l`apraxie gestuelle

DU de Neuropsychologie Paris VI: Approches théoriques & cliniques
2006-2007
l’apraxie gestuelle
Valérie Hahn-Barma
Psychologue-Neuropsychologue
Définitions de l’apraxie

« perturbation située au niveau des images motrices et
souvenirs moteurs » (Liepmann, 1908)

«trouble des mouvements appris…»(Geschwind, 1975)

«perturbation des systèmes de l’action» (Roy &
Square, 1994)
Ce que l’apraxie n’est pas…
-
un trouble moteur ou perturbation des systèmes
élémentaires de la motricité telles que la paralysie, le sd
extra et pyramidal, sd cérébelleux ou déficit sensitif
-
une atteinte sensorielle
-
un trouble de la compréhension
-
un trouble attentionnel
-
un trouble de la perception
Premières descriptions des apraxies
Région sensorimotrice
de l’HD et HG
lobule pariétal inférieur
et gyrus supramarginalis
de l’HG
(apraxie idéo-motrice)
(apraxie mélokinétique)
jonction pariétooccipitale (gyri angulaire
et supramarginalis) de
l’HG
(apraxie idéatoire)
Bref Historique après Liepmann
1958 : Denny Brown G
Distinction nouvelle des apraxies :
 Les apraxies conceptuelles bilatérales : AIM et AI
 Les apraxies kinétiques unilatérales
1979 : Signoret JL et North P
Proposition d’un modèle basé sur celui du langage (notion de kinèmes et gestèmes)
1982 : Heilmann KM
L’apraxie n’est pas qu’un trouble qui s’exprime par la production d’un mouvement.
Les
patients apraxiques ont aussi des difficultés à apprendre et stocker des gestes nouveaux
(Rothi & Heilmann, 1984).
1985 : Roy EA et Square PA
Proposition d’un nouveau modèle :
 un système conceptuel (connaissances des objets, des actions)
 Un système de production (gestion des programmes et transformation en actions
concrètes)
TROIS TYPES D’APRAXIE
APRAXIE MOTRICE
Appelée aussi apraxie mélokinétique ou
Innervatoire (Kleist, 1907)
-
Perte des engrammes moteurs (ou souvenirs
cinétiques) situés dans la région corticale sensori
motrice pour diriger les actions devenues
automatiques
Trouble de la sélectivité dans les mouvements
élémentaires propre à un membre
- Gêne fonctionnelle voire handicap considérable
motivant une consultation chez le neurologue
(l’AIM : pas
de plainte spontanée)
- pas de dissociation automatico-volontaire
contrairement à l’AIM
-
APRAXIE IDÉO-MOTRICE
APRAXIE IDÉATOIRE
TROIS TYPES D’APRAXIE
Appelée aussi apraxie idéo-kinétique
APRAXIE MOTRICE
Atteinte de la relation entre le projet
idéatoire (idée correcte du mouvement) et la
formule kinétique.
L’idée correcte (représentations motrices
stockées en MLT) du mouvement ne peut
aboutir aux régions sensorimotrices et aux
engrammes kinétiques.
-
APRAXIE IDÉO-MOTRICE
APRAXIE IDÉATOIRE
Lésions :
12.
Pariétales G (stockage des représentations
praxiques en MLT) ou
13.
Calleuses (accès aux représentations
praxiques en MLT)
TROIS TYPES D’APRAXIE
APRAXIE MOTRICE
APRAXIE IDÉO-MOTRICE
APRAXIE IDÉATOIRE
Appelée aussi « agnosie d’utilisation »
(Morlaas, 1928)
- Le déficit touche la conception d’ensemble
d’un geste, la représentation de l’organisation
séquentielle de l’action (idée de l’action).
- Un déficit du projet idéatoire serait une forme
sévère d’apraxie idéomotrice, conséquence
d’une représentation mentale incorrecte de l’acte
moteur (atteinte du système conceptuel)
- L’AI est interprétée comme une atteinte du
système sémantique (De Renzi & Lucchelli,
1988) ou comme une perte du savoir relatif aux
outils (Ochipa et al.,1989) .
Lésions : jonction temporo-pariétale G
Apraxie &
démences dégénératives
Apraxie motrice
 Afférente
 Efférente
Apraxie idéo-motrice
 Production atteinte
 Conception atteinte
Apraxie idéatoire
 Saisie atteinte
 Manipulation atteinte
DTA
ACP
DCL
DCB
PSP
-
-
-
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
L’apraxie idéo-motrice
bilatérale
La conception de Heilman et al., 1982
Deux formes principales de l’AIM
Atteinte de l’exécution et de la
discrimination de gestes
Atteinte du stock des
engrammes visuokinesthésiques
Lésion pariétale G des gyri
surpramarginale et angulaire
Atteinte de l’exécution avec
respect de la discrimination
de gestes
Déconnection entre le stock
des engrammes visuokinesthésiques
et les aires prémotrices
Lésion antérieure G (fronto-pariétale)
L’apraxie ne se limite pas à l’atteinte de
la production d’un mouvement
L’incapacité de reconnaître le caractère correct ou incorrect de
gestes suggère que les représentations des gestes sont touchées et
pas simplement inaccessibles aux mécanismes de sortie motrice.
La discrimination de gestes active la région temporo-occipitale
(aires 39-40) (Kourtzi and Kanwisher,2000 ; Peigneux et al., 2000)
La conception de Roy
(1983 ; Roy & Square, 1985)
Deux systèmes sont impliqués dans l’action :
- un système conceptuel qui fournit une représentation
abstraite de l’action (connaissances sémantiques)
- un système de production prend en charge
l’organisation, le contrôle et l’ exécution des mouvements
Evaluation de l’AIM
Deux types de gestes :
– Gestes « intransitifs » qui ne font pas appel à une
action sur les objets :


