Plaquette information Personne de confiance
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Formulaire désignation personne de confiance Modèle 290, route de Vienne - B.P. 8252 - 69355 Lyon Cedex 08 - Tél. : 04 37 90 10 10 - Fax : 04 37 90 10 00 i La loi du 4 mars 2002 a crée la notion de personne de confiance Le patient a le choix de nommer ou non une personne de confiance qui le soutiendra durant l’hospitalisation et pourra être consultée par le médecin si le patient est dans l’impossibilité d’exprimer sa volonté. DÉSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE Madame, Monsieur, La Loi du 4 mars 2002 vous donne la possibilité, si vous le désirez, de désigner pour la durée de votre séjour, UNE PERSONNE DE CONFIANCE (voir article au verso). Cette personne peut être un parent, un ami proche ou votre médecin de famille. Elle sera consultée au cas où vous seriez dans l'impossibilité d'apprécier les informations données sur votre état de santé et d'exprimer votre volonté sur les soins proposés. Cette personne est l’interlocuteur privilégié des personnels de santé. Toute personne juridiquement capable peut désigner librement une personne de confiance. La désignation de la personne de confiance doit se faire par écrit, directement auprès du médecin ou du surveillant de votre unité de soins. Il est important d'informer cette personne le plus rapidement possible. Vous pouvez, à tout instant, mettre fin à l'intervention de cette personne en l'indiquant, immédiatement par écrit au médecin. Le Directeur J. MARESCAUX DÉSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . né(e) le Demeurant à ......................................................................... Tél. : .................................................. ...................................................... Lorsque le patient fait l’objet d’une mesure de protection : - s’il fait l’objet d’une seule tutelle aux biens, d’une curatelle ou d’une sous sauvegarde de justice, il peut désigner une personne de confiance. ............................................................................................................................................................ Certifie désigner comme personne de confiance pour la durée de mon hospitalisation : M TYPE E R I MULA R O F DU ........................................................................................................................................................ Demeurant à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agé(e) de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coordonnées téléphoniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ÇU APER - s’il fait l’objet d’une mesure de tutelle à la personne, il ne peut désigner de personne de confiance. Le tuteur tiendra alors ce rôle. La personne désignée comme personne de confiance a t-elle été informée OUI - NON * ( *entourer votre réponse) JE NE SOUHAITE PAS DÉSIGNER DE PERSONNE DE CONFIANCE Réf 15 Fait à Lyon, le Signature 1) Blanc : exemplaire patient 2) Bleu : exemplaire SDH-RAU 3) Rose : exemplaire Dossier médical En cas de litige, il appartiendra au juge des tutelles de déterminer si la désignation de la personne de confiance par le majeur placé sous tutelle est valable ou non. 290, route de Vienne B.P. 8252 69355 Lyon Cedex 08 http://arhm-sjd.fr La personne de confiance ? Qui peut être la personne de confiance ? Même si le texte ne le précise pas explicitement, la personne de confiance justifie d’un lien avec le malade, antérieur à sa désignation. Il peut s’agir d’un parent, d’un ami ou du médecin de famille. La nature de ce lien est à préciser sur le formulaire de désignation. L’information faite par l’équipe soignante au patient doit favoriser un choix éclairé. La personne de confiance doit être informée de sa désignation, et le cas échéant, indiquer son accord. ? ? Comment désigner la personne de confiance ? La désignation de la personne de confiance se fait par écrit. Le choix doit être exprimé clairement (désignation effective ou refus de désignation). S’il y a désignation, l’identité et l’adresse personnelle de la personne désignée doivent être précisées, ainsi que la mention du fait que la personne désignée a été informée. L’exemplaire n°3 du formulaire complété est à conserver dans le dossier médical du patient afin que le choix du patient soit clairement tracé. Sur le dossier clinique informatique, il conviendra de tracer la démarche (date, rédacteur de la note). Quand désigner la personne de confiance ? L’établissement de santé, particulièrement l’équipe de soins, et de préférence le médecin qui délivre les soins, ont l’obligation d’informer les patients sur la possibilité de désigner une personne de confiance. A chaque nouveau séjour, cette information doit être répétée. Les hospitalisations à temps partiels sont tout aussi concernées par cette démarche. ? Quel est le rôle de la personne de confiance ? Le rôle de la personne de confiance s’apparente à celui d’un « représentant » ou « mandataire », interlocuteur préférentiel de l’équipe en charge du patient quand celui-ci est hors d’état de s’exprimer. Si les professionnels de santé ont une obligation d’information sur le dispositif, le patient reste libre de procéder ou non à la désignation d’une personne de confiance. En outre depuis la Loi du 5 juillet 2011, la personne de confiance peut assurer l’accompagnement du patient qui bénéficie d’une sortie accompagnée de moins de 12 heures. Cette désignation peut intervenir comme être révoquée à tout moment, et reste valable, le cas échéant, pour la durée de l'hospitalisation. La loi introduit une hiérarchie implicite entre personne de confiance, famille et proches en tant qu’interlocuteurs de l’équipe soignante. Rien ne s’oppose à une désignation qui se ferait en cours d’hospitalisation. Elle peut également intervenir en dehors du cadre strict de l’hospitalisation (dès le suivi ambulatoire ce point peut être abordé, il ne concerne pas seulement l’intra-hospitalier). La personne de confiance n’a jamais un accès direct au dossier médical. En règle générale, elle est informée de ce qui est nécessaire au soutien du patient, sans plus. L’information doit être progressive et adaptée à ce que le patient est en état de comprendre. Le rôle de la personne de confiance varie selon l’état de santé du patient qui l'a désigné : Le patient est lucide : la personne de confiance l’accompagne et l’assiste. Le secret médical est partiellement levé pour que la personne de confiance puisse assister à certains entretiens médicaux, afin de l'aider dans ses décisions, sans que cela puisse être lui être opposé. La présence de la personne de confiance à chaque entretien ne peut en revanche et en aucun cas être exigée par celle-ci. Le patient hors d’état de s’exprimer : la personne de confiance est obligatoirement consultée avant toute intervention significative, sauf urgence ou impossibilité. A aucun moment néanmoins, elle ne se substitue au patient, même lorsque celui-ci n’est pas en état de s’exprimer. Elle s’exprimera en son nom, selon ses instructions, sans pour autant jamais consentir en lieu et place du patient. En cas de désaccord, c’est toujours au médecin qu’appartient le choix en dernier ressort. En cas de décès du patient, le rôle de la personne de confiance devient caduc. Dans les cas exceptionnels où elle avait pu être mandatée du vivant du patient, la personne de confiance n’a plus accès au dossier médical une fois le patient décédé.. Seuls les ayants-droits au sens du code civil deviennent des interlocuteurs éventuels de l’équipe, et ce dans un registre très étroit qu’il convient d’examiner au cas par cas. Cette qualité d’ayant-droit, qu’il appartient à l’administration de vérifier, est distincte de la précédente et le fait d’avoir été personne de confiance ne confère nullement celle de devenir ayant-droit.
