec les dérivés de D-phénylalanine , les
méglitinides ou les inhibiteurs de
l’alpha-glucosidase. Expérience limitée:
patients > 75 ans et ceux présentant un
IMC ≤ 25 kg/mZ.
58
Analogues du GLP1 (Glucagon-like
peptide-1): incrétinomimétiques
injectables
IM: du fait du ralentissement de la
vidange gastrique modification
possible de l’absorption des autres
médicaments => suivi strict des
médicaments à marge thérapeutique
étroite ou nécessitant une
surveillance clinique importante.
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Traitements médicamenteux
3) Antidiabétiques oraux
60
Traitement du diabète de type
2 ? (2/3) - YouTube
61
Antidiabétiques oraux
a) Biguanides
Metformine ou diméthylbiguanide:
Glucophage, chlorhydrate de
metformine: cp ou sachets à 500, 850 et
1000 mg (78 % de metformine base).
Posologie: A dose progressive. A. 2 à 3
cp/jour, en 2 à 3 prises, aux repas
(Dmax = 3 g/jour).
Stagid, embonate de metformine: cp séc
à 700 mg (40 % de metformine base).
Posologie: A dose progressive. A. 3 cp/jour,
62
en 3 prises aux repas.
Antidiabétiques oraux
Biguanides
Indications: DNID (médicaments de
première intention) de l’adulte, non
équilibré par un régime bien conduit.
Diabète insulino-traité en
complément de l’insulinothérapie.
63
Antidiabétiques oraux
Biguanides
Propriétés: dérivé à radical guanidine
dont l’action nécessite la présence
d’insuline endogène ou exogène, ayant
une action anti-hyperglycémiante par
réduction de la néoglucogénèse
hépatique. Dans une moindre mesure,
augmentation de l’utilisation
périphérique du glucose par les tissus
cibles. Réduction de l’HbA1c de 1 à 2 %.
64
Antidiabétiques oraux
Biguanides
EI: troubles digestifs dosedépendants. Acidose lactique
(exceptionnelle mais mortelle dans 30
à 50 % des cas) favorisée par l’IR,
l’IH, l’intoxication éthylique, l’hypoxie
ou un surdosage.
65
Antidiabétiques oraux
Biguanides
CI: IR, même modérée (créatininémie ≥
135 µmol/l chez l’homme ou ≥ 110
µmol/l chez la femme). Acidose
diabétique, traitement isolé du DID.
Insiffisance cardiaque, respiratoire ou H,
IM récent, syndrome de menace,
déshydratation, fièvre, maladie
infectieuse évolutive. Alcoolisme.
Grossesse et allaitement. Deux jours
avant ou après AG. Produits de
66
contraste iodés.
Antidiabétiques oraux
Biguanides
PE: surveillance biologique et clinique
(créatininémie avant ttt, puis tous les
3-6 mois et contrôle régulier des
glycémies + HbA1c. Stop ttt 2 jours
avant et après intervention
chirurgicale
=> insuline.
67
Antidiabétiques oraux
Biguanides
IM: alcool et produits de contraste iodés
(risques accrus d’acidose lactique),
danazol (Danatrol, androgène
antigonadotrope) pour son effet
diabétogène. A utiliser avec précaution
(hyperglycémie): corticoïdes,
diurétiques, neuroleptiques ou
progestatifs à forte dose,
sympathomimétiques-β injectables.
68
Antidiabétiques oraux
b) Inhibiteurs des alpha-glucosidases
Glucor, acarbose: cp à 50 et 100 mg.
Posologie: A dose progressive. A. 50
mg x 3 fois/jour au début des repas,
puis si nécessaire après 6-8 semaines
100 mg x 3 fois/jour.
Diastabol, miglitol: cp à 50 et 100 mg
Posologie: A dose progressive. A. 50
mg x 3 fois/jour au début des repas,
puis si nécessaire après 4-12
semaines 100 mg x 3 fois/jour.
69
Antidiabétiques oraux
Inhibiteurs des alpha-glucosidases
Indications: DNID de l’adulte, non
acidocétosique et non équilibré par un
régime bien conduit, après echec et
en complément du régime
alimentaire. Monothérapie ou
association: metformine et/ou
sulfamide hypoglycémiant. Efficacité
maximale après quelques mois de
traitement.
70
Antidiabétiques oraux
Inhibiteurs des alpha-glucosidases
Propriétés: inhibiteurs compétitifs et
réversibles des alpha-glucosidases
intestinales, (enzymes hydrolysant les
poly-, oligo- et disaccharides en
monosaccharides absorbables), jouant le
rôle d’un faux substrat retardant
l’hydrolyse des glucides complexes
=> étalement dans le temps du passage
sanguin du glucose avec réduction de
l’hyperglycémie post-prandiale sans
71
entraîner d’hyperinsulinémie.
