Les dosages hormonaux dans la prise en charge et le monitorage

abc
revue générale
Ann Biol Clin 2003, 61 : 533-40
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Les dosages hormonaux dans la prise en charge
et le monitorage des cycles d’assistance
médicale à la procréation :
intérêt et difficultés de réalisation
J. Taieb
C. Benattar
C. Poüs
Service de biochimie et d’hormonologie,
Hôpital Antoine Béclère, Clamart
[email protected]
Résumé. Le dosage des hormones de la reproduction tient une place très
importante au cours des différents protocoles d’assistance médicale à la procréation (AMP). Avant la prise en charge des patientes, un bilan hormonal
comprenant un dosage de FSH, estradiol, LH, et inhibine B est réalisé au début
d’un cycle menstruel normal. Il est défini pour chacun de ces paramètres un
seuil décisionnel qui permet d’évaluer la qualité de la réserve folliculaire
ovarienne et de prévoir le résultat de la tentative d’AMP. Par ailleurs, au cours
des différents protocoles d’AMP, des dosages sériés d’estradiol, progestérone
et LH permettent d’évaluer le recrutement et la croissance folliculaire, d’ajuster quotidiennement le traitement de chaque patiente et de programmer le
déclenchement de l’ovulation. Nous analysons ici l’intérêt de chacun de ces
paramètres et discutons les difficultés d’interprétation des résultats résultant de
la mauvaise standardisation des techniques de dosages.
Mots clés : endocrinologie de la reproduction, estradiol, progestérone, LH,
FSH, inhibine B, AMH
Summary. In assisted reproductive technology (ART), serum levels of several
key hormones are used to evaluate ovarian follicular reserve and to monitor
gonadotropin-stimulated follicle growth. Currently, serum estradiol, FSH, LH
and inhibin B levels are examined and combined at the beginning of the
menstrual cycle to evaluate the functional status of the ovaries, providing
information for appropriate ovarian stimulation treatment and prognosis for
in vitro fertilization (IVF) outcome. In women undergoing in vitro fertilization
and embryo transfer (IVF-ET), ovulation stimulation is monitored by serial
measurements of estradiol, progesterone and LH to monitor follicular growth,
evaluate the progression of stimulation, adjust daily gonadotropin therapy for
each patient, and predict the optimal day for the induction of ovulation. We
analyze the importance of each hormone and discuss the discrepancies frequently reported resulting from differences in methods.
Article reçu le 4 novembre 2002,
accepté le 21 février 2003
Key words: reproductive endocrinology, estradiol, progesterone, LH, FSH,
inhibin B, AMH
Au cours des cycles d’assistance médicale à la procréation
(AMP), les dosages hormonaux jouent un rôle prépondérant. Avant la prise en charge en AMP ils permettent d’évaluer la réserve folliculaire ovarienne et de proposer aux
Tirés à part : J. Taieb
Ann Biol Clin, vol. 61, n° 5, septembre-octobre 2003
patientes la meilleure alternative, c’est-à-dire celle qui
donnera le meilleur résultat. Actuellement, les principales
hormones qui rendent compte du potentiel ovarien sont la
FSH (follicle stimulating hormone), l’estradiol, la LH (luteinizing hormone), l’inhibine B et l’AMH (hormone antimüllérienne). Par ailleurs, au cours des différents protocoles d’AMP les dosages hormonaux sont utilisés pour
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revue générale
évaluer le recrutement et la croissance folliculaire, ajuster
quotidiennement le traitement de chaque patiente et programmer le déclenchement de l’ovulation. En effet, le monitorage de l’ovulation est important, au cours des cycles
sans ponction d’ovocyte (programmation d’une insémination intra-utérine, de relations sexuelles ou du replacement
d’un embryon cryopréservé) et au cours des cycles stimulés (qui associent aux inducteurs de l’ovulation un agoniste ou un antagoniste de la GnRH (gonadotropin releasing hormone) dans le cadre de la fécondation in vitro
et transfert d’embryon (Fivete). Les différentes hormones
nécessaires à ces évaluations sont l’estradiol, la progestérone et la LH. Nous proposons dans cette revue de définir
l’intérêt de chacun de ces paramètres et de discuter les
difficultés d’interprétation des résultats. Ces problèmes
sont essentiellement liés à la multiplication des techniques
de dosage et à leur manque de standardisation.
