Les néoplasies intra-épitheliales de l`anus : que de progr`es `a faire !

Les n eoplasies
intra- epitheliales
de l’anus : que
de progr es  a faire !
Le sur-risque de cancer de l’anus ne concerne pas
que les patients infect es par le virus de l’immuno-
d eficience humaine (VIH) !
Sunesen KG, Nørgaard M, Thorlacius-Ussing O,
et al.
Immunosuppressive disorders and risk of anal squa-
mous cell carcinoma: a nationwide cohort study in
Denmark, 1978-2005. Int J Cancer 2010 ; 127 :
675-84.
L’infection de l’ epith elium anal par des g enotypes
oncog enes de papillomavirus humains est  a la fois
fortement pr evalente (au regard de l’incidence du cancer
de l’anus) et transitoire [1]. Le paradigme actuel est que
l’immuno-d epression de l’h^ ote suscite et acc el ere la
transition de l’infection par les papillomavirus vers la NIA,
puis le carcinome  epidermoı¨de invasif. D’une part, cette
hypoth ese est soutenue par l’incidence accrue de ce
cancer chez les malades immuno-d eprim es par une
infection par le VIH, une h emopathie maligne, ou un
traitement immuno-suppresseur dans les suites d’une
transplantation d’organe. D’autre part, la restauration
de la fonction immunitaire des malades infect es par le
VIH par les traitements antir etroviraux n’a pas diminu e
(au contraire) l’incidence de ce cancer [2]. Par ailleurs,
nous ne disposons que de peu de donn ees sur l’incidence
du cancer de l’anus chez les patients atteints de
maladies auto-immunes. L’objectif des auteurs  etait
donc d’obtenir des donn ees  epid emiologiques relatives
au carcinome  epidermoı¨de de l’anus chez des malades
immuno-d eprim es. Les patients provenaient d’une
grande cohorte nationale danoise suivie durant 27 ans
(1978-2005).
Chez les 4 448 patients infect es suivis par le VIH, les
21 cas de cancer anal n’int eressaient que les hommes
(77 % de l’effectif), correspondant  a un RIS (RIS = nombre
de cas observ es/nombre de cas attendus compte tenu de
l’^ age, du sexe, et de la p eriode) de 81 (IC 95 % : 52-122).
L’incidence du cancer de l’anus  etait multipli ee par 5,6
(IC 95 % : 1-117) dans la p
eriode de l’av enement des
antir etroviraux. Concernant les 5 113 patients trans-
plant es et les 30 165 patients ayant une h emopathie
maligne, le RIS  etait respectivement de 14,4 (IC 95 % :
7-26,5) et de 2,3 (IC 95 % : 1,1-4). Enfin, sur les
242 114 patients suivis pour maladie auto-immune, le
RIS  etait de 1,3 (IC 95 % : 1-1,5), avec une grande
h et erog en eit e selon les diagnostics (RIS de 3,5 [IC 95 % :
1,5-7] chez les 11 188 patients ayant une maladie de
Crohn).
‘‘ Cette grande 
etude de cohorte  al’ echelle d’une
population confirme les modifications r ecentes
de l’ epid emiologie du carcinome  epidermoı¨de
anal et son lien avec l’immuno-d epression.
Anal intraepithelial neoplasia.
Such progress to be made!
Maximilien Barret
Groupe hospitalier Diaconesses-Croix Saint-Simon,
service de proctologie m edico-interventionnelle,
18, rue du Sergent-Bauchat,
75012 Paris,
France
e-mail : <[email protected]>
Pour citer cet article : Barret M. Les n eoplasies intra- epitheliales de l’anus : que de progr es  a faire ! H epato Gastro 2012 ; 19 : 356-362. doi :
10.1684/hpg.2012.0721
Abr eviations
VIH virus de l’immuno-d eficience humaine
NIA n eoplasie intra- epith eliale de l’anus
RIS rapport d’incidence standardis e
AHR anuscopie de haute r esolution
doi: 10.1684/hpg.2012.0721
356 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n85, mai 2012
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
N eoplasies
intra- epith eliales
de l‘anus
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Le risque le plus  elev ea et eobserv echezles
hommes infect es par le VIH depuis plus de dix
ans, pris en charge avant le d eveloppement
des antir etroviraux et m^ eme s’ils avaient
ensuite b en efici e d’une th erapie antir etrovirale.
