L`INTRODUCTION DU DIAGNOSTIC INFIRMIER DE LA DOULEUR

Josiane TAELS, Martine VANSCHOOR
Cadres infirmiers, Bruxelles
L’INTRODUCTION DU DIAGNOSTIC INFIRMIER DE LA DOULEUR,
UNE AVENTURE D’EQUIPE...
(Analyse comparative de 2 méthodes de changement)
INTRODUCTION
Intéressées par le diagnostic infirmier et convaincues
qu’il est’ un élément d’avenir, un atout pour notre
profession, nous avons cherché, en tant qu’infirmières
cliniciennes, comment introduire cette nouvelle dé-
marche dans nos unités de soins.
En accord avec nos équipes, nous avons choisi d’intro-
duire le diagnostic infirmier de la douleur dans deux
unités de médecine interne générale. En effet, la dou-
leur y constitue un diagnostic infirmier prévalent qui
demande quotidiennement l’attention des infirmières.
Elles se sentent souvent démunies face à ce problème
et révoltées par son manque de prik en charge.
LES CONCEPTS
Les divers concepts abordés dans cette recherche action,
sont la démarche clinique en soins infirmiers, intégrant le
diagnostic infirmier, la douleur et le changement.
ifjj 1. La démarche de soins
La démarche de soins est une méthode organisée et
systématique permettant de donner des soins infirmiers
individualisés. Elle est centrée sur les réactions particu-
lières de chaque patient ou d’un groupe de même type
de patients à une modification réelle ou potentielle de
sa santé.
Cette démarche de soins se divise en 5 étapes : le
recueil des données, l’analyse et l’interprétation de
celles-ci à l’issue desquels un ou des diagnostics infir-
miers sont posés, la, planification, la réalisation et I’éva-
luation des soins.
Ces différentes étapes permettent à l’infirmière de réa-
liser les objectifs premiers des soins infirmiers tels que :
- promouvoir, maintenir ou restaurer la santé, ou
aider les malades en fin de vie à mourir dans un état de
confort optimal ;
- permettre à des patients ou groupe de patients de
gérer leurs propres soins au mieux de leurs capacités ;
-
assurer des soins infirmiers de qualité dans les
meilleures conditions d’efficacité.
Ces, S étapes sont,en relation constante, et chacune
dépend de la prévision de l’autre. Ces étapes peuvent
se chevaucher lorsque certains problèmes demandent
une intervention urgente.
La démarche de soins aide les infirmières à être plus
méthodiques, dans l’identification de problèmes spéci-
fiques du patient ; elle permet d’établir des objectifs
réalistes et des actions individualisées utilisant les res-
sources du patient. La démarche de soins permet une
approche globale du patient où la dimension humaine
est primordiale. II s’agit d’« un processus dynamique
anticipatoire » (1) qui permet à l’infirmière d’appliquer
ses connaissances pour soigner les patients. Elle est un
outil conceptuel indispensable à la pratique des soins
infirmiers. Elle est un élément fondamental de qualité
des soins infirmiers. Elle ouvre le champ sur la person-
nalisation des soins tout en se basant sur des protocoles
standardisés, des procédures appartenant à une institu-
tion, une unité de soins et aux infirmières qui y tra-
vaillent. Pour être opérationnelle, cette démarche de
soins nécessite certaines conditions telles que la maî-
trise de son contenu, la connaissance des diagnostics
infirmiers, une zone d’autonomie qui permet à I’infir-
mière de poser des diagnostics infirmiers et de prendre
des décisions de soins, du temps pour connaître le
patient. Non pas le temps de l’horloge calculé en
minutes ou en heures, mais un cheminement qui offre
la possibilité à deux personnes étrangères de se décou-
vrir (la tollecte des données !) et d’apprendre à se
connaître t&s les jours un peu plus. La démarche de
soins est un raisonnement logique dans le travail quo-
tidien des professionnels en soins de santé. Elle
s’adresse aux infirmières qui désirent améliorer I’effica-
cité, la continuité et la qualité de leurs soins.
(1) FORMARIER CM.), « Soins infirmiers : repéres méthodologi-
ques u ; in, Recherche en soins infirmiers ; no 23 ; Décembre 1990 ;
page 60.