Évaluation de la réserve ovarienne
Différentes approches peuvent permettre d’évaluer la réserve folliculaire ovarienne de la patiente de manière à
prévoir la qualité ovocytaire [1].
L’échographie
Effectuée au début du cycle menstruel, elle permet de
visualiser le nombre de follicules antraux susceptibles
d’être recrutés au cours de la stimulation [2].
Le bilan hormonal
Le but du bilan hormonal est d’essayer de classer les
patientes afin de choisir le protocole d’AMP le plus approprié. Cependant, seule la réponse ou non à la stimulation
confirmera ensuite la pertinence du choix. Il est réalisé au
tout début de la phase folliculaire d’un cycle menstruel (j3
ou j4). Il comprend actuellement le dosage de quatre hormones : FSH, estradiol, LH et inhibine B. Les concentrations obtenues sont plus discriminantes que l’âge de la
patiente [3-5]. Une autre molécule, l’AMH, peut également rendre compte de la réserve folliculaire ovarienne.
FSH
Une élévation de la FSH, malgré la présence de cycles
réguliers, est connue en péri-ménopause et chez les patientes ayant des échecs répétés en FIV. Elle est associée à une
diminution du taux de grossesses évolutives [1, 6]. Sa
concentration à j3 du cycle menstruel semble bien refléter
l’âge physiologique des ovaires [3] ; elle est fortement
corrélée au nombre de follicules antraux visibles à l’échographie (r = 0,29 ; p < 0,001) [7]. Cependant, le dosage de
la FSH pose un certain nombre de problèmes liés aux
fluctuations observées d’un cycle à l’autre chez une même
patiente [6, 8], à la complexité structurale des glycoprotéi534
nes, à l’existence d’un important polymorphisme physiologique (pour la FSH il existe au moins vingt isoformes
circulantes différentes) et à la spécificité des immunodosages qui sont tous de type sandwich, avec au moins un
anticorps monoclonal (et parfois deux) reconnaissant tout
ou partie de la FSH circulante. Enfin, les discordances
entre techniques [9] peuvent résulter également de problèmes d’étalonnage, car malgré l’existence d’un étalon international de FSH, les réactifs sont calibrés avec des étalons
secondaires dont la concentration est corrélée à l’étalon
international, et des facteurs de correction permettent le
calcul des résultats. Cette variabilité peut être illustrée par
les résultats des différents contrôles nationaux de qualité
français dont un exemple est présenté dans la figure 1 [10].
Par ailleurs, une étude réalisée dans une population de
femmes jeunes et fertiles désireuses de participer au programme de don d’ovocytes de notre centre d’AMP, nous a
permis de montrer que les résultats obtenus, pour le dosage de la FSH à j3 du cycle, par six techniques de dosage,
sont statistiquement différents [11]. Le tableau I présente
les méthodes de dosage étudiées, le nombre d’échantillons
analysé et les résultats obtenus.
Estradiol
L’équipe de Licciardi a été la première à s’intéresser à
la valeur prédictive de l’estradiol au troisième jour du
cycle. Elle montre qu’une concentration > 220 pmol/L
(> 60 pg/mL) est associée à une diminution du nombre
d’ovocytes et que, quel que soit l’âge de la patiente, il n’y
a pas de grossesse quand l’estradiolémie à j3 est
> 275 pmol/L (> 75 ng/mL) [4]. Ce dosage est aujourd’hui
réalisé par différentes techniques directes et automatisées
assez mal corrélées entre elles [12-14] et pour lesquelles
on observe une importante dispersion des résultats
(figure 1). Elles ont été mises au point pour le suivi des
Tableau I. Comparaison des moyennes et des écarts-types (DS)
pour la FSH à j3 du cycle menstruel dosée chez une population
de femmes jeunes et fertiles, par six méthodes d’immunoanalyse
(d’après [11])
Méthode
Elecsys 2010 (Roche Diagnostics)
FSH Coatria 125I (Bio-Mérieux)
Advia-Centaur (Bayer Diagnostics)
Architect i2000
(Abbott Laboratories)
Vitros Eci
(Ortho-Clinical Diagnostics)
ACS-180 (Bayer Diagnostics)
n
Plage de
concentration
(mUI/mL)
Moyenne
(DS)
(mUI/mL)
77
82
99
129
3,2-17,4
3,1-15,8
3,4-18,4
3,6-21,5
8,8 a
6,5 a
6,8 b
8,2 b
133
2,8-19,8
6,9 b (3,0)
215
3,4-20,8
7,6 a, b (3,0)
(3,0)
(2,2)
(2,7)
(3,3)
Le test de t-apparié de Student a été effectué entre ACS-180/Coatria 125I, ACS180/Elecsys 2010, Coatria 125I/Elecsys 20010 ; a < 0,001 et ACS-180/Vitros ECi, ACS180/Architect i2000, ACS-180/Advia-Centaur, Vitros Eci/Architect i2000, AdviaCentaur/Architect i2000 ; b < 0,001.