Le risque est aussi augment echezles
patients transplant es d’organe, ceux ayant une
h emopathie maligne ainsi que ceux ayant une
maladie auto-immune, en particulier une maladie
de Crohn. Ce sur-risque a  et e rattach eaux
traitements immuno-suppresseurs et, pour la
maladiedeCrohn,auxl esions ano-p erin eales
chroniques. En d efinitive, ce travail, sans aller
jusqu’ ajustifierund epistage, incite  agarderen
m emoire dans notre pratique l’incidence accrue
du cancer du canal anal chez les patients
immuno-d eprim es.’’
Les limites de la restauration immunitaire...
Crum-Cianflone NF, Hullsiek KH, Marconi VC, et al.
Infectious Disease Clinical Research Program HIV
Working Group. Anal cancers among HIV-infected
persons: HAART is not slowing rising incidence.
AIDS 2010 ; 24 : 535-43.
La morbi-mortalit e infectieuse a consid erablement
diminu e chez les patients infect es par le VIH depuis
l’av enement des traitements antir etroviraux, permettant
l’augmentation de leur esp erance de vie. Cependant, les
cancers « classiques » sont  apr esent plus fr equents que
les cancers d efinissant le stade sida de l’infection (sarcome
de Kaposi, lymphome non hodgkinien). Parmi ceux-ci,
le carcinome  epidermoı¨de de l’anus est d’un int er^ et
particulier. Son lien avec l’infection par les papillomavirus
oncog enes et l’immuno-d epression aurait du se traduire
par une diminution de son incidence sous antir etroviraux,
or certains chiffres publi es se sont av er es discordants
[3, 4]. Le but du travail  etait de d eterminer l’incidence du
carcinome  epidermoı¨de de l’anus et les facteurs associ es
au d eveloppement de ce cancer chez des patients infect es
par le VIH. Les auteurs ont analys e les donn ees collect ees
prospectivement  a partir d’une cohorte am ericaine de
patients infect es par le VIH suivis de 1985  a 2008. Les
malades de statut VIH incertain, diagnostiqu es avant
18 ans ou avant 1985, ayant un ant ec edent de cancer de
l’anus, ou encore de sexe f eminin 
etaient exclus.
4 506 patients ont  et e ainsi suivis pendant 23 ans.
Dix-neuf patients ont pr esent e un cancer de l’anus, et
73 % des cancers sont survenus apr es 2002. Au moment
du diagnostic du cancer, l’^ age m edian  etait de 42 ans, le
d elai m edian de survenue du cancer  etait de 13 ans, le
taux m edian de lymphocytes T CD4  etait de 432/mm
3
,et
88 % des patients avaient rec¸u des antir etroviraux
pendant une m ediane de 78 mois. L’incidence du
cancer a augment e de 11/100 000 patient-ann ees  a
55/100 000 patient-ann ees entre la p eriode pr ec edant et
la p eriode suivant l’introduction des traitements anti-
r etroviraux (respectivement avant et apr es 1995), et
jusqu’ a 128/100 000 patients-ann ees pour la p eriode
2006-2008. Une infection par le VIH ancienne (au-del ade
15 ans) multipliait par 12 le risque de cancer anal par
rapport  a une infection r ecente (moins de cinq ans)
(p<0,001). Les facteurs ind ependamment associ es au
risque de cancer  etaient le stade sida et un nadir de
lymphocytes T CD4 bas (<50/mm
3
).