:90
Recherche en soins infirmiers N”48 Mars 1997

CRAINTES ET CONTRAINTES CHEZ LES DIABÉTIQUES (résumé)
Où SE PASSE LA CONSULTATION i.
La consultation se déroule dans un bureau reservé à
l’éducation individuelle au sein du service de diabéto-
logie.
Y A-T-IL DES HORAIRES SPÉCIFIQUES~.?
Les patients viennent sur rendez-vous ; des plages ho-
raires ont été instaurees en parallele de l’emploi duo
temps du poste infirmier d’éducation. Les horaires sont
fixés avec les patients. Les rendez-vous sont possibles
tous les jours de la semaine, sauf le samedi et dimanche
de 9 h à 18 h environ.
Si un patient se présente dans le service pour,un pro-
blème spécifique, nous prenons rendez-vous rapide-
ment tout en respectant le planning des consultations.
QUELLE EST LA DURÉE MOYENNE
DE LA CONSULTATION ?
Un temps /imité à 30 minutes par consultation a-été
établi. II nous semblait important de limiter la consult-
ation afin de gérer au mieux l’emploi du tenips. Si le
patient a besoin de plus de temps, nous ciblons le
problème le plus urgent et prévoyons un nouveau ren-
dez-vous.
LA CONSULTATION EST-ELLE ISOLÉE
OU DANS UN CADRE
MULTIDISCIPLINAIRE ?
En premier lieu, elle est isolée mais si au cours de la
consultation nous nous apercevons que le problème
majeur est l’alimentation, nous orientons le patient vers
la diététicienne pour des compléments d’informations.
De même si un problème médical se pose (un schéma
insulinique qui s’avère inadéquat), nous pouvons tou-
jours faire appel à un médecin diabétologue présent
dans le service.
,..
.QUELS SONT LES MOTIFS
DES CONSULTATIONS ?
,QUEL EST LE CONTENU
DES CONSULTATIONS INFIRMIÈRES ?
1) Conseils d’adaptation des doses d’insuline
La consultation débute souvent par la visualisation du
carnet de surveillance et des recommandations sont
donnees par rapport à l’adaptation des doses selon les
objectifs glycémiques.
2) Tenue du carnet.
3) Problèmes’techniques du lecteur glycémique
4) Utilité de l’analyse d’urines. i,
5) Problèmes d’alimentation. ” ’
6) Manipulation du stylo injecteur d’insuline.
7) Ecoute et dialogue.
~.QUELLE EST L’ACTIVITÉ ?
Depuis le 01/01/1993, le nombre de consultations n’a
cessé de croître (moyenne 32 par mois). II a été multi-
plié par 2,l en 1994 par rapport à 1993 ; et par 1,2 en
1995 par rapport à 1994.
Seule une majoration du temps d’éducation permettra
une augmentation du nombre des consultations.
La répartition des patients selon leur âge montre une
population vieillissante ; ceci correspond à notre popu-
lationdiabétique locale. Malgré cela, le nombre de
consultations est plus important chez les jeunes qui
sont essentiellement des patients à qui l’on vient de
découvrir un diabète et qui ont besoin d’un suivi sou-
tenu.
BUT DE LA CONSULTATION INFIRMIÈRE
D’EDUCATION
Responsabiliser le patient dans la prise en charge de
son diabète. Le patient doit devenir acteur de sa mala-
die.
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La douleur est un phénomène fréquent, affectant, tou-
chant, inquiétant tout un chacun au cours de son exist-
ence. La façon de vivre cette douleur, de la concevoir,
de la comprendre, de l’accepter, de la soigner est
propre à tout individu.
Beaucoup de disciplines n’ont eu de cesse de faire progres-
ser la prise en charge de cette douleur en essayant de mieux
la comprendre. Pourtant, soulager la douleur, reste une
entreprise parfois difficile. La douleur est une manifestation
totalement subjective et sa définition est donc complexe.
Les explications de son sens véritable sont multiples.
Nous avons choisi la définition de McCAFFERY, infir-
mière canadienne. « La douleur est ce que la personne
en dit, et elle existe chaque fois qu’elle le dit ».
