Comment ne pas négliger un symptôme sans trop inquiéter ?

Comment ne pas négliger un symptôme
sans trop inquiéter ?
How not to neglect a symptom without causing alarm?
Mots-clés : Femme jeune – Tumeur bénigne – Aiguille – Anxiété.
Keywords: Young woman – Benign tumour – Core needle – Anxiety.
M. Escoute*
Épidémiologie
Hormis les femmes à très haut risque de cancer du sein (mutations génétiques,
antécédents familiaux multiples), qui sont hors de notre propos ici, la probabilité de
développer un cancer du sein est estimée à 0,04 % entre l’ âge de 20 à 29 ans et à 0,4 %
entre 30 et 39 ans. Cela concerne une femme sur 2 525 à l’ âge de 30 ans, et une femme
sur 217 à l’ âge de 40 ans. L’ incidence est de 1 % par an avant l’ âge de 40 ans (1). On
retrouve une stabilité de l’ incidence des cancers du sein depuis 1986 chez les femmes de
moins de 50 ans (2), contrairement aux “impressions statistiques” de nos consultations.
Devant ces chiffres relativement faibles, la grande majorité des symptômes cliniques
motivant une consultation chez une femme de moins de 40 ans s’ avèrera bénigne. Le
juste équilibre est d’ éviter l’ inflation d’ examens complémentaires anxiogènes et disproportionnés, sans pour autant tomber dans l’ optimisme acharné des statistiques et des
probabilités en réfutant des examens d’ imagerie.
Comment ne pas négliger un symptôme...
En étant clinicien
Chez la femme jeune sans antécédents familiaux, c’ est le symptôme clinique qui va
déterminer la consultation sénologique.
* Hôpital Ambroise-Paré, Marseille.
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Comment identifier les femmes à risque ?
L’ interrogatoire recherchera des antécédents d’ irradiation thoracique (maladie de
Hodgkin) ou des antécédents personnels de cancer orientant le diagnostic vers une
localisation mammaire secondaire (lymphomes, leucémies, sarcomes)
La palpation, soigneuse, définira :
– la mobilité ou non de la lésion,
– l’ élasticité ou la dureté du nodule,
– l’ intégrité ou l’ attraction cutanée en regard,
– l’ existence ou non d’ un écoulement mamelonnaire associé,
– la présence ou non d’ adénopathies axillaires.
En ayant une bonne analyse radiologique
La.mammographie
Avant l’ âge de 30 ans, cet examen est peu demandé en première intention en raison de
l’ importance de la densité mammaire, qui rend la visualisation et l’analyse sémiologique
souvent difficiles. La mammographie numérique plein champ, bien que parfois controversée, peut présenter un avantage statistiquement significatif (3) chez ces patientes
jeunes aux seins denses (BI-RADS 3-4) [4]. Elle peut être réalisée secondairement en
fonction des résultats de l’ échographie de première intention. Après l’ âge de 30 ans, elle
sera proposée surtout en fonction des signes cliniques.
La sémiologie mammographique reste la même :
– homogénéité ou hétérogénéité,
– contours réguliers, flous, polylobés ou spiculés,
– asymétrie de densité,
– désorganisation architecturale,
– microcalcifications associées ou non et leurs caractéristiques,
– épaississement ou attraction cutanée.
Cependant, les cancers du sein de la femme jeune peuvent se présenter sous la forme
de lésions pseudo-bénignes de type fibroadénomes, caractéristiques des carcinomes
médullaires (3 %), dont la fréquence est plus élevée avant 35-40 ans et de façon statistiquement significative (5). Cette notion doit rester toujours présente à l’ esprit du radiologue et rendre son analyse sémiologique d’ autant plus pertinente.
L’.échographie
Chez la femme jeune, cette technique présente tout son intérêt, car la densité
mammaire est un écueil à l’ analyse sémiologique.
