Le traitement médicamenteux personnel du patient lors des
publicité
ARTICLE ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE J Pharm Clin 2008 ; 28 (1) : 39-46 Le traitement médicamenteux personnel du patient lors des hospitalisations de chirurgie programmée : état des lieux, commentaires et propositions Regular medication management during scheduled surgery hospitalizations: inventory, comments and suggestions Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. G. KUSS1, Y. TSCHIRHART2, B. IDOUX3, B. MICHEL1 1 Agence régionale de l’hospitalisation d’Alsace, 22, rue de l’Université, 67003 Strasbourg Cedex <[email protected]> Direction régionale des affaires sanitaires et sociales, Cité Administrative Gaujot, 14 rue du Maréchal Juin, 67084 Strasbourg Cedex 3 CMRE HAS, UGECAM Alsace, Pôle Vallée de la Bruche, Centre Médical de Saâles, 67420 Saâles 2 Résumé. La prise en charge du traitement médicamenteux personnel du patient hospitalisé en chirurgie programmée présente la caractéristique d’être située à l’interface des activités de ville et hospitalière. Le faible nombre de référentiels disponibles militait en faveur d’un état des lieux aussi complet que possible sur ce sujet. Celui-ci a été réalisé à l’échelle d’une région, sur 22 établissements publics, privés et participant au service public hospitalier, par le moyen d’entretiens pluridisciplinaires basés sur un questionnaire spécifique. Les deux axes principaux de l’étude ont concerné les circuits des informations (circuit des prescriptions) et des médicaments. Les résultats ont permis de mettre en évidence la situation et la nécessité d’optimiser l’organisation du circuit des informations, notamment concernant la recherche et la transmission des données, et du circuit des médicaments. En particulier, l’exhaustivité et l’actualité des informations recueillies sont perfectibles, de même que leur validation médicale. L’utilisation des médicaments apportés par le patient n’est pas toujours justifiée, et leur stockage se doit d’être adapté. A la sortie, la transmission des données et le retour des médicaments doivent toujours être réalisés dans des conditions optimales. Suite à l’exploitation de ces résultats, dix recommandations ont été établies puis présentées aux établissements de la région au cours de réunions organisées dans chaque territoire de santé. Elles recouvrent l’ensemble des points d’amélioration ciblés. Enfin, deux évaluations de pratiques professionnelles validées par la Haute autorité de santé et adossées à cette étude permettront aux établissements intéressés d’approfondir leur démarche. doi: 10.1684/jpc.2009.0107 Mots clés : traitement médicamenteux personnel, chirurgie, organisation Abstract. Managing regular medication for scheduled surgery inpatients is a sensitive issue since there is an overlap between hospital and community pharmacy practices. Very few references dealing with this subject are available at this time in France, which led us to try to establish an inventory of the different strategies adopted by hospitals throughout Alsace. The study presented in this article was carried out over 22 hospitals and clinics belonging to the same French region, Alsace, and in which surgical activity takes place. For this purpose, inter-professional interviews were done, using a specific questionnaire. Two main axes were developed and focused on in this study: recording and transmission of medication histories, and drug use process. Results have clearly shown defects concerning drug information recording: completeness and updating of data can be challenged. Medical validation of drug registration also may be insufficient. Use of drugs brought by the patient may not be relevant, and storage may not be adapted. At the end of the stay, information transfer and return of drugs brought by the patient may be inappropriate. Ten recommendations were subsequently drafted, with the collaboration of the regional pharmacy inspection authorities, and aim at being applied by hospitals in Alsace. Practice settings other than scheduled surgery are beyond their scope, although many of the ideas and principles may be applicable. The finality is to propose simple guidelines and strategies to prevent the main technical difficulties which may arise and have been targeted in this study. Moreover, two performance assessments complementary to this study and approved by the French health authorities (Haute Autorité de Santé) will allow interested healthcare facilities to improve their approach to managing patients’ regular medication. Key words: regular medication, surgery, organization * Correspondance et tirés à part : G. Kuss J Pharm Clin, vol. 28, n o 1, janvier-février-mars 2009 39 G. Kuss, et al. L Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. a maîtrise du circuit du médicament à l’hôpital est un aspect majeur de la sécurité de la prise en charge des patients, l’iatrogénie médicamenteuse étant fréquente [1-3]. Les événements indésirables graves de tous types survenant durant l’hospitalisation s’évaluent à 1,3 pour 1 000 journées d’hospitalisation en secteur médecine-chirurgieobstétrique [4], incidence recouvrant des erreurs de médication évitables [5, 6]. L’existence d’une interface villehôpital peut engendrer des difficultés supplémentaires dans la maîtrise du circuit du médicament. La communication entre professionnels est en jeu, et les règles de prise en charge des médicaments apportés ne sont pas toujours clairement définies. Des objectifs à atteindre en matière de gestion des risques liés aux médicaments ont néanmoins été élaborés, et sont encadrés par la double obligation pour les établissements de santé d’entrer dans les procédures d’accréditation [7] et de contractualiser avec l’Agence régionale de l’hospitalisation dont ils relèvent [8, 9]. L’intérêt porté à la gestion des traitements médicamenteux personnels à l’hôpital s’adosse aux résultats des procédures d’accréditation V2 de la Haute autorité de santé pointant des défaillances à ce sujet [10], et est conforté par les données de la littérature [11-15]. Ainsi, une étude néerlandaise a conclu que 25 % des médicaments en cours avant l’admission ne figuraient pas dans le dossier médical d’hospitalisation, et qu’il y avait omission d’au moins un médicament pour 61 % des patients [16]. La présente étude s’intéresse à la fois à la traçabilité de l’information et au circuit des médicaments apportés par les patients. Elle s’adresse à l’ensemble des acteurs de la prise en charge du patient : personnel médical et pharmaceutique, équipes soignantes. 