Les soins à une personne qui souffre impliquent de la
part de l’infirmière qu’elle soit elle-même au clair avec
le phénomène douloureux. L’infirmière doit toujours
CROIRE à la douleur de l’autre. C’est une expérience
que le patient vit en tant qu’être humain. Les objectifs
de l’infirmières sont de soulager cette douleur au tra-
vers d’interventions sélectionnées et adaptées en fonc-
tion de chaque situation. C’est grâce à la perspicacité,
la discussion, l’ouverture d’esprit de chaque interve-
nant au sein de toute une équipe pluridisciplinaire, que
les justes moyens seront trouvés pour réduire ou faire
disparaître la douleur du patient.
Une collecte des données centrée sur la douleur du patient
et une évaluation continue par l’intermédiaire d’une
échelle numérique sont des outils « facilitateurs ». L’utilisa-
tion de ces instruments reflète l’intensité de la douleur
ressentie par le patient et nous permet d’envisager, outre la
répercussion physique, les dimensions psychosociale et
spirituelle de la douleur. La douleur « totale » est si rare-
ment prise en compte, or les impératifs éthiques de notre
profession n’exigent-ils pas que nous considérions les
divers impacts d’un symptôme sur la personne !
3. Le changement
Introduire un changement c’est bouger, sortir de la
routine, innover, modifier ses habitudes, ses compotte-
ments, ses attitudes, ses valeurs ; ce qui demande du
temps, des moyens et beaucoup d’énergie.
Comprendre le changement, c’est tenter de compren-
dre un ensemble complexe de phénomènes, de mou-
vements parmi d’autres mouvements, c’est tenter d’ex-
pliquer un processus continu qui se situe au centre de
la réalité des systèmes appartenant à un environnement
distinct.
Dans un premier temps, c’est identifier et décrire la
situation insatisfaisante dans laquelle l’équipe vit ac-
tuellement son problème.
Puis, stratégiquement, chaque étape du changement
doit être planifiée et décrite précisément afin de baliser
la situation désirée. Le délai d’atteinte de chaque ob-
jectif spécifique doit être prévu ainsi que les moyens
choisis pour matérialiser celui-ci. L’analyse de I’inter-
vention et l’impact réel produit, doivent être examinés
a la fin de chaque phase afin de réajuster celle-ci, si
cela s’avère nécessaire.
Les sources sur lesquelles nous basons ces différentes
étapes sont importantes afin de convaincre les destina-
taires de ce changement.
L’agent de changement doit identifier d’une part les
forces restrictives ; c’est-à-dire les résistances, les obs-
tacles et d’autre part les forces motrices c’est-à-dire les
moteurs, les relais formels. Ces éléments lui permet-
tront de mieux gérer la situation. Les jeux de pouvoir,
les relations interpersonnelles et les buts de chaque
destinataire constituent des variables qu’il convient
d’opérationnaliser dans la stratégie adaptée face au
déroulement,& ce processus.
Une fois le diagnostic du changement réalisé, il faut en
assurer l’implantation et le suivi. Ce dernier s’effectuera
au travers d’une évaluation régulière afin de procéder
aux adaptations qui s’imposent.
k changement est Pallié du temps.
Pour conclure ce concept, nous dirons que le change-
ment nous oblige à résoudre de nouveaux problèmes,
qu’il est source de progrès individuels et collectifs. Le
changement impose des défis et entraîne une valorisa-
tion personnelle, puisque l’individu doit franchir des
obstacles. La réussite des changements contribue donc
à l’équilibre psychologique de l’individu et au bon
moral des organisations.
PARTIE EMPIRIQUE
La lecture de ce chapitre vous fera connaître les diffé-
rents outils que nous avons utilisés, le cadre environne-
mental de l’étude, ses destinataires et les deux métho-
des utilisées pour l’introduction du diagnostic infirmier
de la douleur.
Nous envisagerons ensuite les résultats de satisfaction
des différentes personnes participant à ce changement,

L’analyse met en évidence une structure très médicali-
sée, ce qui a une incidence sur les stratégies d’introduc-
tion du.changement.
Les unités où la recherche s’est déroulée sont deux
unit& de médecine interne. Pour faciliter la lecture du
texte, nous écrirons unité A et unité B.