Elle permet une classification :
• ACR-2 (lésions bénignes) : on retrouve ici une échostructure anéchogène pure,
avec renforcement postérieur (kystes) isoéchogène, discrètement lobulé, à parois fines
ovalaires à fins septa et ombres de diffraction latérales (fibroadénomes), hétérogène, à
couronne hyperéchogène ovalaire (hamartome) ;
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• ACR-3 : on classe ici les lésions hypoéchogènes homogènes à fins échos ou niveau
liquide (kystes compliqués) [6] avec un risque cumulé de seulement 0,2 % (7). Devant
ce type de lésions, on proposera une surveillance à court terme. Une étude de Gordon
(8) montre en effet que l’ augmentation de la taille d’ une lésion classée en fibroadénome
n’ est pas un facteur de risque de cancer si elle n’ excède pas 20 % à 6 mois. Dans une autre
étude de Harvey (9) concernant 320 patientes avec 81,1 % de fibroadénomes diagnostiqués par échographie et/ou mammographie, la surveillance (2,7 ans en moyenne)
montre une augmentation de volume pour 6,9 % de ces lésions, sans aucun cancer à la
biopsie : l’ auteur en conclut qu’ une surveillance à court terme est une alternative acceptable à la biopsie. Enfin, dans une étude portant sur 448 lésions bénignes avec un suivi
de 3,3 ans en moyenne, Graf (10) retrouve 0,2 % de faux négatifs et une VPN de 99,8 %,
et propose là encore une simple surveillance ;
• ACR-4 : on retrouve ici les lésions hétérogènes au sein d’ un kyste (papillome), les
lésions multikystiques simples et les lésions multikystiques compliquées chez l’ adolescente (papillomatose juvénile), les zones d’ atténuation suspectes des mastopathies
fibreuses (diabètes insulino-dépendants, notamment), les lésions hétérogènes microkystiques aspécifiques (hyperplasie épithéliale) ou encore les lésions hypoéchogènes,
rondes ou microlobulées (carcinome colloïde ou médullaire). Ces lésions nécessitent des
examens complémentaires, qui sont représentés majoritairement par la microbiopsie,
avec reclassement en ACR-2 après concordance radio-histologique. Vetto (11) a montré
que, en cas d’ antécédents familiaux, l’ examen clinique, l’ échographie et la ponction
avaient une VPN de 100 % lorsque les résultats sont bénins et concordants chez la
femme jeune ;
• ACR-5 : ce sont les lésions typiques d’ un carcinome selon des critères sémiologiques précis (tableau) ; elles nécessitent une prise en charge onco-chirurgicale.
TABLEAU. Critères sémiologiques échographiques de Stavros (12).
Critèresdebénignité
Critèresdemalignité
Absence de signes de malignité
Hyperéchogénicité intense
Ovalaire, parallèle à la peau
Fine pseudocapsule échogène
Régularité des contours
Aspect bi- ou trilobulé au maximum
Contours spiculés
Contours anguleux
Hypoéchogénicité marquée
Atténuation postérieure
Calcifications punctiformes
Extension canalaire
Aspect branché
Aspect microlobulé
L’.IRM
En dehors des patientes jeunes à très haut risque entrant dans le cadre d’une surveillance
déterminée (expertise FNCLCC–HAS), l’ IRM chez la femme jeune ne sera proposée
qu’après concertation pluridisciplinaire, si cela peut modifier la prise en charge chirurgicale et en cas de traitement néoadjuvant avec évaluation de la réponse tumorale.
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Comment identifier les femmes à risque ?
La caractérisation d’ une lésion probablement bénigne (ACR-3) n’ entre en aucun
cas dans les indications de cette technique, qui peut être responsable de faux positifs en
raison de la forte cellurarité de ces lésions chez les femmes jeunes, qui présentent, en
outre, une forte imprégnation hormonale glandulaire pouvant gêner la distinction et la
définition de prise de contraste.
… sans trop inquiéter ?
