La Médicale va plus loin

les
cahiers
de La Médicale
N° 12
Sommaire
futurs praticiens
P. 2Actualités professionnelles
P. 4 La démographie des professions de santé
P. 10 Avec nous étudier, pratiquer riment avec sérénité
2
ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
  LE CONTRAT
D’ENGAGEMENT DE
SERVICE PUBLIC (CESP) :
UNE PISTE POSSIBLE
DE LA RÉGULATION
DÉMOGRAPHIQUE
DES MÉDECINS ?
En général, on s’accorde à considérer
le CESP comme une bonne idée :
rémunérer l’étudiant en médecine
ou l’interne à hauteur de 1 200 €
brut mensuels. En contrepartie, une
fois diplômé, le jeune médecin « rend »
à la société ce qu’elle lui a apporté.
Il exerce alors son art dans une zone
sous-dotée en praticiens pendant une
durée équivalente à celle de l’aide
qu’il a reçue. Pourtant après deux ans
d’existence, le CESP ne donne pas
les résultats espérés par les pouvoirs
publics. Seuls 200 contrats ont été signés
(70 % en médecine générale) sur les 400
proposés. On mesure les raisons de ce
demi-échec. Le CESP est fort peu connu
dans les amphithéâtres de médecine.
Les cahiers de La Médicale - n° 12
Nombre d’étudiants, nombre d’internes
n’en ont même jamais entendu parlé.
Les autres, qui connaissent le dispositif,
pointent ces insuffisances, ces rigidités,
réelles, il convient de le dire. Parmi
celles-ci, la crainte d’un engagement de trop
longue durée : en 4ème ou en 5ème année,
il est trop tôt en effet pour se projeter
dans l’avenir ; quelle spécialité,
q u e l sta t u t p ro fe ss i o n n e l ? . . .
Le saut dans l’inconnu peut sembler
vertigineux à ce stade du cursus. Et
puis il y a les conséquences de la
rupture du contrat avant son terme :
rembourser les émoluments perçus
auxquels s’ajoute une fraction des frais
d’études engagés fixée à 20 000 €…
Sans doute faut-il, et plus qu’à la
m a rg e , a l l é g e r c e r t a i n e s d e
ces douloureuses contraintes.
Et aussi, bien entendu, mieux
communiquer !
  LES STAGES
D’INTERNAT EN
SECTEUR PRIVÉ
Les stages d’internats de médecine
en secteur privé ont démarré. Ils ne
concernent certes pour l’instant qu’une
minorité d’internes (une soixantaine)
mais la mesure s’applique désormais
et l’on peut penser qu’elle va trouver
sa place de façon durable dans le
processus de formation des médecins.
Car le paysage médical français évolue
désormais vers un décloisonnement
entre structures publiques et structures
privées. L’internat en secteur privé
apparaît comme un élément, parmi
d’autres, de ce décloisonnement. Il
relève aussi du symbole puisqu’il touche
à la formation pratique. Bien entendu
la procédure s’inscrit dans un cadre
précis. L’établissement d’accueil doit,
à ce titre, bénéficier d’un agrément.
ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Ensuite, le cadre légal propre au stage
relève d’une convention signée par
les parties intéressées : le directeur
de l’ARS, le directeur général du CHU
dont relève l’interne, le directeur de
l’établissement d’accueil et l’interne
lui-même.
Tout ou presque se voit cadré : la
rémunération de l’interne (généralement
assumée par le CHU puis remboursée
à celui-ci par l’établissement où se
déroule le stage), les assurances, le
règlement intérieur, les congés, les
sanctions… Du point de vue de sa
responsabilité professionnelle, l’interne
en stage en secteur privé continue de
bénéficier du régime de son confrère
en secteur public : une couverture par
l’établissement en cas de réclamation
formulée par un patient ou ses ayants
droit à laquelle s’agrège la couverture
du ou des seniors sous la conduite et la
surveillance desquels ils exercent. Ce
qui, pour autant n’écarte pas l’intérêt
de prendre une couverture en nom
propre, au moins pour la défense pénale.