‘‘ L’incidence 
elev ee et en croissance continue
du carcinome  epidermoı¨de de l’anus chez les
hommes infect es par le VIH, en d epit de
l’introduction des antir etroviraux retrouv ee dans
cette  etude, vient confirmer les donn ees d’ etudes
pr ec edentes [4-6]. Ce travail permet par ailleurs
d’identifier certains facteurs de risque surajout es
tels que l’anciennet e de l’infection par le VIH
et un ant ec edent d’immuno-d epression s ev ere.
Le traitement antir etroviral n’augmente pas en
lui-m^ eme le risque de cancer, mais ne parvient
pas  a enrayer le processus tumoral entraıˆn  e par
les papillomavirus au niveau ano-g enital. Ainsi,
l’incidence de cette tumeur a d epass e, dans les
groupes  a risque des homosexuels masculins et
des patients infect es par le VIH, celle du cancer
du col de l’ut erus chez les femmes avant le
d epistage par frottis. En attendant des mesures
pr eventives efficaces, la seule option est le
d epistage et le traitement des NIA chez ces
patients.’’
De la n eoplasie intra- epith eliale au cancer chez
les patients infect es par le VIH...
Kreuter A, Potthoff A, Brockmeyer NH, et al.
German Competence Network HIV/AIDS.
Anal carcinoma in human immunodeficiency
virus-positive men: results of a prospective
study from Germany. Br J Dermatol 2010 ; 162 :
1269-77.
L’incidence et la pr evalence des NIA et des carcinomes
epidermoı¨des de l’anus sont largement d ecrites dans les
groupes  a risque. Par contre, les travaux s’int eressant  a
la progression de la NIA de haut grade vers le cancer, et
aux caract eristiques virologiques, morphologiques et
pronostiques des tumeurs qui en r esultent, sont rares.
L’objectif principal de cette  etude allemande  etait
357
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n85, mai 2012
ossier th ematique Revue bibliographiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
N eoplasies
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d’ evaluer, dans une cohorte de patients homosexuels
masculins et infect es par le VIH, la pr evalence des NIA et
des cancers de l’anus. Les objectifs secondaires  etaient
l’analyse des g enotypes de papillomavirus impliqu es dans
ces cancers et leur r eponse aux traitements. Les patients
etaient inclus de fac¸on prospective et multicentrique,
quels que soient leurs sympt^ omes et leurs ant ec edents
proctologiques. Un frottis anal avec examen cytologique
et une recherche de papillomavirus, suivi d’une AHR avec
biopsies des l esions visibles  etaient r ealis es  a l’inclusion
chez chaque malade, puis r ep et es tous les ans, et plus
fr equemment si des anomalies  etaient mises en  evidence.
Toute NIA prouv ee  etait trait ee par  electrocoagulation,
imiquimod ou acide trichlorac etique. Les cancers de la
marge anale  etaient r es equ es et les cancers du canal anal
trait es par radio-chimioth erapie.
De 2003  a 2009, 446 homosexuels masculins infect es par
le VIH ont  et e inclus, d’^ age m edian 41 ans (18-72). Le
contr^ ole immuno-virologique de la maladie  etait globa-
lement bon (lymphocytes T CD4 m
edian = 470/mm
3
,
charge virale m ediane = 53 copies/mL), 28 % des
patients  etaient au stade sida et 67 %  etaient sous
antir etroviraux  a l’admission. En outre, la moiti e des
patients  etaient fumeurs. Le suivi moyen  etait de 20,5 (0-
67) mois. Les pr evalences des NIA de bas et de haut grade,
et des cancers  etaient respectivement de 36,5, 35 et
2,5 %. Tous les cancers contenaient des g enotypes de
papillomavirus  a haut risque, le g enotype 16 dans plus de
la moiti e des cas, et  etaient associ es  a une infection par un
plus grand nombre de g enotypes. Vingt pour cent des
cancers de la marge anale  etaient associ es au g enotype
16 versus 83 % des cancers du canal anal. Seuls cinq
patients ayant refus e les traitements ont  evolu e de la NIA
de haut grade au cancer, en une dur ee moyenne de
8,6 mois.
