Les néoplasies intra-épithéliales de l`anus

Les n eoplasies
intra- epith eliales
de l’anus :
une affection
sous-estim ee dont
l’incidence augmente.
Comment am eliorer
son d epistage et sa
prise en charge ?
&Existe-t-il un lien entre la n
eoplasie
intra- epith eliale et le cancer invasif
de l’anus ?
Contrairement au cancer invasif du col ut erin, il n’a pas
et ed emontr e formellement par des  etudes prospectives
de lien direct entre n eoplasie intra- epith eliale de l’anus
(NIA) de haut grade et cancer invasif de l’anus.
Cependant, il n’y a pas v eritablement de raisons d’en
douter. Dans la population g en erale, le cancer invasif de
l’anus est un cancer rare, qui survient pr ef erentiellement
chez la femme  a partir de 60 ans avec une incidence de
l’ordre de 0,5  a 1/100 000. Au cours de l’infection par le
virus de l’immunod eficience humaine (VIH), le cancer
invasif de l’anus est 100 fois plus fr equent que dans la
population g en erale. Il survient principalement chez
les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres
hommes (HSH) vers 45 ans avec une incidence  evalu ee  a
100/100 000 dans certaines  etudes. Or, c’est bien chez
les HSH infect es par le VIH que l’on trouve les incidences
les plus  elev ees de NIA de haut grade. En effet, dans une
etude prospective du groupe de Palefsky, l’incidence de
NIA de haut grade chez des HSH infect es par le VIH  etait
de 50 % apr es quatre ans de suivi [1]. Cela est un
argument indirect fort pour penser que l’histoire naturelle
de l’infection par papillomavirus  a haut risque du canal
anal, qui conduit  a l’apparition de NIA de bas grade, puis
de haut grade, puis au cancer anal invasif, est tr es proche
de celle du col ut erin. D’o u la logique de d evelopper et
d’ evaluer le d epistage des l
esions intra- epith eliales anales
et les strat egies de leurs traitements.
‘‘ Au cours de l’infection par le virus
de l’immunod eficience humaine (VIH),
le cancer anal invasif est 100 fois plus fr equent
que dans la population g en erale’’
&Quelles sont les similitudes entre
n eoplasies intra- epith eliales anales
et cervicales ?
Il existe de grandes similitudes entre NIA anales et
cervicales. Ces l esions surviennent toutes deux sur la zone
de jonction entre  epith elium malpighien et  epith elium
glandulaire. Il s’agit d’une zone o u la muqueuse est plus
fragile, favorisant la p en etration et la persistance des
papillomavirus. La distribution des g enotypes de papilloma-
virus trouv es sur le canal anal peut diff erer de celle trouv ee
sur le col mais le g enotype 16 principalement incrimin e
dans la survenue de cancer invasif est dans les deux
cas le virus le plus fr equemment mis en  evidence [2].
L’aspect cytologique et histologique des l esions intra-
epith eliales du col et du canal anal est tout  a
fait comparable. On utilise la m^ eme classification pour
d ecrire les l esions cytologiques (l esions squameuses de
signification ind etermin ee [ASCUS], l esions squameuses
intra- epith eliales de bas grade [LSIL], l esions squameuses
Anal intraepithelial neoplasia: an
underestimated pathology whose
incidence increases. How to improve
its screening and treatment ?
Christophe Piketty
H^ opital europ een Georges-Pompidou,
service d’immunologie clinique,
20, rue Leblanc,
75015 Paris,
France
e-mail : <[email protected]>
Pour citer cet article : Piketty C. Les n eoplasies intra- epith eliales de l’anus : une affection sous-estim ee dont l’incidence augmente. Comment
am eliorer son d epistage et sa prise en charge ? H epato Gastro 2012 ; 19 : 363-366. doi : 10.1684/hpg.2012.0722
doi: 10.1684/hpg.2012.0722
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n85, mai 2012
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HEPATO
GASTRO
et Oncologie
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N eoplasies
intra- epith eliales
de l’anus
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intra- epith eliales de haut grade [HSIL]) et les l esions
histologiques (NIA de grade I, II et III, carcinome anal
in situ). La plupart des  etudes de cytologie anale disponibles
concernent des populations d’HSH infect es par le VIH ou
non et retrouvent une sensibilit eetunesp ecificit edela
cytologie comparable  a celle observ ee avec la cytologie du
col. Il semble que chez les HSH infect es par le VIH, la
sensibilit eetlasp ecificit e de la cytologie soient meilleures
chez les patients ayant un d eficit immunitaire plus
important probablement en lien avec des l esions endoca-
nalaires plus  etendues.
