Plaquette information Personne de confiance

Formulaire désignation
personne de confiance
Modèle
La personne de confiance
La loi du 4 mars 2002 a crée
la notion de personne de confiance
Le patient a le choix de nommer ou non une personne
de confiance qui le soutiendra durant l’hospitalisation
et pourra être consultée par le médecin si le patient
est dans l’impossibilité d’exprimer sa volonté.
Cette personne est l’interlocuteur privilégié des
personnels de santé.
Toute personne juridiquement capable peut désigner
librement une personne de confiance.
Lorsque le patient fait l’objet d’une mesure de
protection :
- s’il fait l’objet d’une seule tutelle aux biens, d’une
curatelle ou d’une sous sauvegarde de justice, il peut
désigner une personne de confiance.
- s’il fait l’objet d’une mesure de tutelle à la personne,
il ne peut désigner de personne de confiance. Le tuteur
tiendra alors ce rôle.
En cas de litige, il appartiendra au juge
des tutelles de déterminer si la
désignation de la personne de confiance
par le majeur placé sous tutelle est
valable ou non.
290, route de Vienne B.P. 8252
69355 Lyon Cedex 08
http://arhm-sjd.fr
i
Madame, Monsieur,
La Loi du 4 mars 2002 vous donne la possibilité, si vous le désirez, de désigner pour la durée de votre séjour, UNE
PERSONNE DE CONFIANCE (voir article au verso).
Cette personne peut être un parent, un ami proche ou votre médecin de famille.
Elle sera consultée au cas où vous seriez dans l'impossibilité d'apprécier les informations données sur votre état de santé
et d'exprimer votre volonté sur les soins proposés.
La désignation de la personne de confiance doit se faire par écrit, directement auprès du médecin ou du surveillant de
votre unité de soins.
Il est important d'informer cette personne le plus rapidement possible.
Vous pouvez, à tout instant, mettre fin à l'intervention de cette personne en l'indiquant, immédiatement par écrit au
médecin.
Le Directeur
J. MARESCAUX
DÉSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE
1) Blanc : exemplaire patient 2) Bleu : exemplaire SDH-RAU 3) Rose : exemplaire Dossier médical
Réf 15
290, route de Vienne - B.P. 8252 - 69355 Lyon Cedex 08 - Tél. : [phone] - Fax : [phone]
DÉSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .né(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demeurant à. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tél. :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Certifie désigner comme personne de confiance pour la durée de mon hospitalisation :
M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demeurant à. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agé(e) de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Coordonnées téléphoniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La personne désignée comme personne de confiance a t-elle été informée OUI - NON *
( *entourer votre réponse)
JE NE SOUHAITE PAS DÉSIGNER DE PERSONNE DE CONFIANCE
Fait à Lyon, le
Signature
APERÇU DU FORMULAIRE TYPE

Qui peut être la personne
de confiance ?
Même si le texte ne le précise pas explicitement, la
personne de confiance justifie d’un lien avec le
malade, antérieur à sa désignation. Il peut s’agir d’un
parent, d’un ami ou du médecin de famille. La nature
de ce lien est à préciser sur le formulaire de
désignation.
L’information faite par l’équipe soignante au patient
doit favoriser un choix éclairé.
La personne de confiance doit être informée de sa
désignation, et le cas échéant, indiquer son accord.
Quand désigner la personne
de confiance ?
L’établissement de santé, particulièrement l’équipe de
soins, et de préférence le médecin qui délivre les soins,
ont l’obligation d’informer les patients sur la possibilité
de désigner une personne de confiance. A chaque
nouveau séjour, cette information doit être répétée.
Les hospitalisations à temps partiels sont tout aussi
concernées par cette démarche.
Si les professionnels de santé ont une obligation
d’information sur le dispositif, le patient reste libre de
procéder ou non à la désignation d’une personne de
confiance.
Cette désignation peut intervenir comme être révoquée
à tout moment, et reste valable, le cas échéant, pour
la durée de l'hospitalisation.
Rien ne s’oppose à une désignation qui se ferait en
cours d’hospitalisation. Elle peut également intervenir
en dehors du cadre strict de l’hospitalisation (dès le
suivi ambulatoire ce point peut être abordé, il ne
concerne pas seulement l’intra-hospitalier).
L’information doit être progressive et adaptée à ce que
le patient est en état de comprendre.
?
?Comment désigner la personne
de confiance ?
La désignation de la personne de confiance se fait par
écrit. Le choix doit être exprimé clairement (désignation
effective ou refus de désignation). S’il y a désignation,
l’identité et l’adresse personnelle de la personne
désignée doivent être précisées, ainsi que la mention
du fait que la personne désignée a été informée.
L’exemplaire n°3 du formulaire complété est à
conserver dans le dossier médical du patient afin que
le choix du patient soit clairement tracé. Sur le dossier
clinique informatique, il conviendra de tracer la
démarche (date, rédacteur de la note).
Quel est le rôle de la personne
de confiance ?
Le rôle de la personne de confiance s’apparente à celui
d’un « représentant » ou « mandataire », interlocuteur
préférentiel de l’équipe en charge du patient quand
celui-ci est hors d’état de s’exprimer.
En outre depuis la Loi du 5 juillet 2011, la personne de
confiance peut assurer l’accompagnement du patient
qui bénéficie d’une sortie accompagnée de moins de
12 heures.
La loi introduit une hiérarchie implicite entre personne
de confiance, famille et proches en tant
qu’interlocuteurs de l’équipe soignante.
La personne de confiance n’a jamais un accès direct
au dossier médical. En règle générale, elle est
informée de ce qui est nécessaire au soutien du
patient, sans plus.
?
?Le rôle de la personne de confiance varie selon l’état
de santé du patient qui l'a désigné :
Le patient est lucide : la personne de confiance
l’accompagne et l’assiste. Le secret médical est
partiellement levé pour que la personne de
confiance puisse assister à certains entretiens
médicaux, afin de l'aider dans ses décisions,
sans que cela puisse être lui être opposé. La
présence de la personne de confiance à chaque
entretien ne peut en revanche et en aucun cas
être exigée par celle-ci.
Le patient hors d’état de s’exprimer :
la personne de confiance est obligatoirement
consultée avant toute intervention significative,
sauf urgence ou impossibilité.
A aucun moment néanmoins, elle ne se substitue au
patient, même lorsque celui-ci n’est pas en état de
s’exprimer. Elle s’exprimera en son nom, selon ses
instructions, sans pour autant jamais consentir en lieu
et place du patient. En cas de désaccord, c’est
toujours au médecin qu’appartient le choix en dernier
ressort.
En cas de décès du patient, le rôle de la personne de
confiance devient caduc. Dans les cas exceptionnels
où elle avait pu être mandatée du vivant du patient, la
personne de confiance n’a plus accès au dossier
médical une fois le patient décédé..
Seuls les ayants-droits au sens du code civil
deviennent des interlocuteurs éventuels de l’équipe, et
ce dans un registre très étroit qu’il convient
d’examiner au cas par cas.
Cette qualité d’ayant-droit, qu’il appartient à
l’administration de vérifier, est distincte de la
précédente et le fait d’avoir été personne de confiance
ne confère nullement celle de devenir ayant-droit.