La première consultation en implantologie

FORMATION IMPLANTOLOGIE
La première consultation est une étape capitale dans le cadre d’un projet de réhabilitation
prothétique implantoportée qui ne doit en aucun cas être négligée. Cette consultation
ne se limite pas à un simple examen clinique mais, au contraire, représente
une prise d’informations générales permettant une première sélection du patient.
Il sera ainsi possible pour le praticien d’évaluer si ce patient est apte à s’engager
dans cette procédure, tant sur les plans psychologiques, cliniques que financiers.
Facteurs liés à l’âge
Chez les patients jeunes (avant la puberté), la pose
d’implants prématurée risque de poser de nombreux
problèmes comme un enfouissement intra-osseux
de l’implant, une relocalisation de l’implant ainsi
qu’une interférence avec la croissance (Oesterle et
coll. 1993). Il est donc nécessaire d’attendre la fin
de la croissance, sauf dans certains cas particuliers
(comme les dysplasies ectodermiques où les bénéfi-
ces psychologiques sont souvent supérieurs aux ris-
ques encourus (Toygar, 2007).
Chez les patients âgés, il n’existe aucune contre-indica-
tion si leur état de sante le permet mais la pose nécessite
une sélection prudente des sites chirurgicaux selon la
quantité et la qualité de l’os (Bryant et Zarb, 1998).
Facteurs comportementaux
La consommation d’alcool affecte de manière avérée
la coagulation sanguine et diminue le métabolisme os-
seux (Koo et al. 2004, Galindo-Moreno et al. 2005) mais
aucune étude ne prouve actuellement que les taux de sur-
vie implantaire sont diminués chez les consommateurs
d’alcool (Paquette, 2006).
Le tabagisme chronique entraîne des modifications
sur les plans immunitaires, vasculaires et osseux et est
un facteur de risque avéré des maladies parodontales
(Bergström, 2006). Les méta-analyses prouvent que les
taux d’échecs sont significativement augmentés chez les
patients fumeurs par rapport aux non-fumeurs ou au fu-
meurs abstinents (association statistiquement significa-
tive entre fumer/échec implantaire : Strietzel et al. 2007,
Alsaadi 2008).
Cependant, des études récentes montrent que les taux
de succès chez les patients fumeurs sont différents en
fonction du type de surface implantaire utilisé (méta-
analyse : Bain 2002) : les taux de succès sont supérieurs
avec des implants à surface rugueuse comparativement
aux implants à surface usinée. L’association entre taba-
gisme et échec implantaire n’est plus statistiquement si-
gnificative pour les implants à surface rugueuse (Striet-
zel et al. 2007).
C
et article présentera de manière didactique et
chronologique les quatre étapes qui permettront
au clinicien spécialisé ou omnipraticien de réali-
ser une première consultation complète et réussie, appli-
quée spécifiquement à l’implantologie.
1ère étape
La sélection du patient
Psychologie du patient
C’est vrai qu’il est très tentant, chez un patient demandeur
de réhabilitation implantoportée, de s’engager (trop) ra-
pidement dans les phases purement cliniques, sans avoir
au préalable étudié la psychologie du patient.
Le clinicien doit amener le patient à lui expliquer avec
précision quelles sont ses attentes concernant le traite-
ment qu’il va recevoir, quelles sont ses attentes sur le plan
psychologique (il est rare que l’absence d’une dent soit
la cause d’importants troubles psychologiques) ainsi que
sur le plan esthétique (les montages diagnostics permet-
tront de lui donner une idée du résultat final attendu).
Consentement libre et éclairé
Avant d’entreprendre toute thérapeutique, le patient doit,
avant de s’engager, être informé des taux de réussite, des
risques inhérents à l’état général du patient ou à des ha-
bitudes de vie (diabète, tabac…), des complications pos-
sibles ainsi que du coût du traitement. Le clinicien doit
également informer le patient de toutes les alternatives
thérapeutiques pouvant se substituer à la réhabilitation
implantoportée. Le consentement éclairé est obligatoire
et doit être signé par le patient (obligation légale).
2e étape
Anamnèse et questionnaire médical
Il n’existe aucune « urgence » à la pose d’implants justi-
fiant de ne pas s’intéresser de manière rigoureuse à l’état
de santé et aux habitudes de vie du patient candidat au
traitement implantaire. L’anamnèse et le questionnaire
médical vont ainsi permettre de recenser tous les facteurs
de risques ou contre-indications relatives à la pose d’im-
plants.
