Place de l`IRM dans le bilan du cancer du col utérin

Place de l’imagerie dans la
prise en charge des cancers
du col utérin
C. Balleyguier
Radiologie
Gustave Roussy, Villejuif
 471 000 nouveaux cas / an
dans le monde
 3400 nouveaux cas / an
en France
 Prévalence plus élevée en
Afrique/Asie qu’en Europe
 On espère que l’incidence
va régresser avec la
diffusion de la vaccination
anti HPV
 Mais 25-30% des HPV
ne sont pas sensibles au
vaccin…
 Gardasil : protection
contre HPV 6,11,16,18
 Cervarix : HPV 16, 18
IRM dans le bilan d’extension
 Le bilan d’extension est
toujours basé sur l’examen
clinique loco-régional
 Classification FIGO
 Cette classification a des
limites car ne tient pas compte
de l’atteinte ganglionnaire
 FIGO reconnait maintenant
l’intérêt de l’IRM dans le
staging
 FIGO, Janv 2009
 L’IRM est le meilleur
examen d’imagerie pour le
bilan d’extension local des
cancers du col utérin
 Taille et envahissement uterus
 Mitchell DG, JCO 2006
Pronostic
 Maladie potentiellement
sévère, surtout en cas de
cancer localement avancé
(survie, fertilité, traitement,
complications)
 Pronostic :
 FIGO I: 90% survie
 FIGO III: <50% survie
 Le bilan initial est essentiel
 Importance des
recommandations de bonnes
pratiques :
 Technique
 Interprétation
 ESUR guidelines
 Staging of uterine cervical
cancer with MRI: guidelines
of the European Society of
Urogenital Radiology.
 Balleyguier C, et al.
 Eur Radiol. 2011,
21(5); 1102-10.
Indications de l’IRM en 2016




Tumeur> stade FIGO I
Evaluation post-thérapeutique
Suspicion de récidive
Suspicion de complications thérapeutiques :
 Fistule, hydronéphrose, adhérences, etc…
Classification FIGO 2009

FIGO I : cancer strictement limité au col


IA : diag histologique profond invasion ≤5 mm
et extension en largeur ≤7 mm
 IA1 invasion stroma ≤3.0 mm prof et ext lat
≤7.0 mm
 IA2 invasion stroma >3.0 mm et ≤5.0 mm et
la paroi
extension en largeur non ≤7.0 mm

FIGO II : extension au-delà de l’utérus, pas
d’atteinte de la paroi ou du tiers inférieur du
vagin



IB : lésion visible visible limitée au col > stade
IA
 IB1 ≤4.0 cm
 IB2 : > 4.0 cm

FIGO III : extension à la paroi
et/ou tiers inf du vagin et/ou
hydronéphrose ou rein non
fonctionnel
 IIIA : tiers inf vagin, sans extension à
IIA : 2/3 sup du vagin

IIA1 : ≤4.0 cm

IIA2 : > 4 cm
IIB : atteinte des paramètres

IIIB : paroi et/ou hydronéphrose ou
rein non fonctionnel
FIGO IV :envahissement extra
pelvien
 IVA : envahissement organes
adjacents (vessie, rectum)

IVB : envahissement à distance
IRM et cancer du col :
quel protocole?
 Préparation :
 Opacification vaginale : optionnelle
 Peut aider pour détecter un envahissement du tiers supérieur
du vagin
 Vessie semi-remplie
Anti-spasmodiques ?
 Artefacts de mouvements digestifs :
 Jeune : difficile et peu efficace…
 Glucagon : injection 1 ampoule de Glucagen ® IV à
l’installation de la patiente
 Très efficace
 CI : diabète
 En IM, efficacité plus longue (30-40 mn), mais plus invasif
 Ou Spasfon IV, en cas de contre-indication au Glucagon
 Efficacité moindre
 Sala, Radiology 2013
 Maintien de l’abdomen par sangles
Sans Glucagon
Avec Glucagon
IRM et cancer du col : protocole
 Il faut faire une IRM lombo-pelvienne
 Coupes centrées sur le pelvis et jusqu’à la veine rénale
gauche
 On peut le faire dans une seule programmation
d’examen +++
 On prévoit un champ large, sans repositionner
l’antenne
Ax T2 ganglions
 FOV 40 CM
 Bon positionnement de l’antenne
au début
 Epaisseur de 5 mm/7 mm
IRM et cancer du col:
Quel protocole?
 Privilégier les séquences
T2!!
 Axiales T2 strictes sur le
pelvis et l’abdomen
 Séquence axiale T2
perpendiculaire au col
 Coupes fines, étude des
paramètres
 Séquence sagittale T2
Protocole : Extension
 Les coupes doivent
couvrir le pelvis et
l’abdomen dans le
même examen
 De la symphyse
jusqu’aux hiles rénaux
(veine rénale gauche)
 GG les plus
fréquemment atteints
 Iliaques
 Périaortiques sous
rénaux
Protocole : Injection?
 Optionnelle
 Inutile dans les lésions
volumineuses
 Recommandée dans les cas
suivants :