&Pourquoi les n
eoplasies intra-
epith eliales de l’anus sont-elles plus
fr equentes chez les hommes
infect es par le VIH ayant
des rapports sexuels avec d’autres
hommes ?
De nombreuses  etudes ont montr e l’existence d’une
association entre immunod eficience li ee au VIH, infection
par papillomavirus et d eveloppement d’une n eoplasie
anale. Tous ces travaux ont port e principalement sur des
HSH s eropositifs pour le VIH compar es  a des HSH non
infect es par le VIH. Ainsi, il apparaı
ˆt clairement que NIA et
les infections par papillomavirus sont plus fr equentes chez
des patients infect es par le VIH. La pr evalence des NIA et des
infections par papillomavirus augmente chez les patients
ayant un d eficit immunitaire s ev ere. La pr evalence de
l’infection par papillomavirus et des NIA est d ej a plus  elev ee
chez les patients ayant un chiffre de lymphocytes T
CD4 inf erieur  a500/mm
3
en comparaison aux patients
s eron egatifs. On peut consid erer que plus de 95 % des
patients HSH infect es par le VIH sont porteurs d’une
infection par papillomavirus au niveau du canal anal avec
souvent une infection par de multiples g enotypes de
papillomavirus alors que les HSH non infect es par le VIH
sont porteurs d’une infection par papillomavirus dans
70 % des cas avec souvent un seul g enotype. D’autres
etudes ont  egalement montr e que l’on pouvait mettre en
evidence une infection par papillomavirus au niveau du
canal anal chez des patients infect es par le VIH n’ayant
jamais de rapports sexuels anaux. Cela sugg ere que le
papillomavirus n’est pas seulement un virus sexuellement
transmissible, mais il peut  egalement se comporter comme
un pathog ene opportuniste en situation d’immunod epres-
sion. Ainsi, chez les patients HSH infect es par le VIH, ces
deux facteurs vont expliquer le caract ere quasi constant et
persistant de l’infection par papillomavirus anale et son
caract ere multiple. Autant de facteurs permettant d’expli-
quer la pr evalence et l’incidence  elev ees de NIA induites par
la persistance d’infections par papillomavirus multiples.
‘‘ Le papillomavirus n’est pas seulement
un virus sexuellement transmissible,
mais il peut  egalement se comporter comme
un pathog ene opportuniste en situation
d’immunod epression’’
&Y a-t-il d’autres groupes 
a risque ?
Au cours de l’infection par le VIH, plusieurs  etudes ont
mis en  evidence une pr evalence  elev ee d’infections
par papillomavirus anales et de NIA chez la femme : une
infection par papillomavirus peut ^ etre mis en  evidence dans
75 % des cas et des NIA dans 25 % des cas. Dans une
etude, nous avons compar elapr evalence de l’infection par
papillomavirus et des NIA chez des patients homosexuels
infect es par le VIH et des usagers de drogues infect es par le
VIH. Il a  et ev erifi e au moyen d’un autoquestionnaire que les
usagers de drogues n’avaient jamais eu de rapport anal
r eceptif. Les r esultats ont mis en  evidence une pr evalence
importante de NIA (36 %) et d’infections par papilloma-
virus anales (46 %) chez les usagers de drogues infect es par
le VIH n’ayant jamais eu de rapport anal r eceptif. L’analyse
multivari ee montrait que le risque de NIA chez les patients
usagers de drogues est li eaud eficit immunitaire [3]. Cela
justifie de proposer un d epistage de NIA au cours de
l’infection par le VIH chez tous les HSH mais aussi chez les
femmes ayant pr esent eunen eoplasie intra epith eliale
cervicale et chez tous les patients non homosexuels ayant
pr esent es des condylomes ano-g enitaux.