L’unité A comprend seize lits de médecine interne
générale (MIC) et quatorze lits de cardiologie. La durée
moyenne de séjour est de 10,4 jours en MIG et de 4,5
jours.en cardiologie. Les pathologies les plus fréquen-
tes en MIG sont les maladies cardio-vasculaire$ respi-
ratoirés, ontologiques et de système. Le motif d’hospi-
talisation le plus fréquent en cardiologie est le
cathétérisme cardiaque.
L’unité 6 comprend trente lits de MIG. La durée
moyenne de séjours est de Il,6 jours. Cette tinité prend
en charge toutes les pathologies de médecine interne
générale, d’infectiologie, et 10 % des entrées sont des
patients atteints par le Virus~ de I’immunodéficience
humaine.
j 1.3. Les infirmières
Les deux unités se composent de quato&personnes
travaillant à plein temps. L’unité A est constituée de
20 personnes et l’unité B de 15 personnes. En effet; à
l’unité A, le nombre de temps partiel est plus élevé.
Pour une compréhension plus aisée, nous avons scindé
les infirmières en trois groupes de personnes.
Les infirmières de référence (IR) : elles furent à la fois
des stratèges, des protagonistes, des collaboratrices ac-
tives, des relais formels et des personnes ressources
dans l’équipe pour introduire le diagnostic infirmier de
la douleur.
Les infirmières participantes (IP) : elles ont été des
acteurs dynamiques, des relais formels, les reflets du
changement désiré, c’est-à-dire qu’elles ont été les
forces motrices de ce changement.
Les infirmières non participantes IINP) : elles ont cons-
titué les forces restrictives de ce processus de change-
ment..
Les infirmières chef OC) : elles ont été les instigatrices
de ce changement. A l’unité A, la méthode directive a
été utilisée, tandis qu’à l’unité B le diagnostic infirmier
de la douleur a été introduit selon la méthode intuitive
ou participative.
ainsi que l’analyse des documents réalisés par les infir-
mières des 2 unités de soins.
Pour clore cette partie empirique, nous vous soumet-
tons l’analyse comparative des 2 méthodes utilisées.
1. MÉTHODOLOGIE
1.1. Les outils de recherche,
Les outils que nous avons choisis dans ce travail sont
l’enquête par questionnaires et l’enquête par inter-
views.
Les données recueillies ont été décomposées selon
l’analyse de contenu.
Nous avons choisi le questionnaire ouvert pour interro-
ger les infirmières travaillant dans les deux unit&. Nous
les avons questionnées à deux reprises, au début et à la
fin de l’expérience. Le premier questionnaire a servi à
décoder la demande de formation des équipes se rap-
portant à l’introduction du diagnostic infirmier. Le se-
cond questionnaire a permis d’évaluer la démarche
d’actions utilisées sur le terrain, la constance ou I’in-
constance des besoins de formation et l’impact du
diagnostic infirmier de la douleur sur la pratique des
infirmières.
Les diverses interviews semi-dirigées ont été réalisées
auprès des responsables de la direction du département
infirmier et de la formation permanente, des médecins
superviseurs de nos unités de soins, du médecin respon-
sable de la qualité médicale aux Cliniques et de nos
cadres intermédiaires du département infirmier. Celles-ci
nous ont servi à analyser la demande institutionnelle.
L’analyse contextuelle de cette recherche intègre a la
fois une approche macroscopique et microscopique.
Au travers de l’approche macroscopique, nous allons
vous situez le cadre environnemental de la recherche
tandis que l’approche microscopique permet de mieux
connaître les acteurs de celle-ci.
1.2. Le cadre environnemental
La recherche s’est déroulée dans un hôpital universi-
taire de 893 lits. La durée moyenne de séjour est
évaluée à 8,65 jours (1994). La structure de gestion est
départementalisée et décentralisée. La direction du dé-
partement infirmier dépend directement de la direction
médicale.
92
Recherche en soins infirmiers Ne 48 Mars 1997

L’INTRODUCTION DU DIAGNOSTIC INFIRMIER DE LA DPULEUR,
UNE AVENTURE D’EQUIPE...
j 1.4. Les deux méthodes différentes
Dans les deux unités, la période d’action sur le terrain
s’est étalée sur trois mois.
La méthode directive
« Directif : se dit de ce qui règle, de celui qui di-
rige » (2). Une nouvelle anamnèse globale, une anam-
nèse de le douleur et un plan de soins de la douleur ont
été introduits et imposés selon un planning bien précis.
