Baisse visuelle : quand le fond d`œil n`explique pas tout

Neuro-ophtalmologie
Images en Ophtalmologie • Vol. V • n° 1 • janvier-février-mars 2011
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Baisse d’acuité visuelle
• Hémianopsie latérale homo-
nyme • Alexie • Hypertension
artérielle • Accident vasculaire
cérébral occipital.
Visual loss • Lateral homo-
nymous hemianopsia • Alexia
• Arterial hypertension
• Occipi tal infarction.
Légendes
Figure 1. Cliché en lumière verte de l’œil
droit (a) et de l’œil gauche (b) retrouvant
une rétinopathie diabétique non proliférante
modérée, une rétinopathie hypertensive
stade II et un œdème maculaire focal.
Figure 2. Tomographie par cohérence
optique (Optical Coherence Tomography
[OCT]) maculaire de l’œil droit (a) et de l’œil
gauche (b) : la dépression fovéolaire est
respectée.
Figure 3. Champ visuel de Goldmann de l’œil
droit (a) et de l’œil gauche (b) retrouvant une
hémianopsie latérale homonyme droite.
Figure 4. Imagerie par résonance magné-
tique (IRM) cérébro-orbitaire : coupes
axiales T2 (a), diffusion-perfusion (b),
FLAIR (c). Hypersignal au niveau du paren-
chyme cérébral correspondant à la zone
temporo-occipitale gauche ischémiée.
Cas clinique
Baisse visuelle : quand le fond d’œil
n’explique pas tout
Visual loss: when the dilated fundus examination
does not explain the features
Z. Lazrak, C. Titah, C. Bok, C. Vignal-Clermont
(Service d’ophtalmologie, unité de neuro-ophtalmologie, fondation Adolphe de Rothschild, Paris)
Une patiente, âgée de 59 ans, droitière, d’origine gabonaise, consulte pour une baisse visuelle bilatérale évoluant depuis deux semaines. Elle est dia-
bétique depuis 8 ans et son diabète est mal équilibré : son taux d’hémoglobine
glycosylée (HbA1C), qui doit généralement être inférieur à 7 %, s’élève à 9,6 %.
La sensation de voile prédomine sur l’œil droit ; elle est survenue au décours
d’une hospitalisation pour un épisode d’hypertension artérielle aiguë inaugu-
rale à 25 mmHg. L’examen du fond d’œil a alors conclu à un œdème papillaire
bilatéral. La symptomatologie oculaire persiste malgré l’équilibration de la
pression artérielle.
Examen
L’acuité visuelle est de 8/10 pour l’œil droit et 10/10 pour l’œil gauche. De près, elle
est très difficile à évaluer du fait d’une impossibilité de lecture. La vision est bonne
quand on effectue des tests par appariement mais la patiente ne peut lire les mots.
Nous notons également un problème de dénomination des couleurs.
L’examen du fond d’œil montre une rétinopathie mixte hypertensive et diabétique non
proliférante modérée avec un œdème maculaire focal (figure1) .
La tomographie par cohérence optique (Optical Coherence Tomography [OCT] ) macu-
laire trouve une épaisseur centrale de 317µm à droite et 280µm à gauche (figure2) .
Devant la discordance entre la plainte visuelle, l’acuité visuelle conservée de loin, la
rétinopathie peu sévère et la découverte d’une alexie, un champ visuel est demandé.
Celui-ci révèle la présence d’une hémianopsie latérale homonyme droite (figure3) .
Une imagerie orbito-cérébrale avec injection de gadolinium en séquence diffusion-
perfusion et FLAIR montre la présence d’un accident vasculaire cérébral ischémique
(AIC) constitué, de siège occipital gauche (figure4) .
Le reste de l’examen neurologique est normal.
Discussion
Ce cas clinique illustre la survenue d’un AIC compliquant une hypertension artérielle
maligne, méconnue, chez une patiente à multiples facteurs de risque vasculaire. La
cause la plus fréquente des hémianopsies latérales homonymes est vasculaire ; les
accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont ischémiques dans 80 % des cas et hémor-
ragiques dans 20 % des cas. Les accidents ischémiques constitués représentent
75 % des AIC. L’athérosclérose en est la première cause, suivie par les cardiopathies
emboligènes.
L’hypertension artérielle est le plus puissant facteur de risque des AVC (risque relatif
[RR], entre 4 et 9), le diabète le multiplie aussi par2 à3 (1) . Dans le cas de notre
patiente, il s’agissait d’un AIC du territoire vertébro-basilaire. La prédominance des
troubles visuels s’explique par le siège temporo-occipital des infarctus et plus préci-
sément par l’atteinte de la voie ventrale et du système parvocellulaire.

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À ce niveau, les déficits possibles sont (2) :
▶l’hémianopsie latérale homonyme, les hallucinations visuelles ;
▶l’alexie (troubles de la lecture) sans agraphie ;
▶l’agnosie des objets et des couleurs ;
▶si l’atteinte est bilatérale, la cécité corticale et le syndrome de Korsakoff.
Le trouble visuel rapporté est lié à une hémianopsie latérale homonyme droite
associée à une alexie sans agraphie. Devant toute baisse d’acuité visuelle ou plainte
visuelle quelle qu’elle soit, la réalisation d’un champ visuel est indispensable. II
Références bibliographiques
1. Strandgaard S, Andersen GS, Ahlgreen P, Nielsen PE. Visual disturbances and occipital brain infarct
following acute, transient hypotension in hypertensive patients. Acta Med Scand 1984;216(4):417-22.
2. Perenin MT. Le syndrome occipital. Neurologie (17-036-F-10).