‘‘ Ce travail confirme le caract
ere oncog ene de
l’infection par de multiples g enotypes de papil-
lomavirus, en particulier le g enotype 16 chez les
homosexuels masculins infect es par le VIH. Le
carcinome  epidermoı¨de de la marge anale
apparaıˆt de meilleur pronostic et plus faiblement
associ eaug enotype 16 par rapport au carci-
nome du canal anal. Fait important, la progres-
sion de la NIA de haut grade vers le cancer chez
ces patients  etait rapide, en moins d’un an. Ceci
doit nous inciter  a traiter au plus vite les NIA de
haut grade, d’autant plus dans cette population
de patients parfois difficiles  a suivre. En conclu-
sion, cet essai constitue la derni ere marche avant
l’essai randomis e contr^ ol e evaluant le b en efice
de la prise en charge pr ecoce des NIA sur la
morbi-mortalit e par cancer de l’anus.’’
Condylomatose anale : la partie  emerg ee
de l’iceberg !
Schlecht HP, Fugelso DK, Murphy RK, et al.
Frequency of occult high-grade squamous
intraepithelial neoplasia and invasive cancer within
anal condylomata in men who have sex with men.
Clin Infect Dis 2010 ; 51 : 107-10.
Certains g enotypes de papillomavirus peuvent induire une
NIA de haut grade, puis un carcinome  epidermoı¨de.
D’autres g enotypes, consid er es  a faible risque, n’induisent
que des condylomes. Dans tous les cas, la s equence est
d’autant plus rapide que l’h^ ote est immuno-d eprim e, en
particulier par le VIH. En pratique, les diff erents g enotypes
coexistent dans l’ epith elium anal, chez des malades  ala
fois souvent immuno-d eprim es et sexuellement actifs.
L’objectif des auteurs  etait d’ evaluer la pr evalence des NIA
de haut grade et des cancers de l’anus occultes chez des
homosexuels masculins op er es de condylomes anaux.
L’ etude incluait 319 patients dont 159 infect es par le VIH,
avec un contr^ ole immunologique satisfaisant mais 50 %
de persistance d’ARN viral. L’^ age moyen  etait de 37 ans
(18-73). Les sympt^ omes rapport es  etaient une masse
palpable (82 %), un saignement (41 %), une douleur
(26 %) et un prurit (20 %). En histologie, 63 % des
patients avaient une NIA de bas grade, 34 % avaient une
NIA de haut grade et 3 % avaient un cancer. En outre,
47 % des patients infect es par le VIH avaient un cancer ou
une NIA de haut grade versus 26 % des patients
s eron egatifs pour le VIH ( p= 0,002). Sept des huit
cancers concernaient des patients infect es par le VIH. Pour
finir, les performances de la cytologie anale pour le
diagnostic de NIA de haut grade, r ealis ee chez moins de
50 % de l’effectif,  etaient les suivantes : sensibilit e = 90 %,
sp ecificit e=33 %, les r esultats  etant meilleurs dans le
groupe VIH+ que dans le groupe VIH-.
‘‘ Une pr
evalence, avoisinant les 50 % de NIA de haut
grade ou de cancer sur les pi eces op eratoires de
condylomes de patients infect es par le VIH est
coh erente avec les donn ees de la litt erature [7]. De
m^ eme, pour la pr evalence quasiment doubl ee par
rapport aux patients s eron egatifs pour le VIH.
En d epit du biais de s election  evident de cette
etude (qui n’a recrut e que des patients ayant
une condylomatose s ev ere non traitable en
consultation), ce travail a pour m erite de rappeler
l’importance de l’analyse histologique des condy-
lomes chez les homosexuels masculins, en
particulier s’ils sont infect es par le VIH. En
effet, la forte pr evalence de NIA de haut grade
et de cancers dans cette situation est susceptible
de modifier la prise en charge ult erieure.