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Dosages hormonaux et AMP
cycles stimulés (concentrations élevées). Elles présentent
généralement une bonne linéarité mais manquent de sensibilité [15] pour le dosage des concentrations basses. En
effet, la limite de détection analytique, généralement fournie par le fabricant, est définie dans les conditions idéales
du dosage en dosant plusieurs fois le calibrant zéro
(moyenne des signaux obtenus plus deux écarts- types).
Elle est souvent utilisée par les biologistes mais elle ne
correspond pas à la véritable limite de quantification des
dosages. Cette dernière, appelée sensibilité fonctionnelle,
est déterminée à partir du profil de précision de la technique comme étant la plus petite concentration qui donne un
coefficient de variation inter-série égal à 20 % [16]. Nous
avons réalisé un travail comparant les limites de détection
analytiques et les sensibilités fonctionnelles de neuf techniques de dosage directes de l’estradiol [15]. Les résultats
obtenus sont présentés dans le tableau II. Ils montrent
qu’il existe une importante différence entre les deux limites. En conséquence, il peut être nécessaire de définir les
seuils décisionnels à j3 du cycle, car ils peuvent être très
différents d’une technique à l’autre [13, 14]. Cette différence peut être illustrée par une étude concernant l’évaluation du dosage de l’estradiol sur l’Architect i2000, le nouvel automate d’immunoanalyse commercialisé par la
FSH IA26 : toutes techniques
société Abbott, qui nous a permis de montrer que la valeur
pour le seuil décisionnel à j3 du cycle est < 405 pmol/L
(< 110 pg/mL) et non pas < 220 pmol/L (< 60 pg/mL)
comme définie pour la technique de dosage que nous utilisons en routine dans notre laboratoire [17].
LH
Dans ce bilan, l’intérêt du dosage de la LH est de mettre
en évidence, soit une concentration élevée (avec un rapport LH/FSH supérieur à 2), qui signe une dystrophie
ovarienne plurifolliculaire, soit une concentration très
basse (< 1 mUI/mL) qui est un facteur prédictif d’insuffisance ovarienne [18]. Le dosage de cette hormone est
soumis aux mêmes difficultés que celles évoquées cidessus pour le dosage de la FSH (complexité structurale,
polymorphisme physiologique avec plus de trente isoformes circulantes, spécificité et calibration des immunodosages) La variabilité inter technique est illustrée par un
exemple de contrôle national de qualité présenté dans la
figure 1. Pour éviter d’éventuels problèmes d’interprétation des résultats, il est conseillé d’utiliser pour le dosage
de la LH et de la FSH des techniques commercialisées par
un même fabricant.
LH IA26 : toutes techniques
UI / L
UI / L
Estradiol IA26 : toutes techniques
Progestérone IA26 : toutes techniques
pmol/L
Figure 1. Histogrammes des résultats du contrôle national de qualité pour des valeurs basses de FSH, LH, estradiol et progestérone
(Annales du contrôle national de qualité 1999 ; 16 : 76-82).