40 tage du nombre d’établissements visités, et pour certaines questions, plusieurs réponses pouvaient être acceptées. Au-delà des pourcentages relevés, certains schémas d’organisation potentiellement optimisables ont permis l’élaboration des recommandations. Résultats Vingt-deux établissements (publics, privés et participant au service public hospitalier) sur les 23 sollicités ont effectivement participé à l’étude, ce qui représente au total 114 personnes. Les professions médicales, pharmaceutiques et soignantes étaient représentées, ainsi que des qualiticiens. Pratiquement toutes les spécialités chirurgicales ayant une activité majoritairement programmée étaient représentées, selon les principaux profils d’activité des établissements, notamment chirurgie générale, orthopédie, chirurgie digestive et gynécologie. Questions générales Contrairement aux consultations d’anesthésie, les consultations de chirurgie se font pour 50 % des établissements en cabinet de ville. Une feuille de liaison est par ailleurs fréquemment rédigée. Au moment des visites, le circuit du médicament était informatisé pour l’ensemble des services dans 14 % des établissements, pour certains services dans 32 %, et ne l’était pas encore pour 54 % d’entre eux. Une procédure traitant de la gestion des traitements médicamenteux personnels est en place dans 63 % des établissements, en cours de validation dans 5 %, et n’est pas encore rédigée dans 32 % d’entre eux. Matériels et méthodes Circuit des informations La méthodologie retenue est celle d’une étude multicentrique, ciblant l’ensemble des établissements d’Alsace dans lesquels s’exerce une activité chirurgicale. Les données ont été recueillies lors d’un entretien multidisciplinaire (a minima un pharmacien, un anesthésiste et un représentant du personnel infirmier), conduit à partir d’un questionnaire ciblant les principaux points critiques de la prise en charge du patient en chirurgie programmée. Ce questionnaire a été préparé avec l’aide d’experts (pharmaciens dont le pharmacien inspecteur régional, conseillère technique régionale en soins infirmiers, anesthésiste, cadre de santé, et chargé de mission régional de la Haute autorité de santé) puis validé par le bureau de l’Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique. Il est composé de trois parties : organisation générale de l’établissement, circuits des informations et des médicaments, les deux dernières se déroulant suivant l’ordre chronologique des étapes du circuit du patient (préadmission, admission, séjour, sortie). Concernant le circuit des informations, les questions posées ciblent les actions des interlocuteurs intervenant dans le recueil des données et leur traçabilité. Les questions relatives au circuit des médicaments visent à connaître le devenir des médicaments apportés à l’hôpital. Un établissement a permis de tester le questionnaire afin d’y apporter les ultimes modifications, puis toutes les visites, réalisées par la même personne, se sont échelonnées de février à avril 2008. Les résultats sont fournis en pourcen- Les informations relatives au traitement médicamenteux personnel peuvent être recherchées par plusieurs intervenants, qui pourront en réaliser une synthèse (tableau 1). Le recueil commence toujours par un entretien avec le patient. Le courrier du médecin traitant mentionnant le traitement médicamenteux personnel est cité dans 41 % des établissements. Il ne concerne toutefois que certains patients et est rarement exhaustif (posologies et dosages non mentionnés), mais un duplicata de la prescription habituelle est de plus en plus souvent associé au courrier adressé au chirurgien. 18 % des établissements déclarent solliciter les familles des patients, et dans 82 % des établissements, les médicaments sont apportés en consultation d’anesthésie. Dans la plupart des établissements (82 %) a été mise en place une stratégie particulière : demande par affichage en salle d’attente d’apporter une ordonnance actualisée, feuille de liaison avec le médecin traitant fournie lors de la prise de rendez-vous. L’automédication (consommation de médicaments indépendamment d’une prescription médicale) est systématiquement recherchée par les anesthésistes ; les infirmiers posent cette question au patient dans 41 % des établissements. La confirmation de l’exactitude des informations recueillies en amont est le plus souvent réalisée par l’infirmier à l’admission, à l’aide des médicaments apportés. La validation médicale des données recueillies peut être faite par l’anesthésiste (23 % des cas), le chirurgien (45 % des cas), et/ou par un autre médecin (9 % des cas). On peut dès lors considérer deux situations : celle J Pharm Clin, vol. 28, n o 1, janvier-février-mars 2009 Traitement personnel et chirurgie programmée Tableau 1. Fonctions des personnes traitant les informations relatives au traitement médicamenteux personnel du patient et stratégies en place pour la synthèse des données. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Fonctions des personnes traitant les informations Anesthésiste-réanimateur (consultation d’anesthésie) Chirurgien (consultation en amont de l’admission) Infirmier (au moment de l’admission) Assistant généraliste du service de chirurgie (admission) Stratégies en place pour la synthèse des données Document : feuille de liaison avec le médecin traitant, questionnaire d’anesthésie à remplir à domicile, demande d’apporter une ordonnance récente du médecin traitant Aucune synthèse en amont Recherche d’informations Participation à la synthèse des données 22 établissements 17 établissements 20 établissements 2 établissements 16 établissements 11 établissements 18 établissements 2 établissements 6 établissements Utilisé s’il existe 4 établissements Toutes les valeurs chiffrées représentent le nombre d’établissements ayant répondu « oui » à l’item sur les 22 établissements visités. dans laquelle les rôles ne sont pas clairement définis mais où une validation a quand même lieu, mais aussi celle où il n’y aura pas de validation. Il arrive ainsi que des infirmiers préparent des traitements non validés, mais aussi que les médicaments habituels du patient soient inscrits par le médecin sous le libellé « traitement personnel » sans autre précision. Enfin, la feuille d’anesthésie sert fréquemment de support de prescription, séparément de ceux utilisés en unité de soins. L’exhaustivité des données relatives au traitement médicamenteux peut parfois être remise en question. Les libellés ne sont jamais convertis de manière systématique vers la dénomination commune internationale ou le nom de spécialité. Dans la majorité des cas (68 %), le libellé fourni par le patient est inscrit, la modification étant effectuée par la pharmacie avec souvent une feuille de liaison rappelant les équivalences. Dans 5 % des cas, les 2 noms figurent automatiquement sur le dossier informatisé. On peut concevoir les modifications de libellé comme le passage d’un médicament à un autre de la même classe figurant au livret. Dans 68 % des établissements, cette substitution est proposée par la pharmacie et ne sera effective qu’après accord médical ; dans les 32 % restants, on utilise les médicaments apportés. Certaines lignes de traitement peuvent être estimées non indispensables et suspendues (figure 1). Il arrive que la pharmacie refuse de fournir certains médicaments, les médicaments apportés par le patient sont alors souvent utilisés. Néanmoins, si les prescripteurs suspendent un traitement, il est très rare qu’ils se prononcent sur sa reprise. L’origine des médicaments utilisés (pharmacie de l’établissement ou patient) peut être précisée. En pratique, dans 50 % des établissements, on ne précise pas de quel stock les médicaments sont prélevés, dans 41 % d’entre eux, il existe une matérialisation de leur origine sur la prescription ou dans les transmissions. Dans les 9 % restants, les médicaments ne sont pas listés et il n’est pas fait mention de leur origine. Le courrier de sortie fournit des informations sur le traitement médicamenteux personnel de façon quasi complète dans 54 % des cas : les médicaments sont nommés, mais les posologies et dosages ne sont pas toujours repris. Dans 18 % des cas, seules les modifications apportées au traitement antérieur au séjour y figurent, et dans 14 % des cas, il n’est pas du tout cité. Le dossier accompagne le patient dans tous les transferts internes. En cas de transfert vers un autre établissement, J Pharm Clin, vol. 28, n o 1, janvier-février-mars 2009 l’information relative au traitement médicamenteux sera transmise dans 27 % des cas par une édition de la feuille de prescription du service, et dans 45 % des établissements, le courrier de sortie est l’unique support de transmission d’information. Certains médecins rédigent une lettre brève pour le service d’accueil juste avant le départ du patient. Le patient reçoit généralement une ordonnance de sortie rédigée par le chirurgien, qui comporte uniquement les médicaments associés aux suites opératoires. Cette ordonnance est systématiquement archivée dans 41 % des établissements, épisodiquement dans 32 %, et pas du tout dans 27 % d’entre eux ; le courrier de sortie reprendrait alors ces informations. Une ordonnance d’antibiotiques sera par contre pratiquement toujours archivée. Circuit des médicaments Il est systématiquement demandé au patient d’apporter ses médicaments en vue du séjour dans 59 % des établissements, fréquemment dans 32 % d’entre eux et rarement dans les 9 % restants. La demande est formulée dans la majorité des cas en préadmission. Deux stratégies sont envisageables : soit l’on souhaite disposer des médicaments pour vérification et éventuellement pour pallier une impossibilité de substitution, soit une utilisation systématique est prévue. Dans 14 % des établissements, suite à un tri préalable, on demande au patient de n’apporter qu’une partie de ses médicaments. L’autogestion du traitement médicamenteux personnel est systématique dans 14 %, fréquente dans 27 %, rare dans 41 %, et n’a jamais lieu dans 18 % des établissements ; le traitement est alors géré par le personnel soignant. L’accord médical attestant que les médicaments sont laissés à la disposition du patient n’est systématiquement rédigé 9% 5% 23 % Toujours Souvent Rarement Jamais 63 % Figure 1. Fréquence de suppression de lignes de traitement considérées comme non indispensables par les médecins ayant participé à l’étude. 41 G. Kuss, et al. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. que dans 22 % des établissements. Il y a un accord oral ou une inscription par l’infirmier dans 18 % des cas. En cas d’autogestion, l’observance est validée dans 22 % des établissements, et on demande au patient s’il a pris son traitement mais sans validation dans 31 % d’entre eux ; l’hypothèse d’une validation par le patient a été suggérée. Les médicaments retirés sont stockés dans 82 % des cas dans l’armoire à pharmacie, et dans 55 % des cas, dans un autre rangement situé en salle de soins. Dans un établissement, les médicaments apportés ne sont pas conservés au service mais rendus à la famille à l’occasion d’une visite. Les médicaments sont toujours individualisés les uns des autres par patient, nominativement dans 95 % des établissements. Concernant les alertes de pharmacovigilance par retrait de lots, soit les médicaments hors dotation ne sont pas pris en compte (73 % des établissements), soit les alertes sont traitées quel que soit le médicament concerné (27 %). Les pharmaciens des établissements ayant informatisé le circuit du médicament ont la possibilité de savoir si le médicament concerné