De la dysfonction à l`insuffisance cardiaque diastolique

Éditorial
De la dysfonction
à l’insuffisance cardiaque diastolique
Ariel Cohen
1
, Eric Abergel
2
, Christophe Chauvel
3
1
Hôpital Saint-Antoine, Service de cardiologie, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris
2
Hôpital européen Georges-Pompidou, 20 rue Leblanc, 75015 Paris
3
Clinique Saint-Augustin, 133 avenue d’Arès, 33000 Bordeaux
L’insuffisance cardiaque se définit
comme un état où le cœur ne
peut assurer une fonction normale
sans augmenter sa consommation mé-
tabolique ou ses pressions de remplis-
sage. Il s’agit cependant d’un groupe
hétérogène de maladies ayant pour
dénominateur commun un syndrome
clinique caractérisé par des signes de
congestion pulmonaire et périphéri-
que, en rapport avec une anomalie de
la fonction pompe (insuffisance car-
diaque « systolique ») ou une anoma-
lie de la fonction de remplissage (in-
suffisance cardiaque « diastolique »)
du ventricule gauche. Dans la dys-
fonction systolique, le ventricule ne
chasse plus une part suffisante de son
contenu quand il se contracte. Dans la
dysfonction diastolique, le ventricule
ne se remplit plus correctement, et, de
ce fait, n’éjecte plus suffisamment
(figure 1 et tableau 1).
Définitions
La dysfonction diastolique se défi-
nit comme une anomalie des proprié-
tés mécaniques de la chambre ventri-
culaire, incapable d’accepter un
volume adéquat pendant la diastole,
pour des pressions diastoliques nor-
males et pour un volume adapté pour
éjecter un volume systolique appro-
prié. Elle associe à des degrés divers
une diminution de la relaxation ven-
triculaire et/ou une augmentation de
la rigidité de la cavité ventriculaire.
L’insuffisance cardiaque diastoli-
que est un syndrome clinique qui as-
socie des symptômes et des signes
d’insuffisance cardiaque en l’absence
de dysfonction systolique ventricu-
laire gauche.
Diagnostic
Trois critères sont requis pour por-
ter le diagnostic d’insuffisance cardia-
que diastolique : présence de signes
congestifs, fraction d’éjection ventri-
culaire gauche conservée et anomalie
de la relaxation ventriculaire gauche,
du remplissage, de la distensibilité
diastolique ou de la rigidité ventricu-
laire [1-4].
La preuve clinique est fondée sur
le recueil des symptômes et signes
attestant de la présence d’une dé-
faillance cardiaque gauche : dyspnée
d’effort éventuellement objectivée par
une réduction du pic de consomma-
tion en oxygène à l’effort (inférieure
20 mL/kg/min), orthopnée, galop, cré-
pitants pulmonaires. La présence d’un
syndrome interstitiel ou alvéolaire à la
radiographie pulmonaire en l’absence
fréquente de cardiomégalie participe
aussi à l’approche diagnostique ini-
tiale, mais n’est pas indispensable,
non plus que les dosages biologiques,
y compris le dosage du peptide natriu-
rétique de type B (BNP) ou du NT-
proBNP [5-8].
La fonction de la pompe cardiaque
est appréciée avec les limites d’usage,
par la détermination de la fraction
d’éjection ventriculaire gauche, es-
sentiellement par échocardiographie
bidimensionnelle (malgré la nécessité
de modéliser la géométrie ventricu-
laire gauche), et à un degré moindre
par angiographie isotopique ou ima-
gerie en coupe (scanner, IRM) si la
technique ultrasonore est défaillante
ou insuffisante, avec l’avantage ce-
pendant de ne pas nécessiter d’hypo-
thèse sur la géométrie ventriculaire. La
fraction d’éjection ventriculaire gau-
che doit être supérieure ou égale à
45 % (critères européens) [1] et 50 %
(critères américains) [2], et le diamètre
ventriculaire gauche inférieur à
m
t
c
Tirés à part : A. Cohen
Liste des abréviations
BNP : peptide natriurétique de type B
IRM : imagerie par résonance magnéti-
que
HVG : hypertrophie ventriculaire gau-
che
BBG : bloc de branche gauche
ECG : électrocardiogramme
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire
gauche
OG : oreillette gauche
mt cardio 2005 ; 1 : 97-103
mt cardio, vol. 1, n° 2, mars-avril 2005 97
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

3,2 cm/m
2
de surface corporelle (critères européens) [1].
