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Tri séméiologique aux urgences pédiatriques N Parez Pédiatrie générale Hôpital Louis Mourier - Colombes Objectifs • Connaître les bases du tri séméiologique aux urgences pédiatriques • Reconnaître l’arrêt cardiaque • Reconnaître les détresses vitales Accueillir aux urgences pédiatriques médicales 1 2 3 Arrêt cardio respiratoire ? NON OUI Détresse vitale / choc ? Massage cardiaque Compressions thoraciques Adrénaline OUI Oxygène Voie d’abord Remplissage Drogues NON Urgence prioritaire Contexte ? • Urgence simple • Urgence ressentie • Consultation Définitions • Arrêt cardio respiratoire • Absence de signe de vie • Détresse vitale / choc • Evolution spontanée vers ACR • Urgence simple • Evolution spontanée vers – pronostic vital – pronostic fonctionnel • Urgence ressentie • Consultation • Urgences des parents • Demande de soins non urgents Trier c’est Reconnaître 1. Signes d’arrêt cardio respiratoire Absence de signe de vie • Coma aréactif, mydriase • Pas de signe de respiration – Voir: soulèvement du thorax? – Écouter: murmure vésiculaire? – Sentir: flux aérien bucco-nasal? • Pas de pouls – central • > 1 an : carotidien • < 1 an : brachial Détresse vitale / choc • Inadéquation entre les besoins en oxygène de l’organisme et la capacité respiratoire / circulatoire à en apporter • Hypoxie = 1ère cause d’ACR chez l’enfant • Insuffisance respiratoire ≠ détresse respiratoire 2. L’ABC de la détresse vitale • • • • Neuro : AVPU A (airways): liberté des voies aériennes B (breathing - respiration): FTVO C (circulation) : FC + 4P Evaluation neurologique • • • • A: alerte V: voix P: pain - douleur U: unresponsive - ne répond pas Echelle de Glasgow à répéter Evaluation respiratoire • • • • F: fréquence T: travail V: volume O: oxygénation Fréquence respiratoire: normes selon l’âge Prématuré 40-90 Nouveau-né 30-65 1 an 20-40 2 ans 20-30 5 ans 20-25 10 ans 16-23 15 ans 15-20 Polypnée / bradypnée Rythme régulier / irrégulier Pauses / apnées T: tirage (signes de lutte) • Utilisation des muscles accessoires – sus-sternal – intercostal – sous-costal • • • • Entonnoir xyphoïdien Battement des ailes du nez Balancement thoraco-abdominal Geignement expiratoire Détresse respiratoire ? V: volume • Murmure vésiculaire – présent ? – symétrique ? • Bruits suajoutés – crépitants ? – sibilants ? Orientation diagnostique O: oxygénation • Cyanose (coloration bleutée des téguments) – couleur ethnique – taux d ’hémoglobine – température ambiante • Centrale – muqueuse – extrémités chaudes • Périphérique – cutanée – extrémités froides Insuffisance respiratoire ? Insuffisance respiratoire inadéquation entre les apports en O2 et besoins • Signes d ’épuisement – Ouverture inspiratoire de la bouche, bobbing, – Geignement expiratoire – Pauses, irrégularité respiratoire, bradypnée • Hypoxie sévère – SaO2 ne remonte pas malgré O2 à fort débit en VS • Hypercapnie – Sueurs, tachycardie, hypertension artérielle • Signes associés – Somnolence, agitation, anxiété – Hypotension, – Pâleur Attention à l’ACR ! Evaluation circulatoire • Fréquence cardiaque • 4P: – – – – pouls perfusion périphérique précharge pression artérielle Fréquence cardiaque: normes selon l’âge mois ans Fréquence cardiaque: normes selon l’âge Âge FC Moyenne (Min-Max) 1 jour 125 (95-155) 7-30 jours 150 (90-165) 