Prise en charge de la douleur aiguë chez le patient sous

DOSSIER THÉMATIQUE
Addictovigilance
Prise en charge de la douleur
aiguë chez le patient sous
traitement de substitution
Acute pain management in patients with maintenance
treatment
C. Victorri-Vigneau*, M. Guillou**, M. Bronnec**, M. Gérardin*, C. Louvigné*,
F. Vandermersch**, P. Jolliet*
L’
évaluation et la prise en charge de la douleur
sont aujourd’hui bien codifiées : les recommandations officielles ont permis la mise en place
de procédures opérationnelles qui contribuent au bon
usage des antalgiques et à la prise en charge optimale de
la douleur des patients. Néanmoins, des situations particulières subsistent dans lesquelles les professionnels
de santé peuvent se sentir démunis et pour lesquelles
il n’existe aucune recommandation : ainsi dans les cas
de prise en charge de la douleur chez le patient sous
traitement de substitution. Cette situation est en effet
complexe, d’une part du fait de l’opiophobie manifeste
des professionnels de santé dès lors qu’a été révélée une
consommation d’opiacés ou la prise d’un traitement
de substitution, et d’autre part du fait de l’existence de
phénomènes d’hyperalgésie induits par la prise aiguë
et chronique d’opiacés, ou dans le cadre de thérapies
de substitution d’une dépendance aux opiacés.
Cet article, après avoir souligné les particularités de
la douleur chez le patient substitué, synthétise les
stratégies pharmacologiques utilisables dans le cadre
de la prise en charge de la douleur aiguë dans cette
population particulière.
Particularité de la douleur chez
le patient substitué
* Centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance,
service de pharmacologie clinique,
CHU de Nantes.
** Service d’addictologie, CHU de
Nantes.
Prévalence importante
Il existe peu d’études sur la prévalence de la douleur
dans la population dépendante aux opiacés ou sous
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traitement de substitution. En 2000, Jamison (1)
retrouvait une prévalence de phénomènes douloureux de 61,3 % dans une cohorte de 248 patients
recevant de la méthadone : ce chiffre est de 22 %
dans la population générale (2). Parmi 390 patients
traités par la méthadone, Rosenblum (3) montre
que 37 % d’entre eux présentent des douleurs chroniques sévères.
Ces études ont aussi permis la caractérisation des
patients douloureux : ils sont généralement plus
âgés, présentent une maladie chronique dans une
plus grande proportion, ont des antécédents ou
des troubles actuels de détresse psychologique
ou psychiatrique et reçoivent un traitement de
substitution depuis plus longtemps que les sujets
ne présentant pas de douleur chronique.
Hypersensibilité à la douleur induite par
la prise d’opiacés
On a longtemps pensé que les plaintes douloureuses
des patients dépendants aux opiacés étaient liées à
une plus grande fréquence de polypathologie dans
cette population et à un vécu douloureux plus péjoratif que dans d’autres populations (3).
Pourtant, il y a 44 ans, Martin (4) décrivait déjà
que les sujets dépendants aux opiacés présentaient
une tolérance anormalement faible aux stimuli
douloureux. Des études expérimentales et des
études cliniques ont évalué l’hypersensibilité à la
douleur liée à la prise d’opiacés (1, 3, 5). Les études
expérimentales consistaient à appliquer des stimuli
Points forts
» La prise en charge de la douleur chez le patient substitué est complexe, d’une part du fait de l’opiophobie manifeste des professionnels de santé dès lors qu’a été révélée une consommation d’opiacés ou la
prise d’un traitement de substitution, et d’autre part du fait de l’existence de phénomènes d’hyperalgésie
induits par la prise d’opiacés.
» Cet article, après avoir souligné les particularités de la douleur chez le patient substitué, synthétise
les stratégies pharmacologiques utilisables dans le cadre de la prise en charge de la douleur aiguë dans
cette population particulière.
douloureux et à étudier la réaction (analgésie ou
hyperalgésie) en comparant des sujets consommateurs chroniques d’opiacés et des sujets témoins.