L’ anxiété face au risque
Une étude sur la pratique du dépistage menée chez 2 654 femmes âgées
de 35 à 39 ans et parue dans le Bulletin du Cancer (13) montre que 34 % des patientes
avaient eu au moins une mammographie, 11,2 % avaient eu 2 mammographies ou
plus, 18,6 % avaient une mammographie récente et 6,4 % avaient eu une mammographie récente pour dépistage. De plus, 15 % des femmes de moins de 40 ans avaient
demandé une mammographie sans signe clinique. Or, la probabilité de développer
un cancer dans la tranche d’ âge 30-39 ans n’ est que de 0,4 % (14), ce qui rend compte
probablement d’ une ignorance de la réalité des chiffres et d’ une surestimation certaine
du risque personnel.
Une étude de Mehlsen (15) montre que le degré de maîtrise des émotions est moindre
chez la femme jeune lorsqu’ il y a suspicion de cancer à la mammographie, même avec
des résultats définitifs bénins.
Lang (16), en dosant le cortisol salivaire chez 150 patientes en attente de résultat d’ un
prélèvement biopsique avec un délai de 8 jours, montre un état de stress aussi élevé chez
les femmes ayant un résultat incertain que chez les femmes ayant un diagnostic positif
connu, et propose un raccourcissement du délai de réponse histologique.
Witek-Janusek (17) retrouve une réduction de l’ activité des cellules NK et de la
production des gamma-INF avec une augmentation de la production des IL-4,IL-6,IL-10
chez les femmes subissant une biopsie, traduisant un état de stress important avec
anxiété et troubles de l’ humeur perdurant de manière significative plus d’ un mois après
l’ examen et quel que soit le résultat.
Dans une revue systématique de la littérature excluant les articles aux méthodologies
douteuses, Woodward (18) retrouve 14 communications montrant de manière significative qu’ après une biopsie mammaire, les femmes porteuses d’ une pathologie bénigne
ont un niveau de stress et d’ anxiété aussi élevé que celles atteintes d’ un cancer.
Dans une étude rétrospective chez des femmes ayant eu un suivi mammographique pour lésion bénigne et des femmes ayant subi une biopsie pour lésion bénigne,
Lindsfors (19) montre un taux de stress statistiquement significatif plus élevé chez les
femmes ayant eu un geste interventionnel que chez les autres, en dépit des explications
fournies par le radiologue ou le médecin traitant.
Une étude de Liang (20) montre que, en cas d’ anomalies radiologiques, les femmes
sont prêtes à payer 611 dollars pour des examens complémentaires si ceux-ci peuvent
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leur éviter la biopsie avec la même qualité diagnostique, et 308 dollars si la fiabilité de
ces examens est de 95 %.
Une étude de Berg (21) menée chez 1 215 patientes à haut risque de cancer du sein
et nécessitant, selon le protocole, une IRM de suivi retrouve un refus de participation
chez 42,1 % des femmes pour des motifs divers : claustrophobie (25,4 %), contraintes de
temps (18,2 %), contraintes financières (12,1 %), une information non convaincante de
la nécessité de l’ examen (9,2 %) ou encore la peur de l’ injection de gadolinium (1,4 %).
Les résultats de ces études semblent confirmer ce que nous appréhendons de manière
empirique dans nos consultations, à savoir que les gestes interventionnels représentent
une grande source de stress, et ce d’ autant plus que la patiente est jeune. Cela doit nous
inciter à poser nos indications de micro- ou macrobiopsie avec application et discernement.
La microbiopsie est-elle indispensable chez la très jeune femme ?
Non évaluée, elle reste exceptionnelle et même peu recommandée (22) : s’ il s’ agit
d’ une papillomatose juvénile, le traitement est chirurgical et la microbiopsie est inutile.