358 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n85, mai 2012
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
N eoplasies
intra- epith eliales
de l‘anus
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Des strat egies de surveillance, faisant par exemple
appel  a la cytologie anale, dont les auteurs nous
rappellent la validit e, ou  a des traitements visant
apr evenir les r ecidives condylomateuses, pour-
raient trouver leur place chez ces patients.’’
N eoplasies intra- epith eliales cervicales et anales :
m^ eme combat ?
Santoso JT, Long M, Crigger M, Wan JY,etal.
Anal intraepithelial neoplasia in women with genital
intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 2010 ;
116 : 578-82.
L’infection par les papillomavirus oncog enes est respon-
sable de n eoplasies intra- epith eliales au niveau du col de
l’ut erus, du vagin et de la vulve chez les femmes immuno-
comp etentes. L’id ee d’une association aux NIA en raison
des similitudes anatomiques, histologiques et embryolo-
giques de l’anus et du col de l’ut erus a suscit e cette  etude.
De plus, les donn ees manquent quant  alapr evalence des
NIA chez les femmes, les  etudes s’ etant jusqu’alors
surtout int eress ees aux homosexuels masculins infect es
par le VIH. Par ailleurs, en l’absence de recommandations
univoques, un arbitrage doit ^ etre fait pour le diagnostic
entre la cytologie anale et l’AHR avec biopsies. Les
objectifs de l’ etude  etaient, d’une part, d’estimer la
pr evalence des NIA chez des femmes h et erosexuelles
ayant un ant ec edent de n eoplasie intra- epith eliale
g enitale, d’autre part, de comparer les performances
diagnostiques de la cytologie anale avec celles de l’AHR.
Ont ainsi  et e incluses 205 patientes cons ecutives, d’^ age
moyen 40 ans (14-83), parmi lesquelles 64 %  etaient
sexuellement actives et 5 %  etaient infect ees par le VIH.
Apr
es l’examen gyn ecologique, un frottis anal, puis une
AHR avec des biopsies en cas d’anomalie  etaient r ealis es.
Une NIA a  et e diagnostiqu ee chez 25 patientes (12 %),
avec une r epartition respective des grades I, II et III de NIA
de 4, 2,5 et 6 %. Outre les NIA, des condylomes ont  et e
retrouv es chez 5,5 % des patientes. La cytologie anale,
anormale chez 6 % des patientes, avait une sensibilit ede
8 %, une sp ecificit e de 94 %, une valeur pr edictive
positive de 15 % et une valeur pr edictive n egative de
88 %. Les performances diagnostiques de l’AHR  etaient
les suivantes : sensibilit e de 100 %, sp ecificit ede71%,
valeur pr edictive positive de 32 % et valeur pr edictive
n egative de 100 %. Les diff erences entre les deux tests
etaient statistiquement significatives.
‘‘ La pr
evalence de 12 % de NIA, majoritairement
de haut grade, chez les femmes atteintes de
n eoplasies intra- epith eliales g enitales de cette
etude est comparable  a celle de 19 % d ej a
publi ee [8]. Elle vient confirmer que l’infection par
les papillomavirus est une maladie multifocale de
l’ epith elium ano-g enital chez la femme. Dans le
contexte de l’infection par le VIH, la fr equence de
l’association semble ^ etre largement augment ee
[9]. Ces n eoplasies intra- epith eliales  evoluent de
plus ensemble vers les cancers correspondants,
le risque de cancer de l’anus  etant pr es de 5 fois
plus  elev e chez les patientes ayant un ant ec edent
de n eoplasie intra- epith eliale cervicale de grade III
[10]. Il s’agit donc de d epister, au moins  a
l’ echelon individuel, les NIA chez les femmes
atteintes de n eoplasie g enitale. La tr es faible
sensibilit e de la cytologie anale r ealis ee ici par un
seul m edecin non entraıˆn  e, compar ee aux taux de
60 
a 93 % rapport es chez d’autres groupes  a
risque [11] a fait pr ef erer aux auteurs l’AHR
comme outil de d epistage des NIA. En l’absence
de consensus sur les modalit es de d epistage, on
peut seulement en conclure que la prise en
charge des n eoplasies intra- epith eliales g enitales
n’est plus l’affaire des seuls gyn ecologues.’’