L’étude de Pud (6) peut être retenue en priorité, car
elle inclut un important effectif de patients sous
héroïne (60 sujets) ; cette étude, qui utilise le cold
pressor test (main plongée dans une eau entre 0 et
4°), met en évidence une moindre tolérance à la
douleur (moment où elle devient insupportable),
ce qui va dans le sens d’une hypersensibilité à la
douleur. Plus récemment, en utilisant différents
stimuli douloureux, Hay et al. (7) ont montré une
augmentation comparable de la sensibilité à certains
stimuli douloureux dans un groupe de patients traités
pour des douleurs chroniques non cancéreuses par
des opiacés et dans un groupe de patients sous traitement de substitution par la méthadone.
Une étude clinique en postpartum montre une
perception de la douleur plus élevée chez des femmes
sous traitement de substitution par la méthadone (8).
Les mécanismes de cette hyperalgie sont maintenant
bien décrits (9-14) : elle serait liée à l’activation de
systèmes pronociceptifs en même temps que les
systèmes antinociceptifs lors de l’administration
d’opiacés. Ces systèmes pronociceptifs impliquent
les acides aminés excitateurs via les récepteurs
N-méthyl-D-aspartate (NMDA) et les neuropeptides
antiopioïdes. L’activation et la sensibilisation de ces
systèmes ont pour conséquence une diminution
apparente de l’efficacité des opiacés, différente de
la tolérance pharmacologique. Paradoxalement,
ce phénomène est retrouvé même chez les sujets
dépendants à la méthadone ou la buprénorphine,
alors que la méthadone présente une activité antagoniste NMDA et que la buprénorphine, de par son
activité antagoniste κ, est susceptible d’inhiber les
processus pronociceptifs NMDA (12).
Difficulté d’évaluation et de prise
en charge
L’impression clinique du soignant face à une plainte
douloureuse émanant d’un patient sous traitement
de substitution aux opiacés est associée à un sentiment de mal-être du sujet. Entre allégation et vraie
plainte douloureuse, le soignant se trouve dans une
ambiguïté d’autant plus marquée que le sujet aura
des réticences à parler de son parcours de consommation (15, 16).
La conséquence est une prise en charge insuffisante
de la douleur qui risque d’entraîner de la part du
patient des stratégies d’ajustement ou de pseudoaddiction, pouvant se traduire par une recherche de
produits et une consommation autothérapeutique à
visée antalgique (1, 3). Plusieurs auteurs ont souligné
cette absence de prise en charge particulière chez
des patients sous traitement de substitution par
méthadone, malgré une perception de la douleur
plus élevée (8, 17). Hines (17) souligne que l’insuffisance de traitement chez des patients hyperalgiques
peut être à l’origine de problèmes de comportement
et de rupture de traitement, comme il l’a observé
dans son étude.
Prise en charge de la douleur
chez les patients sous
traitement de substitution
Mots-clés
Traitement de
substitution
Douleur aiguë
Prise en charge de la
douleur
Abstract
Pain management in patients
receiving maintenance therapies
is difficult and requires specific
strategies. Health professionals
have a lot of restrictions with
opioid prescription in these
patients due to the opioidinduced hyperalgesia and the
risk of relapse.
This paper summarizes pharmacological strategies for pain
management in these particular
patients.
Keywords
Maintenance treatment
Acute pain
Pain management
Aspects pharmacologiques
La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs opiacés μ et un antagoniste κ doté d’une affinité pour les récepteurs μ très supérieure à celle de
la morphine. La méthadone est un agoniste pur des
récepteurs μ (18).
La demi-vie de ces médicaments est très longue,
ce qui autorise une seule prise par jour, propriété
pharmacologique essentielle pour un traitement de
substitution. Cela explique en partie pourquoi les
patients sous traitement de substitution n’éprouvent
pas d’analgésie liée au traitement. L’effet analgésique de la méthadone et de la buprénorphine dure
potentiellement entre 4 et 8 heures (19, 20), alors
que leur demi-vie est supérieure à 24 heures parce
que l’effet recherché en substitution est la suppression de l’envie de produit et des éventuels signes de
sevrage (21-23). Dans une étude utilisant le cold
pressor test, Doverty (24) montre que des patients
sous méthadone présentent une hypersensibilité à
la douleur, qui diminue lorsque le stimulus douloureux est appliqué 3 heures après l’administration de
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Addictovigilance
Prise en charge de la douleur aiguë chez le patient
sous traitement de substitution
méthadone, c’est-à-dire au moment du pic plasmatique. La période de relative analgésie chez les
patients substitués est donc courte.
