Les amines à l`USI

ICM-01-01-2012-08
Adapté de Marie-France Perrier, B.Pharm, M.Sc.
par Francois Huynh, B.Pharm, M.Sc.
Janvier 2015
Approfondir connaissance sur les amines
 Nom, posologie, mode d’administration, effets secondaires
Comprendre les mécanismes d’action
 Action sur les différents récepteurs
 Mode d’action vs effets recherchés vs effets indésirables
Identifier les différentes indications
 Principes d’utilisation des diverses amines dans un
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contexte de SI
Indication principale aux SOINS INTENSIFS
Choc
a.
b.
c.
d.
Choc distributif (sepsis, anaphylaxie)
Choc hypovolémique (hémorragie, déshydratation)
Choc cardiogénique (SCA, arythmie)
Choc extracardiaque obstructif (pneumothorax, EP)
Maintenir une perfusion adéquate organes vitaux
viser TAM > 60-65 mm de Hg
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BUT #1:
TAM = RVS x DC
2. ↑ DébitCardiaque = FréquenceCardiaque x
VolumeEjection
fréquence cardiaque ↑ (Rx chronotrope)
force contraction ↑ (Rx inotrope)
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1. ↑ RésistanceVasculaireSytémique:
vasoconstriction ↑ (Rx vasopresseur)
Définitions:
Amines = Catécholamines
 Substance active (naturelle ou synthétique) ayant un effet
cardiovasculaire secondaire à une liaison au niveau des
récepteurs adrénergiques et/ou dopaminergiques
Effets recherchés:
Vasopresseur =
• ↑tension artérielle moyenne TAM
Inotrope =
 Rx qui augmente la contractilité cardiaque
• ↑débit cardiaque
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 Rx qui induit une vasoconstriction:
3 concepts fondamentaux:
1. Un médicament peut avoir des effets sur plusieurs
récepteurs et donc médier plusieurs effets différents
3. Effet direct du médicament versus le mécanisme
compensatoire réflexe
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2. Effet dose-réponse. La sélectivité envers un récepteur
dépend de la dose administrée, donc l’effet varie selon la
dose
Le récepteur en jeu va définir l’effet
 L’affinité pour le récepteur dépend de:
1. La molécule (Rx)
2. La dose
Récepteurs DOPAMINERGIQUES
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Récepteurs ADRÉNERGIQUES
 α1, β1, β2
Alpha-1
Localisation: muscle vasculaire ++
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Effet vasculaire: vasoconstriction (↑ TA)
Effet cardiaque: nil
Bêta-1
Localisation: cœur > muscle vasculaire
Effet vasculaire: faible vasoconstriction
Effet cardiaque: ↑ FC
↑ force de contraction du cœur
Bêta-2
Effet vasculaire: vasodilatation, bronchodilatation
Effet cardiaque: nil
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Localisation: muscle vasculaire, poumons
(poumons)
α1
β2
(muscles vasculaires)
β1 (cœur)
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β2
β2  TAM
α
β1
 FC
 DC
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TAM
β
Épinéphrine (Adrénaline®)
Norépinéphrine (Levophed®)
Éphédrine
Phényléphrine (Néosynéphrine®)
Isoprotérénol (Isuprel®)
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Dobutamine (Dobutrex®)
Catécholamine naturelle
Mécanisme d’action: dépend de la dose
Effet clinique:

≤ 0,2 μg/kg/min: ↑ FC, effet variable sur TAM

> 0,2 μg/kg/min: ↑ RVS ↑ TAM
affinité β1= α1 > β2
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affinité β1, β2 > α1
Choix approprié quand:
 Choc anaphylactique (administration IM)
 Réanimation cardiovasculaire
 Hypotension
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• En général: choix de 2e ligne
Mode d’administration:
 5 mg dans 250 mL de D5%
 Débit initial: 0,01-0,03 μg/kg/min perfusion IV lente, titrer
q10min selon TAM
 VOIE CENTRALE!