Antidiabétiques oraux
Inhibiteurs des alpha-glucosidases
Remarque: moins efficaces
que la metformine, les
sylfonylurées et les glinides,
mais sans leurs risques
d’acidose lactique ou
d’hypoglycémie. Réduction
de l’HbA1c de 0.5 à 1 %.
72
Antidiabétiques oraux
Inhibiteurs des alpha-glucosidases
EI: troubles digestifs (flatulence,
météorisme, diarrhée,
exceptionnellement syndrome
occlusif) minimisés par une posologie
progressive => adaptation de la flore
bactérienne intestinale.
Elévation isolée et asymptomatique
des transaminases réversible à
l’arrêt. Rares réactions cutanées.
73
Antidiabétiques oraux
Inhibiteurs des alpha-glucosidases
CI: IR sévère (clairance de la
créatinine < 25 ml/min). Maladies
chroniques du tube digestif. Maladies
inflammatoires du côlon. Hernie
intestinale majeure, antécédents de
syndrome occlusif. Grossesse et
allaitement (précaution).
Enfant < 15 ans.
74
Antidiabétiques oraux
Inhibiteurs des alpha-glucosidases
PE: adapter la posologie des autres
antidiabétiques associés (risque
d’augmentation de leur effet
hypoglycémiant) => glucose (et non
du saccharose). Acarbose: dosage
régulier des transaminases. Si
élévation => réduire la dose +
dosages hebdomadaires jusqu’à
normalisation = => arrêt.
75
Antidiabétiques oraux
Inhibiteurs des alpha-glucosidases
IM: sont déconseillés les adsorbants
intestinaux (en particulier le charbon)
et enzymes digestives car diminution
possible de l’action de l’acarbose et
du miglitol. Recommandés:
metformine, sulfamides
hypoglycémiants.
76
Antidiabétiques oraux
c) Sulfamides hypoglycémiants ou
sulfonylurées
A durée d’action moyenne ou
prolongée:
Glibénèse, Minidiab, glipizide: cp 5mg
Posologie: A dose progressive. A. 5 à 20
mg/jour, chaque repas. Durée 6-12 h.
Ozidia, glipizide LP: cp 5 et 10 mg LP
Posologie: A dose progressive. A. 5 à 20
mg/jour, 1 seule prise. Durée ≥ 24 h.
77
Antidiabétiques oraux
Sulfamides hypoglycémiants ou
sulfonylurées
A longue durée d’action (risque
d’hypoglycémie prolongée):
Amarel, glimépiride: cp à 1, 2, 3 et 4
mg
Posologie: A. 1 mg/j; si besoin par
paliers jusqu’à 6 mg/j, 1 à 2 prises.
Durée 12-24 h.
78
Antidiabétiques oraux
Sulfamides hypoglycémiants ou
sulfonylurées
Daonil 5 mg, Hémi-Daonil 2.5 mg,
glibenclamide: cp sécables.
Posologie: A doses progressive. A. ½ à 3
cp par jour, avant les repas. Durée
12-24 h.
Diamicron, gliclazide: cp à 60 mg LM.
Posologie: A dose progressive. A. ½ à 1
cp par jour, en 1 prise le matin. Durée
24 h.
79
Antidiabétiques oraux
Sulfamides hypoglycémiants ou
sulfonylurées
A très longue durée d’action (risque
maximal d’hypoglycémie):
Glucidoral, carbutamide: cp séc
500 mg
Posologie: A dose progressive. A.
½ à 1 cp par jour, en 1 seule
prise (dernière intention). Durée
24-60 h.
80
Antidiabétiques oraux
Sulfamides hypoglycémiants ou
sulfonylurées
Indications: diabète de type II de
l’adulte, non équilibré par un régime
bien conduit et un exercice physique
régulier.
Propriétés: hypoglycémiants dérivés de
la sulfonylurée. Action hypoglycémiante
par stimulation de la sécrétion d’insuline
par les cellules β du pancréas. Réduction
de l’HbA1c de 1 à 2 %. Possibles
hypoglycémies graves et prolongées.
81
Prise de poids.
Antidiabétiques oraux
Sulfamides hypoglycémiants ou
sulfonylurées
EI: hypoglycémies favorisées par une IR
et/ou IH sévère, une activité physique
inhabituelle, l’alimentation insuffisante
ou déséquilibrée (sujet âgé), l’alcool
(effet antabuse), certains médicaments
ou le surdosage => resucrage per os ou
IV (si ++). Rares: troubles digestifs,
hépatites cholestatiques (acétyleurs
lents), éruptions cutanées, dyscrasies
sanguines (anémie, thrombopénie,
82
leucopénie et agranulocytose).
