Que faire devant l`échec d`un plan de traitement du TDAH?

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SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE – 89e congrès annuel
Que faire devant l’échec d’un
plan de traitement du TDAH?
On estime que deux patients sur trois ayant
un trouble déficitaire de l’attention avec
hyperactivité (TDAH) ont une maladie
comorbide. Parmi la myriade de comorbidités possibles, soulignons les troubles de développement et d’apprentissage et les troubles
psychiatriques comme l’anxiété. Les troubles
psychosociaux peuvent également compliquer le bilan clinique, contribuer aux mauvais résultats scolaires de l’enfant et nuire
à sa réponse au traitement du TDAH. En
général, les patients ayant des comorbidités
ont besoin d’interventions multidisciplinaires plus personnalisées.
Le TDAH touche environ un enfant sur 20.
Les principaux symptômes, soit l’inattention,
l’hyperactivité et l’impulsivité, provoquent
des problèmes de performance scolaire et des
perturbations dans les relations familiales et
sociales. Environ 60 % des enfants touchés
présenteront des déficits fonctionnels jusqu’à
l’adolescence ou à l’âge adulte.
Selon la docteure Charach, des recherches
continues sur les fondements génétiques et
neurobiologiques du TDAH et sur ses effets
sur les processus cognitifs et psychologiques
pourraient finir par susciter de nouveaux critères diagnostiques. D’après les données probantes à jour, le TDAH est plus héréditaire
que l’intelligence et la dépression majeure.
Certains gènes s’associent aux symptômes
de TDAH. Ils participent surtout à la transmission de la dopamine et de la catéchol-Ométhyltransférase, même si on n’en connaît
pas la capacité prédictive. « Les généticiens
ont commencé à examiner le syndrome
d’une autre façon, en se penchant sur les
variations du nombre de copies, ou VNC.
Vous entendrez ce terme de plus en plus
souvent. Ce sont des segments d’ADN qui
se forment lors des répétitions des “copies”
dans un gène. Le nombre de répétitions peut
varier. Certaines VNC situées sur des gènes
donnés commencent à donner l’impression
6
d’être associées au TDAH [et peut-être] à
des troubles neurodéveloppementaux dans
divers domaines, y compris les symptômes de
TDAH », précise la docteure Charach.
L’interaction entre la prédisposition génétique et les facteurs de risque environnementaux contribuent également à l’apparition
des symptômes de TDAH. « On sait que les
problèmes périnatals peuvent présager des
problèmes d’hyperactivité et d’attention,
qu’il s’agisse de prématurité, de petit poids
de naissance ou d’exposition à l’alcool et
au tabac ou d’autres types de complications
périnatales. Après la naissance du bébé,
il faut songer aux traumatismes crâniens
fermés, à des toxines environnementales
comme le plomb ou aux privations subies
en institution, qui font partie des facteurs
environnementaux », indique-t-elle. Les
troubles psychosociaux ou les pratiques
parentales peuvent compliquer le dépistage
et le traitement des symptômes de TDAH et
des atteintes fonctionnelles.
Une étude approfondie de la relation avec
la génétique et l’environnement a contribué à
confirmer des liens spécifiques. Par exemple,
on a observé des taux plus élevés de symptômes hyperactifs et impulsifs chez les enfants
ayant un TDAH qui avaient été exposés au
tabagisme pendant la période prénatale seulement s’ils possédaient un polymorphisme
précis du gène du transporteur de la dopamine (1). « C’est le type d’interaction entre
les gènes et l’environnement qui foisonne
en recherche à l’heure actuelle », explique
la docteure Charach.
Les troubles d’apprentissage
concomitants
Ces observations sont indicatrices des
raisons pour lesquelles un certain nombre
de troubles de développement, de troubles
d’apprentissage et de troubles psychiatriques
peuvent se manifester conjointement avec
le TDAH. D’après une enquête menée aux
États-Unis (4), les deux tiers des enfants
ayant un TDAH avaient un trouble comorbide qui entraînait une attente fonctionnelle encore plus importante que le TDAH
« simple », remarque la docteure Charach
(figure 1). Parmi les comorbidités courantes, il y a un faible quotient intellectuel, les
comportements perturbateurs ou les troubles
oppositionnels avec provocation.