 Voie IM lors de choc anaphylactique
 0,01μg/kg/min = 2 ml/h
 0,1 μg/kg/min = 24 ml/h
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**EXEMPLE: Patient 80kg**
Ajustement en IR/IH: nil
Effets indésirables:
 Hypertension
 Hypoperfusion périphérique
 Arythmies ventriculaires
 Ischémie myocardique
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 Hyperglycémie
Catécholamine naturelle
Mécanisme d’action: agoniste α1 > β1, β2
1.
Effets cliniques: ↑TAM
↑SVR (α1 > β2)
3. FC↓ ou inchangé (effet réflexe vs β1)
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2. DC↓ ou inchangé (effet réflexe vs β1 )
Choix approprié quand:
 Hypotension profonde (TAs < 70mmHg)
 Choc septique
 Hypotension suite à un pontage
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CHOIX #1 lors d’hypotension aux SI
Mode d’administration:
 4,8,16,32 ou 64 mg dans 250 mL de D5%
 Débit initial: 0,01-0,03μg/kg/min en perfusion IV lente et
titrer q10min selon TAM
 VOIE CENTRALE!
Si donne concentration minimale = 4mg/250mL :
 0,01μg/kg/min = 3ml/h
 3 μg/kg/min = 900ml/h
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**EXEMPLE: Patient 80kg**
Ajustement en IR/IH: nil
Effets indésirables:
 Hypertension
 Hypoperfusion périphérique
• ++ si haute dose (doigts, bras, jambes bleutées possibles)
 Arythmies
 Ischémie myocardique
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 Bradycardie réflexe
Catécholamine synthétique
Mécanisme d’action: agoniste α1 >> β
Effets cliniques:
1. ↑ TA
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2. faible ↑ FC et DC
Choix approprié quand:
1. Tx d’urgence de l’hypotension suite à
 Choc
 Anesthésie
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ICM : Surtout en SOP pour renverser l’effet
hypotenseur des anesthésiques
Mode d’administration: (choc)
 5mg dans 10 ml NS ou D5% IV push
 q5-10min (max 150mg/24h)
Ajustement en IR/IH: nil
Effets indésirables:
 Hypoperfusion périphérique !
 Tachycardie
 Ischémie myocardique
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 Hypertension
Catécholamine synthétique
Mécanisme d’action: agoniste α1 pur
Effet clinique: ↑ TAM

↑ SVR
↓ FC (réflexe)
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
Choix approprié quand:
1. Hypotension réfractaire
2. Patient hypotendu et tachycarde: PAS D’EFFET
Attention!
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Contre-indiqué en insuffisance cardiaque décompensée car
↑post-charge, et ainsi ↓ DC
Mode d’administration:
 10mg dans 250mL NS (perfusion)
 10mg dans 100mL NS (bolus)
 Bolus 100μg en 1min puis perfusion IV puis à
 40-60μg/min si nécessaire
 VOIE CENTRALE
Perfusion:
 40-60μg/min = 60-90 cc/h
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**EXEMPLE**
Ajustement en IR/IH: nil
Effets indésirables:
 Hypoperfusion périphérique
 Hypertension
 Bradycardie réflexe
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 Ischémie myocardique
Catécholamine synthétique
Mécanisme d’action: agoniste β pur (β1 et β2)
Inotrope > vasopresseur
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Effets cliniques:
1.
↑ FC (β1)
2.
↑ DC (β1)
3.