La preuve d’une anomalie de la relaxation ventricu-
laire gauche, du remplissage, de la distensibilité ou de la
rigidité diastolique, exigée dans les critères diagnostiques
européens [1], peut être apportée par les techniques hé-
modynamiques invasives, peu utilisées de nos jours, sauf
aux États-Unis, si l’on se réfère à leurs recommandations
diagnostiques [4] et surtout par les techniques non invasi-
ves, fondées sur le recueil de paramètres échographiques
et Doppler [9] (figure 2). L’approche ultrasonique, confiée
à des mains expertes, a en effet permis de reconnaître et de
démembrer cette nouvelle entité [10]. En pratique, elle
doit être réalisée dans les 48 à 72 heures suivant l’admis-
sion du patient, avec recueil des paramètres suivants, qui
doivent figurer dans le compte rendu : épaisseur pariétale
(H) ; diamètre diastolique ventriculaire gauche (2 R) ;
épaisseur pariétale relative (H/R) ; masse ventriculaire
gauche indexée (g/m
2
) ; fraction d’éjection ventriculaire
gauche ; Em/Am dérivé du flux transmitral ; temps de
décélération de l’onde E mitrale (Em). Chez le sujet nor-
mal, le remplissage du ventricule gauche est essentielle-
ment passif et survient rapidement en protodiastole (onde
Em et temps de décélération, TDEm), la systole auriculaire
(onde Am) n’intervenant que pour 20 % du remplissage ;
ainsi, le rapport Em/Am est normalement supérieur à 1, et
le délai entre la fermeture des sigmoïdes aortiques et
l’ouverture mitrale, ou temps de relaxation isovolumique,
est inférieur à 100 ms. Un flux mitral d’allure normale
peut correspondre à une anomalie de relaxation ventricu-
laire gauche, qui peut être masquée par une élévation de
la pression auriculaire gauche, quelle que soit sa cause.
D’autres indices plus « sophistiqués » mais d’acquisi-
tion relativement simple à la condition d’une technique
rigoureuse doivent être recueillis pour déterminer le ni-
veau de pression de remplissage ventriculaire gauche
lorsque l’approche initiale n’est pas conclusive, tout par-
ticulièrement en présence d’une fraction d’éjection ven-
triculaire gauche préservée : flux Doppler pulsé tissulaire
à l’anneau (mesure de Ea et calcul du rapport E/Ea), vitesse
de propagation de l’onde E (mesure de Vp et calcul du
rapport E/Vp), recueil du flux veineux pulmonaire avec
mesures comparées des durées des ondes A sur les flux
veineux pulmonaire (dAp) et transmitral (dAm). D’autres
paramètres sont moins utilisés, telles l’évaluation des la
mesure des dimensions de l’oreillette gauche (diamètre ou
surtout surface et à un degré moindre volume) ou encore
les variations du rapport Em/Am lors de la réduction de la
précharge (manœuvre de Valsalva) ou de l’augmentation
de la post-charge.
La preuve de l’élévation des pressions de remplissage
ventriculaire gauche est apportée en adoptant une démar-
che diagnostique pas à pas qui doit prendre en compte ces
différents paramètres, dans un ordre logique qui prend en
considération leur pertinence, la reproductibilité de leurs
mesures et les habitudes des cardiologues. Un algorithme
est proposé, basé sur une analyse critique des données
souvent contradictoires de la littérature (figure 3A,B).