Les performances diagnostiques du frottis
de l’anus...
Nathan M, Singh N, Garrett N, et al.
Performance of anal cytology in a clinical setting
when measured against histology and high-resolu-
tion anoscopy findings. AIDS 2010 ; 24 : 373-9.
Alors que, gr^ ace aux frottis cervico-vaginaux, l’incidence
du cancer du col de l’ut erus a consid erablement d ecru
depuis les ann ees 1980, celle du cancer de l’anus n’a cess e
d’augmenter, en particulier dans les groupes  a haut
risque. Or, ces deux cancers se d eveloppent tous les deux
sous l’effet de g enotypes oncog enes de papillomavirus,  a
la jonction entre l’ epith elium malpighien et l’ epith elium
glandulaire, en passant par une n eoplasie intra- epith eliale
int eressant une proportion de plus en plus importante
de l’ epith elium. Le standard diagnostique est l’examen
histologique de biopsies guid ees par une AHR, mais le
co^ ut de cet examen fait envisager la promotion du frottis
anal  a vis ee cytologique pour d epister les NIA de haut
grade. L’objectif des auteurs  etait d’ evaluer les per-
formances diagnostiques de la cytologie anale de
d epistage. Tous les patients consultant dans une clinique
anglaise sp ecialis ee en maladies sexuellement transmis-
sible et ayant b en efici e d’une AHR avec biopsies, pr ec ed ee
d’une cytologie anale, ont  et
e inclus. L’AHR, la cytologie,
ainsi que les analyses cytologiques et histologiques ont  et e
r ealis ees par des praticiens exp eriment es.
359
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n85, mai 2012
ossier th ematique Revue bibliographiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
N eoplasies
intra- epith eliales
de l‘anus
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Sur les 395 patients inclus, 584 frottis et 288 biopsies ont
et e examin es. Il s’agissait de 93 % d’hommes et 54 %
etaient infect es par le VIH. La sensibilit eetlasp ecificit e
de la cytologie  etaient respectivement de 70 (IC 95 % :
64-75) et 67 % (IC 95 % : 38-88). Pour la d etection des
NIA de haut grade, la sensibilit e etait de 81 % (IC 95 % :
70-90), et sa valeur pr edictive n egative de 85 % (IC
95 % : 76-92). La sensibilit e etait meilleure quand au
moins deux quadrants de l’anus  etaient atteints et quand
les patients  etaient infect es par le VIH.
‘‘ Les chiffres de sensibilit
e du frottis de l’anus
varient de 69  a 93 % dans la litt erature [12]. De
plus, le biais de s election de la population dans ce
travail n’est pas diff erent de celui des autres
travaux sur la question, souvent r ealis es dans des
centres tertiaires. L’exp erience des praticiens est
importante. En effet, la r ealisation du geste par
des examinateurs peu entraıˆn  es (cf. le travail de
Santoso et al. sus-cit e) ou par les patients eux-
m^ emes [13] semblent donner des r esultats
inf erieurs. Si le frottis anal ne s’est pas encore
diffus e en France (par manque de moyens
surtout...), il est possible que ses performances
diagnostiques ainsi que son co^ ut avantageux par
comparaison avec l’AHR contribuent  a sa diffusion
dans les ann ees  a venir. Il faudra alors former les
proctologues, les infectiologues, les dermatolo-
gues, les anatomo-pathologistes...
’’
L’imiquimod : un traitement m edical efficace
des n eoplasies intra- epith eliales de haut
grade ?
Fox PA, Nathan M, Francis N, et al.
A double-blind, randomized controlled trial of the
use of imiquimod cream for the treatment of anal
canal high-grade anal intraepithelial neoplasia in
HIV-positive MSM on HAART, with long-term
follow-up data including the use of open-label
imiquimod. AIDS 2010 ; 24 : 2331-5..