↓ TA (β2)
Choix approprié quand: rarement utilisé
1. Post transplantation (ICM)
2. Hypotension résultant d’une bradycardie
3. Bloc AV, arrêt cardiaque
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4. Intoxication aux B-bloqueurs, digoxine
Mode d’administration: 1mg dans 250mL D5%
Choc
2-10 μg/min: EX. 5 μg/min (75 cc/h)
Post transplantation
Débit plus faible: ≈ 0,5 μg/min (≈10 cc/h)




Tachycardies
Hypotension
Arythmies ventriculaires
Ischémie myocardique
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Effets indésirables:
Catécholamine synthétique
Mécanisme d’action: agoniste β1 >> β2 > α1
Effet clinique:
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1. ↑ FC (β1)
2. ↑ DC (β1)
3. ± ↓ TAM (β2 > α1)
Choix approprié quand:
1. Faible DC
(ex: choc cardiogénique, insuffisance cardiaque
décompensée si ne prend pas de BB)
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2. Bradycardie symptomatique réfractaire à l’atropine
Mode d’administration: (choc)
 250mg dans 250mL NS ou D5%
 Débit initial: 2 à 5 μg/kg/min puis titrer q10min selon DC
ou ad maximum 20 μg/kg/min
2 μg/kg/min = 9 cc/h
20 μg/kg/min = 96 cc/h
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**EXEMPLE: Patient 80kg**
Effets indésirables:
 Tachycardie
 Arythmies ventriculaires
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 Ischémie myocardique
Dopamine (Intropin®)
 précurseur de la norépinéphrine et de l’épinéphrine
 à haute dose, stimule la libération de norépinéphrine
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des terminaisons nerveuses
D2
 Localisation: muscles vasculaires ++
(lits coronaires, rénal, mésentérique, cérébral)
 Effet vasculaire: vasodilatation (↓ TA)
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 Effet cardiaque: nil
Catécholamine naturelle
Mécanisme d’action:
DOSES
(μg/kg/min)
0,5-2
5-10
10
AFFINITÉ
D2 > β1
D2=β1> α1
D2 = β1 =α1
EFFET
Vasodilatation
rénale et
mésentérique
+
↑ FC, DC
+
↑ TAM
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 L’EFFET varie selon la DOSE
Mode d’administration:
 400mg dans 250mL D5% (sac pré-rempli)
 Voir doses tableau précédent
**EXEMPLE: Patient 80kg**
DOSES
μg/kg/mi
n
DÉBIT
0,5-2
1 - 6 cc/h
5-10
15 – 30 cc/h
10
> 30 cc/h
Choix approprié quand:
 Hypotension importante +  DC
 Bradycardie symptomatique
 Amélioration perfusion rénale? (controversé)
Ajustement en IR/IH: nil
Effets indésirables:
 Arythmies ventriculaires (plus que lévophed)
 Ischémie myocardique
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 Hypertension
Vasopressine
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Milrinone (Primacor®)
Hormone antidiurétique synthétique
Mécanisme d’action:
1. Via les récepteurs V1 cellules muscles lisses
Vasoconstriction
2.
Via les récepteurs V2
3. Via les récepteurs V3 a/n hypophyse et pancréas
Régule libération d’ADH et d’insuline
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↑ la rétention d’eau a/n des reins
Hormone ADH sécrétée quand le corps est déshydraté
Effet clinique:
↑ SVR ↑ TAM
1.
2.
3.
4.
Hypotension réfractaire lors de choc hypovolémique
Choc septique
Acidose profonde qui ne répond pas aux amines
Réanimation cardiovasculaire (40 UI IV x1)
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Choix approprié quand:
Mode d’administration: (choc)
 20-40 unités dans 100ml NS
 0,6-2,4 unités/h IV continue
EX: 0,6 unité/h = 3cc/h (pour 20U dans 100ml NS)
Effets indésirables:
 Hyponatrémie (dilution du Na+)
 Hypoperfusion périphérique
- durée prolongée de Tx
- dose max. 2,4 unités/h = 12 cc/h
 Risque élevé d’ischémie mésentérique et périphérique
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Attention:
Mécanisme d’action: Inhibiteur phosphodiestérase-3
Effets cliniques:
 Accumulation intracellulaire de AMPc:
 Ca2+ dans myocyte cardiaque = ↑force de contraction et FC
 AMPc dans cellule ms lisse = vasodilatation = ↓ TAM
 Effet vasculaire (vasodilatation ms lisse = ↓ TAM )
 Effet cardiaque (β1 = ↑ FC et DC)
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 Effet similaire aux AGONISTES BÊTA: β1 et β2
Choix approprié quand:
1. Faible DC post chirurgie cardiaque
2. Insuffisance cardiaque décompensée
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 → patients sous BB !