De plus, compte tenu des phénomènes de tolérance
et d’hypersensibilité à la douleur décrits précédemment, les doses d’antalgiques qu’il faudra administrer
aux patients dépendants aux opiacés seront plus
élevées que celles de sujets naïfs : dans une étude de
2001, Doverty (25) montre que les patients sous traitement de substitution par méthadone ont besoin
d’une dose plus élevée. La buprénorphine semble
produire les mêmes effets (26). Les changements
neurobiologiques liés à la prise chronique d’opiacés
rendent plus difficile la prise en charge clinique de la
douleur des patients sous traitement de substitution.
Selon de nombreux auteurs (19, 27, 28), il faut maintenir le traitement de substitution dans la mesure
du possible et adapter le traitement analgésique
en fonction de l’intensité de la douleur. Au palier I,
les techniques non médicamenteuses sont à privilégier dans les douleurs peu intenses et modérées ;
pour ces douleurs, il faut s’abstenir de prescrire des
opioïdes. Si les douleurs sont intenses et que l’utilisation d’opiacés s’impose, la situation est différente
selon que le patient est substitué par méthadone
ou par buprénorphine.
En pratique, le traitement peut être maintenu pour
les patients substitués par méthadone, avec ajout de
morphiniques à demi-vie courte à dose élevée pour
l’antalgie (19, 20, 27, 29). Il faut absolument éviter
les antagonistes ou les agonistes partiels des récepteurs μ, qui, en présence d’agonistes, se comportent
comme des antagonistes, leur administration entraînant alors l’apparition d’un syndrome de sevrage.
Pour les patients substitués par buprénorphine, la
prise en charge pharmacologique est différente, la
buprénorphine posant le problème des agonistes
partiels-antagonistes. De plus, compte tenu de sa
haute affinité, la buprénorphine sera difficilement
déplaçable de ses récepteurs par des agonistes.
Plusieurs possibilités sont à envisager (19, 27, 30) :
➤ augmenter les doses quotidiennes de buprénorphine et fractionner les prises afin d’obtenir 3 à
4 prises par jour. Cette solution a l’avantage d’être
simple, mais elle présente plusieurs inconvénients :
d’une part, la buprénorphine étant un agoniste
partiel, on est très vite limité par l’ “effet plafond” ;
d’autre part, le retour au niveau antérieur de traitement de substitution peut être difficile ;
➤ arrêter la buprénorphine et la remplacer par de
la morphine par titration afin d’éviter le syndrome
de sevrage et obtenir un effet analgésique. Cette
possibilité paraît séduisante mais les changements
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doivent être effectués avec une grande prudence
et en respectant les délais. Lorsqu’on remplace la
buprénorphine par la morphine, il faut attendre, pour
pouvoir administrer la morphine efficacement, la
désaturation des récepteurs μ, ce qui signifie que le
soulagement est médiocre au début. Pour revenir à
la buprénorphine, il faut ensuite appliquer les mêmes
précautions que pour un traitement de substitution par la buprénorphine : attendre le wash out de
la morphine et l’apparition des premiers signes de
sevrage pour administrer la buprénorphine et ne
pas risquer de précipiter un syndrome de sevrage ;
➤ remplacer la buprénorphine par de la méthadone, beaucoup plus maniable que la morphine.
Cette stratégie peut être intéressante lorsque la
douleur est chronique ou si une chirurgie algique
est programmée ;
➤ maintenir la buprénorphine et titrer un opioïde
analgésique d’action courte jusqu’à obtenir un effet
antalgique. Cette association, qui constitue une
contre-indication absolue dans le résumé des caractéristiques de la buprénorphine, est très improbable :
les doses d’opioïde nécessaires peuvent être très
élevées pour obtenir une compétition sur les récepteurs μ et une activité antalgique possible. De plus,
en cas de diminution du traitement de substitution,
il y a risque d’overdose avec dépression respiratoire.
Cette stratégie, qui ne peut être conseillée, nécessite
une surveillance étroite.
Dans tous les cas, la coadministration de doses
élevées d’analgésiques opiacés et d’un traitement
de substitution fait craindre aux professionnels de
santé un effet dépresseur respiratoire augmenté.