Le premier mois, chaque infirmière devait réaliser une
anamnese globale pour au moins un patient. Le
deuxième mois, les infirmières de référence et les infir-
mières participantes devaient remplir une anamnèse
globale et une anamnèse additionnelle de la douleur.
Le troisième mois, en plus de ces documents, ces
mêmes infirmières devaient faire un plan de soins indi-
vidualisé.
Un dossier douleur a été élaboré et mis a la disposition
de l’équipe. Celui-ci comprenait les diagnostics infir-
miers de la douleur selon diffkents auteurs, un rappel
physiopathologique, divers types de traitements antal-
giques (médicaux et techniques alternatives) et un plan
de soins standard de la douleur.
La méthode intuitive
« Intuitif : que l’on a par intuition, qui procède de
l’intuition » (3). Cette démarche repose sur I’observa-
tion des faits et leurs inter-relations. Elle trouve sa
source dans l’expérience, l’intuition, le raisonnement
des personnes.
II n’y a pas eu d’étapes consécutives ni de documents
imposés. Les infirmières de référence et participantes
ont eu à questionner la douleur du patient, l’observer
sur le plan physique, psychologique et social, noter les
actions de soins qu’elles préconisaient ainsi que les
éventuelles difficultés qu’elles ont rencontrées. Et ceci
a dû être exécuté une fois par mois pour le patient.
2. RÉSULTATS
ET ANALYSE DE L’EXPÉRIENCE
La période d’application de la démarche a été évaluée
de manière quantitative et qualitative au travers des
documents remplis à l’unité A et réalisés à l’unité 8. Un
questionnaire destiné aux infirmières des unités a per-
mis d’estimer leur besoin en formation, leur perception
du diagnostic infirmier et les apports positifs ou négatifs
de cette expérience vécue en équipe.
2.1. L’utilisation du diagnostic infirmier
2.1.1. La satisfaction des infirmières
Les infirmières des deux unités ont estimé que cette
expérience leur a permis d’augmenter la qualité des
soins dispensés, d’avoir une approche plus complète et
globale du patient, de mieux évaluer et traiter la dou-
leur, d’approfondir leurs connaissances et de mettre
l’accent sur leur rôle propre.
Les infirmières perçoivent que l’utilisation du diagnos-
tic infirmier permet de mieux « cerner, cibler, centrer
les besoins et les problèmes des patients ». Elles met-
tent en évidence sa dimension humaine en permettant
une prise en charge « plus complète, plus individuali-
sée ». De plus, pour plusieurs d’entre elles, le diagnos-
tic infirmier implique une transmission écrite, une éva-
luation continue et, par conséquent, augmente la
qualité des soins infirmiers.
Le diagnostic infirmier engendre une amélioration des
relations « infirmière-patient et infirmière-patient-mé-
decin ». La communication, la collaboration entre les
différents intervenants médicaux et paramédicaux sont
renforcés, puisque les objectifs pour le patient sont
fixés et écrits au départ. Un meilleur suivi et une
continuité efficace des soins sont assurés au travers de
la démarche réalisée. L’infirmière se sent valorisée, elle
a un sentiment d’auto-satisfaction. L’esprit et le travail
d’équipe sortent renforcés de cette expérience à condi-
tion que toute l’équipe participe à la recherche de
solutions.
Après ces trois mois test, les demandes de formation au
diagnostic infirmier, à la collecte des données, à la
démarche de soins et à la prise en charge de la douleur,
restent stables à l’unité B tandis qu’elles augmentent à
l’unité A. Dans les deux unités, les infirmières vou-
draient se former aux techniques alternatives.
Même si elles ont pu approfondir leurs connaissances
et que leur présence est souhaitée de manière continue
sur le terrain, les infirmières de référence ont vécu ce
rôle de manière sensiblement différente dans les deux
unités. Dans l’unité A, être à la fois le guide, le critique,
I’évaluatrice et le moteur de ses collègues peut être
contraignant, lourd et difficile. De plus, l’introduction
de nouveaux documents à une cadence aussi intense,
n’a pas rendu ce raie simple. Elles se sont senties
démunies, seules face aux exigences de leurs pairs. A