  L’INTERNAT LONG
EN ODONTOLOGIE
Cet internat dit « long » a vocation, on
le sait, à former des spécialistes dans
trois disciplines : la chirurgie orale
(formation commune à la médecine
et à l’odontologie), la médecine
bucco-dentaire (pour les patients
présentant des pathologies lourdes
et /ou spécifiques) et l’orthopédie
dento-faciale (ODF).
Rappelons pour mémoire qu’avant la
mise en place de l’internat, l’ODF était la
seule spécialité propre à l’art dentaire,
accessible par le biais du CECSMO
(Certificat d’Etudes Cliniques Spéciales
Mention Orthodontie). Cette voie est
désormais abandonnée. L’internat long
en ODF devient la seule voie d’accès
à la qualification. L’internat long,
quelle que soit la spécialité choisie,
marque en tout cas une évolution
majeure de la profession. Cette évolution
était attendue car nécessaire. Les
évolutions scientifiques facteur d’une
complexité accrue de l’art nécessitaient
une approche affinée en certaines
circonstances, celles relevant de
chacune des spécialités concernées.
Peut-être d’ailleurs faudra-t-il, dans
l’avenir, envisager d’autres formations
qualifiantes. Quoi qu’il en soit, il ne
faut guère craindre une pratique
« par compartiments » de la chirurgie
dentaire qui, pour le coup, assècherait
l’art dans son ensemble. Omnipratique
et spécialités forment les deux faces
d’une même médaille. Et le meilleur
service au patient reste, est-il utile de
le préciser, au centre de tout.
Les cahiers de La Médicale - n° 12
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4
La démographie
des professions de santé :
pour une nouvelle grille de lecture
des déséquilibres et des moyens de les réduire
 PROFESSIONNELS DE
SANTÉ : LE NOMBRE
OU LA RÉPARTITION ?
La question du nombre de praticiens
dans une discipline donnée (médecine,
chirurgie-dentaire, soins infirmiers, etc.)
a trop longtemps occulté le véritable
problème. Car enfin, augmenter ou
diminuer de quelques centaines ou
milliers d’unités les effectifs de telle
ou telle discipline ne change rien ou
pas grand-chose. Le problème n’est
pas – ou pas seulement – le nombre
de praticiens d’une discipline donnée
mais leur répartition sur le territoire
national. Aujourd’hui les déserts
médicaux s’accroissent. Et on a toujours
eu tendance à répondre à cette situation
par l’augmentation du numerus clausus
là où il existe ou, plus généralement, par
l’augmentation du nombre d’étudiants
en formation là où le numerus clausus
n’existe pas. La contraction de la
démographie (moins de médecins,
moins de chirurgiens-dentistes…) exige
d’autres pistes de réflexion. Que faire
pour attirer le jeune diplômé là où l’on
a besoin de lui ?
Les cahiers de La Médicale - n° 12
Il existe des initiatives locales, des
aides diverses décidées par tel ou tel
département ou canton afin d’inciter
ce praticien à s’installer. Il faut saluer
de telles initiatives qui répondent à
l’urgence. Mais la solution ne peut être
que globale. Et surtout se situer dans
un schéma d’incitation et non pas de
coercition. Enfin ne pas fustiger trop
facilement les professionnels de santé
à qui on demanderait, à contre-courant
de tout, d’aller exercer là où plus aucune
structure ne perdure (« dans des champs
de betteraves » selon une récente formule
du docteur Legmann, président de l’Ordre
National des Médecins – Le Quotidien
du Médecin du 7/02/2012).
  DEUX LÉGITIMITÉS
INCOMPATIBLES ?
Dans son acception la plus large, la
démographie médicale est aujourd’hui
atteinte d’un virus, celui « de la grande
mutation ». Ce virus se caractérise
notamment par les symptômes suivants :
• des effectifs en régression ou en
stagnation ;
• une population vieillissante de
praticiens ;
• des déséquilibres densitaires
importants. Certaines régions, ou
villes restent richement dotées en
praticiens de toutes spécialités ou
de toutes disciplines tandis que pour
d’autres, « arracher » un rendez-vous
chez un pédiatre, un ophtalmologue,
accéder à un médecin généraliste
peut relever de la gageure…
•…Ceci
dans un contexte de
vieillissement de la population
française, avec comme corollaire,
une augmentation de la demande
de soins. On nous parle certes
aujourd’hui d’une natalité dynamique
dans notre pays mais il faudra de
nombreuses années, pour autant que
ce dynamisme perdure, pour inverser
la tendance. Un effet «ciseaux»
se produit donc, matérialisé par
une baisse et une répartition
territoriale inégale de l’offre de soins
s’accompagnant d’une demande,
elle, croissante.
