Afficher - Teranga Events

FICHE D’INSCRIPTION
NAONED WINDSURF RACE – 6 AU 8 MAI 2017
Plage verte de Mazerolles – 44240 – SUCE SUR ERDRE
Autorité Organisatrice : Teranga Events (44S09)
INFORMATIONS GÉNÉRALES
Nom :
Adresse :
Téléphone mobile :
N° de licence :
Prénom :
CP :
Adresse e-mail :
N° de club :
Date de naissance :
Ville :
N° de voile :
Afin de valider votre inscription et le jour de l’épreuve, vous devrez être en possession d’un certificat médical
attestant de votre capacité à pratiquer votre discipline en compétition (ou de votre licence tamponnée par votre
médecin).
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Madame, Monsieur ………………………………,
père
mère
tuteur
tutrice
autre, autorise
mon fils
ma fille, ci-dessus désigné(e) à participer à la régate interligue des 25 et 26 mars 2017.
Je dégage la responsabilité de l’organisateur quant aux risques inhérents à cette participation.
Nom : …….........................................Prénom : ......................................................
Demeurant :........................................................................................................................................................................
...........................................................................
Téléphone portable : ..........................................................................
J’atteste qu’il/elle a plus de 16 ans, est apte à plonger, puis à nager au moins 50 mètres.
J’atteste qu’il/elle a moins de 16 ans, est apte à s’immerger, puis nager au moins 25 mètres sans reprendre pied.
J’autorise également l’organisateur :
- A prendre en cas d’urgence toutes mesures nécessaires pour la sauvegarde de mon enfant,
- A prendre toutes dispositions médicales ou hospitalières vis-à-vis de lui/d’elle, en cas d’urgence, y compris son
transport dans un établissement hospitalier,
- A prendre toute disposition que réclamerait des circonstances imprévues pour le maintien de la discipline ou de la
sécurité.
J’ai reçu les informations relatives au montant des garanties associées à la licence de la FFV ainsi que la possibilité de
souscription de garanties complémentaires.
Faire précéder la signature de la mention « Lu et approuvé »
A : ............................. Le : ...../....../....
Signature :
CATÉGORIE
Masculin
Féminine
Open Division 2 et gréement A ou B
Open Division 2 et et gréement C
Raceboard (voile maxi 9,5 m2)
Raceboard (voile maxi 8,5 m2)
Raceboard -20 ans (voile maxi 8,5 m2)
2
2
Bic 293 minimes (voile 6,8 m )
Bic 293 espoirs (voile 7,8 m )
Formule 42 (Formula et/ou Slalom) avec 4 voiles et 2 planches maximum à la jauge.
DOCUMENTS
Chaque participant doit être en mesure de présenter au Comité de Course les éléments suivants :
- Licence en cours de validité,
- Certificat médical de non contre indication à la pratique de la planche à voile en compétition,
- Attestation d’assurance en responsabilité civile pour les étrangers,
- Autorisation parentale pour les mineurs,
- Attestation de surclassement (le cas échéant),
- Carte d’autorisation de port de publicité (le cas échéant).
RESPONSABILITÉ ET CONSIGNES DE SECURITE
Votre participation n’engage que vous et votre propre responsabilité.
Ne prenez le départ que si votre niveau et votre condition physique le permettent.
Sur l’eau, faites preuve de courtoisie !
ÉLÉMENTS OBLIGATOIRES
- Port du harnais,
- Possession d’un bout de remorquage d’une longueur de 5 mètres,
- Port d’une combinaison isothermique,
- Port d’un dispositif de flottabilité pour les mineurs.
Teranga Events se dégage de toute responsabilité en cas d’accident de toute nature que ce soit et notamment ceux
liés à la pratique de la planche à voile en compétition.
FRAIS DE PARTICIPATION
- Concurrents né(e)s après le 25 mars 1997 : 25 euros pour 2 jours + 1 repas,
- Concurrents né(e)s après le 25 mars 1997 : 35 euros pour 3 jours + 2 repas,
- Concurrents né(e)s avant le 25 mars 1997 : 40 euros pour 2 jours + 1 repas,
- Concurrents né(e)s avant le 25 mars 1997 : 50 euros pour 3 jours + 2 repas,
ATTESTATION COUREUR
Je m'engage à me soumettre aux Règles de Course à la Voile et à toutes autres règles qui régissent cette épreuve. Il
m’appartient sous ma seule responsabilité, de décider ou non de prendre le départ.
Je m’engage à respecter les règles de ma fédération sportive de tutelle.
J’ai reçu les informations relatives au montant des garanties associées à la licence de la FFV ainsi que la possibilité de
souscription de garanties complémentaires.
Fait à
le
2016
Signature précédée de la mention « lu et approuvé ».
Réservé Organisation
Numéro de dossard :
Paiement effectué :
Licence temporaire :
Licence et certificat médical visés :
Numéro de voile validé :
Mode de paiement :
OUI
OUI
OUI
OUI
ESP
CHQ
NON
NON
NON
NON
CB INTERNET