Dr Hervé TARRAGANO
n Maître de
conférence des
universités
n Praticien hospitalier
n Université Paris 7
La première consultation
en implantologie
Dr Patrick MISSIKA
n Maître de conférence
des universités
n Praticien hospitalier
n Université Paris 7
LE FIL DENTAIRE
< < N°40 <février 2009
20
Dr Franck MOYAL
n Docteur en chirurgie
dentaire
Dr Benjamin ILLOUZ
n Docteur en chirurgie
dentaire

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Antécédents médicaux
Ils seront consignés dans le questionnaire médical
daté et signé par le patient. Selon les différentes pa-
thologies rencontrées, le clinicien établira le profil
ASA du patient (American Society of anaesthesiolo-
gists) (Fig. 1), les actes de chirurgie implantaire étant
réservés aux patients ASA 1 et ASA 2.
Pour les patients ASA 3, une stabilisation de la pa-
thologie et un contact constant et régulier avec le
médecin spécialiste sont nécessaires.
Diabète : L’implantologie chez les diabétiques contrô-
lés n’est pas à risque (World Workshop, 1996) mais
les taux de succès sont inférieurs (Klokkevold, 2002).
Ostéoporose : altération du métabolisme osseux
qui va agir sur l’ostéointegration de l’implant. Chez
Fig. 1 :
Classification ASA des
patients.
Fig. 2 et 3 :
Classification des
cardiopathies et actes
contre-indiqués : la pose
d’implant est contre-
indiquées chez les patients
de groupe A et B.
4
ces patients, l’arrêt du tabac est demandée et les
périodes de cicatrisation sont augmentées de deux
mois. Lors de la mise en place des implants, les
sites de forages seront sous-dimensionnés afin de
favoriser la stabilité primaire des implants lors de
leur mise en place.
Cardiopathies à risque : suivre les recommanda-
tions de la Société Française de Cardiologie.
Antécédents de radiothérapie cervico-faciale : les
implants ne peuvent en aucun cas être placés dans un
os irradié à plus de 50Gy. Une collaboration étroi-
te avec le radiothérapeute doit être envisagée pour
déterminer précisément les zones irradiées et ainsi
déterminer les zones susceptibles de recevoir des im-
plants ou non (étude des courbes isodoses) (Fig. 4).
3e étape
L’examen clinique
L’examen clinique de la première consultation en im-
plantologie est un examen clinique standard devant être
rigoureusement réalisé.
L’examen exobuccal
Le profil squelettique (classification d’Angle), le
profil facial et la symétrie faciale doivent être appré-
ciés. L’étude du profil permet d’apprécier la résorp-
tion osseuse chez les patients édentés (angle naso-
labial ouvert). L’articulation temporo-mandibulaire
sera examinée par palpation pour déterminer l’exis-
tence de bruits lors des mouvements d’ouverture et
de fermeture (Fig. 5 et 6). Les mouvements mandi-
bulaires seront également observés à la recherche
d’une éventuelle déviation ou déflection du trajet
mandibulaire.
Fig. 4 :
Courbes isodoses chez un patient irradié déterminant les doses
d’irradiation délivrées pour toute la sphère cervico-faciale.
The American Society for Anesthesiology (ASA)
Classication of Physical Status
P1 Normal, healthy patient
P2 Patient with mild systemic disease with no functional limitation, ie a patient with a
signicant disease that is under good day-to-day control, eg controlled hypertension,
mild chronic obstructive pulmonary disease (COPD: bronchitis, emphysema), oral
agents for diabetes mellitus, stable on digoxin for atrial brillation
P3 Patient with severe systemic disease with denite functional limitations, ie,
a patient who is quite concerned with their health problems each day, eg, a
diabetic on insulin, signicant COPD with low exercise tolerance, high blood
pressure despite takin 2 or 3 antihypertensive medications
P4 Patient with severe systemic disease that is a constant threat to life
P5 Moribund patient who is not expected to survive 24 hours
P6 Declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes
Cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse
Groupe A : Cardiopathies à haut risque Groupe B : Cardiopathies à risque moins élevé
l Prothèse valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses) l Valvulopathies : IA, IM, RA*
l Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations l PVM* avec IM et/ou épaississement valvulaire
chirugicales (pulmonaire-systémique) l Bicuspidie aortique
l Antécédents d’endocardite infectieuse l Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA*
l Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec soufe à l’auscultation)
* IA : insufsance aortique ; IM : insufsance mitrale ; RA : rétrécissement aortique ;
PVM : prolapsus de la valve mitrale ; CIA : communication interauriculaire (cardiopathie non à risque).
2
1
Actes bucco-dentaires contre-indiqués (cardiopathies groupe A et B)
Anesthésie locale intraligamentaire
Soins endodontiques :
l Traitements des dents à pulpe non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire
Actes chirurgicaux :
l Amputation radiculaire
l Transplantation/Réimplantation
l Chirurgie parodontale
l Chirurgie implantaire
l Mise en place de matériaux de comblement
Orthopédie dento-faciale :
l Chirurgie préorthodontique des dents incluses ou enclavées
3

FORMATION IMPLANTOLOGIE
Examen endo-buccal
Une évaluation de l’hygiène buccodentaire doit être réa-
lisée. Les actes de chirurgie implantaire ne pourront être
débutés que chez un patient présentant une hygiène buc-
cale rigoureuse.