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535
revue générale
Tableau II. Limites de détection et sensibilités fonctionnelles déterminées pour neuf dosages d’estradiol (E2) et huit dosages de
progestérone (P) (d’après [15])
ACS180
E2 : limite de détection pmol/L (pg/mL)
E2 : sensibilité fonctionnelle pmol/L (pg/mL)
P : limite de détection nmol/L (ng/mL)
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P : sensibilité fonctionnelle nmol/L (ng/mL)
33
(9)
110
(30)
0,48
(0,15)
1,43
(0,45)
Advia- Architect Axsym
Centaur i2000
33
(9)
110
(30)
0,32
(0,10)
1,27
(0,40)
77
(25)
169
(46)
< 0,32
(< 0,1)
0,64
(0,20)
ND
ND
0,54
(0,17)
0,80
(0,25)
Coatria
125
I
Elecsys
2010
Immuno-1
IMX
Kryptor
Vitros
ECi
26
(7)
73
(20)
0,16
(0,05)
0,48
(0,15)
37
(10)
62
(17)
ND
33
(9)
55
(15)
0,32
(0,10)
0,57
(0,18)
73
(20)
144
(40)
ND
11
(3)
20
(5,5)
0,19
(0,06)
0,32
(0,10)
48
(13)
59
(16)
0,48
(0,15)
1,11
(0,35)
ND
ND
ND : non déterminé ; E2 : facteur de conversion en unités internationales ; × 3,67 ; P : facteur de conversion en unités internationales ; × 3,18.
Inhibine B
Dans l’ovaire, cette hormone essentiellement produite par
les cellules de la granulosa des follicules non lutéinisés,
est un inhibiteur de la production de FSH qui joue un rôle
essentiel dans la régulation de la sélection folliculaire. Son
dosage en début de cycle permet d’évaluer la capacité
sécrétoire ovarienne [19-21]. Sa concentration est fortement corrélée au nombre de follicules antraux (r = 0,29 ;
p < 0,001) [7]. Une concentration basse (< 45 pg/mL) est
associée à une mauvaise réponse à la stimulation et à une
diminution des taux de grossesses. À l’inverse, une
concentration > 45 pg/mL signe une bonne réserve ovarienne et permet de prévoir une bonne réponse à la stimulation [22]. Pour le dosage spécifique de cette hormone, il
n’existe qu’une seule technique commercialisée [23]. Il
s’agit d’une technique manuelle de type Elisa. Cela soulève le problème du monopole mais présente l’avantage de
disposer d’un seul seuil décisionnel.
En résumé, le tableau III présente les différents types de
profil et les pronostics associés en fonction des résultats
des dosages de FSH, estradiol, inhibine B, LH obtenus à
j3 du cycle menstruel [26]. Par ailleurs, pour pallier les
fluctuations observées au cours de différents cycles chez
une même patiente, ce bilan est souvent réalisé au cours
de plusieurs cycles successifs [6, 8]. En effet, nous avons
pu mettre en évidence, chez une cinquantaine de patientes
prélevées au cours de trois cycles successifs, des fluctuations inter-cycles voisines de 40 % pour l’estradiol, 18 %
pour la FSH et 13 % pour l’inhibine B (données non publiées). Enfin, ce bilan peut être complété par des dosages
de prolactine, testostérone, androstènedione et TSH.
L’AMH
L’AMH (hormone antimüllérienne) appelée MIS (Müllerian inhibiting substance) par les Anglo-Saxons, est produite par les cellules de la granulosa ovarienne des follicules immatures. Très récemment, il a été montré que cette
hormone peut rendre compte de la réserve folliculaire ovarienne. Elle pourrait prochainement prendre une place prépondérante dans le bilan hormonal de pré-inclusion en
AMP. En effet, il a été récemment montré que sa concentration à j3 du cycle, est très fortement corrélée (r > 0,70 ;
p < 0,0001) au nombre de follicules antraux visibles à
l’échographie [7] et qui seront recrutés au cours de la
stimulation [24]. De plus, la concentration d’AMH à j3 du
cycle diminue avec l’âge de la patiente [25]. Le dosage de
cette hormone est réalisé par une technique Elisa ultrasensible (commercialisée par la société Beckman-Coulter)
dont les qualités analytiques (notamment la sensibilité
fonctionnelle) permettent l’utilisation de ce marqueur pour
l’évaluation de la réserve folliculaire ovarienne. Cependant, aucune étude n’a actuellement défini de seuil décisionnel à j3 du cycle.
Tableau III. Bilan hormonal à j3 du cycle menstruel, pronostic de
la réponse à une stimulation ovarienne et profil de la patiente
(d’après [26])
536
En conclusion, l’interprétation du bilan hormonal, réalisé
avant la prise en charge des patientes en AMP, soulève des
problèmes liés à la variabilité des techniques de dosage.