L’incidence du carcinome  epidermoı¨de de l’anus ne cesse
de croı
ˆtre chez les homosexuels masculins infect
es par le
VIH, avec des incidences proches de 100/100 000 patient-
ann ees [14] (contre 1  a 2 pour 100 000 dans la population
g en erale). La prise en charge th erapeutique de leur l esion
pr en eoplasique, la NIA, fait appel  a des traitements vari es.
Les traitements ablatifs, qu’il s’agisse de la r esection
chirurgicale ou de la destruction au bistouri  electrique, au
laser CO2 ou  a la coagulation infrarouge, donnent des taux
de succ es variant de 62 % de r emission  a un an pour la
coagulation infrarouge  a 86 % de r emission  a trois ans
pour la chirurgie [11]. Mais leur usage n’est pas adapt e a
des NIA non seulement multifocales mais r ecidivantes, pour
lesquelles on privil egie donc des traitements pharmacolo-
giques. Parmi ceux-ci, l’acide trichlorac etique est largement
utilis e, avec 71 % d’efficacit e a un an [15], mais avec
l’inconv enient d’applications r ep et ees et de cr eation de
l esions cicatricielles. L’imiquimod est un immuno-modula-
teur local, antiviral et antitumoral qui pr esente l’int er^
et
d’^ etre auto-applicable par le patient. Son usage est valid e
dans les n eoplasies intra- epith eliales vulvaires de haut
grade et dans le traitement des condylomes anaux
extracanalaires. Son b en efice dans le traitement des NIA
a et esugg er e par plusieurs essais non contr^ ol es. L’objectif
des auteurs  etait d’ evaluer l’efficacit e de l’imiquimod dans
le traitement des NIA de haut grade par un essai
multicentrique, randomis e et contr^ ol e en double aveugle
et contre un placebo. Les patients inclus  etaient des
homosexuels masculins infect es par le VIH, sous traitement
antir etroviral depuis plus de trois mois et avec un bon
contr^ ole immunologique. Apr es confirmation de la NIA par
AHR, on apprenait aux patients  a appliquer la cr eme  a
raison d’un demi-sachet trois fois par semaine pendant
quatre mois. La r eponse  etait  evalu ee par l’AHR  a six mois.
Ont  et e ainsi inclus 64 patients dont 11 ont  et e perdus
de vue. Les deux groupes  etaient comparables pour
l’^ age (42 ans), la proportion de fumeurs, l’anciennet ede
l’infection par le VIH (moyenne de plus de dix ans) et le
bon contr^ ole sous traitement antir etroviral. Apr
es un suivi
m edian de 36 mois, le taux de disparition de NIA de haut
grade  etait de 61 % avec un b en efice significatif en faveur
de l’imiquimod ( p= 0,003) et peu d’effets secondaires
(un seul arr^ et pour intol erance).
‘‘ Il s’agit du premier essai th
erapeutique de haut
niveau de preuve scientifique dans le domaine
des NIA. Le taux d’efficacit e est comparable  a
celui de 45 %  a 75 % rapport e ant erieurement
[16-18]. En outre, le suivi particuli erement long
(jusqu’ a 79 mois) a permis aux auteurs de donner
des taux de r ecidives fiables et de documenter
deux cancers. D epister les NIA peut conduire  a
un diagnostic et donc  a une prise en charge
du carcinome  epidermoı¨de de l’anus  aun
stade pr ecoce. Mais l’int er^ et principal de cette
d emarche est de traiter la NIA pour pr evenir le
cancer. L’imiquimod apparaıˆt donc comme une
alternative acceptable  a des traitements ablatifs
mutilants mais, compte tenu de la difficult e
diagnostique, de la fr equence et de la possibilit e
de r egression spontan ee des NIA de bas grade,
on ne doit pour l’instant traiter que les NIA de haut
grade [11].’’
360 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n85, mai 2012
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
N eoplasies
intra- epith eliales
de l‘anus
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