gestes dits réflexifs sans valeur sémantique
Gestes dits symboliques ou à valeur sémantique
– Gestes « transitifs » qui ont une action sur les objets :


Ce sont les pantomimes.
On peut distinguer les gestes ayant une action sur les objets
familiers de ceux ayant une action sur les objets nouveaux
Gestes transitifs
Distinction objets
familiers/objets nouveaux
Objets familiers
L’adaptation du positionnement
de la main fait référence à un
stock de connaissances de postures.
Traitement automatique sans
nécessité de recalculer tous les
paramètres nécessaires à la
production du geste
Un passage par le système
sémantique de l’action sera
nécessaire pour obtenir des
informations sur la fonction de l’objet.
Objets nouveaux
L’adaptation du positionnement
de la main pour les objets
nouveaux ne peut faire appel au
stock des connaissances de
postures.
La main va donc devoir se
configurer « on line » (calculs
des différents paramètres) à cet
objet inconnu selon des indices
perceptifs en réponse à la
structure
Les voies de traitement visuel
(Ungerlieder & Mishkin, 1982 ; Goodale et al., 1991)
La voie Ventrale ou
voie du What
La voie Dorsale ou
voie du Where
Système spécialisé dans
l’identification des objets, base
de connaissances sémantiques
sur les objets
Système spatial qui code pour la
localisation de l’objet
Lobe pariétal inférieur
Lobe pariétal postérieur
Les voies de traitement visuel pour
l’action sur les objets (Buxbaum et al. 2003)
le système dorsal
- Représentation«pragmatique »
des objets (Jeannerod, 1994) qui
fait référence à l’objet en tant que
but de l’action.
- Traitement « on line » du
positionnement de la main en
réponse à la structure de l’objet
- La main s’adapte généralement
à une position de capture ( saisie
d’objets)
le système ventral - Représentation « sémantique »
ou « iconique » des objets
(Jeannerod, 1994)
- Traitement du positionnement de
la main d’après les connaissances
sémantiques concernant les objets
(fonction nécessaire à utilisation de
l’objet, processus qui font qu’un
objet peut être reconnu, dénommé,
catégorisé ou mémorisé).
Les connaissances concernant
l’utilisation des objets et des outils
dépendent de 2 facteurs :

Basées sur la recherche des
consignes d’utilisation au sein du
système sémantique

Basées sur des déductions
directes de la fonction à partir de
la structure
Goldenberg G & Hagmann S, 1998
Les modèles cognitifs
actuels


Rothi, Ochipa et Heilman (1991, 1997)
Peigneux & Van der Linden (2000)
Les modèles cognitivistes
1991, 1997 : Rothi LJG, Ochipa C., Heilman
KM


Adaptation du modèle de Roy & Square mais d’inspiration
cognitiviste
Proposition d’un système sémantique de l’Action distinct
du système sémantique plus global
2000 : Peigneux P et Van der Linden M