Peu d’ etudes sont disponibles en dehors de l’infection par
le VIH et notamment chez les patients greff es. Quelques
travaux ont mis en  evidence la pr esence de NIA chez des
patients greff es r enaux en l’absence de toute exposition
sexuelle. De plus, plusieurs 
etudes de cohorte ont mis en
evidence un sur-risque de survenue de cancer anal invasif
chez des patients greff es recevant un traitement
immunosuppresseur. On peut donc consid erer que toute
personne immunod eprim ee, quelle qu’en soit la cause,
peut ^ etre  a risque de d evelopper une infection par
papillomavirus anale et une NIA.
&Au cours de l’infection par le VIH,
la restauration immunitaire sous
traitement antir etroviral est-elle
associ ee  a une diminution
de l’incidence des n eoplasies
intra- epith eliales de l’anus ?
La question de l’impact de la restauration immunitaire
sous trith erapie sur la pr evalence et l’incidence de
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l’infection par papillomavirus et des dysplasies est aujour-
d’hui cruciale. Il est possible que la suppression de la
r eplication du VIH et la restauration immunitaire globale
observ ee sous trith erapie puissent s’accompagner d’une
restauration des r eponses immunitaires sp ecifiques vis- a-vis
du papillomavirus permettant un contr^ ole de l’infection par
papillomavirus et une r egression des NIA de haut grade vers
des NIA de bas grade ou vers la normale, diminuant ainsi le
risque de survenue de cancer invasif du colou du canal anal.
Mais,  a l’inverse, si les trith erapies n’ont que peu d’impact
sur la r egression des NIA de haut grade ou la progression
des NIA de bas grade vers des hauts grades, le risque de
survenue de cancers invasifs pourrait augmenter du fait de
l’augmentation de la survie des patients.
Peu de donn ees sont actuellement disponibles pour  etayer
ces hypoth eses. Chez la femme, plusieurs  etudes ont tent e
de r epondre  a cette question. Dans la plupart de ces  etudes,
il  etait observ e une tendance  a la diminution de la s ev erit e
des n eoplasies intra- epith eliales du col au cours de la
restauration immunitaire sous traitement antir etroviral
alors que la pr evalence et l’incidence de l’infection par
papillomavirus du col ne semblaient pas affect ees. Chez
l’homme, peu de r esultats sont actuellement disponibles.
Mais, dans la plupart des  etudes publi ees, la restauration
immunitaire sous traitement antir etroviral ne semble pas
s’accompagner d’une diminution de la s ev erit e des NIA
voire  a l’inverse favorise une aggravation des l esions. Ces
r esultats sont assez concordants avec les  etudes de
cohortes sur l’incidence du cancer invasif du col et du
canal anal qui sugg erent une stabilit e, voire une diminution,
de l’incidence du cancer invasif du col et une tendance  a
l’augmentation de l’incidence du cancer invasif du canal
anal malgr elag en eralisation des traitements antir etrovi-
raux efficaces [4]. L’ensemble de ces r esultats sugg ere que
les HSH infect es par le VIH restent  arisqueded evelopper un
cancer anal malgr e une restauration immunitaire sous
traitement.
‘‘ La restauration immunitaire sous
traitement antir etroviral ne semble pas
s’accompagner d’une diminution de la s ev erit e
des n eoplasies intra- epith eliales anales, voire  a
l’inverse favorise une aggravation des l esions’’
&Comment peut-on d
epister
les n eoplasies intra- epith eliales
de l’anus ?
