Perfusion à domicile

FORMULAIREDEPRESCRIPTIONDEPERFUSIONÀDOMICILE(VILLEOUHAD)
COCHERLESCASESCORRESPONDANTESDUFORMULAIREPATIENT
Datedelaprescription:
Initiationd’uneperfusionàdomicile
Renouvellementoumodification
Nom:
Datedenaissance:
N°d’assuré:
Prénom:
Poids(enkg):
SoinsenrapportavecuneALD
IDENTITÉDUPRESCRIPTEUR STRUCTURED’EXERCICEDUPRESCRIPTEUR(cabinet,étsoucentredesanté)
Nom:
Prénom:
Téléphone:
IdentifiantRPPS*:
*(répertoirepartagédesprofessionnelsdesanté)
Raisonsociale:
Adresse:
N°Finess** géographique :
**(fichiernationaldesétablissementssanitairesetsociaux)
N°AM***:
***(numéroassurancemaladieduprescripteur)
DESTINATAIRES
et/ouOBJET
PATIENTVILLE HÔPITAL(HAD)
12.1Produit(s)àperfuser:
pharmaciend’officineou
hospitalier
2.2Prestation(s)etdispositifsmédicaux :
prestataireoupharmaciend’officine
2.3Copiepourinformation:
infirmierlibéralenchargedes
soins
3
Hospitalisationà
domicile(HAD)
Pouruneperfusion«enville»,4exemplairesduformulairesontéditésetsignésaveclacochedelacasedudestinatairecorrespondant(cf.1,2.1,2.2et2.3ci‐dessus).
Silaperfusions’opèredanslecadredel’HAD,2exemplairessontéditésetsignésaveclacochedudestinatairecorrespondant(cf.1et3ci‐dessus).
Unpatientquinécessitedessoinscomplexesetmultidisciplinairesrelèveexclusivementdel’hospitalisationàdomicile(HAD).
Unechimiothérapieréaliséeavecl’appuid’unprestatairedoitsefaireconformémentauxdispositionsdel’arrêtédu20.12.2004fixantlesconditionsd’utilisationdes
anticancéreuxinjectablesinscritssurlaliste«rétrocession»prévueàl’articleL5126‐4ducodedelasantépublique.
Voied’abordModed’administration
PRODUITÀPERFUSERn°1
Dénominationduproduit‐dosage(concentration),posologie(débitenml/houmg/h),solvant,… :
(unmédicamentréservéàl’usagehospitalieretnoninscritàlalistedite«rétrocession»nepeutêtre
administréàdomicilequedanslecadred’uneHAD).
Veineusecentrale(VC):
chambreimplantable
cathétercentral
cathétercentralà
insertionpériphérique
Péri‐nerveuse
Veineusepériphérique
Sous‐cutanée
Gravité
Diffuseur
Systèmeactifélectrique
ambulatoire
fixe
Encasderemplissagesous
l’égided’unétablissementde
santé,cochercettecase:
Transfuseur(transfusionde
produitssanguinslabilesenétsde
santédetransfusionsanguine)
Duréed’administrationd’uneperfusion:heure(s)etminutes
Nombretotaldeperfusions:
Fréquencedelaoudes
perfusions: par…
…jour
…semaine
…mois
EntretienIntercure:
VCsaufPICCLINE
Cathétercentralà
insertionpériphérique
(PICCLINE)
Datededébutdelacure: Datedefindelacure: ou Duréedelacure :
jours
Siletraitementestàperfuser
SEUL,cocherlacase:
Estdéfinici‐dessouslacured’unautreproduitàperfuser,oulenouveaucycledecured’unproduitdéjàrenseigné:Voied’abordModed’administration
PRODUITÀPERFUSERn°2
Dénominationduproduit‐dosage(concentration),posologie(débitenml/houmg/h),solvant,… :
(unmédicamentréservéàl’usagehospitalieretnoninscritàlalistedite«rétrocession»nepeutêtre
administréàdomicilequedanslecadred’uneHAD).
Veineusecentrale(VC):
chambreimplantable
cathétercentral
cathétercentralà
insertionpériphérique
Péri‐nerveuse
Veineusepériphérique
Sous‐cutanée
Gravité
Diffuseur
Systèmeactifélectrique
ambulatoire
fixe
Encasderemplissagesous
l’égided’unétablissementde
santé,cochercettecase:
Transfuseur(transfusionde
produitssanguinslabilesenétsde
santédetransfusionsanguine)
Duréed’administrationd’uneperfusion:heure(s)etminutes
Nombretotaldeperfusions:
Fréquencedelaoudes
perfusions: par…
…jour
…semaine
…mois
EntretienIntercure:
VCsaufPICCLINE
Cathétercentralà
insertionpériphérique
(PICCLINE)
Datededébutdelacure: Datedefindelacure: ou Duréedelacure :
jours
Siletraitementestàperfuser
SEUL,cocherlacase:
COMMENTAIREPRESCRIPTEUR
AUTRECURE(S)dePERFouNPAD
Alaconnaissanceduprescripteur,lepatienta‐t‐ilbénéficié«enville»
d’unecuredeperfusionàdomicileoudenutritionparentéraleàdomicile
(NPAD)dansles26dernièressemaines?
OuiNon
Sioui,sila(oules)présente(s)perfusion(s)s’opère(‐nt)«enville»,unforfaitdit
desecondeinstallationpourraêtreprisenchargedanslalimited’unforfaitde
secondeinstallationparforfaitdepremièreinstallation,saufproximité
immédiatedel’installationantérieure
Lepatienta‐t‐ilunecuredeperfusionàdomicileoudenutrition
parentéraleàdomicileencours«enville»?
OuiNon
Sioui,sila(oules)présente(s)perfusion(s)s’opère(‐nt)«enville»,leforfait
d’accessoiresetdeconsommablesprendraencomptel’ensembledesperfusions
réaliséesenfonctiondumoded’administration.
SIGNATURE:
Sid’autrescuresdeproduitssontprescrites,
compléterparunoud’autresformulaires.
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