Antidiabétiques oraux
Sulfamides hypoglycémiants ou
sulfonylurées
CI: sujet > 65 ans pour
Glucidoral, association au
miconazole (Daktarin), DID, IR
sévère, Insuffisance hépatocellulaire, sujets éthyliques,
grossesse et allaitement.
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Antidiabétiques oraux
Sulfamides hypoglycémiants ou
sulfonylurées
PE: bilan fonction rénale et
hépatique, puis surveillance
régulière + NFS. Contrôle régulier
de la glycémie. Prescrire à dose
très progressive et avec la plus
grande réservé chez le sujet âgé.
Passage à l’insuline en cas
d’intervention chirurgicale.
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Antidiabétiques oraux
Sulfamides hypoglycémiants ou
sulfonylurées
IM: sont CI le miconazole et les
glinides (Novonorm). Déconseillés:
alcool, danazol, IMAO non sélectifs,
kétotifène (Zaditen). Précautions:
allopurinol, AVK, anabolisants
stéroïdiens, β-bloquants, salicylés,
sulfasalazine, antithyroïdiens,
corticoïdes, fluconazole, inducteurs
enzymatiques, sulfamides ATB…
Conseillée: metformine.
85
Antidiabétiques oraux
d) Métaglinides ou glinides
Novonorm, répaglinide: cp à 0.5, 1 et
2 mg.
Posologie: A dose très progressive,
15 à 30 minutes avant les principaux
repas. A. 0.5 mg/prise, puis si besoin
par paliers de 1 à 2 semaines jusqu’à
4 mg/prise. Dmax = 16 mg/jour.
Durée de 4 à 6 h.
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Antidiabétiques oraux
Métaglinides ou glinides
Indications: DNID de l’adulte,
non équilibré par un régime
bien conduit. En association à
la metformine chez les
diabétiques de type II
insuffisamment contrôlés par la
metformine.
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Antidiabétiques oraux
Métaglinides ou glinides
Propriétés: hypoglycémiant dérivé de
l’acide carbamoylméthyl benzoïque.
Action hypoglycémiante puissante et
brève: stimulation de la sécrétion
d’insuline par les cellules β du pancréas.
Mécanisme d’action similaire à celui des
sulfonylurées (fermeture des canaux
potassiques ATP-sensibles), mais site
d’action distinct. Diminution de la
glycémie post-prandiale, de la glycémie
à jeun et de l’HbA1c (d’environ 1.8 %). 88
Antidiabétiques oraux
Métaglinides ou glinides
EI: hypoglycémies généralement
modérées, favorisées par une IR et/ou
IH sévère , une activité physique
inhabituelle, l’alimentation insuffisante
ou déséquilibrée (sujet âgé), certains
médicaments ou un surdosage =>
resucrage per os ou IV (si ++). Troubles
digestifs, cas isolés d’élévation des
transaminases (modérée et transitoire).
Possibles réactions cutanées allergiques.
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Antidiabétiques oraux
Métaglinides ou glinides
CI: DID, acidocétose
diabétique, IH sévère.
Association au gemfibrozil
(Lipur), aux sulfamides
hypoglycémiants. Grossesse et
allaitement.
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Antidiabétiques oraux
Métaglinides ou glinides
PE: bilan préalable des fonctions
hépatiques et rénales, puis
surveillance régulière. Contrôle
régulier de la glycémie. Risque
d’hypoglycémie: prudence chez les
conducteurs et utilisateurs de
machines. Non recommandé chez les
sujets > 75 ans ou < 18 ans
(absence d’études).
91
Antidiabétiques oraux
Métaglinides ou glinides
IM: sont CI les inhibiteurs et inducteurs
enzymatiques, fibrates dont le
gemfibrozil (hypoglycémies), les
sulfamides hypoglycémiants. Peuvent
augmenter l’effet hypoglycémiant: AINS,
β-bloquants non sélectifs, IEC, IMAO,
stéroïdes anabolisants, alcool… Peuvent
diminuer l’effet hypoglycémiant:
contraceptifs oraux, corticoïdes,
danazol, thiazidiques, hormones
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thyroïdiennes, carbamazépine…
Antidiabétiques oraux
e) Incrétinomimétiques:
dipeptidylpeptidase-4
Inhibiteurs de la DDP4:
Januvia et Xelevia, sitagliptine: cp à
100 mg. Posologie: A. 1 cp le matin.
Galvus, vildagliptine: cp à 50 mg.
Posologie: A. 1 cp matin et soir. 50
mg/jour si association à un sulfamide
hypoglycémiant.
Onglyza, saxagliptine: cp à 5 mg.
Posologie: A. 1 cp/jour.