Dans l’id eal, la strat egie appliqu ee dans le d epistage des
l esions du col devrait s’appliquer. C’est- a-dire : proposer
une cytologie anale au moins une fois par an aux HSH
infect es par le VIH et, en cas d’anomalies cytologiques,
r ealisation d’une anuscopie de haute r esolution  a l’aide
d’un colposcope avec application successive d’acide
ac etique et de Lugol sur la muqueuse pour identifier
les l esions et guider la biopsie [5]. Cependant, il faut
admettre que si cette strat egie de d epistage est valid ee
pour le d epistage des l esions du col, elle ne l’est pas
v eritablement pour les l esions anales.
Aujourd’hui, on se heurte en France  a un manque  evident
de forces vives pour organiser le d epistage. La cytologie
commence  a^ etre r ealis ee dans les centres prenant en
charge les patients s eropositifs, mais la plupart des
proctologues ne sont pas  equip es et form es  alar ealisation
de l’anuscopie haute r esolution et ne sont probablement
pas assez nombreux pour r epondre  a la demande que l’on
pourrait estimer  a environ 80 000 patients infect es par le
VIH. C’est la raison pour laquelle faute de mieux les
recommandations du rapport YENI 2010 proposent de
r ealiser un toucher rectal et si possible une anuscopie
simple, ce qui permettra essentiellement de d epister un
cancer anal invasif d
ebutant.
‘‘ Il faut admettre que si la strat
egie
de d epistage est valid ee pour le d epistage
des l esions du col, elle ne l’est pas v eritablement
pour les l esions anales’’
&Y a-t-il une prise en charge valid
ee
des n eoplasies intra- epith eliales
de l’anus ?
La limite de l’int er^ et du d epistage vient aussi du fait que
contrairement  a la situation du col o u une c^ onisation peut
^
etre propos ee en cas de l esions de haut grade, il n’est
evidemment pas possible de proposer un geste chirurgical
d elabrant en cas de l esions anales de haut grade. Ainsi, de
nombreuses approches th erapeutiques sont propos ees
reposant le plus souvent sur l’exp erience des  equipes et
rarement sur des r esultats d’ etudes randomis ees. A noter
cependant quelques essais r ecemment publi es sugg erant
une efficacit e de l’imiquimod en application endocana-
laire sur des NIA de haut grade et sur l’infection par
papillomavirus elle-m^ eme [6].
&Y a-t-il une place pour le vaccin
anti-papillomavirus dans
la pr evention des n eoplasies
intra- epith eliales de l’anus chez
les patients infect es par le VIH ?
Les r esultats d’un essai randomis e contre placebo du
Gardasil
1
chez le garc¸on entre 16 et 26 ans ont
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r ecemment conduit la FDA  a approuver la vaccination des
jeunes garc¸ons par le Gardasil
1
aux Etats-Unis. Dans cet
essai, l’analyse d’un sous-groupe d’environ 600 HSH a
d emontr e l’effet protecteur du vaccin sur la survenue
de NIA chez les personnes n’ayant pas d’infection par
papillomavirus  evolutive au pr ealable [7].
Peu de donn ees sont actuellement disponibles sur
l’efficacit e des deux vaccins pr eventifs chez les patients
immunod eprim es. Chez l’adulte, l’immunog enicit edu
vaccin Gardasil
1
a et e evalu ee chez une centaine hommes
infect es par le VIH. Il a  et e observ e une bonne tol erance et
une bonne immunog enicit e incitant  a evaluer l’efficacit edu
vaccin dans ce groupe de patients.
Il est clair que le vaccin pr eventif ne peut ^ etre efficace
chez des patients ayant une infection par papillomavirus
anale  evolutive. Cependant, lorsque l’on sait que le
g enotype 16 des papillomavirus est  a l’origine d’environ
70  a 80 % des cancers du canal anal, on pourrait imaginer
de cibler les patients n’ayant pas d’infection anale
par papillomavirus 16 active d etect ee par PCR, ce qui
repr esente 50  a 60 % des HSH infect es par le VIH.
Esp erons que des essais th erapeutiques randomis es pour-
ront ^ etre men es rapidement dans cette population cible.
Conflits d’int er^ ets : aucun. &
R ef erences
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