Petites lésions
Evaluation post thérapeutique
Récidive
Fistule
Envahissement rectal ou vésical
 De préférence avec une
injection dynamique
Imagerie de Diffusion
 Séquences optionnelles
 Optionnelle mais recommandée
 B1000 ou supérieur
 Détection :
 ADC abaissé dans la lésion maligne par comparaison avec le
col normal
 Peut aider à définir les contours de la tumeur
 Evaluation thérapeutique :
 Réponse tumorale = élévation de l’ADC après radiochimiothérapie en cas de réponse
 Faible impact pour l’évaluation ganglionnaire
Cancer du col IB2
ADC : 1
Hétérogénéité tumorale
mieux visible avec ADC
Possibilité de fusion DWI + T2
Adénocarcinome du col après RCT :
Réponse complète, ADC élevé, pas de prise de contraste résiduelle
Adénopathie lombo-aortique envahie
Aspect suspect en T2 et diffusion
Comment rédiger le compterendu IRM?
 Informations à préciser :
 Taille tumorale (2 dimensions)
 Préciser l’extension en hauteur / isthme
 Préciser l’envahissement loco-régional sans
forcément établir le stade FIGO (qui est clinique)
 Paramètres
 Vessie
 Rectum
 ADP pelviennes et lombo-aortiques
 Métastases à distance
Envahissement loco-régional?
 Définir si la tumeur est limitée au col ou non
 FIGO I : limitée au col
 lA: Carcinomes micro-invasifs (diagnostic histologique)
 lB : Tumeur limitée au col > IA2
 IB1 : < 4 cm
 IB2 : > 4 cm
 Taille tumorale dans dans 2 plans minimum en
séquence T2 (sans Fat sat)
 On considère la plus grande dimension
 Pronostic et traitement modifiés si > 4 cm
IB1
IB2
Préciser l’aspect de la lésion :
ADK/épidermoïde?
Adénocarcinome
du col utérin :
franc hypersignal
T2 hétérogène
Extension loco-régionale?
 Atteinte vaginale :
 IIA : Extension 2/3 supérieur du vagin sans atteinte des
paramètres
 Orientation clinique
 Nvelle FIGO :
 IIA1 : < 4 cm
 IIA2 : > 4 cm
 On peut s’aider de l’opacification vaginale
 Apport des séquences sagittales et coronales
 Hyperintensité T2 infiltrant l’hyposignal de la paroi vaginale
Extension loco-régionale?
 Atteinte des paramètres :
 IIB : Envahissement d’au
moins un des paramètres
 Perte du liseré hypointense du
stroma cervical
 Tumeur bombant dans le
paramètre
 Interface irrégulière entre la
lésion et le paramètre
 Hricak E, Radiology 2007
IIB (proximal)
Envahissement des paramètres : proximal
Envahissement des paramètres : distal
IIB (distal)
Extension loco-régionale :
 Atteinte de la paroi
pelvienne ou tiers inférieur
du vagin
 IIIA : Extension 1/3
inférieur du vagin sans
atteinte de la paroi
 IIIB : jusqu’à la paroi
pelvienne et/ou
hydronéphrose ou rein
muet
Tiers inférieur du vagin
Atteinte de la paroi pelvienne : hydronéphrose fréquente
Extension loco-régionale
 Atteinte de la vessie, du rectum
 Injection de PDC recommandée
 A préciser en vue d’une chirurgie après l’obtention
d’une bonne réponse
Atteinte à distance?
 Ovaires
 Os
 Poumon
 Adénopathies médiastinales
 Mieux précisée sur la TEP-TDM
ADK mucineux du col
Métastases péritonéales et
gg
A préciser dans le CR :
Evaluation ganglionnaire
 Détection des ADP iliaques et
lombo-aortiques
 Petit axe > 10 mm
 Forme ronde
 Contour spiculé
 Performances moyennes de
l’IRM
 Mais IRM > TDM
 Se : IRM = 60 % TDM = 43
%
 Sp : IRM = TDM = 85-93 %
 Bipat S, et al. Gynecol Oncol.
2003
 Apport majeur de la TEP-TDM
Envahissement ganglionnaire pelvien