3. Choc cardiogénique
4. Chez patients avec hypertension pulmonaire sévère
Mode d’administration: (choc)




10-20 mg dans 100ml NS
0,375-0,75 mcg/kg/min en perfusion continue ± bolus
Ajustement selon la fonction rénale !!
bolus: 50 mcg/kg IV en 10min
 Tachycardie
 Hypotension sévère
Attention: Bolus ET augmentation de doses chez pts
hémodynamiquement instables
 Arythmies
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Effets indésirables:
Choix de l’agent:
 Selon la cause du choc ou de l’hypotension
Exemple:
Faible TA symptomatique post-chirurgie cardiaque: Lévophed
HypoTA réfractaire à Lévo et tachycardie: Phényléphrine
HypoTA réfractaire à Lévo et bradycarde: Dopamine
Décompensation cardiaque (↓DC) avec BB: Milrinone
Décompensation cardiaque (↓DC) sans BB: Dobutamine
TA adéquate sous Dopamine mais DC toujours ↓ : Dobutamine
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a.
b.
c.
d.
e.
f.
Titration de l’agent
 Selon atteinte d’une TA adéquate OU
 Retour d’une perfusion acceptable aux organes cibles
Tachyphylaxie:
 Diminution rapide mais progressive de l’effet d’un Rx suite à
l’administration répétitive de celui-ci.
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Ex: retour de diurèse
 Si dose maximale du 1er agent inefficace:
• AJOUT d’un 2e agent
• Possibilité d’ajouter un 3e AGENT lors de choc
réfractaire
PHENTOLAMINE (Rogitine®)
(antagoniste des récepteurs α1)
Si extravasation ou surdose d’agoniste α1
 Nécrose des tissus environnants
 Gangrène périphérique
Doses
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 5-10mg dans 10ml de NS
 Injecter en SC dans les 12 heures suivant l’extravasation
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1. Qu’elle est la principale indication des amines ?
RÉPONSE:
Choc cardiogénique, hypovolémique, distributif, obstructif
RÉPONSE:
Vasoconstriction  Hausse de la TAM
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2. Nommer UN effet clinique observé lorsque les récepteurs
alpha adrénergiques sont stimulés ?
4. Les amines sont toutes des vasopresseurs étant donné qu’elles
sont utilisées lors d’hypotension sévère ?
RÉPONSE:
 Faux, l’isoprotérénol cause de l’hypotension (bêta agoniste
pur)
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3. Nommer UN effet clinique observé lorsque les récepteurs bêta
adrénergiques sont stimulés ?
 Bêta -1:
• Hausse FC et force de contraction donc hausse du DC
 Bêta -2 :
• Vasodilatation donc diminution de la TAM
6. Quel agent a un effet clinique variable selon la dose
administrée ?
RÉPONSE:
Dopamine
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5. Pourquoi doit-on favoriser la voie centrale lors de
l’administration de la norépinéphrine (Lévophed®) ?
RÉPONSE:
1. Rapidité de l’effet clinique, meilleure distribution du Rx
2. Limiter le risque d’extravasation
8. Quel vasopresseur n’agit pas sur les récepteurs
ADRÉNERGIQUES pour produire une hausse de la TA ?
RÉPONSE:
Vasopressine ( hormones ADH + récepteur V1)
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7. Pourquoi doit-on habituellement titrer à la hausse les doses
des amines ?
RÉPONSE:
Tachyphylaxie
9. Comment se nomme l’antidote utilisé lors d’une
extravasation de phényléphrine (Néosynéphrine®)?
RÉPONSE:
Phentolamine administré sous-cutané
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10.Quel agent doit être ajusté en insuffisance rénale ?
RÉPONSE:
Milrinone
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