Tableau 1.Pressions de remplissage ventriculaire gauche en fonction des indices recueillis
Em/Vp Em/Ea dAp-dAm DOG (mm)/SOG
(cm
2
)
Valsalva
A<1,5 <8 <0 <40/<15 DEm/Ea < 0,5
B1,5-2,5 8-15 0-10 40-50 / 15-20 -
C> 2,5 > 15 > 10-30 ≥50 / ≥20 DEm/Ea ≥0,5
Situations : A: pression de remplissage ventriculaire gauche normale (l’utilisation d’un autre indice n’est pas indispensable). B: un autre indice est indispensable (l’ordre
préconisé par les auteurs est le suivant : Em/Ea, puis Em/Vp si Em/Ea en zone d’incertitude) puis FVP (si Em/Vp en zone d’incertitude) et enfin dimensions de l’oreillette gauche
(si FVP en zone d’incertitude). C: élévation de la pression de remplissage ventriculaire gauche (l’utilisation d’un autre indice n’est pas indispensable). Les valeurs seuils choisies
pour les différents indices sont quelque peu arbitraires, même si leur choix est fondé sur une analyse scrupuleuse de la littérature.
0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0
20
40
60
80
100
120
140
160
LV Pressure (mm Hg) LV Pressure (mm Hg)
20 40 60 80 100 120 140 160
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Normal
Systolic HF NYHA III-IV
Systolic HF After Treatment
Normal
Diastolic HF NYHA III-IV
Diastolic HF After Treatment
Figure 1.Courbes pression-volume chez le sujet normal, chez un
patient ayant une insuffisance cardiaque systolique avec augmenta-
tion du volume ventriculaire gauche (en haut) et chez un patient
ayant une insuffisance cardiaque diastolique (en bas).
De la dysfonction à l’insuffisance cardiaque diastolique
mt cardio, vol. 1, n° 2, mars-avril 2005
98
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

000
VG
OG
Ea
Em
Am
↑ ↑↑ ↑↑↑
Fonction
diastolique
PRVG
Nomenclature
FTM
OG
FVP
Vp
DTI anneau
FTM
40
00
Normale
Normal
Normales
Dysfonction
modérée
Anomalie
relaxation
Dysfonction
moyenne
Pseudo normal
Dysfonction
sévère
(réversible)
Restrictif Restrictif
Dysfonction
sévère
(irréversible)
Figure 2. Représentation schématique des différents profils de remplissage ventriculaire gauche avec les flux correspondants, après que la fraction d’éjection ventriculaire gauche a été déterminée par échographie bidimensionnelle : flux transmitral spontané, flux mitral lors d’une manœuvre de Valsalva, Doppler tissulaire à l’anneau mitral (Ea), flux de propagation, vitesse de propagation (Vp), flux veineux pulmonaire (FVP), dimensions de l’oreillette gauche (OG). Dans la nomenclature ancienne, description des anomalies du remplissage ventriculaire gauche selon la classification : flux transmitral normal (FTM), anomalie de relaxation, flux pseudo-normal, flux restrictif, réversible ou irréversible, selon la réponse aux modifications de charge. Le degré de dysfonction diastolique est indiqué à la partie basse de la figure : modéré, moyen ou sévère (réversible ou irréversible). PRVG = pression de remplissage ventriculaire gauche.
mt cardio, vol. 1, n° 2, mars-avril 2005 99
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

FEVG
< 1 ≥ 1
PRVG nle
FTM (Em/Am)
PRVG nle
≥ 1 < 1
≥ 45 % < 45 %
FTM (Em/Am)
HVG −
HVG +
Ne peut
conclure
≥ 45 % ≥ 45%
FEVG
FTM (Em/Am)
Em/Am ≥ 1
Em/Am < 2
et DTEm > 150
Em/Am > 2
et/ou DTEm < 150
Autres
indices
inutiles
Em/Am < 1
PRVG nle
Autre
indice
ABC
PRVG nle
Indice*
⇑ POG
⇑ POG
* Em/Ea
Et/ou Em/Vp
Et/ou FVP
Et/ou DOG/SOG
Figure 3.Algorithmes diagnostiques. 1) Algorithme diagnostique pour évaluer les pressions de remplissage ventriculaire gauche (PRVG) dans
les situations simples, quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire inférieure ou supérieure ou égale à 45-50 %, dans les situations simples.
