La Médicale va plus loin

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les cahiers
de La Médicale
N° 12
futurs praticiens
Sommaire
P. 2 Actualités professionnelles
P. 4 La démographie des professions de santé
P. 10 Avec nous étudier, pratiquer riment avec sérénité

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Les cahiers de La Médicale - n° 12
ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
LE CONTRAT
D’ENGAGEMENT DE
SERVICE PUBLIC (CESP) :
UNE PISTE POSSIBLE
DE LA RÉGULATION
DÉMOGRAPHIQUE
DES MÉDECINS ?
En général, on s’accorde à considérer
le CESP comme une bonne idée :
rémunérer l’étudiant en médecine
ou l’interne à hauteur de 1 200 €
brut mensuels. En contrepartie, une
fois diplômé, le jeune médecin « rend »
à la société ce qu’elle lui a apporté.
Il exerce alors son art dans une zone
sous-dotée en praticiens pendant une
durée équivalente à celle de l’aide
qu’il a reçue. Pourtant après deux ans
d’existence, le CESP ne donne pas
les résultats espérés par les pouvoirs
publics. Seuls 200 contrats ont été signés
(70 % en médecine générale) sur les 400
proposés. On mesure les raisons de ce
demi-échec. Le CESP est fort peu connu
dans les amphithéâtres de médecine. Nombre d’étudiants, nombre d’internes
n’en ont même jamais entendu parlé.
Les autres, qui connaissent le dispositif,
pointent ces insuffisances, ces rigidités,
réelles, il convient de le dire. Parmi
celles-ci, la crainte d’un engagement de trop
longue durée : en 4ème ou en 5ème année,
il est trop tôt en effet pour se projeter
dans l’avenir ; quelle spécialité,
quel statut professionnel ?...
Le saut dans l’inconnu peut sembler
vertigineux à ce stade du cursus. Et
puis il y a les conséquences de la
rupture du contrat avant son terme :
rembourser les émoluments perçus
auxquels s’ajoute une fraction des frais
d’études engagés fixée à 20 000 €…
Sans doute faut-il, et plus qu’à la
marge, alléger certaines de
ces douloureuses contraintes.
Et aussi, bien entendu, mieux
communiquer !
LES STAGES
D’INTERNAT EN
SECTEUR PRIVÉ
Les stages d’internats de médecine
en secteur privé ont démarré. Ils ne
concernent certes pour l’instant qu’une
minorité d’internes (une soixantaine)
mais la mesure s’applique désormais
et l’on peut penser qu’elle va trouver
sa place de façon durable dans le
processus de formation des médecins.
Car le paysage médical français évolue
désormais vers un décloisonnement
entre structures publiques et structures
privées. L’internat en secteur privé
apparaît comme un élément, parmi
d’autres, de ce décloisonnement. Il
relève aussi du symbole puisqu’il touche
à la formation pratique. Bien entendu
la procédure s’inscrit dans un cadre
précis. L’établissement d’accueil doit,
à ce titre, bénéficier d’un agrément.