FSH
LH
E2
Inhibine B
(mUI/L) (mUI/L) (pmol/L) (pg/mL)
<5
<6
< 165
> 45
> 10
>6
> 220
< 45
> 10
<6
< 165
> 45
> 10
<6
> 165
< 45
< 10
<6
> 275
< 45
<5
>6
> 165
> 45
<5
>6
> 165
< 45
Réponse à la stimulation,
profil de la patiente
Bonne réponse, patiente
« normo-répondeuse »
Mauvaise ou non-réponse,
patiente en péri-ménopause
Réponse si stimulation adaptée,
patiente en insuffisance
ovarienne débutante
Non-réponse, patiente en
insuffisance ovarienne sévère
Non-réponse, patiente en
insuffisance ovarienne sévère
Bonne réponse, patiente
présentant un syndrome d’ovaire
plurifolliculaire, de bon pronostic
Non-réponse, patiente
présentant un syndrome d’ovaire
plurifolliculaire, de mauvais
pronostic
Ann Biol Clin, vol. 61, n° 5, septembre-octobre 2003
Dosages hormonaux et AMP
Tableau IV. Monitorage de l’ovulation : les différents types de cycles, les traitements et la surveillance hormonale
But
Traitement ou stimulation
Déclenchement
de l’ovulation
Surveillance hormonale
Dans certains cas : hCG
exogèneg (5 000 UI)
Estradiol #
LH # (ovulation spontanée)
ou normale (déclenchement)
Dans certains cas : hCG
exogèneg (5 000 UI)
Estradiol #
LH # (ovulation spontanée)
ou normale (déclenchement)
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Cycle sans ponction d’ovocyte
Insémination intra-utérine
Repérer ou déclencher le pic
de LH
Rapports sexuels
programmés
Repérer ou déclencher le pic
de LH
Replacement embryon
cryopréservé
Préparer la muqueuse utérine
au transfert
Citrate de Clomiphènea
FSH recombinanteb
FSH purifiéec
HMGd
Citrate de Clomiphènea
FSH recombinanteb
FSH purifiéec
HMGd
Estradiol exogènee
Progestérone exogènef
Estradiol #,
LH Normale ou #
Progestérone #
Cycle avec ponction d’ovocyte (Fivete) : désensibilisation + stimulation + déclenchement + FIV + transfert
Agoniste de la GnRH :
protocole long
Agoniste de la GnRH :
protocole court
Antagoniste de la GnRH :
cycle spontané
Antagoniste de la GnRH :
cycle stimulé
Récupérer des ovocytes
matures
Agoniste de la GnRHh puis
FSH recombinanteb
Récupérer des ovocytes
Agoniste de la GnRHh et FSH
recombinanteb
matures
Récupérer un ovocyte mature
Antagoniste de la GnRHi
Récupérer des ovocytes
matures
FSH recombinanteb puis
antagoniste de la GnRHi
hCG exogèneg
(5 000 ou 10 000 UI)
hCG exogèneg (5 000 UI)
hCG exogèneg (5 000 UI)
hCG exogèneg (5 000 UI)
a
Clomid® ; b Gonal F® ou Puregon® ; c Metrodin® ou Fertiline® ; d Menopur® ; e Progynova® ou Provames® ; f Utrogestan® ou Estima® ;
Profasi® ; h Décapeptyl® ou Enanthone® ou Lucrin® ou Suprefact® ; i Cetrotide® ou Orgalutran®.
Chaque laboratoire doit donc définir, pour ses dosages de
FSH, d’estradiol et de LH, les seuils décisionnels à utiliser
à j3 du cycle menstruel.
Les tests de stimulation
Il s’agit de tests de « réserve ovarienne » qui permettent de
quantifier la réponse ovarienne obtenue durant un laps de
temps très court, après l’administration d’un inducteur de
l’ovulation (mesure de l’estradiolémie et/ou de la FSH
et/ou de l’inhibine B avant et après l’administration de
l’inducteur). Plusieurs molécules peuvent être employées :
le citrate de clomiphène [27], les agonistes de la GnRH
[28] ou la FSH [29]. Ces tests sont assez peu utilisés pour
exclure certaines patientes du cadre de l’AMP, mais ils
constituent un argument pronostique intéressant pour juger de l’opportunité de la poursuite des traitements. En
revanche, l’analyse de la réponse à une stimulation précédente (nombre d’ampoules d’inducteur utilisé, durée de la
stimulation pour l’obtention des critères de déclenchement, concentration d’estradiol le jour du déclenchement)
constitue un bon moyen d’évaluer la réserve ovarienne.