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Antidiabétiques oraux
Incrétinomimétiques:
dipeptidylpeptidase-4
Indications: DNID pour améliorer le
contrôle de la glycémie, en
association à la metformine et/ou à
un sulfamide hypoglycémiant; en
monothérapie si les deux précédents
sont mal tolérés. L’association avec
l’insuline (avec ou sans metformine)
est possible lorsque celle-ci est
insuffisante.
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Antidiabétiques oraux
Incrétinomimétiques:
dipeptidylpeptidase-4
Propriétés: les inhibiteurs de la DPP-4
entraînent un allongement de
l’activité des incrétines
essentiellement en période postprandiale, ce qui améliore le contrôle
glycémique. Ceci par l’augmentation
glucose-dépendante de la sécrétion
d’insuline par les cellules βpancréatiques et l’inhibition de la
sécrétion de glucagon.
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Antidiabétiques oraux
Incrétinomimétiques:
dipeptidylpeptidase-4
EI: douleurs abdominales, frissons,
infections ORL, lésions du ménisque,
ostéoathrites, congestions nasales,
dermatites de contact. Elévation des
transaminases avec la vildagliptine
(0.3 %). Réactions d’hypersensibilité:
anaphylaxie, angiœdèmes, syndrome
de Stevens-Johnson, pancréatite
aiguë.
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Antidiabétiques oraux
Incrétinomimétiques:
dipeptidylpeptidase-4
CI: DID. En première intention
dans le DNID. Insuffisance
cardiaque (stades III et IV), IR
sévère, ATCD de réactions
d’hypersensibilité. Grossesse et
allaitement.
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Antidiabétiques oraux
Incrétinomimétiques:
dipeptidylpeptidase-4
PE: utilisation non recommandée
dans les IR modérées ou sévères.
Pour la vildagliptine, ne pas
administrer si les transaminases sont
> 3 N.
La prudence est requise chez les
patients ≥ 75 ans.
98
Antidiabétiques oraux
Incrétinomimétiques:
dipeptidylpeptidase-4
IM: pas de métabolisme par les
cytochromes. Pas d’intéraction
connue avec l’insuline.
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f) Associations fixes
d’antidiabétiques oraux
En substitution à une bithérapie à doses
équivalentes; diabète bien équilibré:
Glucovance: metformine +glibenclamide
Janumet et Velmetia: sitagliptine +
metformine
Eucreas: vildagliptine + metformine
100
III) Traitements médicamenteux
des hypoglycémies
101
Hyperglycémiants
1) Glucagen Kit, glucagon: fl 1 mg +
seringue de 1 ml d’eau PPI. Hormone
hyperglycémiante stimulant la
glycogénolyse hépatique avec
libération de glucose dans le sang
(mais uniquement en présence de
glycogène hépatique). Toujours
associer un resucrage per os ou IV
dans les hypoglycémies dues à l’I.
102
Hyperglycémiants
Posologie (SC, IM ou IV): A et E >25 kg
administrer 1 mg. E< 25 kg: 20µg/kg
Indications: hypoglycémie grave chez le
diabétique insulino-traité. Prémédication
lors d’explorations du tube digestif
(inhibiteur de la motilité)
Test au glucagon: glycogénoses,
insulinomes. Traitement du surdosage
en β-bloquants (actions inotrope et
chronotrope positives et bathmotrope
103
faible).
Hyperglycémiants
CI: hypoglycémie induite par l’alcool ou
les sulfamides hypoglycémiants (pas
de réserves hépatiques en glycogène;
peut entraîner une rechute
d’hypoglycémie par hypersécrétion
secondaire d’insuline), un insulinome.
Phéochromocytome, glucagonome,
glycogénoses de type I.
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Hyperglycémiants
2) Solutés glucosés injectables:
glucose à 30 % IV stricte et
lente, suivi d’une perfusion IV
de glucose à 10 %.
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Hyperglycémiants
3) Proglicem,diazoxide: gél à 25 et
100 mg.
Posologie: 5 à 10 mg/kg/jour puis
augmentation très progressive
jusqu’à 15 mg/kg/jour chez le
nouveau-né.
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Hyperglycémiants
Propriétés: Sulfamide non diurétique de
la famille des benzothiazines possédant
une activité hyperglycémiante par
inhibition de la libération pancréatique
d’insuline et par action stimulante sur
les catécholamines d’origine medullosurrénalienne. Activité inhibitrice sur les
fibres musculaires lisses.
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Hyperglycémiants
Indications: NN et E: hypoglycémies
par hyperinsulinisme persistant;
hypoglycémies sensibles à la leucine;
certaines hypoglycémies des
glycogénoses. A et E: hypoglycémies
par hyperinsulinisme d’origine
tumorale pancréatique ou
extrapancréatique bénigne ou
maligne.
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Complications du diabète
la neuropathie diabetique - YouTube
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