Cependant, hormis la dernière stratégie présentée,
ce risque est en réalité plus théorique que réel, pour
plusieurs raisons :
➤ la tolérance aux effets dépresseurs respiratoires
se développe rapidement chez les patients recevant
des opiacés (18, 31, 32) ;
➤ la douleur pourrait servir d’antagoniste naturel
aux effets dépresseurs des opiacés : Hank (33)
rapporte le cas d’un patient qui, traité par des doses
élevées d’opiacés, a eu une dépression respiratoire
lorsque sa douleur a été bloquée par une intervention
neurologique, alors que les doses d’opiacés n’avaient
pas été diminuées.
Une autre crainte est de provoquer une rechute
de l’addiction en administrant des doses élevées
de morphiniques. Plusieurs facteurs favorisant la
rechute ont en effet été décrits (34) : l’exposition
d’un stimulus associé à la drogue, la drogue ellemême, et le stress. Nous avons décrit certaines
perturbations des systèmes neurobiologiques
DOSSIER THÉMATIQUE
centraux liées à la prise d’opiacés, mais il se produit
en plus des altérations communes à l’utilisation de
toutes les substances psychoactives, telle la dysrégulation du système de stress cérébral. Les substances
addictives activent la réponse de l’axe hypothalamohypophyso-surrénalien aux stimuli stresseurs (35).
La dysrégulation de ces systèmes persiste et ils sont
réactivés lors d’un événement stressant. L’exposition
à des doses élevées de morphiniques et le stress
induit par la douleur seraient donc susceptibles de
réactiver un comportement d’addiction. Concernant
l’exposition à des morphiniques, certaines études
tendent néanmoins à prouver le contraire dans le
cadre de la prise en charge de douleurs postchirurgicales (36) ou cancéreuses (37) chez des patients
sous méthadone. Notons que les comportements
de consommation et de recherche de substances liés
à la prise d’opiacés sont difficiles à prédire, même
chez des patients ne présentant pas d’antécédents
de consommation problématique (38). En revanche,
le stress et l’anxiété liés à la douleur sont plus certainement susceptibles d’entraîner des comportements
de consommation (39). Goodman (40), dans sa
définition du processus addictif biopsychologique
commun à l’ensemble des troubles addictifs, insiste
bien sur la perturbation du système de régulation
de l’affect des patients qui les rend vulnérables à la
douleur et émotionnellement instables.
Principes théoriques de prise en charge
En 2005, l’Association internationale pour l’étude
de la douleur a émis 10 recommandations pour
la prise en charge de la douleur chez les patients
toxicomanes (41). Ces recommandations mentionnent l’aspect pharmacologique et insistent sur la
nécessité de comprendre et de savoir évaluer la
pathologie addictive et les changements comportementaux, émotionnels et cognitifs qu’elle implique,
de comprendre les interactions entre addiction et
douleur, et de mettre en place une prise en charge
multidisciplinaire (42).
On pourrait donc synthétiser la prise en charge de la
douleur chez le patient substitué en plusieurs points :
➤ rassurer le patient sur la prise en compte de sa
douleur, ce qui implique d’évaluer la douleur et la
dépendance ;
➤ poursuivre la substitution en accord avec le
prescripteur ;
➤ informer le patient sur la stratégie de prise en
charge de la douleur, qui sera conventionnelle,
notamment concernant l’usage des opioïdes, avec
quelques spécificités :
• nécessité de doses plus élevées d’antalgiques, en
privilégiant les délivrances programmées et anticipées et en évitant les prescriptions “si besoin” ;
• appliquer des stratégies adaptées au traitement de
substitution par méthadone ou par buprénorphine.
Conclusion
La prise en charge de la douleur chez les patients
dépendants aux opiacés, substitués ou non, reste
un défi pour les professionnels de santé, qui doivent
être aidés au cas par cas : c’est une des missions des
centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance. Dans chaque région, il est nécessaire
que des équipes multidisciplinaires, incluant des
experts pharmacologues, des addictologues et des
praticiens spécialistes de la douleur, mettent en
place des procédures et soient à la disposition des
professionnels de santé pour les aider dans ces prises
en charge particulières.
Le développement de nouvelles molécules antalgiques présentant un nouveau profil de fixation sur
les récepteurs aux opiacés (43, 44) permet d’espérer
une prise en charge simplifiée de la douleur, surtout
chez les patients dépendants aux opiacés.
■
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Addictovigilance
Prise en charge de la douleur aiguë chez le patient
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