a été prescrit, avec une transmission ciblée de l’alerte aux services. Dans d’autres établissements non encore informatisés, la pharmacie transmet l’alerte aux cadres de santé, qui vérifient les feuilles de prescription, ou bien l’équipe pharmaceutique vérifie personnellement les armoires des unités de soins. Lors du retour à domicile, les médicaments apportés par les patients sont toujours rendus. Dans un établissement, un item spécifique figure dans la check-list de sortie. En cas de transfert, les médicaments sont rendus dans tous les cas. Enfin, en cas de décès, les médicaments sont adressés à la pharmacie dans 68 % des cas, pour destruction systématique, rendus à la famille avec les effets personnels du patient dans 59 % des cas, donnés à une association humanitaire dans 5 % des cas et conservés comme stock de dépannage au service dans 9 % des cas. Le recyclage est généralement évité car l’on ne peut savoir si les médicaments ont été conservés en conditions adéquates à domicile. Discussion La méthode retenue (visites avec interviews) pour mener cette étude sur les traitements personnels en chirurgie programmée présente une limite, car les informations ainsi collectées sont de nature déclarative. Elle présente néanmoins de nombreux avantages : mise en œuvre simple, reproductibilité, possibilité d’éclaircir certains points in situ. Les réunions multidisciplinaires qui ont eu lieu à l’occasion des interviews permettent de confronter les divers points de vue et de recueillir des informations permettant d’enrichir la réflexion sur ce sujet. Les visites sur place autorisent la présentation d’une unité de soins, ou une démonstration du logiciel utilisé, ainsi que l’obtention de documents comme éléments de preuve. Sur un plan général, le circuit des informations relatives au traitement du patient est encore majoritairement basé sur un support papier, mais la marche vers l’informatisation est en cours dans tous les établissements de la région. Par ailleurs, la plupart des procédures en place (dans 68 % des établissements) concernent davantage le flux des médicaments que celui des informations. Ces valeurs sont à mettre en regard avec les résultats d’une enquête 42 réalisée en 2007 par l’Observatoire du médicament et de l’innovation thérapeutique de Corse et de ProvenceAlpes-Côte d’Azur. Dans ces régions, 73,6 % des établissements avaient diffusé une procédure de gestion des traitements personnels, mais 38 % reconnaissaient qu’elles n’étaient pas appliquées [17], ce qui a également pu être constaté lors des visites. L’information relative au traitement médicamenteux personnel se doit d’être exhaustive afin de limiter l’iatrogénie [11-13] ; il ne doit pas y avoir de doute sur le traitement suivi par le patient, à toute étape de sa prise en charge. Les soignants sont à même de rechercher l’information, mais l’administration ne devra pas être réalisée sans accord médical [18], au même titre que lorsque le patient gère seul son traitement. Les informations pourront être recueillies par plusieurs personnes, à différents moments de la prise en charge, parfois par l’intermédiaire d’un document. La synthèse des données est une étape indispensable consistant à colliger toutes les informations relatives au traitement médicamenteux personnel sur un même support et à permettre la vérification de l’adéquation de ces données avec les thérapeutiques prévues dans la suite de la prise en charge du patient. Le recueil réalisé par l’anesthésiste sert de référence aux soignants en cas de doute, mais il est rarement disponible avant la visite préanesthésique. Il est important de distinguer recueil de données et validation : le recueil peut être réalisé par un infirmier, mais une validation médicale sera indispensable, de manière à s’assurer que les traitements antérieurs peuvent être poursuivis sans risque par rapport à la prise en charge prévue, et à les modifier s’il y a lieu. Dans certaines situations, la suppression de lignes de traitement devra être envisagée [19]. Ces dernières devraient alors être répertoriées dans le dossier en tant qu’antécédent du patient. Les libellés peuvent être modifiés par le prescripteur ou par le logiciel de prescription, en faisant apparaître simultanément le nom de spécialité et la dénomination commune internationale, ce qui a son importance lors de la préparation des médicaments [20]. Ceci permet de confirmer l’identité entre princeps et générique et de favoriser l’emploi de médicaments provenant de la dotation du service de soins. Lors d’un transfert interétablissements, l’information n’est que rarement transmise de façon fiable, en supposant que la prescription ne comporte pas d’erreur. Si la demande au patient d’apporter ses médicaments en vue du séjour est fréquente, cela ne signifie pas pour autant qu’ils vont être utilisés : en effet, elle ne recouvre souvent qu’un objectif de vérification. Dans certains établissements, le personnel a été habitué à vérifier l’aspect et la date de péremption des médicaments, ceci quelle que soit leur origine. Les médicaments apportés sont généralement retirés au patient ; le personnel soignant s’en charge, ce qui permet une prise en compte des éventuelles modifications pour chaque horaire de prise. En pratique, la gestion par le personnel soignant de l’ensemble du traitement médicamenteux après retrait des médicaments permet une distribution correspondant à la prescription la plus récente, et peut laisser espérer une meilleure observance dans le cas où le patient omettrait la prise de ses médicaments. Un accord médical doit indiquer si des médicaments sont laissés à la disposition du J Pharm Clin, vol. 28, n o 1, janvier-février-mars 2009 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Traitement personnel et chirurgie programmée patient [21]. Pourtant, l’autogestion fait généralement suite à un accord passé avec le personnel soignant suite à une demande du patient. Si le patient gère seul son traitement, son observance ne peut être validée de la même façon qu’en cas de prise en charge par le personnel