Insuffisance cardiaque - Département de médecine de famille et de

L’insufsance cardiaque est un syndrome clinique qui
se caractérise par un débit cardiaque diminué et(ou)
une surcharge volumique associée à une dysfonction
cardiaque. L’insufsance cardiaque est progressive
et est associée à une mauvaise qualité de vie, à de
fréquentes hospitalisations et à un mauvais pronostic
en terme de survie. Donc, la survie prolongée
dépend surtout d’un diagnostic précoce, d’une
pharmacothérapie efcace aux doses optimales, de
même que de la prise en charge non médicamenteuse
tout en surveillant les effets secondaires et les
comorbidités. De plus, le patient doit devenir
partenaire de sa prise en charge de concert avec les
recommandations de son équipe soignante. Les cas
complexes sont mieux pris en charge en collaboration
avec la cardiologie ou des cliniques spécialisées en
insufsance cardiaque, si elles sont disponibles.
Les objectifs de ce module sont:
• d’indentier les meilleures méthodes pour poser
un diagnostic précis et précoce des patients qui
présentent de l’insufsance cardiaque clinique ou
pré-clinique.
• de revoir les preuves actuelles pour une prise en
charge efcace de l’insufsance cardiaque dans le
but de retarder sa progression.
• de fournir des outils pour le suivi optimal des
patients incluant des stratégies pour aider les
patients à faire leur propre prise en charge.
Cas numéro 1: Robert, âgé de 54 ans
Première partie
Robert est un nouveau patient qui mentionne qu’on lui
a diagnostiqué de l’asthme, il y a six mois. Il vous dit
qu’il a besoin d’avoir «d’autres inhalateurs» parce qu’il
se sent essoufé depuis quelques mois lorsqu’il fait de
l’activité physique intense. Récemment, il a commencé
à avoir de la difculté à rester allongé dans son lit parce
MODULE DE FORMATION Vol. 19(13), Novembre 2011
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
I
NSUFFISANCE
CARDIAQUE
HISTOIRES DE CAS

Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011
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qu’il se réveille avec l’impression de suffoquer et d’avoir
le cœur qui débat. Robert fume 15 cigarettes par jour.
Il n’a jamais fait de crise cardiaque. Sa TA et son pouls
sont normaux. Son IMC est de 26. L’auscultation des
poumons a révélé un murmure vésiculaire diminué à la
base des deux poumons.
L’électrocardiogramme (ÉCG) fait aujourd’hui montre un
rythme sinusal avec un possible infarctus du myocarde
inférieur récent, des signes d’un vieil IM à la paroi
antérieure, un trouble de conduction intraventriculaire
non spécique, et des changements non spéciques de
l’onde ST. La radiographie des poumons montre des
anomalies de la trame vasculaire.
Quelle autre information et examens envisageriez-vous
pour le moment?
Comment traiteriez-vous ce patient en attendant les
résultats des examens complémentaires selon le temps
d’attente habituel avant d’obtenir ces résultats dans
votre région?
Deuxième partie
L’échocardiogramme montre une dysfonction modérée
du ventricule gauche avec une fraction d’éjection de
26% ainsi qu’une dysfonction myocardique globale avec
des anomalies localisées du mouvement de la paroi
cardiaque et de l’akinésie apicale et inférieure. Les
tests de la fonction respiratoire ont conrmé une MPOC
légère et chronique.
La fonction rénale et les électrolytes sont tout à fait
normaux. Le cholestérol total (CT) se situe à 5,88mmol/L
et le C-LDL est à 3,88 mmol/L. Un test à l’effort couplé
à une scintigraphie avec perfusion (sestamibi) n’a révélé
aucune ischémie aiguë, mais a conrmé son ancien IM
antérieur.
Une étude en laboratoire du sommeil n’a révélé aucun
signe d’apnée du sommeil.
Comment prendriez-vous en charge Robert?
Cas numéro 2: Jérémie, âgé de 62 ans
Première partie
Jérémie, un chauffeur de camion courte distance, est
marié et a deux enfants d’âge adulte. Il y a six ans, il a
eu un infarctus du myocarde (IM); trois mois plus tard,
sa fraction d’éjection (FE) a été mesurée à 46%. Après
son IM, Jérémie a commencé à faire de l’exercice et très
rapidement il a été capable de faire une marche rapide
de 2 kilomètres (1 mille) par jour sans aucun symptôme.