Préciser les rapports
entre les adénopathies
et les vaisseaux


Pelviens
Préciser les variantes
anatomiques

Aide au curage pour le
chirurgien
Veine cave inférieure
double
Synthèse
 Les éléments essentiels du compte-rendu :
 Regrouper les éléments décisionnels importants pour le




traitement et le pronostic
Taille tumorale 2D
Extension extra-cervicale
 Vagin : 1/3 sup ou 2/3 inférieurs
 Paramètres
 Paroi pelvienne
 Vessie, rectum
Extension ganglionnaire pelvienne ou lombo-aortique
Extension à distance
Evaluation ganglionnaire : intérêt
de la TEP 18-FDG?
 Bilan ganglionnaire :
 Meilleure Se de la TEP 18-FDG par comparaison à l’IRM
ou au scanner
 Cependant, ses performances sont variables selon la
prévalence des métastases ganglionnaires
Performances de la TEP
selon le stade FIGO
 Cancer de bon pronostic
II)
 Taux important de FN, pour
les ADP pelviennes
 Se PET = 28.6%
 Se MRI = 64 %
 Chung HH, Am J Obstet
Gynecol 2010;203:156
 Le curage pelvien reste
indiqué en cas de TEP
normale
(<
 Cancer localement avancé (IIIIVA)
 TEP :
 Se = 86-92 %
 FN = 8 %
 TEP essentielle pour la
détection des ADP LAO, si
IRM normale
 Curage LAO recommandé en
cas de TEP négative (FN)
 Sokbom Kang, J Nucl Med
2010; 51:360–367
Patiente de 15 ans
Cancer du col IIB
TEP Positive GG pelvien G
IRM négative
Futur : TEP-IRM?
TEP-IRM
TEP-IRM
TEP-TDM
TEP-TDM
Imagerie post-thérapeutique
des cancers du col utérin
Quel traitement,
pour quel cancer du col?
 En fonction du stade FIGO, on distingue :
 Stades ≤ I B2 : chirurgie
 Cas général : hystérectomie, curages
 Cas particulier : trachélectomie




