Blocs de paroi abdominale
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Blocs de paroi abdominale Dr Philippe CUVILLON, Dr Christophe BOISSON, Pr Jacques RIPART GROUPE Pôle ARDU, CHU Carémeau, Nîmes, France HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 1 Blocs de paroi abdominale 1. ANATOMIE Rappels anatomiques : innervation paroi abdominale (T6 à L1) Trajets nerveux de T6 à L1 Anatomie :plexus lombaire =>L1, L2, L3, L4 ± L5 ± D12 iliohypogastrique: D12,L1 ilio inguinal: L1 génito fémoral: L1,L2 fémoral : L2-L4 cutané latéral: L2,L3 obturateur: L2-L5 4 3 1 : carré des lombes 2 : n. subcostal (T12) 2 1 Introduction 3 et 4: n. lat et ant subcostal 5,6, 7 : m oblique ext, int, trans 8 : n; Ilio-inguinal 9 : n.Ilio-hypogastrique 10 : n.femoral 11 : anneau inguinal 12 : n. cutan lat 13 : m psoas 14 : n.génito-fémoral 6 Branches du plexus lombaire. Nerf ilio-hypogastrique Nerf ilio-inguinal Nerf génito-fémoral Nerf cutané fémoral latéral Nerf fémoral Blocs de paroi abdominale 1. Anatomie 2. Bloc Ilio-inguinal & ilio-hypogastrique B Bassoul B Bassoul Hernies Inguinales 81 patients ambulatoires, comparaison de 3 protocoles de prise en charge (Song, Anesth Analg 2000) BIIG AG RACHI A Effets Secondaires Blocs de paroi abdominale 1. Anatomie 2. Bloc Ilio-inguinal & ilio-hypogastrique 3. Bloc des droits B Bassoul Muscle Grand Droit Maria et al, Pediatric Anaesthesia 2007 Complications du bloc des grands droits: o ponction péritonéale o hématome musculaire o ponction Vx épigastriques Apport de l’écho +++ Willschke et al. BJA 2006 B Bassoul Blocs de paroi abdominale 1. Anatomie 2. Bloc Ilio-inguinal & ilio-hypogastrique 3. Bloc des droits 4. Bloc du du muscle transverse de l’abdomen « TAP block » Transversus Abdominis Plane Transversus abdominis plane block Un même nom pour une famille de blocs, fonction des points de ponction décrits. Deux grandes catégories : F Les abords postérieurs : derrière la ligne axillaire moyenne. F Les abords latéraux et antérieurs : sub-costal, axillaire moyen. Muscle oblique externe Muscle grand dorsal Triangle de petit Muscle oblique interne FO Finnerty & JG McDonnell Transversus abdominis plane block Curr Opin Anesthesiol 2012, 25: 610-614 Abord postérieur : Abords antérieur : diffusion régional Diffusion de l’AL en paravertébral inter-aponévrotique A ces différentes zones de distribution de l’AL, correspondront Probablement une extension et une profondeur d’analgésie différente « Triangle de Jean Louis Petit » - situé en avant du muscle oblique interne - limité => en bas : crête iliaque ; en avant : muscle oblique externe en arrière : muscle grand dorsal, Technique - efficacité : historique • Injection dans triangle de « Jean Louis Petit » 1° description 2 ° : description détaillée + clinique : 2006- 2007 Technique de ponction : - passe la peau - progresse jusqu’au 1° pop (aponévrose antérieur de l’OI) - puis 2° pop (aponévrose post de l’OI) et injection Extension anesthésie de T7 à L1 (dermatomes testés au froid) après 20 ml, 3 volontaires sains (Coupe IRM) Ca fait peur ? Dorsal Médial Ventral lateral Pas d’accord !!! Oblique externe Oblique interne Abdominal transverse péritoine Image 1: OE + OI +AT Image 2 : OE + OI + AT+CL Image 3 : ponction « in plan » Approche postérieure échoguidée Sonde oblique, derrière la ligne axillaire moyenne, entre la dernière côte et la crête iliaque. Injection à l’intersection carré des lombes-transverse Anaesthesia, 2011, 66, pages 1023–1030 Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks*J. Carney TAP hors plan : appendicectomie (9 ans, 32 kg) Z Laghari et al, J Clin Anesth 2008 Les abords antérieurs échoguidés TAP classique (T12-crête) 15 ml X 2 bupivacaïne (5 mg/ml) Abord subcostal : chirurgie sus mésocolique (cholecystectomie) TAP block avec pose bilaterale dun cathether pour analgesie postoperatoire après chirurgie gynecologique. AFAR janv 2011 TAP and safety Systemic toxicity Bilateral continuous block (both ant & post) Ropivacaine 5mg/mL bolus 20 mL = 100mg x 2 Ropivacaine 2mg/mL : 7mL/h each : 14mg/h x2 Hessian et al Br J Anaesth 2013 subCostal TAP Ropi plasma total Post TAP Ropi plasma libre Bilateral single shot : 12/30 mild toxicity s Griffith et al Br J Anaesth 2013 Indications and dosage : Lower abdominal surgery : inguinal hernia, median laparotomy, C section, gynecology and urology procedures Upper abdominal : subcostal approach? « we were unable to definitively identify the surgical procedures, dosing, techniques, and timing that provide optimal analgesia following TAP block. This review suggests that our understanding of the TAP block and its role in contemporary practice remains limited » Abdellah FJ et al Reg Anesth Pain Med 2012 • Better than field infiltrations for gynecological surgery Sivapurapu V et al JACP 2013 Conclusion : TAP Bloc - bloc de paroi par diffusion - technique : simple et reproductible - innocuité : échographie - efficacité : chirurgie sous mésocolique +++ - cathéter : efficace, colonisation - Et par le chirurgien ? Diapos disponibles sur le site UM1 Google : « Université Montpellier I atlas » => Rechercher => DIU « cours supérieur de perfectionnement en Anethesie et Analgesie LR »