Un examen minutieux des tissus mous sera réalisé à la
recherche de tout lésions suspecte. La présence de gen-
cive kératinisée sera recherchée et la position des freins
également (qui peuvent devenir problématiques lors des
restaurations prothétiques).
L’examen des dents conventionnel sera réalisé à la re-
cherche des dents absentes, de lésions carieuses et de fa-
cettes d’abrasion, zones d’érosion ou d’attrition montrant
des parafonctions.
Le sondage parodontal des sites présentant des poches
doit être systématique et les zones saignant au sondage
doivent être consignées. Le patient devra être traité et
sa maladie parodontale stabilisée avant d’entreprendre
toute thérapeutique implantaire.
Enfin, l’examen de la ligne du sourire sera réalisé
(Fig. 10), la présence de diastèmes et le degré d’exposi-
tion de la gencive lors de la parole ou d’un sourire natu-
rel. Il est fortement conseillé d’iconographier chacun de
ses cas lors de la première consultation.
Le praticien devra également évaluer le schéma occlu-
sal lors des mouvements de propulsions et de latéralité
(Fig. 14) : fonction canine, fonction de groupe, contacts
non-travaillants en latéralité.
Finalement, une prise d’empreintes sera réalisée ainsi
que la prise d’occlusion du patient.
4e étape
Prévoir le deuxième contact
avec le patient
La prise d’empreintes permettra, après un montage
en articulateur, de commencer à réaliser un projet
prothétique : réalisation d’un wax-up, d’un guide ra-
diologique et d’un guide chirurgical (Fig. 15).
La réalisation d’un guide radiologique sera suivie
par la réalisation d’examens d’imagerie diagnostique
afin de visualiser les sites implantaires en rapport
avec notre projet prothétique :
n Orthopantomograme (panoramique dentaire)
(Fig. 16) : il permet d’avoir une vue globale de la
cavité buccale et de rechercher d’éventuels obsta-
cles anatomiques ou lésions non visibles clinique-
ment.
n Radiographies retro-alvéolaires : plus précise que
la radiographie panoramique, elle permet d’obtenir
des informations complémentaires sur des zones
anatomiques particulière (santé parodontale, dia-
gnostic endodontique, hauteur de crête au niveau
des secteurs édentés).
n Tomographies (Fig. 17) : elles peuvent être
conventionnelles ou numérisées. Elles donnent
des coupes permettant une évaluation précise de
la hauteur d’os et des obstacles anatomiques (si-
5 6 7 8
Fig. 5 et 6 :
Palpation des articulations
temporo-mandibulaires.
Fig. 7 et 8 :
Réalisation de
photographies de face et
de profil.
9 10
Fig. 10 :
Examen de la ligne
du sourire.
LE FIL DENTAIRE
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22

FORMATION IMPLANTOLOGIE
tuation des sinus maxillaires, des fosses nasales
et du nerf alvéolaire inférieur) dans les trois plans
de l’espace.
À l’issue du scanner, seront ainsi visualisés les volu-
mes osseux nécessaires à la mise en place d’implants
qui nous informeront sur la nécessité de greffe osseu-
ses. Le volume utile n’étant pas toujours en concor-
dance avec le volume nécessaire.
Conclusion
Le premier contact est donc fondamental pour dé-
terminer si le patient est un bon candidat à une thé-
rapeutique implantaire. Cet examen ne devra jamais
être réalisé de manière succincte car il va être à
l’origine de toutes les décisions qui seront réalisées
ultérieurement dans le cadre du projet implantaire.
La première consultation en implantologie permet-
tra donc au clinicien de poser les bases du plan de
traitement et d’engager toutes les procédures pa-
racliniques qui permettront d’établir un diagnostic
définitif ainsi qu’un plan de traitement détaillé au
rendez-vous suivant. u
Bibliographie
Alsaadi G et al. Impact of local and systemic factors on the incidence of
oral implant failures up to abutment connection. J clin Periodontol. 2007
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Tarragano H., Illouz B., Moyal F., Missika P., Ben Slama L. Les cancers de
la cavité buccale, du diagnostic aux applications thérapeutiques. Editions
CDP, 2008
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Fig.11 et 12 :
Photographies intrabuccales.
Fig. 15 :
Montage en articulateur.
Fig. 16 :
Radiographie panoramique.
Fig. 17 :
Coupe tomographique.
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