La première étape du raisonnement est la prise en compte de l’aspect du flux transmitral. Un rapport Em/Am inférieurà1enl’absence
d’hypertrophie ventriculaire gauche, quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche, traduit des pressions de remplissage du
ventricule gauche normales. En cas de FEVG ≥45-50 %, en présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche, et dans tous les cas, quelle que
soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche, un rapport Em/Am supérieur ou égalà1nepermetpasdeconcluresurleniveau de pression de
remplissage du ventricule gauche. Une démarche diagnostique complémentaire est alors indispensable, illustrée dans la figure 3.2.
2) Algorithme diagnostique pour évaluer les pressions de remplissage ventriculaire gauche, quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire
inférieure ou supérieure ou égale à 45-50 %, dans les situations plus compliquées. La stratégie pas à pas, proposée prend en considération, de
façon successive, les paramètres suivants : temps de décélération mitrale, rapports Em/Ea, Em/Vp, flux veineux pulmonaire, dimensions de
l’oreillette gauche et, à un degré moindre, s’il n’a pas été possible de déterminer le niveau de pression de remplissage du ventricule gauche avec
les paramètres précédents, prise en considération de la variation du profil de vélocité mitrale lors de l’épreuve de Valsalva. Il n’y a pas de
recommandations consensuelles concernant les modalités d’utilisation de ces différents paramètres ou indices, ce qui équivaudrait à établir une
hiérarchie entre eux et à prendre en considération les données disparates et souvent contradictoires de la littérature. Il est en particulier illusoire
de prendre en considération l’ensemble de ces paramètres pour un patient donné, du fait de la fréquence des discordances entre ceux-ci et de
la présence de pathologies qui pourraient rendre invalides certains de ces paramètres ou indices.
De la dysfonction à l’insuffisance cardiaque diastolique
mt cardio, vol. 1, n° 2, mars-avril 2005
100
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

Épidémiologie
La prévalence des dysfonctions systolique et diastoli-
que a été évaluée dans une population (Comté d’Olmsted,
Minnesota) par Redfield [11]. Une dysfonction diastolique
modérée, définie selon la classification de la Mayo Clinic
(figure 2), est présente dans 1,8 % des cas dans la popula-
tion globale, sans différence significative entre les sexes.
Une dysfonction diastolique moyenne est décrite dans
6,6 % des cas et sévère dans 0,7 % des cas. À titre de
comparaison, une dysfonction systolique ventriculaire
gauche, définie par une fraction d’éjection ventriculaire
gauche < 50 %, est observée dans 6 % des cas ; lorsque la
valeur seuil de la fraction d’éjection ventriculaire gauche
est fixée à une valeur inférieure ou égale à 40 %, la
prévalence est alors de 2 %. Si l’on prend en considération
une population à risque, définie par un âge ≥65 ans et la
présence d’une hypertension artérielle ou d’une maladie
coronaire, la prévalence de la dysfonction diastolique
modérée est alors de 47,6 % ; elle est de 16,5 % pour les
dysfonctions diastoliques moyennes à sévères [11].
La prévalence de l’insuffisance cardiaque diastolique
varie dans les différentes séries entre 23 et 43 % du total
des insuffisances cardiaques [1-4, 12]. L’étude Framin-
gham [13] a isolé les facteurs suivants comme associés à
l’insuffisance cardiaque diastolique : âge, cardiopathie is-
chémique, diabète (risque multiplié par 2 à 4), hyperten-
sion artérielle (risque multiplié par 2 à 3), hypertrophie
ventriculaire gauche. Ces facteurs augmentent le risque
d’insuffisance cardiaque diastolique dans les deux sexes. Il
convient d’y adjoindre des facteurs favorisants des pous-
sées d’insuffisance cardiaque congestive, tels la fibrillation
auriculaire et l’ischémie myocardique. Des études récen-
tes de cohortes ont confirmé que l’insuffisance cardiaque
diastolique concerne essentiellement les sujets âgés [14].