Par ailleurs, les troubles d’apprentissage
sont extrêmement fréquents, affirme la
docteure Bélanger. Selon l’étude et la population, quelque 20 % à 70 % des personnes
ayant un TDAH répondaient également aux
critères de trouble d’apprentissage, tandis
Figure 1. Les troubles comorbides de 5 028 enfants ayant un trouble de déficit de
l’attention avec hyperactivité. Source : Larson K et coll. Pediatrics 2011;127:462-70
45
40
Pourcentage d’enfants
Stacey A Bélanger, MD Ph. D FRCPC
Professeure adjointe de clinique
Université de Montréal
Directrice médicale, Clinique de TDAH
CHU Sainte-Justine, Montréal (Québec)
Alice Charach, MD FRCPC
Professeure agrégée de psychiatrie
Université de Toronto
Chef de l’équipe de neuropsychiatrie
The Hospital for Sick Children
Toronto (Ontario)
Les études de la neuroanatomie des
enfants ayant ou non un TDAH ont également démontré des aberrations structurelles, notamment la dimension réduite des
régions du cerveau habituellement associées
aux fonctions dopaminergiques élevées et
aux fonctions exécutives (p. ex., le cortex
préfrontal) (2). Une étude a déterminé
qu’en cas de TDAH, on remarque un délai
d’environ deux ans avant que le cortex
préfrontal atteigne son épaisseur maximale
(habituellement atteinte vers l’âge de dix
ans, avant le début de l’élagage des neurones
à l’adolescence) (3). « On commence à avoir
l’impression que les gènes seraient responsables de changements de la fonction et de la
neuroanatomie sous-jacentes aux troubles
neurodéveloppementaux. »
35
33 %
33 %
30
25
20
16 %
18 %
15
10
5
0
Zéro
Un
Deux
Nombre de maladies comorbides
Trois ou plus
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qu’environ 15 % à 40 % de celles chez qui
on avait d’abord diagnostiqué un trouble
d’apprentissage avaient également un
TDAH, indique la docteure Bélanger. Dans
le sondage mené aux États-Unis (4), 46 %
des parents ont déclaré que leur enfant avait
ce problème.
Elle ajoute que la présentation clinique
du TDAH, accompagné ou non d’un trouble
d’apprentissage, est similaire. « Les cliniciens ne devraient pas croire que le profil
de TDAH [par exemple, inattention plutôt
qu’hyperactivité] contribuera à déterminer si
le TDAH est primaire ou secondaire. »
Les troubles d’apprentissage pourraient
contribuer à l’incapacité de l’enfant à
acquérir des habiletés précises prévues selon
son âge, malgré une capacité apparemment
normale d’apprendre ou malgré une intervention comme le traitement d’un TDAH
déjà diagnostiqué, ou du moins l’expliquer.
Des indices peuvent présager le diagnostic
chez les enfants plus jeunes, dont le retard
dans des étapes du développement, comme
l’acquisition du langage ou de la motricité
fine, et des antécédents (ou des antécédents
familiaux) de troubles de lecture. Les parents
et même les enseignants peuvent attribuer
la mauvaise performance scolaire aux problèmes de comportement de l’enfant et
négliger la possibilité d’un trouble d’apprentissage concomitant, remarque la docteure
Bélanger.
« Les troubles d’apprentissage s’associent
à trois éléments primordiaux. D’abord, on
remarque un écart important entre la performance et la capacité intellectuelle évaluée
par des tests de QI et de réussite standards.
On constate une hétérogénéité, c’est-à-dire
que le trouble d’apprentissage peut se manifester dans divers domaines scolaires, tels
que la parole, l’écoute, les compétences de
lecture de base, la compréhension en lecture, le calcul mathématique, l’expression
écrite... La cause primaire [ne peut pas être]
un retard intellectuel, une perturbation
affective, un trouble sensoriel, une défavorisation sur le plan social ou une scolarisation
insuffisante », explique la docteure Bélanger.
Par exemple, souligne-t-elle, l’anxiété, la
dépression ou une mauvaise estime de soi
peuvent également entraîner un rendement
scolaire insuffisant.
Les quatre grands secteurs d’incapacité
sont la lecture, l’attention écrite, la communication et le traitement de l’information
auditive.