soignant, toutefois la question mérite de lui être posée. Un stockage adéquat des médicaments retirés se caractérise par l’identification du patient tout au long du séjour, par le maintien hors de portée des personnes non autorisées et dans des conditions de stockage adaptées (température, lumière, propreté) [21, 22]. Il devrait être situé dans un local inaccessible aux personnes non autorisées [21], comme la salle de soins, cependant le manque de place est signalé. On peut ensuite envisager un rangement dans l’armoire à pharmacie, qui ferme à clé [21], mais il sera alors important de séparer ces médicaments de la dotation du service. Pour limiter ce risque de confusion, il est aussi envisageable d’utiliser un rangement dédié en salle de soins, si possible fermant à clé [21]. Les médicaments apportés sont habituellement rendus, mais on choisit parfois de ne pas le faire, en cas de pharmacodépendance ou de péremption d’un médicament par exemple. On peut ainsi faire figurer un item spécifique dans la liste à contrôler à la sortie du patient. Outre le rappel, cette solution présente l’avantage d’offrir une traçabilité en cas de contestation. Propositions aux établissements Sept points à améliorer peuvent donc être dégagés de façon prioritaire à partir des résultats de cette étude (tableau 2). Suite aux constats et commentaires issus de cette analyse de pratiques, des propositions ont pu être élaborées puis discutées avec le pharmacien inspecteur régional. Un certain nombre de conditions devaient être respectées avant d’établir les propositions : respect de la législation existante [18, 21-23], simplicité des propositions, adaptabi- lité à des situations variées, si possible sans se restreindre à la chirurgie, traçabilité des actes et des données. En outre, une balance des avantages et des inconvénients de chacune des solutions proposées doit avoir été évaluée. Rappelons qu’il n’y a pas encore de référentiel national englobant l’ensemble des critères d’étude. Les dix propositions ci-après ont été construites à partir des points d’amélioration présentés précédemment (tableau 3). Disponibilité du recueil au moment des consultations Il serait particulièrement important de disposer d’un recueil complet : identification du patient, noms des médicaments, dosages et posologies. La solution proposée aux établissements consiste à demander au patient un duplicata de l’ensemble de ses ordonnances récentes, qui pourra être porté au dossier, à l’aide d’un document d’information donné au patient lors de la préadmission. Le patient est anxieux au moment des consultations en prévision de l’intervention, et risque donc de commettre des erreurs lorsqu’il décline son traitement. Par ailleurs, le médecin traitant est la plaque tournante de son parcours de soins et a connaissance de la prise en charge globale de son patient. Un recueil faisant intervenir un professionnel de santé (médecin traitant ou à l’avenir dossier pharmaceutique) serait donc préférable à un questionnaire à remplir à domicile ou à une liste rédigée par le patient. Il est possible de demander au patient d’apporter ses médicaments en consultation, mais le tri prend du temps, et certaines données peuvent manquer. Une sensibilisation des médecins traitants à l’importance du rôle qu’ils peuvent jouer dans ce processus semble justifiée. De plus, ces derniers ont la possibilité, s’ils sont équipés et avec l’accord du patient, d’utiliser le dispositif d’historique des remboursements de la sécurité sociale permettant d’accéder à la liste des médicaments remboursés au cours des 12 derniers mois, et uniquement ceux-ci. Ce dispositif est accessible grâce à la carte Vitale du patient et à la carte de professionnel de santé du médecin, de façon sécurisée [24]. En décembre 2007, 283 officines françaises étaient Tableau 2. Synthèse des points à améliorer ressortant des résultats de l’étude. Étape Informations Préadmission Admission Sortie Médicaments Admission Sortie Points à améliorer Résultats illustrant ces points à améliorer Exhaustivité des informations recueillies concernant Automédication non recherchée par les infirmiers dans 59 % des cas le traitement médicamenteux personnel Dosages et posologies non répertoriés sur les feuilles d’anesthésie Médicaments personnels non répertoriés par écrit dans 2 établissements Mise à jour des données et synthèse Délai de prise en charge (entre consultation et admission) de 2 à 6 semaines en moyenne Consultations préalables en ville dans 50 % des établissements (sans lien avec le dossier patient hospitalier) Coexistence de plusieurs supports de recueil Vérification médicale de la compatibilité de la Aucun praticien responsable de la validation dans 45 % des établissements poursuite du traitement avec les thérapeutiques Données non validées servant de base pour la préparation des médicaments prévues Transmission des informations lors du transfert et Traitement médicamenteux non précisé dans les courriers de sortie dans 14 % des traçabilité des données cas Feuille de liaison avec retranscription dans 82 % des établissements Courrier de sortie arrive tardivement (en général une semaine après la sortie) Origine des médicaments à utiliser Médicaments apportés par le patient utilisés (« souvent » ou « toujours ») dans 14 % des établissements Conditions de stockage des médicaments Médicaments laissés en chambre sans accord médical dans 60 % des établissements Stockage non nominatif dans 5 % des établissements Retour des médicaments apportés par le patient Existence de stocks de dépannage issus de médicaments personnels dans 9 % des établissements J Pharm Clin, vol. 28, n o 1, janvier-février-mars 2009 43 G. Kuss, et al. Tableau 3. Synthèse des recommandations faites aux établissements de santé. Préadmission Admission Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Séjour Sortie Objectifs des recommandations Disposer des informations relatives aux prescriptions en cours au moment des consultations Synthétiser les données concernant les traitements en cours au moment de l’admission, cette synthèse