Il a cessé de fumer après son IM, mais il a une histoire
de tabagisme de 40 paquets-années. Il n’a pas
d’angine, n’est pas diabétique ni hypertendu. Jérémie
prend 10mg de ramipril par jour, 100 mg de métoprolol
SR par jour, 20 mg d’atorvastatine par jour, au coucher,
et 81 mg d’AAS à enrobage entérique parjour.
Il vient vous consulter aujourd’hui parce qu’il se sent
«très fatigué» et qu’il est, à l’occasion, essoufé — en
particulier, lorsqu’il monte rapidement les escaliers ou
lorsqu’il court après son chien. En général, il prend
ses médicaments de la façon prescrite, il lui arrive
cependant d’oublier une ou deux doses par mois. Son
bilan sanguin réalisé il y a un mois a donné les résultats
attendus: glycémie: 4,1 mmol/L; créatinine: 97µmol/L;
CT: 3,70 mmol/L; C-HDL: 1,41 mmol/L; et C-LDL:
1,9 mmol/L. L’électrocardiogramme a uniquement
révélé son ancienIM.
Jérémie n’a pas de douleurs thoraciques. Parfois, il se
réveille au milieu de la nuit parce qu’il «manque d’air».
Il attribue ce problème au fait que sa chambre est trop
encombrée. À l’examen, son état général est bon. Son
IMC est de 28, son pouls est régulier à 72, son rythme
respiratoire est de 16/min, et sa TA se situe à 160/94
mmHg. Son pouls veineux jugulaire n’est pas élevé. Les
bruits cardiaques sont normaux, il y a quelques crépitants
aux bases, et ses pouls périphériques sont bien marqués
et égaux. Il présente un œdème modéré aux chevilles.
Le reste de l’examen est sans particularité.
Que pensez-vous qu’il lui arrive?
Quels autres symptômes rechercheriez-vous?
Que rechercheriez-vous à l’examen?
Quels autres examens pourriez-vous demander?
Deuxième partie
Deux jours plus tard, vous recevez les résultats de sa
radiographie pulmonaire. La radiographie montre une
congestion hilaire bilatérale et un peu de redistribution
vasculaire. Les résultats de la spirométrie sont
compatibles avec une MPOC légère. Un mois plus tard,
les résultats de l’échocardiographie vous parviennent
et révèlent une mauvaise contractilité myocardique
ventriculaire gauche avec une fraction d’éjection de 32%.

Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011
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BIEN COMPRENDRE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (IC)
Définition et types
1. La Société canadienne de cardiologie (SCC) dénit
l’insufsance cardiaque (IC) comme «…un syndrome
complexe où une fonction cardiaque anormale
comporte ou augmente le risque subséquent de
symptômes et signes cliniques compatibles avec
un faible débit cardiaque et(ou) une congestion
pulmonaire ou systémique» 1. L’IC est devenue le
«diagnostic de problème cardiaque qui a progressé
le plus rapidement en Amérique du Nord chez les
personnes de plus de 65 ans» et qui a, au Canada,
un taux moyen de mortalité annuelle de 10 à 35%2;3.
2. Des stress et des lésions du myocarde initient
le processus de dysfonction ventriculaire 4. Ce
processus est, en général, évolutif puisque le
remodelage cardiaque aggrave le dysfonctionnement
et que le déclin du fonctionnement aggrave le
remodelage. L’activation neurohormonale joue
aussi un rôle important dans le remodelage et
l’évolution suite aux stress hémodynamiques, de la
cardiotoxicité et de la brose myocardique.
3. Les deux principaux types d’IC sont la dysfonction
systolique du ventricule gauche avec fraction
d’éjection réduite du ventricule gauche et
l’insufsance cardiaque associée à une fraction
d’éjection préservée en raison d’une dysfonction
diastolique 5. «L’IC avec fraction d’éjection préservée
représente environ la moitié de tous les cas d’IC.
Ces patients ont tendance à être plus âgés, à
être plus souvent des femmes et à avoir plus de
chances de souffrir d’hypertension et de brillation
auriculaire. Ils ont, par contre, moins de maladie
coronarienne comparativement à l’IC avec fraction
d’éjection réduite 6.