Les troubles de lecture : Deux processus
sont mis en œuvre pour bien réussir à lire :
l’acquisition d’habiletés de base, telles que la
sensibilisation phonologique, et la compréhension du mot écrit, déclare la docteure
Bélanger. Jusqu’à 40 % des enfants ayant un
TDAH respectent également les critères
diagnostiques de trouble de lecture, comme
la dyslexie, qui touche surtout les habiletés
de base. « Il existe un lien étroit entre la
dimension de l’inattention et le trouble de
lecture. En général, les études démontrent
que l’inattention à la maternelle présage une
réussite en lecture [plus faible] en 5e année »,
indique-t-elle. Les enfants ayant un TDAH
et un trouble de lecture ont besoin d’aménagements scolaires, comme l’attribution de
plus de temps en classe pour terminer les
tâches exigées. Le site Web bilingue de la
Canadian ADHD Resource Alliance (caddra.ca)
contient un modèle de lettre que peuvent
utiliser les médecins pour faire une telle
demande.
Les troubles de l’expression écrite : Le
principal type de trouble d’apprentissage
est défini par des aptitudes en écriture inférieures à celles prévues à un âge, un niveau
de scolarisation et une intelligence donnés.
Environ 60 % des enfants ayant un TDAH
respectent les critères de trouble de l’expression écrite, qui peut se manifester par
une faible productivité et une incapacité à
terminer les tâches. « L’enfant est incapable
de convertir ses pensées en texte écrit. Bon
nombre de ces enfants ont une très bonne
conversation orale. Lorsque vous regardez
leur bulletin, ils peuvent avoir une mauvaise
note en écriture du français, mais une [note
en] communication orale très élevée »,
observe la docteure Bélanger.
Les troubles de communication : Ces troubles touchent l’articulation, la voix et la
maîtrise de la langue parlée. Ils sont moins
probables que d’autres troubles d’apprentissage chez les enfants ayant un TDAH,
souligne la docteure Bélanger. Toutefois, les
parents ou les pédiatres remarqueront peutêtre un retard dans l’acquisition du langage,
notamment le discours expressif plutôt que
le vocabulaire réceptif. Les jeunes ayant
un TDAH peuvent également être plus
prédisposés à des « déficits pragmatiques »
de la communication, un terme désignant
la maladresse dans les situations sociales et
une incapacité relative à communiquer en
contexte. « Il est important de se rappeler
qu’en cas de TDAH, les troubles de communication peuvent exacerber les troubles
de comportement, en raison des fréquents
malentendus dans le cadre des communications interpersonnelles », avertit la docteure
Bélanger.
Les troubles de traitement de l’information auditive : Ces troubles, dans lesquels
les directives verbales ne se « traitent » pas
correctement, peuvent également se produire conjointement avec le TDAH. Leurs
caractéristiques sont similaires, déclare la
docteure Bélanger. « Ces enfants ont souvent peu d’écoute. Ils ont une courte durée
d’attention, notamment à l’égard de l’information auditive. Ils éprouvent de la difficulté à suivre des directives. Ils ont tendance
à [mêler] les mots et les phrases. »
Les médicaments et d’autres
traitements
Il est démontré que les psychostimulants et
d’autres médicaments, tels que l’atomoxétine, sont d’une grande utilité pour atténuer
les principaux symptômes de TDAH. Leur
amorce et leur optimisation représentent
généralement la première étape de la prise
en charge des patients ayant un TDAH non
compliqué par d’autres problèmes ou incapacités, ajoute la docteure Charach. Dans
l’étude MTA souvent citée sur le traitement
multimodal des enfants ayant un TDAH
(5), les médicaments seuls et l’association
de médicaments et d’un programme d’intervention comportementale intensive étaient
plus efficaces pour traiter les principaux
symptômes du TDAH que la simple intervention psychosociale ou que les « soins
habituels ». « Grâce à ces données, nous
avons tous appris l’importance potentielle
des stimulants et la nécessité de les optimiser
tout au long de la journée et chaque jour de
la semaine », remarque la docteure Charach.
Certains facteurs observés chez les participants à l’étude MTA réduisaient la réponse
aux médicaments contre le TDAH, dont
la dépression de la mère, un QI plus faible
et la gravité initiale élevée des symptômes.
Les enfants ayant des comorbidités comme
l’anxiété et le comportement oppositionnel
s’en tiraient mieux avec l’intervention comportementale (6).
Les chercheurs canadiens ont déterminé
que les psychostimulants peuvent permettre
d’améliorer le rendement scolaire et ont
donc un rôle à jouer chez les enfants ayant
un TDAH et un trouble d’apprentissage,
remarque la docteure Bélanger. D’après une
récente analyse, les stimulants accroissent la
productivité scolaire de 25 % à 40 % par rapport aux données de départ ou à un placebo
(7). « On semble également observer une
amélioration de divers processus cognitifs
importants dans le cadre du travail scolaire...