Monitorage de l’ovulation
Dans les cycles d’AMP, les dosages hormonaux sont très
importants pour le monitorage de l’ovulation. Ils sont utiAnn Biol Clin, vol. 61, n° 5, septembre-octobre 2003
g
Estradiol #
Progestérone ne doit pas
augmenter
Estradiol #, LH &
Progestérone ne doit pas #
Estradiol #
LH et progestérone ne
doivent pas #
Estradiol #
LH et progestérone ne
doivent pas #
Gonadotrophine Chorionique Endo® ou
les pour la programmation d’une insémination intrautérine, de relations sexuelles ou pour le replacement d’un
embryon cryopréservé. Ce monitorage, réalisé sans ponction d’ovocyte, peut être effectué au cours d’un cycle spontané, stimulé (inducteurs de l’ovulation) ou supplémenté
par des hormones exogènes. Les dosages hormonaux sont
également nécessaires en Fivete, c’est-à-dire au cours des
cycles stimulés selon différents protocoles associant l’utilisation d’inducteurs de l’ovulation à un agoniste ou à un
antagoniste de la GnRH [26, 30] (tableau IV). Ils sont
couplés à une surveillance échographique régulière, qui
permet de visualiser le nombre et la taille des follicules
recrutés au cours de la stimulation.
Au cours de ces différents cycles, les trois hormones importantes sont l’estradiol, la progestérone et la LH. Les
dosages de stéroïdes sont réalisés par des techniques directes et le plus souvent automatisées (systèmes fermés) car
les résultats doivent être exploitables dans la demi-journée
par les cliniciens pour moduler le traitement qui est administré quotidiennement aux patientes. Il est donc impossible de mettre en place des techniques d’extraction et/ou de
chromatographie pour isoler les différents stéroïdes à doser. Le choix des techniques de dosage doit cependant
tenir compte de l’ensemble des situations rencontrées au
cours des différents protocoles cliniques.
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revue générale
Estradiol
Avant la stimulation, l’estradiolémie permet de vérifier la
désensibilisation de l’axe hypothalamo-hypophysaire lorsque l’on utilise un protocole long sous agoniste de la GnRH.
Au cours de la stimulation, l’estradiolémie est le reflet de la
maturation folliculaire. Elle permet de moduler l’administration quotidienne des inducteurs de l’ovulation et est corrélée à l’analyse échographique du nombre et de la taille
des follicules, permettant ainsi de décider du moment du
déclenchement de l’ovulation (injection d’hCG exogène).
Pour pouvoir répondre à ces différentes situations, il faut
une technique de dosage capable de mesurer à la fois des
concentrations basses, pour vérifier la mise au repos de
l’axe hypothalamo-hypophysaire et des concentrations fortes obtenues au cours de la stimulation. Il faut également
définir pour la technique utilisée le seuil d’estradiol nécessaire par follicule mature pour décider du déclenchement.
Il est donc nécessaire d’utiliser une technique de dosage
qui soit à la fois sensible et reproductible à des niveaux
voisins de 90 à 110 pmol/L (25 à 30 pg/mL), mais aussi
linéaire jusqu’à au moins 11 000 pmol/L (3 000 pg/mL).
Comme nous l’avons vu précédemment, les difficultés sont
le plus souvent rencontrées pour le dosage des concentrations basses, car la sensibilité des techniques est souvent
mal définie. Ainsi, pour vérifier la désensibilisation de
l’axe hypothalamo-hypophysaire, on estime que l’estradiolémie doit être inférieure à 184 pmol/L (50 pg/mL).
Cependant, ce seuil est fonction de la sensibilité et de la
précision de la technique utilisée ; il est par exemple de
147 pmol/L (40 pg/mL) pour les radio-immunodosages
[31], et < 220 pmol/L (< 60 pg/mL) pour d’autres techniques [17].
