dossier 1 / qroc au vingt

OPHTALMOLOGIE D4
Larry BENSOUSSAN
2012
2013
DOSSIER N° 1 – QROC AU VINGT
Enoncé
Mlle S… 22 ans, consulte en urgence pour une BAV brutale de l’œil gauche depuis ce matin.
L’interrogatoire retrouve des douleurs à la mobilisation du globe oculaire et des paresthésies
du membre supérieur depuis quelques jours. La patiente vous rapporte aussi une baisse de
l’acuité visuelle du même œil il y a plusieurs années lors d’un effort physique important.
Cette baisse d’acuité visuelle ne l’avait pas inquiétée car elle avait spontanément régressé en
quelques heures.
Mlle S. vous précise qu’elle est végétarienne, ne fume pas et ne boit pas d’alcool.
A l’examen, l’acuité visuelle est, à gauche, réduite à 1/10ème, alors qu’à droite la patiente a
une acuité visuelle de 10/10, Parinaud 2, sans correction. L’examen à la lampe à fente
retrouve une cornée claire, un segment antérieur calme et profond, une pupille réactive, un
cristallin clair. Le tonus oculaire est normal. L’examen du fond d’œil est normal.
Q1/ Quel diagnostic ophtalmologique évoquez-vous en priorité ?
Q2/ Que retrouve typiquement l’examen des pupilles dans ce contexte ?
Q3/ Comment expliquez-vous l’épisode de baisse d’acuité visuelle survenu lors d’un
effort physique ?
Q4/ Dans ce contexte, quelle en est l’étiologie la plus probable ?
Q5/ Quel examen complémentaire demandez-vous en urgence ?
Q6/ Quels sont les deux autres examens ophtalmologiques utiles au diagnostic ? Qu’en
attendez-vous ?
Q7/ Quelle est votre prise en charge thérapeutique, en urgence ?
Q8/ Deux mois plus tard la patiente vous consulte pour une diplopie. Votre examen met en
évidence une paralysie partielle de l’adduction de l’œil gauche. Quel est votre diagnostic ?
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OPHTALMOLOGIE D4
Larry BENSOUSSAN
2012
2013
DOSSIER 1 / QROC AU VINGT
Q1/
Neuropathie optique rétrobulbaire gauche :
 Baisse d’acuité visuelle unilatérale brutale avec un œil blanc
 Examen du fond d’œil droit normal, pas d’œdème papillaire
Q2/
Signe de Marcus Gunn :
 Déficit pupillaire afférent relatif de l’œil gauche,
 Diminution du réflexe photomoteur direct de l’œil gauche
 Normalité du réflexe consensuel.
Q3/
Phénomène d’Uhthoff : apparition lors d’une baisse d’acuité visuelle lors d’un
effort physique ou d’une élévation de la température (il traduit la thermolabilité
des axones démyélinisés)
Q4/
Sclérose en plaques (30 à 70% des cas de SEP post NORB) :
 Terrain : femme jeune ; alcool =0, tabac =0, médicaments =0.
 Douleur oculaire
 Dissémination dans le temps (plusieurs épisodes d’atteinte oculaire) et
dans l’espace (atteinte visuelle et sensitive)
 Uhthoff +
Q5/
Une Imagerie par Résonnance Magnétique cérébrale pour :
 Confirmer le diagnostic de NORB gauche (hypersignal T2 du nerf
optique)
 Confirmer la SEP (hypersignaux de la substance blanche disséminés sus et
sous-tentoriels périventriculaires) et éliminer une autre étiologie
 Porter un pronostic
 Surveiller l’évolution
Q6/
Un CV : scotome central ou caecocentral avec élargissement de la tache aveugle.
Des PEV : augmentation des latences et diminution des amplitudes à l’œil G
Q7/
Hospitalisation en urgence
Bolus de corticoïde :
 par voie intraveineuse 3 jours de suite à la dose de 1 gramme/jour
 après bilan préthérapeutique : ECG, ionogramme et Rx pulmonaire
 puis relais par des corticoïdes oraux à la dose de 1 mg/kg/j à dose
rapidement dégressive, pendant 11 jours précisément (Optic Neuritis
Treatment Trial).
 Accélère la récupération et retarde un 2ème épisode, sans modifier le
pronostic
Surveillance ophtalmologique (AV, tonus, cristallin et FO) et neurologique.
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4 points
2+2
2 points
2
Ou 2
2 points
2
2 points
2
2 points
2
4 points
1+1
1+1
2 points
2
OPHTALMOLOGIE D4
Larry BENSOUSSAN
Q8/
Ophtalmoplégie internucléaire gauche (par atteinte du fx médian longitudinal).
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2012
2013
2 points
2