Toutefois, on sait également que les stimulants ne peuvent pas modifier directement
de nombreuses atteintes associées aux troubles d’apprentissage. »
Cependant, dans une étude du traitement du
TDAH menée auprès de 165 enfants d’âge
préscolaire ayant un TDAH (8), les enfants
qui présentaient au moins trois comorbidités
(p. ex., retard de développement, anxiété,
7
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Tableau 1. Sites Web sur le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité et
l’apprentissage
Caddra.ca (cliquez sur « Français » dans le coin supérieur droit)
aboutkidshealth.ca/Fr/ResourceCentres/ADHD/TreatmentofADHD
ldanatl.org (en anglais seulement)
ldonline.org (en anglais seulement)
ncld.org (en anglais seulement)
souligne la docteure Bélanger. Un manuel de
la SCP intitulé Children with School Problems:
A Physician’s Manual (en vente à l’automne
2012) peut également aider les pédiatres à
comprendre les rôles que jouent divers professionnels de la santé et de l’éducation et
à effectuer les aiguillages pertinents en vue
d’obtenir des évaluations et des services. Le
tableau 1 contient une liste des sites Web
utiles.
Références
troubles de comportement perturbateur)
n’ont pas vu leur état s’améliorer malgré une
posologie de méthylphénidate à libération
immédiate, souligne la docteure Charach.
« Les enfants d’âge préscolaire font partie
d’un groupe dans lequel les médicaments
ne fonctionnent pas toujours aussi bien, à
moins que le bilan des principaux symptômes soit simple ».
La décision d’utiliser des psychostimulants doit également tenir compte de l’efficacité par rapport aux effets indésirables,
observe la docteure Charach. Les parents
ont besoin de conseils sur la probabilité d’effets secondaires et leur prise en charge. La
diminution de l’appétit et la perte de poids
sont courantes. Il peut être utile d’insister
sur l’hygiène du sommeil, d’encourager les
collations et de réduire les distractions au
minimum. Certains enfants présentent un
ralentissement de la croissance. Certains
effets peuvent déranger tout particulièrement
les parents, notamment l’irritabilité chez les
enfants d’âge préscolaire et une personnalité
ennuyeuse chez les enfants d’âge scolaire.
Clarifier le bilan clinique
Chez les jeunes qui ont un TDAH et des
comorbidités connues ou possibles, « la première chose à faire est de comprendre pleinement le bilan [clinique]. Quels secteurs
exacts sont touchés? Dans quelles sphères
du fonctionnement éprouvent-ils de la difficulté? », explique la docteure Charach. De
même, chez les patients qui n’ont pas répondu
8
comme on s’y attendait aux médicaments
contre le TDAH, « il est temps de prendre
du recul et de tout revoir. Ai-je raté quelque
chose? Un autre diagnostic… un nouveau
trouble s’est peut-être manifesté. Surtout
lors des périodes de transition comme le passage de la maternelle aux premières années
d’école ou du primaire à l’adolescence… plus
de difficultés s’accumulent », observe-t-elle.
Étant donné le fort taux de chevauchement entre le TDAH et les troubles d’apprentissage, les cliniciens devraient évaluer
le fonctionnement psychopédagogique des
enfants ayant un TDAH et envisager la
présence d’un TDAH chez les enfants ayant
un trouble d’apprentissage diagnostiqué. Ils
devraient revoir non seulement la santé et le
comportement de l’enfant, mais les facteurs
complexes comme l’adversité psychosociale,
y compris les pratiques parentales d’évitement ou la dépression parentale.
« Bien sûr, dans de telles situations, il faut
personnaliser ce que l’on fait pour les jeunes,
tant pour ce qui est de soigner le fonctionnement insatisfaisant que de soutenir la famille
afin qu’elle obtienne les services dont elle
peut avoir besoin pour améliorer la situation
à la maison ou afin que les parents améliorent leur santé psychiatrique », recommande
la docteure Charach.
Le médecin peut également prôner des
évaluations convenables (p. ex., effectuées
par un psychologue, un audiologiste, un
orthophoniste, etc.) et des aménagements
scolaires et aider la famille à les obtenir,
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