n’étant pas en soi une prescription Vérifier l’exactitude des informations recueillies en préadmission au vu des médicaments apportés Disposer d’une validation par un médecin de la compatibilité de la poursuite du traitement personnel avec la prise en charge thérapeutique prévue Ne pas laisser les médicaments à disposition du patient sauf accord médical Disposer d’un accord médical autorisant la gestion du traitement par le patient, avec vérification de l’observance Favoriser l’utilisation de médicaments fournis par l’établissement N’utiliser les médicaments apportés par le patient qu’en cas de maintien d’une ligne de traitement non immédiatement disponible mais immédiatement nécessaire Choisir un lieu de stockage au cas par cas, réservé à cet usage, et fermant à clé Transmettre les informations au service d’accueil en cas de transfert Avertir le médecin traitant en cas de modification importante du traitement médicamenteux personnel Les médicaments apportés doivent être rendus au patient sortant, sauf exceptions qui devront être justifiées. Le cas échéant, une validation pharmaceutique pourra être utile équipées pour créer des dossiers pharmaceutiques dans 6 départements pilotes [25] ; le déploiement national est envisagé à partir de la fin de l’année 2008. Toutefois, la préparation du recueil ne dispense en aucun cas de s’informer sur l’automédication ou les changements de traitement. Présence de la synthèse des données dans le dossier patient Le recueil effectué devrait être intégré au dossier patient et reporté dans le dossier d’anesthésie. Le personnel infirmier est à même de rechercher l’information, au titre du concours au recueil d’informations utiles aux autres professionnels [18]. Par contre, ces données devront être validées médicalement avant que l’administration des médicaments n’ait lieu. Les informations relatives aux modifications prévues du traitement médicamenteux, quel que soit le prescripteur les ayant décidées, devraient figurer dans le dossier. Il serait utile de faire apparaître de façon rapidement identifiable les points à vérifier lors de l’admission et lors de la visite de la veille. En particulier, le patient devrait pouvoir disposer d’une synthèse écrite des explications qui lui ont été fournies concernant les modifications de son traitement. Confirmation de l’exactitude des informations à l’admission Il semble primordial de confirmer l’exactitude des informations au vu des médicaments apportés par le patient. L’infirmier s’occupant de l’admission du patient peut ainsi vérifier que l’ensemble des traitements annoncés sur le dossier lors des consultations ayant eu lieu en amont de l’admission correspond aux médicaments apportés. Un 44 Propositions Un support de liaison avec le médecin traitant peut être utilisé ; on peut aussi demander au patient d’apporter ses ordonnances La feuille d’anesthésie ou un support informatique peuvent servir de synthèse en amont Le dossier infirmier ou la macrocible d’admission peuvent être utilisés Utiliser de préférence le support de prescription pour éviter la perte d’informations Préférer un accord écrit le cas échéant Préférer un accord écrit le cas échéant Une trace écrite devrait pouvoir être retrouvée dans le dossier si les médicaments apportés sont utilisés Concertation entre chef de service, pharmacie et direction, avec rédaction d’une procédure On peut adresser une copie de la prescription au service d’accueil Un pointage de sortie pourrait servir de rappel ajustement pourra être réalisé si nécessaire, en prévenant le médecin de la discordance éventuellement observée. Vérification de la compatibilité du traitement médicamenteux personnel avec la prise en charge thérapeutique prévue Les médicaments faisant partie du traitement médicamenteux personnel et maintenus, comme tout médicament administré au cours du séjour, devraient figurer sur le support de prescription, de manière détaillée. La vérification et la validation devraient être réalisées par le médecin prenant en charge le patient. Ceci implique que le chirurgien comme l’anesthésiste peuvent l’assurer, ou un autre médecin du service. L’informatique pourra apporter une aide à la prescription [26]. La prescription du médecin traitant n’est pas suffisante en elle-même à l’hôpital lorsqu’il s’agit d’un prescripteur extérieur à l’établissement [21]. Dans tous les cas, une « prescription infirmière », à savoir un recueil réalisé par un soignant et non validé par un médecin n’est pas acceptable, les infirmiers n’ayant pas pour mission d’assurer les validations [18]. La validation devrait être réalisée sur un support adéquat (feuille de prescription, informatique), l’objectif étant de ne pas dissocier ces traitements des nouvelles prescriptions, et devrait être faite suffisamment tôt, de manière à ce que les infirmiers puissent dispenser les médicaments. On pourrait ainsi prévoir la possibilité de contacter une personneressource en cas de nécessité urgente. Les traitements arrêtés en vue de l’intervention devraient figurer dans le dossier ; informatiquement, il devrait être possible de lister les traitements qui auraient été suspendus. La feuille d’anesthésie est réservée à un usage périopératoire. J Pharm Clin, vol. 28, n o 1, janvier-février-mars 2009 Traitement personnel et chirurgie programmée Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Mise en forme de la prescription - libellés Le libellé présente une grande importance : le patient fournit par exemple un nom de spécialité, et la PUI peut en avoir référencé le générique. Afin de faciliter la tâche du personnel devant préparer les médicaments, et de pouvoir être certain de l’équivalence entre traitement prescrit et médicament donné, on peut proposer les solutions suivantes : – la prescription utilise le libellé fourni par le patient ; – une liste d’équivalences est disponible au service ; l’étiquetage binomial des bacs à médicaments de l’armoire à pharmacie devrait être généralisé ; – le nom de l’équivalent disponible au livret peut être reporté à côté du nom prescrit, ce qui éviterait