Modèle cognitiviste adapté du modèle de Rothi
Intégration des travaux de G. Goldenberg sur les gestes
non significatifs
Entrée Auditivo/Verbale
Entrée Visuelle/Objets
Analyse Auditive
Analyse Visuelle
Lexique Phonologique
d’Entrée
Système de
Reconnaissance
des Objets
Lexique phonologique
de Sortie
Entrée Visuo-Gestuelle
Analyse Visuo-Gestuelle
Lexique gestuel
d’Entrée
Lexique gestuel de
Sortie
Système
Sémantique
Tampon Phonologique
Systèmes Moteurs Verbaux
Actions
Patrons Innervatoires
Systèmes Moteurs Gestuels
Diagrammatic representation of the cognitive model for limb apraxia developed by Rothi,
Modèle de Peigneux et Van der Linden (2000)
Analyse Visuelle
Objets
Entrées
Verbales
Analyse VisuoGestuelle
Lexique Gestuel
d’’Entrée
Système de
Reconnaissance
des Objets
Système Sémantique
de l’Action
Sorties
Verbales
Connaissance
du Corps
Analyse
Visuo-spatiale
Lexique Gestuel
de Sortie
Schémas
Innervatoires
Systèmes Moteurs
Présentation de la BEP
(Batterie d’évaluation praxique)

La BEP est fondée sur une modélisation cognitive du traitement de
l’information gestuelle.

Le modèle est proche de celui proposé pour les troubles de la
production et de la reconnaissance des mots.

Architecture cognitive à 5 niveaux de traitement visant à rendre compte
des différentes dissociations décrites dans la littérature.

Chaque niveau comprend des modules sélectivement interconnectés
et spécialisés pour certains traitements (du perceptif au
représentationnel).
Peigneux & Van der Linden, 2000
Premier niveau de traitement
(niveau perceptif)
Le signal entrant est analysé par une unité perceptive spécialisée :
- Auditive si consigne verbale
- Visuelle si l’image d’un objet relié à l’action à exécuter est
présentée
- Visuo-gestuelle lors de l’observation d’un geste exécuté par autrui
L’entrée visuo-gestuelle est proposée pour rendre compte de dissociations
observées (Ferreira et al.1998 ; Schwartz et al.1998) entre une atteinte de
la reconnaissance visuelle d’objets et une préservation de la
reconnaissance visuelle normale de gestes.
La voie occipito-parieto-frontale serait impliquée dans la reconnaissance
d’actions, et dans le reconnaissance d’objets quand une expérience
sensorimotrice est évoquée (Ferreira et al. ,1998).
Second niveau de traitement
(niveau mnésique)
Des modules de traitement sont spécialisés dans la
reconnaissance de signaux spécifiques en provenance des
modules d’analyse perceptive :

le lexique phonologique d’entrée pour la parole

Le système de reconnaissance des objets présentés
visuellement

Le lexique d’entrée des gestes pour les gestes présentés
en modalité visuelle
Troisième niveau de traitement
(niveau représentationnel)
Les différentes unités lexicales transmettent les
informations pertinentes vers le système sémantique de
l’action qui stocke une base de connaissances
conceptuelles spécifiques aux actions et aux objets qui
participent à ces actions (Roy & Square, 1994).
Ce système intervient uniquement pour les gestes
symboliques et les gestes transitifs (sémantique des objets).
Quatrième niveau de traitement
(niveau représentationnel)
Le système sémantique de l’action active les modules de
représentation spécialisés :
- le lexique phonologique de sortie (sortie verbale), en cas
de dénomination d’une action
- le lexique gestuel de sortie si l’objectif est l’exécution du
geste. Le lexique gestuel de sortie abrite des
représentations analogues à celles contenues dans le
lexique gestuel d’entrée, mais orientées vers la production
d’une action.
Les lexiques de gestes
Lieu de stockage les engrammes moteurs visuokinesthésiques
qui facilitent la programmation des mouvements appris («
Action-lexicon »).
Ce lexique de gestes, qui contiendrait les équivalents
fonctionnels des « formules de mouvement », est séparé en
deux entités distinctes :
 le lexique gestuel d’entrée, contenant les codes concernant
les attributs physiques d’une « action perçue », format
plutôt visuel
 Le lexique gestuel de sortie, contenant les codes
concernant les attributs physiques d’une « action à
exécuter » , format plutôt kinesthésique.
Cinquième niveau de traitement
(niveau exécutif)
Les schémas innervatoires, activés par le lexique gestuel
de sortie, définissent le programme et l’activation des
groupes musculaires au sein du système moteur, pour
aboutir à l’exécution du geste requis.
Une atteinte à ce niveau donne le même profil que pour
l’atteinte du lexique gestuel de sortie mais la différence est
qu’il va altérer de la même manière la production des gestes
dans toutes les modalités, sans dissociation gestes
significatifs/non significatifs.
La voie directe : traitement des gestes non significatifs
Goldenberg (1999, 2001, 2002)