Stade et classe
4. Le système de l’AHA (American Heart Association)
relie le traitement à des critères objectifs, par
exemple, les facteurs de risque et la structure
cardiaque 7. La classication fonctionnelle de la
NYHA (New York Heart Association) se fonde sur
une évaluation clinique subjective et peut changer
en fonction de la réponse thérapeutique et de
l’évolution de la maladie 8. Ces deux classications
décrivent le développement et l’évolution de l’IC
Comment prendriez-vous Jérémie en charge à cette
étape?
Troisième partie — une année plus tard
Jérémie revient vous consulter en se plaignant d’une
fatigue accrue et de plus d’essoufement. Jusqu’à tout
récemment, il était bien avec 10 mg de bisoprolol par
jour, 40 mg de furosémide par jour le matin, 50 mg de
spironolactone par jour, 10 mg de ramipril par jour, 40mg
d’atorvastatine par jour et 81 mg d’AAS à enrobage
entérique par jour. Il mentionne que présentement, il
s’essoufe juste à faire le tour de la maison.
À l’examen, Jérémie semble fatigué. Son pouls est
régulier à 78, son RR est de 18/min et sa TA se situe à
118/65 mmHg. Son pouls veineux jugulaire n’est pas
élevé mais à l’auscultation, vous détectez la présence
d’un galop (B3). Il a un peu d’œdème aux chevilles mais
ses pouls périphériques sont bien marqués et égaux.
Vous notez quelques crépitants bilatéraux aux bases à
l’inspiration. Le reste de l’examen est normal.
Que feriez-vous maintenant?
Cas numéro 3: Joanne, âgée de 72 ans
Joanne souffre d’insufsance cardiaque chronique
stable avec une fraction d’éjection préservée en plus
d’hypertension et de diabète de type2. Elle se plaint
d’une toux sèche et persistante depuis deux semaines
qui l’a dérange autant le jour que la nuit. Elle s’inquiète
du «retour» de son insufsance cardiaque.
Joanne constate son essoufement normal lorsqu’elle
monte des escaliers. Elle n’a pas de dyspnée au
repos. Elle n’a pas eu de èvre ni d’autres symptômes
respiratoires. Elle n’a jamais fumé.
Ses médicaments sont les suivants: 10 mg de lisinopril
par jour (depuis 15 ans); 40 mg de furosémide par
jour (depuis un an); 500 mg de metformine trois fois
par jour (depuis 12 ans); et 81 mg d’AAS à enrobage
entérique par jour. L’échocardiographie réalisée il y a
trois ans montrait une fraction d’éjection normale à 61%
et une hypertrophie ventriculaire gauche. Son pouls est
régulier à 76, son RR est de 16/min et sa TA se situe
à 138/84 mmHg. Autrement, l’examen physique est
sans particularité. Les électrolytes sont normaux et sa
créatinine se situe à 206 μmol/L. Au cours des cinq
dernières années, ses valeurs de créatinine ont varié
entre 150 et 200 μmol/L.
Comment aborderiez-vous cette situation avec Joanne?
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

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et déceler d’autres anomalies; on peut y
substituer l’imagerie en médecince nucléaire si
l’échocardiographie n’est pas disponible ou non
concluante.
e) Angiographie coronarienne pour les patients
chez qui on suspecte ou qui ont une maladie
coronarienne connue.
f) Évaluation de la capacité fonctionnelle pour
déterminer et documenter la sévérité clinique
du problème, par exemple, avec la classication
de la NYHA.
7. Ces examens sont relativement non spéciques,
mais peuvent fournir de l’information sur les causes,
la sévérité et le pronostic de l’IC 11. Toutefois, un
ÉCG normal diminue les chances de dysfonction
systolique. L’examen le plus fréquemment utilisé
pour poser un diagnostic d’IC est l’échocardiographie,
pour évaluer la dysfonction systolique de l’IC avec
FÉ réduite et différencier l’IC avec FÉ réduite de l’IC
avec FÉ préservée 9. L’évaluation de la dysfonction
diastolique demeure plus difcile à faire.
8. Peptides natriurétiques: le peptide natriurétique
de type B (BNP - Brain Natriuretic Peptide) et
sa prohormone (NT-proBNP) sont synthétisés et
relâchés par le cœur en réponse au volume et à la
pression en n de diastole 12. Ce peptide a une valeur
prédictive négative élevée; un taux de BNP inférieur à
100 pg/mL peut éliminer, dans un contexte de soins
d’urgence, l’IC chez des patients qui se présentent
en dyspnée aiguë [preuves de niveau I-1] 4;10;13;14.