une recherche d’informations redondante. Ceci peut être fait de manière automatique lorsque le logiciel de prescription a été paramétré à cet effet. Sinon, le prescripteur ou bien un infirmier peuvent l’effectuer après vérification si nécessaire. ceux devant être placés au réfrigérateur le seront après avoir apposé une étiquette nominative sur l’emballage. Le choix du lieu serait à réaliser au cas par cas en concertation entre le chef du service, le responsable de la pharmacie à usage intérieur et le chef d’établissement. Les médicaments apportés par les patients pourraient être rangés dans l’armoire à pharmacie à condition d’être clairement séparés de la dotation du service. Ils pourraient aussi être placés dans un meuble réservé à cet usage, et fermant à clé [21]. Le rangement pourra être envisagé par l’usage de sacs à fermeture incorporée ou de boîtes plastique, en privilégiant dans tous les cas les approches nominatives. L’aspect des médicaments et autant que possible la date de péremption devraient être vérifiés, par exemple au moment où les médicaments sont rangés en salle de soins. Gestion des alertes de pharmacovigilance Ainsi que cela est stipulé dans l’arrêté du 31 mars 1999, les médicaments apportés par le patient doivent lui être retirés sauf accord médical. Il apparaît également important de sensibiliser les visiteurs au fait qu’ils ne devraient pas apporter des médicaments aux patients à qui ils rendent visite sans le signaler au personnel soignant. Les alertes de retraits de lots peuvent être prises en compte de façon simple si les prescriptions sont informatisées. Dans les autres cas, une coopération avec les cadres de santé pourrait être envisagée de façon ponctuelle à condition de ne pas submerger les services. Dans les situations restantes, les alertes concernant un médicament hors dotation devraient être transmises aux services en cas de retrait total d’une spécialité ou si le pharmacien estime que ses conséquences pourraient être particulièrement graves. Accord médical en cas d’autogestion du traitement Transmission des informations à la sortie La participation du patient à la gestion de son traitement devrait être réservée, après accord médical, à certaines situations particulières et évitée dans le cas général. Dans ces cas, l’infirmier devrait rechercher auprès du patient la confirmation de son observance. L’éducation thérapeutique en vue du retour à domicile est à favoriser, car un patient en ayant bénéficié aura une meilleure observance. La durée du séjour devra être prise en compte lors de la décision. Les informations relatives au traitement médicamenteux personnel devraient être rapidement accessibles aux personnes prenant en charge le patient à sa sortie ou lors d’un transfert. – lors d’un transfert intra-établissement, le dossier suit généralement le patient et/ou est accessible en cas de besoin ; – lors du retour à domicile, le courrier de sortie devrait reprendre le traitement médicamenteux personnel du patient en détail ou spécifier qu’il n’a pas été modifié. Si une modification importante du traitement était réalisée suite à l’intervention, il serait indispensable d’en faire part au médecin traitant ; – en cas de transfert vers un autre établissement, la solution proposée serait de faire figurer sur la check-list de sortie (ou la feuille de liaison) un item de transmission des informations relatives au traitement. Une photocopie de la feuille de prescription ou une impression papier de la prescription informatisée pourrait alors être agrafée à la feuille de liaison. Retrait des médicaments apportés par le patient Utilisation prioritaire de la dotation du service La solution à favoriser serait l’utilisation de médicaments fournis par l’établissement s’ils sont référencés au livret du médicament (avec possibilité de substitution par un générique, voire par un équivalent sous couvert de l’accord du prescripteur) et l’utilisation des médicaments apportés par le patient en cas d’impossibilité de substitution par un traitement référencé, dans un premier temps [21, 23]. Les médicaments apportés par le patient ne devraient pas être utilisés, sauf s’ils ne sont pas immédiatement disponibles en dotation mais immédiatement nécessaires. Une fenêtre thérapeutique pourrait également être envisagée pour certains médicaments non référencés et dont la suspension temporaire serait sans conséquences pour le patient. Il devrait donc être possible de faire figurer par un moyen approprié si des médicaments doivent être prélevés du stock du patient. Choix de l’emplacement réservé à la détention des médicaments et gestion des stocks Le stockage des médicaments apportés par les patients devrait pouvoir permettre une identification du patient, une séparation d’avec la dotation du service avec des conditions de conservation acceptables. En particulier, J Pharm Clin, vol. 28, n o 1, janvier-février-mars 2009 Retour des médicaments à la sortie Lors du retour à domicile ou en cas de transfert du patient, les médicaments qu’il a apportés devraient lui être rendus. Un item peut figurer à ce sujet sur la liste à pointer pour la sortie du patient et pourrait servir de traçabilité. Toutefois, il peut être préférable de ne pas rendre certains médicaments lorsque ce n’est pas opportun ; ces situations devraient être justifiées dans le dossier, et une validation pharmaceutique pourrait être utile dans certains cas. L’infirmier en informerait alors le patient, et les médicaments seraient retournés à la pharmacie de manière à éviter la constitution de stocks parallèles. Si le patient décède, les médicaments qu’il aurait apportés devraient préférentiellement être remis à la pharmacie à usage intérieur pour être détruits. 45 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. G. Kuss, et al. Conclusion 7. Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée. Cette étude a permis un état des lieux englobant les différents aspects de la gestion des traitements médicamenteux personnels en chirurgie programmée, avec élaboration de recommandations. Un retour d’informations a été organisé pour faciliter la mise en place de nouvelles procédures. Les propositions visent à éviter les erreurs exposant à un risque d’iatrogénie, qu’il s’agisse d’erreurs par omission d’un médicament indispensable, par redondance d’administration d’un médicament, par erreur de dosage ou de posologie, ou par interaction avec des médicaments qui seraient utilisés lors du séjour. En outre, elles visent à sécuriser le circuit du médicament en limitant l’accès des médicaments aux personnes non autorisées, ce qui limite le risque d’accident. Les coûts indirects potentiels de telles erreurs s’envisagent en termes de prolongation d’hospitalisation, d’aggravation de l’état du patient, de risque d’incident majeur avec complication grave, voire de décès [1]. Les procédures revêtiront une grande importance dans la mesure où les référentiels englobant cette question ne sont encore que partiellement complets, ceci d’autant plus que les établissements se positionnent de manière différente sur cette question complexe. Deux évaluations de pratiques professionnelles (organisationnelle et de pratiques) ont été proposées et validées par la Haute autorité de santé pour compléter les résultats, basés sur des données déclaratives. Les établissements intéressés pourront alors cibler de façon simple leurs axes d’amélioration à différents moments. L’approche plus générale ainsi proposée permet une extension de la démarche au-delà du secteur de la chirurgie, sur une thématique impliquant tous les professionnels de santé. ■ 8. Décret n° 2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires). Remerciements Tous nos remerciements à M. André Aoun qui a permis la réalisation de cette étude. 9. Décret n° 2005-1023 du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale (troisième partie : Décrets). 10. Résultats des certifications HAS des établissements de santé. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_5076/certification-des-etablissements-de-sante?cid=c_5076. 11. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, Marchesano R, Etchells EE. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 2005 ; 173 : 510-5. 12. Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink DN, et al. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med 2005 ; 165 : 424-9. 13. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, Alibhai SM, Huh JH, Cesta A, et al. Medication reconciliation at hospital discharge : evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 2008 ; 42 : 1373-9. 14. Weiner BK, Venarske J, Yu M, Mathis K. Towards the reduction of medication errors in orthopedics and spinal surgery : outcomes using a pharmacist-led approach. Spine 2008 ; 33 : 104-7. 15. Stuffken R, Heerdink ER, de Koning FH, Souverein PC, Egberts AC. Association between hospitalization and discontinuity of medication therapy used in the community setting in the Netherlands. Ann Pharmacother 2008 ; 42 : 933-9. 16. Lau HS, Florax C, Porsius AJ, de Boer A. The completeness of medication histories in hospital medical records of patients admitted to general internal medicine wards. Br J Clin Pharmacol 2000 ; 49 : 597-603. 17. Bilan du rapport d’étape 2006. Mise en application du contrat de bon usage PACA et Corse. 2e partie, tableaux et résultats. Observatoire du Médicament et de l’Innovation Thérapeutique PACA Corse. http://www.parhtage.sante.fr/re7/pac/doc.nsf/VDoc/ DD9F2C953C2A24B4C12573680048969F/$FILE/Tableaux% 20CBU%20PACA%20Corse%202006.pdf consulté le 4/5/2008. 18. Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. 19. Brawn LA, Castleden CM. Adverse drug reactions. An overview of special considerations in the management of the elderly patient. Drug Saf 1990 ; 5 : 421-35. Références 1. Schmitt E, Antier D, Bernheim C, Dufay E, Husson MC, Tissot E. Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse. 1re édition. Montry (77350) : Société française de pharmacie clinique, 2006. 2. Klarin I, Wimo A, Fastbom J. The association of inappropriate drug use with hospitalisation and mortality: a population-based study of the very old. Drugs Aging 2005 ; 22 : 69-82. 3. van den Bemt PM, Egberts AC, Lenderink AW, Verzijl JM, Simons KA, van der Pol WS, et al. Risk factors for the development of adverse drug events in hospitalized patients. Pharm World Sci 2000 ; 22 : 62-6. 4. Portail web du Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique de la Qualité en Aquitaine. http://www.ccecqa.asso.fr/php/index. php?page=downloads le 29 avril 2008. 5. Tamblyn R, Huang A, Perreault R, Jacques A, Roy D, Hanley J, et al. The medical office of the 21st century (MOXXI) : effectiveness of computerized decision-making support in reducing inappropriate prescribing in primary care. CMAJ 2003 ; 169 : 549-56. 6. Tillement JP, Delaveau P. Self-medication and safety. Bull Acad Natl Med 2007 ; 191 : 1517-26. 46 20. Aronson K. Medication errors resulting from the confusion of drug names. Expert Opin Drug Saf 2004 ; 3 : 167-72. 21. Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et à l’administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses dans les établissements de santé, les syndicats interhospitaliers et les établissements médico-sociaux disposant d’une pharmacie à usage intérieur mentionnés à l’article L. 595-1 du code de la santé publique. 22. Arrêté du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalière. 23. Décret 2000/1316 du 26 décembre 2000. 24. Portail internet « ameli » de l’Assurance-maladie : Historique des Remboursements, l’aide-mémoire de vos soins. http://www. ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/l-historique-des-remboursements/qu-est-ce-que-l-historique-des-remboursements.php consulté le 30/10/2008. 25. Le fil du DP – informations sur le dossier pharmaceutique, décembre 2007. http://www.dossierpharmaceutique.com/ consulté le 30/10/2008. 26. Johnell K, Fastbom J, Rosén M, Leimanis A. Inappropriate drug use in the elderly : a nationwide register-based study. Ann Pharmacother 2007 ; 41 : 1243-8. J Pharm Clin, vol. 28, n o 1, janvier-février-mars 2009