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Les cahiers de La Médicale - n° 12
ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Ensuite, le cadre légal propre au stage
relève d’une convention signée par
les parties intéressées : le directeur
de l’ARS, le directeur général du CHU
dont relève l’interne, le directeur de
l’établissement d’accueil et l’interne
lui-même.
Tout ou presque se voit cadré : la
rémunération de l’interne (généralement
assumée par le CHU puis remboursée
à celui-ci par l’établissement où se
déroule le stage), les assurances, le
règlement intérieur, les congés, les
sanctions… Du point de vue de sa
responsabilité professionnelle, l’interne
en stage en secteur privé continue de
bénéficier du régime de son confrère
en secteur public : une couverture par
l’établissement en cas de réclamation
formulée par un patient ou ses ayants
droit à laquelle s’agrège la couverture
du ou des seniors sous la conduite et la
surveillance desquels ils exercent. Ce
qui, pour autant n’écarte pas l’intérêt
de prendre une couverture en nom
propre, au moins pour la défense pénale.
L’INTERNAT LONG
EN ODONTOLOGIE
Cet internat dit « long » a vocation, on
le sait, à former des spécialistes dans
trois disciplines : la chirurgie orale
(formation commune à la médecine
et à l’odontologie), la médecine
bucco-dentaire (pour les patients
présentant des pathologies lourdes
et /ou spécifiques) et l’orthopédie
dento-faciale (ODF).
Rappelons pour mémoire qu’avant la
mise en place de l’internat, l’ODF était la
seule spécialité propre à l’art dentaire,
accessible par le biais du CECSMO
(Certificat d’Etudes Cliniques Spéciales
Mention Orthodontie). Cette voie est
désormais abandonnée. L’internat long
en ODF devient la seule voie d’accès
à la qualification. L’internat long,
quelle que soit la spécialité choisie,
marque en tout cas une évolution
majeure de la profession. Cette évolution
était attendue car nécessaire. Les
évolutions scientifiques facteur d’une
complexité accrue de l’art nécessitaient
une approche affinée en certaines
circonstances, celles relevant de
chacune des spécialités concernées.
Peut-être d’ailleurs faudra-t-il, dans
l’avenir, envisager d’autres formations
qualifiantes. Quoi qu’il en soit, il ne
faut guère craindre une pratique
« par compartiments » de la chirurgie
dentaire qui, pour le coup, assècherait
l’art dans son ensemble. Omnipratique
et spécialités forment les deux faces
d’une même médaille. Et le meilleur
service au patient reste, est-il utile de
le préciser, au centre de tout.

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PROFESSIONNELS DE
SANTÉ : LE NOMBRE
OU LA RÉPARTITION ?
La question du nombre de praticiens
dans une discipline donnée (médecine,
chirurgie-dentaire, soins infirmiers, etc.)
a trop longtemps occulté le véritable
problème. Car enfin, augmenter ou
diminuer de quelques centaines ou
milliers d’unités les effectifs de telle
ou telle discipline ne change rien ou
pas grand-chose. Le problème n’est
pas – ou pas seulement – le nombre
de praticiens d’une discipline donnée
mais leur répartition sur le territoire
national. Aujourd’hui les déserts
médicaux s’accroissent. Et on a toujours
eu tendance à répondre à cette situation
par l’augmentation du numerus clausus
là où il existe ou, plus généralement, par
l’augmentation du nombre d’étudiants
en formation là où le numerus clausus
n’existe pas. La contraction de la
démographie (moins de médecins,
moins de chirurgiens-dentistes…) exige
d’autres pistes de réflexion. Que faire
pour attirer le jeune diplômé là où l’on
a besoin de lui ?
La démographie
des professions de santé :
pour une nouvelle grille de lecture
des déséquilibres et des moyens de les réduire
Il existe des initiatives locales, des
aides diverses décidées par tel ou tel
département ou canton afin d’inciter
ce praticien à s’installer. Il faut saluer
de telles initiatives qui répondent à
l’urgence. Mais la solution ne peut être
que globale. Et surtout se situer dans
un schéma d’incitation et non pas de
coercition. Enfin ne pas fustiger trop
facilement les professionnels de santé
à qui on demanderait, à contre-courant
de tout, d’aller exercer là où plus aucune
structure ne perdure (« dans des champs
de betteraves » selon une récente formule
du docteur Legmann, président de l’Ordre
National des Médecins – Le Quotidien
du Médecin du 7/02/2012).
DEUX LÉGITIMITÉS
INCOMPATIBLES ?
Dans son acception la plus large, la
démographie médicale est aujourd’hui
atteinte d’un virus, celui « de la grande
mutation ». Ce virus se caractérise
notamment par les symptômes suivants :
• des effectifs en régression ou en
stagnation ;
• une population vieillissante de
praticiens ;
• des déséquilibres densitaires
importants. Certaines régions, ou
villes restent richement dotées en
praticiens de toutes spécialités ou
de toutes disciplines tandis que pour
d’autres, « arracher » un rendez-vous
chez un pédiatre, un ophtalmologue,
accéder à un médecin généraliste
peut relever de la gageure…
• …Ceci dans un contexte de
vieillissement de la population
française, avec comme corollaire,
une augmentation de la demande
de soins. On nous parle certes
aujourd’hui d’une natalité dynamique
dans notre pays mais il faudra de
nombreuses années, pour autant que
ce dynamisme perdure, pour inverser
la tendance. Un effet «ciseaux»
se produit donc, matérialisé par
une baisse et une répartition
territoriale inégale de l’offre de soins
s’accompagnant d’une demande,
elle, croissante.
A ce stade, une question mérite
d’être posée : ne pouvait-on prévoir
ces phénomènes ? N’a-t-on pas trop
tardé avant de les appréhender et de
commencer à agir ?