A ce stade, une question mérite
d’être posée : ne pouvait-on prévoir
ces phénomènes ? N’a-t-on pas trop
tardé avant de les appréhender et de
commencer à agir ?
Le tutorat,
collaboration libérale
  L’EXEMPLE DU
TUTORAT EN MASSOKINÉSITHÉRAPIE
Tout réside dans le fait que la question
des effectifs professionnels a longtemps,
dans notre pays, été traitée à partir de
critères exclusivement économiques
alors qu’il eût fallu davantage réguler
l’offre de soins en fonction des évolutions
démographiques (vieillissement certes,
mais aussi mouvements migratoires) de
la société dans son ensemble.
L’intelligence consistant à construire
des passerelles entre des positions,
des logiques inconciliables, elle s’avère
aujourd’hui à l’œuvre, quoi qu’on en dise.
De tous côtés, des pistes sont explorées,
voire (il est vrai qu’il y a urgence !) déjà
opérante : CESP dont il est question plus
haut, télémédecine, émergences des
maisons médicales, bus médicalisés…
Ce constat posé, revenons à la seule
question qui vaille : Comment inciter
un jeune professionnel de santé à aller
exercer là où l’on a le plus besoin de lui ?
Deux logiques, l’une et l’autre également
imparables semblent ici se heurter de
façon frontale :
• d’abord celle d’un pays de droit,
le nôtre, qui doit garantir à tous
(et notamment aux plus faibles)
un accès facilité aux soins ; qui
plus est, cet impératif figure dans
la loi fondamentale française, la
Constitution de la Vème République,
rien de moins !
• ensuite celle d’un jeune praticien qui
a investi tant et tant pour acquérir
les préceptes d’un art complexe
qu’il entend maintenant servir sans
contrainte (ou avec le minimum de
contrainte) en termes statutaire ou
territorial.
  RETOUR VERS LA
PRATIQUE LIBÉRALE
A l’instar des autres disciplines de
santé, la masso-kinésithérapie est
un compagnonnage. Le « maître »
instruit « l’apprenti » (ici l’étudiant) des
préceptes de son art afin que celui-ci
se perpétue, puis s’adapte aux données
nouvelles de la science. La mission du
maître de stage, du tuteur, s’avère donc
être, par principe même, de très haute
tenue. Qui plus est, la relation entre le
maître de stage et le stagiaire s’inscrit
dans un processus réglementaire
m a t é r i a l i s é p a r u n d é c re t d u
29/04/2009, puis deux arrêtés, le premier
du 29/04/2009 également et le second
du 15/03/2010. Que nous enseignent
ces textes ?
On dit partout que le statut libéral séduit
moins que par le passé dans de nombreuses
disciplines à commencer par la médecine.
Les chiffres sont d’ailleurs là pour l’attester
même s’ils décrivent une situation à l’instant
« T » sans projection dans le temps. Ce qui
est certain, c’est que les installations se
font fort rares dans de nombreux cantons,
et départements, notamment ruraux.
Comment inverser la tendance ?
• en familiarisant le futur ou jeune diplômé
à une activité de proximité au moyen
d’une forme de compagnonnage avec
un senior par le biais du tutorat ou de
la collaboration libérale ;
• ou en régulant, par l’économie, les flux
d’arrivées et de départs de praticiens
selon leur nombre sur un territoire
donné au moyen de l’outil conventionnel.
Les cahiers de La Médicale - n° 12
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6
Le terrain de stage
Tout étudiant en masso-kinésithérapie
peut effectuer son stage en 2ème puis /
ou en 3e année dans un cabinet libéral.