Cancer limité au col utérin
< 2 cm
Pas d’embols vasculaires
Femme jeune, en âge de procréer, et désir de grossesse
 Stades > I B2 : radio-chimiothérapie
 Cas général : RT-chimio concomitante + curiethérapie
 Cas particulier : Chirurgie du reliquat (discutée)
Pourquoi un suivi par
imagerie?
 Deux questions :
 1- Existe-t-il un reliquat tumoral?
 Stades > I B2
 Hystérectomie ou non?
 Pour : la résection de reliquats tumoraux (cervicaux et
ganglionnaires) après irradiation pourrait augmenter la survie
 Contre : le risque de complications urinaires après chirurgie est
de 20-30 %
Pourquoi un suivi par
imagerie?
 2- Y a t’il une récidive :
 Après chirurgie conservatrice, le risque de récidive est
d’environ 3-4 %/an (30-35 % des patientes récidivent).
 Récidive centrale  pelvectomie antérieure, postérieure ou
totale
 Récidive latérale  pas de chirurgie possible
 Après trachélectomie le risque de récidive augmente du
fait de l’absence de radiothérapie.
1- Existe-t-il un reliquat
tumoral?
 Quelle imagerie?
 IRM
 Réalisée 6-12 semaines après la fin de la curiethérapie
 Protocole :
 Coupes sur le pelvis et l’abdomen
 Gel vaginal en cas d’atteinte vaginale
 T2 : Axiales, Sagittales Coronales obliques
perpendiculaires à l’axe du col
 T1 : dynamiques EG 3D : Sagittales
Aspects post-thérapeutiques
normaux
 Après radio-chimiothérapie :
 Adhérences fréquentes
 Interprétation difficile
 Importance de se référer à des examens antérieurs
 Critères de bonne réponse :
 Disparition de la lésion
 Restitution de l’hyposignal normal du col et de l’anatomie
zonale
 Atrophie utérine
 Pas de prise de contraste ou rehaussement retardé du col
 Hricak, Radiology 1993
Aspects post-thérapeutiques normaux
 Adhérences au contact des
paramètres
 Hypointenses en T2
 Col raccourci
 Hyposignal franc T2
 Pas de prise de contraste ou
prise de contraste retardée
DWI et post thérapeutique
 DWI : réduction du taux de FP de
reliquats après radio-chimiothérapie :
 49 patientes
 Cancer du col IB1-IV
 IRM avec DWI b1000 et calcul ADC
 Séquence T2 :
 RD suspectée 25 % cas (12/49)
 8 FP en T2 / IV
 Sur 8FP, ADC élevé = 1.98 x 10-3
mm2/s
 3 % FN (1/37) (CR IRM, reliquat
histologique)
 ADC = 1.7 × 10− 3mm2/s
 Intérêt d’ajouter
systématiquement une
séquence de DWI après
traitement et comparer
T2, IV et DWI.
 A levy, et al, Gynecol
Oncol. 2011
Oct;123(1):110-5.
Evaluation : réponse complète
Pré-traitement
Post-traitement
Evaluation : réponse complète
Pré-traitement
Post-traitement
Evaluation post-thérapeutique
 Critères de suspicion de reliquat tumoral :




Masse en hypersignal T2
Pas de restitution de l’hyposignal du col
Prise de contraste hétérogène sur les temps précoces
Homogénéisation sur les temps tardifs
47 ans
Tumeur IIB
IRM positive, reliquat histologique de 15 mm
Pré-traitement
Post-traitement
60 ans. Reliquat post
radioCT, curiethérapie
Cancer col IB2
Evaluation post RCC
ADC bas
Reliquat tumoral
2- Recherche de récidive
 IRM en cas de point d’appel
clinique
 Douleurs
 Hydronéphrose
 TV suspect
 IRM systématique après
trachélectomie
 Importance des examens
antérieurs
 Diagnostic parfois difficile :
fibrose versus récidive
 Performances de l’IRM :
 Se = 60-78 %
 Lai CH, et al Cancer.
2004:1;100(3):544-52
Récidive
 Signes à rechercher :
 Masse hyperintense en T2




 Signal identique à la tumeur initiale
Prise de contraste hétérogène
Dilatation urétérale
Adénopathies
Fistules
 Importance de localiser la récidive :
 Centro-pelvienne : pelvectomie possible
 Latéro-pelvienne : pelvectomie impossible
Récidive latéro-pelvienne
Récidive vésicale
Récidive centro-pelvienne
Récidive locale 2 ans après TT :
Hypersignal T2w
Hypersignal DWI
ADC abaissé
Rôle de la TEP
 Excellente performance de la TEP
 Se = 85-90 %
 Sp = 76 – 86 %
 Ryu SY et al : J. Nucl Med 2003
 Pas systématique dans les recommandations
 Indication : suspicion clinique de récidive ET IRM
négative
 Ou avant pelvectomie
Reliquat de 3
cm post curieT
TEP : poursuite
évolutive et
apparition de 2
lésions
secondaires
pulmonaires
Synthèse
 L’IRM est essentielle dans le bilan initial et le suivi post
thérapeutique d’un cancer du col utérin :
 Recherche de reliquat : hystérectomie/pas de chirurgie
 Recherche de récidive
 L’IRM après traitement est difficile en raison de risques de
faux positifs et faux négatifs
 Importance des examens antérieurs
 Rôle potentiel :
 IRM de diffusion : nouveau critère de réponse
 TEP-TDM : recherche de récidive si IRM normale