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Tout réside dans le fait que la question
des effectifs professionnels a longtemps,
dans notre pays, été traitée à partir de
critères exclusivement économiques
alors qu’il eût fallu davantage réguler
l’offre de soins en fonction des évolutions
démographiques (vieillissement certes,
mais aussi mouvements migratoires) de
la société dans son ensemble.
Ce constat posé, revenons à la seule
question qui vaille : Comment inciter
un jeune professionnel de santé à aller
exercer là où l’on a le plus besoin de lui ?
Deux logiques, l’une et l’autre également
imparables semblent ici se heurter de
façon frontale :
• d’abord celle d’un pays de droit,
le nôtre, qui doit garantir à tous
(et notamment aux plus faibles)
un accès facilité aux soins ; qui
plus est, cet impératif figure dans
la loi fondamentale française, la
Constitution de la Vème République,
rien de moins !
• ensuite celle d’un jeune praticien qui
a investi tant et tant pour acquérir
les préceptes d’un art complexe
qu’il entend maintenant servir sans
contrainte (ou avec le minimum de
contrainte) en termes statutaire ou
territorial.
L’intelligence consistant à construire
des passerelles entre des positions,
des logiques inconciliables, elle s’avère
aujourd’hui à l’œuvre, quoi qu’on en dise.
De tous côtés, des pistes sont explorées,
voire (il est vrai qu’il y a urgence !) déjà
opérante : CESP dont il est question plus
haut, télémédecine, émergences des
maisons médicales, bus médicalisés…
RETOUR VERS LA
PRATIQUE LIBÉRALE
On dit partout que le statut libéral séduit
moins que par le passé dans de nombreuses
disciplines à commencer par la médecine.
Les chiffres sont d’ailleurs là pour l’attester
même s’ils décrivent une situation à l’instant
« T » sans projection dans le temps. Ce qui
est certain, c’est que les installations se
font fort rares dans de nombreux cantons,
et départements, notamment ruraux.
Comment inverser la tendance ?
• en familiarisant le futur ou jeune diplômé
à une activité de proximité au moyen
d’une forme de compagnonnage avec
un senior par le biais du tutorat ou de
la collaboration libérale ;
• ou en régulant, par l’économie, les flux
d’arrivées et de départs de praticiens
selon leur nombre sur un territoire
donné au moyen de l’outil conventionnel.
Le tutorat,
collaboration libérale
L’EXEMPLE DU
TUTORAT EN MASSO-
KINÉSITHÉRAPIE
A l’instar des autres disciplines de
santé, la masso-kinésithérapie est
un compagnonnage. Le « maître »
instruit « l’apprenti » (ici l’étudiant) des
préceptes de son art afin que celui-ci
se perpétue, puis s’adapte aux données
nouvelles de la science. La mission du
maître de stage, du tuteur, s’avère donc
être, par principe même, de très haute
tenue. Qui plus est, la relation entre le
maître de stage et le stagiaire s’inscrit
dans un processus réglementaire
matérialisé par un décret du
29/04/2009, puis deux arrêtés, le premier
du 29/04/2009 également et le second
du 15/03/2010. Que nous enseignent
ces textes ?