Des concentrations supérieures à 500 pg/mL
peuvent conrmer une IC chez des patients qui
présentent de la dyspnée dans un contexte de
diagnostic incertain10. Plusieurs facteurs affectent
les niveaux de BNP incluant l’âge, le sexe, le poids,
les médicaments et les maladies autant rénales
que pulmonaires 5;12. L’utilisation de routine des
taux de BNP pour compléter l’évaluation clinique,
le diagnostic et la prise en charge de l’IC dans un
contexte de soins de première ligne doit attendre
les résultats de recherches supplémentaires pour
en clarier le rôle.
PRISE EN CHARGE EFFICACE DE L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE
9. Prise en charge des facteurs de risque: Prise en
charge aggressive des facteurs de risque selon les
cibles des lignes directrices nationales pour ces
maladies spéciques, en utilisant les modications
aux habitudes de vie et les médicaments, à la
fois, chez les patients qui ont un risque élevé de
développer une IC et chez ceux qui ont déjà reçu
d’une manière complémentaire (voir l’annexe 1). La
Société canadienne de cardiologie (SCC) utilise la
classication de la NYHA.
DIAGNOSTIC PRÉCOCE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Diagnostic différentiel
5. Les signes et symptômes fréquents d’IC incluent:
dyspnée à l’effort, orthopnée, dyspnée paroxystique
nocturne, toux, fatigue, faiblesse, œdème des
chevilles, gain de poids, distention abdominale/
ascite, hépatomégalie, tachycardie, apex cardiaque
déplacé ou élargi, soulèvement parasternal gauche,
troisième ou quatrième bruit cardiaque, soufe
mitral et(ou) de régurgitation tricuspidienne,
élévation du pouls veineux jugulaire, crépitants
pulmonaires, et épanchement pleural 1;9. Parmi ces
signes et symptômes, les plus fréquents seraient
la dyspnée et l’œdème des chevilles. Le diagnostic
différentiel inclut l’insufsance rénale, l’obésité, la
MPOC, la dépression/l’anxiété, l’anémie sévère,
l’embolie pulmonaire, la brillation auriculaire,
l’hypoalbuminémie, l’œdème des membres
inférieurs, et la rétention liquidienne causée par les
bloqueurs des canaux calciques ou les AINS.
Examens diagnostiques
6. La SCC recommande l’approche suivante pour
diagnostiquer l’IC [toutes des recommandations de
classe I et des preuves de niveau C, sauf pour le
peptide natriurétique de type B]: 1;10
a) Recueil de l’histoire médicale incluant les
symptômes, les répercussions fonctionnelles,
les maladies et les facteurs de risque
cardiovasculaires, les facteurs aggravants et les
comorbidités, le tabagisme et la consommation
de drogues (incluant les drogues illicites et
l’alcool).
b) Examen physique incluant les signes vitaux:
poids; statut volémique (hypovolémie, élévation
des jugulaires); examen de l’abdomen et des
systèmes cardiaque, respiratoire et vasculaire.
c) Examens initiaux incluant une radiographie
pulmonaire, un ÉCG, un bilan sanguin (FSC);
électrolytes; glycémie; bilan lipidique; bilan de la
fonction rénale, hépatique et thyroïdienne, et le
peptide natriurétique de type B si on doute du
diagnostic clinique [recommandation classe I,
preuves de niveau A] dans des contextes précis
(p.ex., aux urgences) et l’analyse d’urine.
d) Échocardiographie transthoracique chez tous
les patients avec suspicion d’IC pour évaluer
la taille et le fonctionnement des ventricules

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un diagnostic d’IC [recommandation de classe I,
preuves de niveauA]1. Pour réduire le risque d’IC:
a) chez les patients très âgés (> 80 ans) qui ont
une TA en position assise > 160/90 mmHg et
un TA systolique debout > 140 mmHg, envisager
d’abaisser la TA assise à 150/80 mmHg
[preuves de classe I, recommendation A ] 15.