En cas de doute entre adénofibrome et tumeur phyllode, le diagnostic histologique sur
carotte biopsique est très difficile, en raison de la richesse cellulaire importante. Un
geste chirurgical sera proposé, rendant la microbiopsie inutile. Notons que la simple
cytologie, beaucoup moins invasive, est responsable d’ un taux de faux positifs élevé chez
la femme très jeune, en raison de la forte cellurarité des lésions bénignes (23) pouvant
entraîner une inflation de microbiopsies inutiles, gestes très agressifs pour cette tranche
d’ âge. Une étude de Thomas (24) montre que des antécédents traumatiques au niveau
des seins survenus pendant l’ adolescence ou chez la très jeune femme peuvent diminuer
la compliance ultérieure à la participation aux campagnes de dépistage.
Quelle surveillance ?
Chez la femme de moins de 30 ans, l’ incidence des cancers étant très faible, une
surveillance à 6 mois/1 an pourra être proposée en cas de fibroadénome afin de ne pas
méconnaître une tumeur phyllode, tout en ayant à l’ esprit que c’ est surtout une augmentation de taille clinique qui évoquera le diagnostic. La surveillance ne doit pas être
itérative : elle est anxiogène et souvent peu suivie dans cette tranche d’ âge (25). Park (26)
montre que l’ échographie a une VPN de 99,4 % avec un taux de faux négatifs de 0,6 %
sur 312 lésions ; le suivi représente une option intéressante et acceptable face à la biopsie.
Avant l’ âge de 40 ans, l’ incidence est encore faible ; en l’ absence d’ antécédents
familiaux nécessitant une prise en charge protocolisée, l’objectif devra être de permettre
à ces femmes de faire leur prochaine mammographie à partir de l’ âge où l’ incidence des
cancers fait proposer une surveillance régulière et éviter des examens itératifs et anxiogènes. La microbiopsie peut être proposée si la patiente est très anxieuse ou en cas de
doute radiologique, mais elle ne doit pas être utilisée pour rassurer le médecin si tous les
examens sont bénins et concordants.
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Comment identifier les femmes à risque ?
Cas particulier : la grossesse
En France, on estime entre 350 et 750 le nombre annuel de femmes enceintes
porteuses d’ un cancer du sein au cours de leur grossesse (27) ; ce nombre, en croissance, s’ explique par le recul de l’ âge de la première grossesse ou par des grossesses
tardives après recomposition familiale. Des études montrent que si la grossesse ne
modifie pas le pronostic, les lésions sont souvent de plus grande taille et avec envahissement ganglionnaire (28). Cela peut être dû aux changements morphologiques du
sein pendant la grossesse, mais celle-ci ne doit pas modifier l’ approche radiologique au
risque d’ entraîner un retard diagnostique. La mammographie est souvent peu contributive (29) et l’ échographie première est réalisée, qui fera la part des lésions liquidiennes
(galactocèle, kyste) et des lésions solides (adénome lactant, fibroadénome, abcès, tumeur
maligne). Une mammographie peut être pratiquée en cas de discordance clinique et/
ou échographique avec une irradiation faible pour le fœtus (0,004 Gy), sa protection
pouvant être renforcée par l’ application d’ un tablier de plomb sur l’ abdomen. Même
si l’ interruption de grossesse au premier trimestre n’ est plus une attitude systématique,
un diagnostic histologique par microbiopsie est souhaitable au moindre doute sémiologique, afin de ne pas laisser évoluer un cancer avec des conséquences psychologiques
ultérieures particulièrement lourdes dans ce contexte. L’ IRM est généralement très peu
utilisée dans ce cas en raison des modifications physiologiques importantes et demande
une connaissance précise de cette sémiologie. Très peu d’études ont été réalisées chez ces
patientes, la grossesse étant une contre-indication à l’ injection de gadolinium.
Conclusion
Chez la jeune femme de moins de 40 ans et en dehors de tout contexte familial ou
personnel, la découverte d’ une anomalie est avant tout symptomatologique. Un examen
clinique minutieux et une analyse sémiologique radiologique rigoureuse permettront de
poser un diagnostic précis, en limitant les techniques interventionnelles agressives aux
discordances radio-cliniques.
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