Implication de processus fondamentalement différents pour les gestes
sans signification

Dissociations de performances entre les configurations manuelles et
digitales en imitation comme en discrimination.
Configurations digitales
Configurations manuelles
La voie directe : traitement des gestes
non significatifs
Goldenberg (1995) a montré que les patients apraxiques commettent les
mêmes erreurs spatiales sur eux-mêmes et sur mannequin lors
d’imitation de configurations manuelles (en production comme en
appariement)
Ces difficultés ne sont donc pas d’origine motrice mais reflètent bien une
altération des connaissances à propos du corps humain.
La Batterie d’évaluation
Praxique adaptée
1. Dénomination de gestes significatifs (pantomimes)
Analyse
Visuelle
Objets
Analyse VisuoGestuelle
Entrées
Verbales
Lexique Gestuel
d’’Entrée
Système de
Reconnaissance
des Objets
Système Sémantique
de l’Action

Sorties
Verbales
Connaissance
du Corps
Analyse
Visuo-spatiale
Lexique Gestuel
de Sortie
Schémas
Innervatoires
Systèmes Moteurs
2. Imitation de gestes significatifs (pantomimes)
Analyse
Visuelle
Objets
Analyse VisuoGestuelle
Entrées
Verbales
Lexique Gestuel
d’’Entrée
Système de
Reconnaissance
des Objets
Système Sémantique
de l’Action

Sorties
Verbales
Connaissance
du Corps
Analyse
Visuo-spatiale
Lexique Gestuel
de Sortie
Schémas
Innervatoires
Systèmes Moteurs
l
3. Imitation de gestes sans signification
Analyse
Visuelle
Objets
Analyse VisuoGestuelle
Entrées
Verbales
Lexique Gestuel
d’’Entrée
Système de
Reconnaissance
des Objets
Système Sémantique
de l’Action

Sorties
Verbales
Connaissance
du Corps
Analyse
Visuo-spatiale
Lexique Gestuel
de Sortie
Schémas
Innervatoires
Systèmes Moteurs
4. Exécution sur commande verbale de gestes significatifs
(pantomimes)
Analyse
Visuelle
Objets
Analyse VisuoGestuelle
Entrées
Verbales
Lexique Gestuel
d’’Entrée
Système de
Reconnaissance
des Objets
Système Sémantique
de l’Action
Sorties
Verbales
Connaissance
du Corps
Analyse
Visuo-spatiale
Lexique Gestuel
de Sortie
Schémas
Innervatoires
Systèmes Moteurs
5
5. Pantomime sur présentation de l’objet associé
Analyse
Visuelle
Objets
Analyse VisuoGestuelle
Entrées
Verbales
Lexique Gestuel
d’’Entrée
Système de
Reconnaissance
des Objets
Système Sémantique
de l’Action

Sorties
Verbales
Connaissance
du Corps
Analyse
Visuo-spatiale
Lexique Gestuel
de Sortie
Schémas
Innervatoires
Systèmes Moteurs
6. Discrimination gestes significatifs et non
significatifs
Configurations digitales sans signification
Configurations manuelles sans signification
6. Discrimination entre gestes significatifs (pantomimes)
et sans signification
Analyse
Visuelle
Objets
Analyse VisuoGestuelle
Entrées
Verbales
Lexique Gestuel
d’’Entrée
Système de
Reconnaissance
des Objets
Système Sémantique
de l’Action

Sorties
Verbales
Connaissance
du Corps
Analyse
Visuo-spatiale
Lexique Gestuel
de Sortie
Schémas
Innervatoires
Systèmes Moteurs
Conclusion



le terme d’apraxie est particulièrement confus (défaut
complexe ne se limitant pas à l’exécution des gestes) et doit
être abandonné.
Dérouesné propose « Troubles de l’organisation des
comportements moteurs finalisés »
Utilisation d’un modèle cognitif permet de :
 mieux comprendre et définir les mécanismes touchés
dans l’apraxie
 mieux appréhender les modes de rééducation possibles