b) chez les patients qui ont une maladie vasculaire ou
du diabète avec des dommages aux organes cibles,
prescrire la dose recommandée d’un inhibiteur
de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
(IECA) ou d’un antagoniste des récepteurs de
l’angiotensine (ARA) [recommandation classeIIa,
preuves deniveauB].15
10. Éducation des patients: il s’agit d’un élément majeur
du succès du traitement (voir le Feuillet d’information
destiné aux patients). Inclure la prise en charge
par le patient lui-même y compris l’utilisation
appropriée de ses médicaments et leur ajustement,
au besoin9. Fournir un plan d’action pour que les
patients sachent quoi faire si leurs symptômes
s’aggravent. Les interventions multidisciplinaires
semblent bénéques, mais la plupart des études
ont été réalisées dans des centres universitaires;
leurs résultats ne peuvent donc pas être généralisés
dans un contexte de soins dans la communauté.
11. Consultation d’un spécialiste pour une évaluation: La
SCC recommande la consultation d’un spécialiste
dans les situations suivantes: au moment du
diagnostic initial d’IC; après une hospitalisation liée à
l’IC; et dans les cas d’IC associée avec l’un ou l’autre
des problèmes suivants: ischémie, hypertension,
maladie valvulaire, syncope, dysfonction rénale,
autres comorbidités, étiologie inconnue, intolérance
ou faible délité au traitement [recommandation
classe I, preuves de niveau C] 1.
12. Traitement d’une IC probable: Lorsque les
résultats d’échocardiographie ne sont pas encore
disponibles, il est raisonnable de traiter une IC
probable avec un diurétique et des nitrates pour
soulager les symptômes et d’envisager un IECA
et un ß-bloqueur à long terme, puisqu’ils offrent
un traitement optimal de l’IC avec FÉ réduite
et abaisseront la TA dans les cas d’IC avec FÉ
préservée 9.
Traitement non pharmacologique
13. Activité et entraînement physique: Des études plus
anciennes ont noté une tendance chez les patients
qui font de l’activité physique à avoir une mortalité
regroupée réduite 16 . Une revue de Cochrane17 qui
a regroupé plus de 3500 patients [incluant l’étude
HF ACTION (Heart Failure and a Controlled Trial
Investigating Outcomes of Exercise Training)] 18 a
noté qu’il n’y avait ni réduction ni augmentation du
risque de décès chez les patients qui s’entraînaient
et qui souffraient d’IC systolique de légère à modérée
[preuves de niveau I-1]. Il y avait une diminution
des hospitalisations liées à l’IC systolique chez les
patients qui suivaient un programme d’entraînement
physique. Globalement, à la fois à court et à long
terme, les programmes d’entraînement physique ont
amélioré la qualité de vie comparativement aux soins
habituels sans entraînement. Les programmes
d’exercices étudiés variaient beaucoup mais étaient
surtout de type aérobique (p.ex., marche rapide)
et il n’y a eu aucune preuve que les programmes
d’entraînement physique pouvaient causer des
préjudices 17.
La SCC donne les recommandations suivantes au
sujet de l’activité et de l’entraînement physiques
[recommandation de classe IIa, preuves de niveau
B]: 1
• Activité physique quotidienne et régulière
qui n’induit pas de symptômes pour tous les
patients qui ont des symptômes stables d’IC
avec une dysfonction systolique gauche; pour
prévenir le déconditionnement musculaire.
• Tous les patients devraient passer un test d’effort
adapté pour évaluer leur capacité fonctionnelle,
détecter l’angine ou l’ischémie, et déterminer
la cible optimale de fréquence cardiaque à
atteindre pendant leur entraînement.
• Envisager l’entraînement physique lorsque les
symptômes sont stabilisés et que le patient est
euvolémique.
• Envisager la référence à un programme de
réadaptation cardiaque chez tous les patients
avec IC stable de classe I et II selon la NYHA.
• Activité aérobique d’intensité modérée (30 à
45 min) et entraînement en résistance, trois
à cinq fois par semaine, à envisager chez les
patients avec FÉ < 40%, des classes II et III
selon la NYHA.
14. Restriction de la consommation de sel et de liquides
et surveillance du poids [recommandation classe I,
preuves de niveau C]: 1
a) Les patients symptomatiques devraient avoir
une alimentation sans ajout de sel (2–3 g de
sel par jour) et ceux qui font de la rétention
liquidienne (hydro-sodée) devraient avoir une
diète faible en sel (1–2 g de sel par jour). Même
si une récente revue de Cochrane19 a révélé une
possible augmentation de la mortalité parmi