Par ailleurs, les résultats obtenus en cours de stimulation
peuvent être très différents selon la technique de dosage
utilisée [12-14, 17]. Il peut donc être nécessaire, pour
éviter une hyperstimulation ovarienne ou un déclenchement trop précoce de l’ovulation, de définir la quantité
d’estradiol à obtenir par follicule mature. Ainsi, à titre
d’exemple, la quantité d’estradiol à obtenir par follicule
mature est de 1 470 à 1 725 pmol (400 à 470 pg)
d’estradiol/follicule de taille > 16 mm pour la méthode
Kryptor (Brahms) alors qu’elle n’est que de 920 à
1 100 pmol (250 à 300 pg) pour la méthode ACS-180
(Bayer Diagnostics) [32].
Progestérone
Le dosage de la progestérone est utilisé au cours des cycles d’AMP mais son intérêt est fonction du protocole.
Ainsi au cours des cycles sans ponction d’ovocytes il est
utilisé comme marqueur de l’ovulation (comme le dosage
de la LH) alors que pendant la stimulation ovarienne dans
le cadre de la Fivete il permet d’objectiver un éventuel
décalage de la « fenêtre d’implantation ». En effet, il a été
538
montré qu’il existait une relation entre la concentration de
progestérone en fin de phase folliculaire et le taux de
grossesse après Fivete. Une élévation prématurée de la
progestéronémie avant le déclenchement est corrélée à une
diminution du taux de grossesse [33]. Elle est essentiellement délétère chez les patientes mauvaises répondeuses,
c’est-à-dire pour lesquelles il est difficile d’obtenir une
stimulation correcte (stimulation longue). L’endomètre est
alors exposé trop précocement à la progestérone, avec
pour conséquence un décalage de la « fenêtre d’implantation » au moment du transfert [33]. Cette élévation prématurée de la progestéronémie est définie par un seuil de
2,85 nmol/L (0,9 ng/mL), obtenu par des techniques de
dosage radio-immunologiques directes [33]. Pour mesurer
ce niveau de concentration il faut donc une méthode qui
soit extrêmement sensible et reproductible pour des valeurs de 1,6 à 3,18 nmol/L (0,5 à 1 ng/mL). Comme le
montre l’étude de Boudou et al. qui compare 12 techniques de dosage rapides et directes de la progestérone à la
méthode de référence (chromatographie en phase gazeuse
couplée à la spectrométrie de masse), aucune technique
n’est satisfaisante pour la mesure des concentrations basses [34]. Il faut donc déterminer pour la technique utilisée,
le seuil au-delà duquel on ne réimplantera pas les embryons au cours du cycle de stimulation. En effet, pour
une grande majorité des méthodes de dosage actuellement
commercialisées, ce seuil est voisin de 4,8 nmol/L
(1,5 ng/mL), compte tenu des sensibilités fonctionnelles
des techniques [15].
LH
Le dosage de LH doit permettre de mettre en évidence
l’ovulation (nécessaire à la programmation d’une insémination intra-utérine, de relations sexuelles et au replacement d’un embryon cryopréservé) ou un éventuel pic de
LH endogène au cours des protocoles utilisant un antagoniste de la GnRH [18]. Il est également nécessaire pour
pallier une éventuelle insuffisance en LH endogène qui est
observée au cours des protocoles longs associant un agoniste de la GnRH et la FSH recombinante [35]. Il faut une
méthode reproductible. On ne rencontre pas de problème
particulier quelle que soit la technique de dosage mise en
œuvre, à condition de ne pas changer de technique au
cours du cycle de stimulation (pour des raisons analogues
à celles évoquées ci-dessus pour les dosages de FSH et de
LH à j3 du cycle).
Conclusion
Pour choisir ses techniques de dosages hormonaux dans le
cadre de l’AMP, le biologiste doit tenir compte d’une part,
de l’évolution des méthodes de dosage (de plus en plus
rapides et automatisées sur des systèmes fermés) et de leur
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Dosages hormonaux et AMP
manque de standardisation et, d’autre part, de l’impératif
de rendre des résultats dans la demi-journée. Il doit, en
fonction des profils cliniques à analyser, maîtriser pour les
différents paramètres les performances analytiques, définir
les seuils décisionnels et éviter de changer de technique au
cours d’un cycle de stimulation. De son côté, le clinicien
doit également connaître les différents seuils décisionnels
et ne pas changer de laboratoire au cours d’un cycle de
stimulation. Pour éviter les problèmes d’interprétation des
résultats liés à tous les écueils que nous venons d’évoquer,
biologistes et cliniciens doivent travailler en étroite collaboration.
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