Ce « terrain de stage » (le cabinet
libéral) doit pour cela bénéficier d’un
agrément délivré par le directeur de
l’IFMK. Il appartient donc au praticien
en exercice souhaitant accueillir un
stagiaire de solliciter auprès de l’IFMK
cet agrément. La réglementation
ne fixe pas de normes quant aux
paramètres ouvrant voie à l’agrément.
C’est à chaque IFMK de statuer selon
ses propres critères qui pourront
être, l’ancienneté dans la pratique du
requérant, son profil et son orientation
professionnels, etc.
L’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes
précise (Fiche technique n° 7 ;
Masseurs-kinésithérapeutes libéraux
et stagiaires) qu’un maître de stage
peut accueillir plusieurs stagiaires de
façon simultanée mais, en la matière,
chacun l’aura compris, la mesure doit
guider toute démarche. Ce même
maître de stage peut disposer du statut
d’assistant ou de collaborateur libéral
mais il devra d’abord recueillir l’aval
du praticien titulaire du cabinet.
Enfin, et ceci est fondamental, une
convention de stage doit être signée
par les parties IFMK, maître de stage
et étudiant ; rien n’est envisageable à
défaut de ce document.
Quelle durée, quel contenu ?
Le parcours de stage des 2 ème
et 3 e années est d’une durée de
1 400 heures, soit 40 semaines dont un
minimum de 980 heures de présence,
soit 28 semaines. 700 heures, soit
20 semaines doivent être consacrées
aux cinq champs cliniques suivants :
• musculo-squelettique ;
• neuromusculaire ;
• cardio-respiratoire et viscérale ;
• gériatrie ;
• pédiatrie.
Les cahiers de La Médicale - n° 12
280 heures, soit 8 semaines sont
consacrées aux autres stages,
cliniques ou hors cliniques. (Décret du
29/04/2009). L’indemnité de stage,
basée sur une durée de 35 heures par
semaine s’élève à :
• 30 € par semaine au cours
de la 2ème année ;
• 40 € par semaine au cours
de la 3ème année.
Règles de droit
Règles professionnelles
Le stagiaire se plie aux règles
déontologiques propres à l’art ainsi
qu’au secret professionnel qui demeure
« général et absolu » comme le précise
la jurisprudence de la Cour de cassation.
Ponctuel, soigné dans sa mise, courtois
vis-à-vis des collaborateurs et du ou des
titulaires du cabinet, respectueux des
règles de fonctionnement du cabinet,
il se place en empathie avec le patient.
A défaut, des sanctions sont possibles
à son endroit.
A aucun moment, le stagiaire ne se
substitue au maître de stage dans
la pratique de l’art. Il reste sous la
surveillance et le contrôle du praticien
à chaque fois qu’il réalise un acte. Il
importe d’informer le patient – sous
peine de consentement vicié – du fait
qu’à tel moment de l’acte de soins, c’est
un stagiaire qui aura accès à son corps.
Et ce patient, en toute connaissance
de cause, consent ou ne consent pas
à cet accès.
7
En matière de responsabilité civile
professionnelle, tout geste pratiqué
par le stagiaire sur son terrain de stage
implique a priori la responsabilité
de son tuteur. Il s’agit d’un principe de
droit intangible ; le tuteur est « la tête »
et le stagiaire « le bras ». La tête répond
toujours du bras. Maintenant, l’initiative
prise par un stagiaire sans en aviser
son maître de stage, si elle induit un
préjudice pour un patient peut tout à fait
entraîner une mise en cause personnelle
de l’étudiant.
  L ’ E X E M P L E D E L A
COLLABORATION
LIBÉRALE EN MÉDECINE
Pourquoi un tel contrat ?
Au moment où, dans de nombreuses
spécialités, l’exercice libéral tend à
perdre du terrain, la collaboration
libérale peut apparaître, pour un
jeune médecin, comme une transition
intéressante entre la sphère hospitalou ni ve rsi ta ire qu’il s’apprête à
quitter et l’installation libérale « pure et
dure » avec son cortège d’interrogations
économiques et juridiques. Bref, il
convient de simplifier l’accès à la
pratique libérale, de rendre cet accès
moins rebutant aux yeux des jeunes
générations de praticiens. A partir du
texte fondateur, la loi du 2/08/2005
en faveur des petites et moyennes
entreprises, le Conseil National de
l’Ordre des Médecins a déterminé
avec précision le cadre du contrat
de collaboration libérale. Voyons-en
certains de ses principaux aspects.