Certaines cardiopathies sont à l’origine d’une anomalie
prépondérante du remplissage et/ou de la distensibilité
ventriculaire gauche et concernent des patients plus jeu-
nes : cardiomyopathie hypertrophique avec ou sans obs-
truction intraventriculaire gauche, cardiomyopathie infil-
trative, cardiomyopathie diabétique...
Problèmes diagnostiques
Le diagnostic d’insuffisance cardiaque diastolique se-
rait porté par excès [15, 16]. En effet, les pathologies
associées à ce syndrome sont fréquemment à l’origine de
dyspnée, voire de poussée d’insuffisance cardiaque à pré-
dominance droite : broncho-pneumopathie chronique
obstructive, cœur pulmonaire chronique, syndrome d’ap-
nées du sommeil... Par ailleurs, la dyspnée décrite chez les
patients ayant des antécédents de cardiopathie ischémi-
que ou d’arythmie auriculaire, à fraction d’éjection ven-
triculaire gauche conservée, est souvent difficile à ratta-
cher à une cause précise ou unique. Les informations
apportées par l’échocardiographie Doppler (taille des ca-
vités droites comparées aux cavités gauches, pressions
pulmonaires, hypertrophie ventriculaire droite, dimen-
sions de la veine cave inférieure et des veines sus-
hépatiques...) sont précieuses pour reconnaître le retentis-
sement cardiaque de ces différentes pathologies. Les
dosages du BNP [5, 6], du NT-proBNP [7, 8] sont égale-
ment utiles pour différencier les dyspnées de cause
cardiaque (BNP > 300 pg/mL ou NT-proBNP > 350-
1 500 pg/mL) et de causes autres, même si l’existence de
zone de chevauchement pour les valeurs intermédiaires
rend leur différenciation difficile, en particulier dans le
contexte d’une insuffisance cardiaque diastolique. Il est
également impossible de déterminer le niveau de pression
de remplissage ventriculaire gauche à partir du dosage du
BNP, même si la corrélation entre ces paramètres est
satisfaisante [17, 18].
Pronostic et traitement
Le traitement des facteurs favorisants associés à l’insuf-
fisance cardiaque diastolique apparaît déterminant, en
particulier la correction d’une hypertension artérielle et
d’une fibrillation auriculaire [19]. Le traitement déplétif
n’est indiqué qu’en phase congestive, et doit être arrêté de
façon précoce, afin d’éviter la réduction délétère de la
précharge ventriculaire gauche, qui pourrait aboutir à un
désamorçage de la pompe ventriculaire gauche. Ainsi, les
classes de médicaments les mieux adaptées à l’insuffi-
sance cardiaque diastolique sont les bêtabloquants et les
antagonistes calciques, qui sont indiquées du fait de leur
action conjuguée sur la masse ventriculaire gauche et la
fréquence cardiaque. Le ralentissement de la fréquence
ventriculaire allonge la diastole et donc le remplissage du
ventricule gauche et améliore sa relaxation, indépendam-
ment de l’effet anti-ischémique. Les inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion (études prospectives en cours PEP-
CHF, Hong Kong...) seraient également efficaces pour
corriger une hypertension artérielle et un éventuel remo-
delage ventriculaire gauche secondaire à une hyperten-
sion artérielle et/ou à un antécédent d’infarctus du myo-
carde. Ils réduiraient la mortalité des patients en
insuffisance cardiaque diastolique, ce qui a été établi pour
les insuffisances cardiaques systoliques [20]. Plus récem-
ment, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
ont été proposés, avec un effet neutre sur la mortalité
(étude CHARM-Preserved avec le candésartan), mais une
réduction significative des réhospitalisations pour insuffi-
sance cardiaque [21]. L’étude I-PRESERVE teste l’irbésar-
tan versus placebo chez des patients ayant une insuffi-
sance cardiaque diastolique, traités de façon optimale par
ailleurs avec évaluation de la morbimortalité. Le critère de
jugement principal est la mortalité totale ou hospitalisa-
mt cardio, vol. 1, n° 2, mars-avril 2005 101
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.