3-6 mois 140 (105-180) 6-12 mois 130 (110-170) 1-3 ans 120 (90-150) 3-5 ans 110 (70-140) 5-8 ans 100 (65-135) 8-12 ans 90 (62-130) 12-16 ans 85 (60-120) Fréquence cardiaque • Non spécifique • Augmentée dans toutes les situations de stress – Anxiété, douleur, fièvre – Hypoxie, hypercapnie – Hypovolémie ou dysfonction cardio-vasculaire • Tachycardie • Bradycardie • Arythmies A interpréter selon: • autres signes • monitoring Evaluation circulatoire • Fréquence cardiaque • 4P: – pouls: • frappés / filants – perfusion périphérique Définition du choc • TRC (tronc) N < 3 secondes • couleur: cyanose / marbrures • chaleur des extrémités et niveau – précharge • hépatomégalie • turgescence jugulaire – pression artérielle Mécanisme du choc Sévérité du choc Pression artérielle: normes selon l’âge ans Pression artérielle systolique: normes < 1 an : > 60 1 an – 10 ans : 70 + (2 x âge) > 10 ans : > 90 Choc = insuffisance circulatoire • COMPENSE – TAS et TAD normales • DECOMPENSE – TAS et TAD en dessous de 2DS / âge – Troubles neurologiques importants: coma … Mort imminente Evolution imprévisible Choc = insuffisance circulatoire inadéquation de la perfusion tissulaire par rapport aux besoins en O2 • Souffrance tissulaire : – neurologique (AVPU), • Confusion, irritabilité, léthargie, agitation • Mauvais contact visuel+++ – rénale (diurèse), • normale: 1 à 2 ml/kg/h • hypoperfusion rénale < 1ml/kg/h : – métabolique (acidose)…, • et in fine, cardiaque… L’ABC de la détresse vitale • État général : Neurologique (AVPU) • A: airways Libération / sécuriser – Libres ? • B: breathing (Respiration) AGIR Oxygène – FTVO • C: circulation – FC + 4P EVALUER & Voie d ’abord Remplissage Drogues REEVALUER L’ABC du choc hypovolémique Un exemple, nrs de 18 mois • Neurologique: V (somnolent, stimulable) • A: libres • B: respiration Urgence prioritaire – – – – FR 40 /min (Ê) , T polypnée superficielle, V présent & symétrique, pas de bruit surajouté O pâleur, pas de signe d ’hypoxie • C: circulation – FC 170 /min (Ê) - PA 10/6 (N) - pas de s. de précharge – P pouls filants – P periphérique: marbrure, extrémités froides (genoux) • Diurèse : pas d ’urine depuis > 4 heures Accueillir aux urgences pédiatriques médicales 1 2 3 Arrêt cardio respiratoire ? NON OUI Détresse vitale / choc ? Massage cardiaque Compressions thoraciques Adrénaline OUI Oxygène Voie d’abord Remplissage Drogues NON Urgence prioritaire Contexte ? • Urgence simple • Urgence ressentie • Consultation 3. Accueillir aux urgences pédiatriques médicales Contexte ? • Anamnèse – voyage, contexte familial – atcds personnels, Urgence simple Urgence ressentie Consultation • HDM racontée par entourage – écouter & croire les parents • Examen clinique complet (enfant nu) – état général (joueur, tr. comportement, douleur) – par organe Règles d’or aux urgences pédiatriques Eliminer • Urgences – détresse vitale (ACR & chocs) Evoquer • Gravité – diagnostic lourd (cancérologie, neurochir) Eviter • Pièges diagnostiques – douleurs abdominales – épidémies hivernales eclipsent les maladies + rares Ecouter • Expérience parentale – répondre à leurs interrogations – écouter leur inquiétude Tri séméiologique aux urgences pédiatriques ? Objectifs • Connaître les bases du tri séméiologique aux urgences pédiatriques • Reconnaître l’arrêt cardiaque • Reconnaître les détresses vitales