Le fond et la forme de ce contrat
• Sur l’activité libérale proprement dite
L’ O rd re d e s M é d e c i n s , g a ra n t
déontologique de la plus stricte
indépendance entre praticiens considère,
dans ce cas précis, le statut libéral
comme un élément incontournable
d’indépendance. De nombreuses
conséquences en découlent comme la
constitution par le collaborateur libéral
de sa propre patientèle, sa liberté en
matière d’organisation et d’action. Le
collaborateur libéral perçoit directement
ses honoraires, signe personnellement
les documents administratifs (feuilles
de Sécurité sociale, mutuelles…). Il
s’immatricule au registre des travailleurs
indépendants de l’URSSAF, adhère
à la CARMF, souscrit un contrat de
responsabilité civile professionnelle
en son nom propre.
Les cahiers de La Médicale - n° 12
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• Sur les relations avec le praticien
déjà installé
Le praticien senior s’engage à aider son
jeune confrère tant dans le domaine médical
que dans celui de la gestion du cabinet. Afin
de mettre ce dernier dans les meilleures
conditions d’exercice, il met à sa disposition
tous les moyens nécessaires (téléphone,
liaison Internet, secrétariat, salle d’attente
et cabinet de consultation, conservation des
dossiers médicaux…). Le collaborateur
libéral verse chaque mois une redevance
au senior. C’est là sa participation aux frais
et amortissements professionnels induits
par son activité. Prudent, l’Ordre prévoit un
réexamen annuel du pourcentage de cette
redevance. Cela est en effet préférable. Le
collaborateur libéral dispose d’une sorte
de droit de préemption au cas où son
confrère souhaiterait s’associer. Dans la
meilleure des hypothèses, le contrat doit
aboutir à une association en bonne et due
forme. Suivant la même logique d’un lien
privilégié, si le senior décide de céder sa
patientèle, il doit la proposer en priorité au
collaborateur libéral.
• Sur quelques autres spécificités
La collaboration ne peut se faire qu’entre
médecins de même discipline. Le
schéma type SCM est ainsi écarté. Un
bon fonctionnement de la collaboration
exige un choix conventionnel identique.
L’engagement de collaboration libérale
se fait par un nombre de demi-journées
fixé au contrat d’où la possibilité pour
le collaborateur libéral d’un exercice
complémentaire au sein d’une autre
structure qui peut aussi être un second
contrat de collaboration. Le contrat peut
être à durée indéterminée ou non. S’iI
s’avère à durée indéterminée, une période
d’essai de trois mois doit être notifiée. Il
peut aussi y être mis fin à tout moment,
moyennant respect d’un préavis de 6 mois.
C’est la principale raison (la séparation
facilitée) pour laquelle un contrat à durée
indéterminée s’avère toujours préférable à
un contrat à durée déterminée.
Les cahiers de La Médicale - n° 12
Régulation des flux
d’entrée et de départ.
La convention
Les infirmiers d’abord, les masseurskinésithérapeutes ensuite, les sages
femmes enfin, ont récemment signé
chacun en ce qui les concerne un avenant
conventionnel avec l’Assurance maladie.
Infirmiers
Les syndicats d’infirmiers libéraux s’étaient
distingués dès la fin 2008 en signant
avec l’Assurance maladie un avenant
conventionnel (effet en avril 2009) prévoyant
notamment, à titre expérimental sur
une période de 2 années, des mesures
destinées à rééquilibrer l’offre de soins
(aide à l’installation en zones sous-dotées
et limitation d’accès en zones sur-dotées).
Au cours de l’année 2011, les négociations
conduites dans le but de proroger de telles
dispositions ont donné lieu à un accord
entre toutes les parties. Il en ressort
des avancées réelles pour la profession.
D’abord financières dans la mesure où
200 M€ seront débloqués à son profit,
ceci afin de permettre la revalorisation
d’une série d’actes. Structurelles ensuite
dans la mesure où la régulation de l’offre
de soins – prorogée et consacrée – par
l’accord se définira par le biais d’une
cartographie spécifique à la profession.
En d’autres termes, les infirmiers libéraux
bénéficieront de leur propre schéma
régional d’organisation des soins (SROS).
9
  POUR CONCLURE :
LA FIN DU DOGME
DE LA LIBERTÉ
D’INSTALLATION ?
Les masseurs-kinésithérapeutes
L’Assurance maladie et la FFMKR ont signé
fin 2011 un avenant n° 3 à la convention
des masseurs-kinésithérapeutes. Cette
signature permet le relèvement de 2,04 à
2,15 € de la lettre clé et de 2 à 2,5 € celui
de l’indemnité forfaitaire de déplacement.
Un processus de régulation des installations
s’instaure avec des aides à l’installation
dans les zones où les praticiens sont
insuffisamment nombreux et, a contrario,
l’installation possible dans les zones surdotées en praticiens seulement en cas de
départ ou d’arrêt de l’activité d’un confrère
ou d’une consœur déjà en place. A noter
que cette signature ne fait pas l’unanimité
dans la profession. Le texte doit prendre
en effet au 1/07/2012.
Les sages femmes
L’arrêté du 12 /03 /2012 portant approbation
de l’avenant n° 1 à la convention nationale
des sages femmes libérales a été publié
au JO du 14/03. Le texte traite de 3
domaines : d’abord la régulation de
l’offre de soins, ensuite le renforcement
et le développement de la prévention
et de l’éducation sanitaire autour des
femmes enceintes, des accouchées, des
nouveaux-nés et nourrissons, enfin la
promotion de la qualité de la maîtrise
médicalisée. La présente information ne
porte que sur le 1er item. Les mesures
portant sur la régulation de l’offre de
soins sont donc bien dans l’air du temps :
tendre vers une harmonisation de l’offre
de soins sur le territoire. Comment ? Par
la mise en œuvre de mesures incitatives
dans les zones sans sages femmes (à
l’exception de celles comptant moins de
350 naissances domiciliées par an), dans
les zones dites « très sous-dotées »
et « sous-dotées ». Sur la base d’une
option conventionnelle signée avec les
caisses primaires, les sages femmes
concernées bénéficient d’une participation
de l’Assurance maladie à l’équipement
du cabinet et aux autres investissements
professionnels jusqu’à hauteur de 3 000 €,
somme versée à terme échu pendant 3 ans.
L’Assurance maladie participe également
aux cotisations dues au titre des allocations
familiales, ceci à hauteur de 5,40 % du
montant du revenu net de dépassements
des honoraires acquis dans le cadre de la
convention. Mais tout ceci nécessite, en
amont, une vision globale et prospective de
la démographie des sages femmes. C’est
pourquoi la convention prévoit la mise en
place d’un observatoire conventionnel de la
démographie de la profession, observatoire
à vocation d’outil de pilotage donc.
Nous nous garderons bien de toute
conclusion péremptoire. Unies vers
le même objectif de santé publique,
les professions de santé n’en sont pas
moins fort différentes les unes des
autres. Et ce qui peut s’avérer utile à
l’une peut tout autant être porteuse
de maux à l’autre. Il n’y a donc pas
une solution unique, miracle – cela
se saurait – permettant de régler la
question de l’adéquation entre offre
et demande de soins. Ce que nous
savons, en revanche, c’est que la pire
des options consisterait en mesures
coercitives, venant « d’en haut », à
l’encontre des uns ou des autres.
Certes chacun s’accorde à reconnaître
que les mesures incitatives ont été
jusqu’à présent de peu d’effets. Il faut
donc poursuivre le dialogue, prendre
en compte les spécificités de chaque
profession et croire en la capacité des
praticiens et de leurs institutions à
proposer des solutions équitables
pour tous.
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Les cahiers de La Médicale - n° 12
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La Médicale de France
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Le contrat La Médicale Assurance Automobile, le contrat La Médicale Assurance Habitation et le contrat
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Illustration : Gabs Document à caractère publicitaire, simplifié et non contractuel achevé de rédiger en juin 2012.
Référence : CMFP 4214 Juin 2012- Crédit Photos : Thinstock - Création : Agence kiss
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