Indicateurs relatifs au dossier du patient en SSR - Compaq-HPST

Indicateurs relatifs au dossier du patient en SSR
CONSIGNES DE REMPLISSAGE
SOMMAIRE
1. LES OUTILS DE L’ENQUETE........................................................................................2
2. RESPONSABLE DU RECUEIL .......................................................................................2
Responsable du recueil...........................................................................................................2
Tirage au sort - Département d’information médicale...........................................................2
3. REMPLISSAGE DE LA FEUILLE DE RECUEIL EXCEL............................................. 3
Consignes générales...............................................................................................................3
Ecran d’accueil.......................................................................................................................4
Onglet « Informations générales ».........................................................................................7
Onglet « Admission ».............................................................................................................9
Onglet « Admission, Projet »...............................................................................................11
Onglet « Prescriptions ».......................................................................................................13
Onglet « CR » (Compte-rendu d’hospitalisation)................................................................16
Onglet « Risque Escarre »....................................................................................................18
Onglet « Prévention»............................................................................................................20
Onglet « Douleur »...............................................................................................................22
Onglet « Troubles nutritionnels ».........................................................................................24
4. REMPLISSAGE SUR PAPIER.......................................................................................25
Date de diffusion de la 1ère version de ces consignes de remplissage : 02/05/2008.
Date de diffusion de la 2ème version de ces consignes de remplissage : 29/10/2008.
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1. LES OUTILS DE L’ENQUETE
 Les 5 cahiers des charges relatifs aux indicateurs à recueillir (Tenue du dossier patient
en SSR, Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation en SSR, Dépistage des
troubles nutritionnels chez l’adulte en SSR, Traçabilité de l’évaluation de la douleur
en SSR, Prévention du risque d’escarre chez l’adulte) ;
 Une version informatisée de la grille de recueil (fichier Excel « 66DPS_V2.xls »)
servant à la saisie et à l’envoi des données ;
 Une version papier de la feuille de recueil (Fichier
«DPA_SSR_V2_Grille_de_recueil_image.pdf ») si le recueil sur Excel ne vous
semble pas possible directement sur le fichier Excel ;
 Les consignes de remplissage (Fichier « DPA_SSR_V2_Consignes.pdf) ;
 Les « Remarques sur la feuille de recueil Excel » (fichier pdf).
2. RESPONSABLE DU RECUEIL
La population concernée par le recueil correspond à l’ensemble des séjours de plus de sept
jours au cours du 1er semestre de l’année 2008 en secteur SSR.
Le début du séjour correspond à l’admission du patient dans l’établissement de SSR et la fin
de séjour correspond à la sortie définitive du patient.
Responsable du recueil
Le responsable du recueil sera le correspondant projet au niveau de l’établissement ou un
référent spécifique. Il peut engager l’étude avec l’aide de l’Assistant de Recherche Qualité
(ARQ).
Première étape : il sollicite le responsable du Département d'Information Médicale (DIM)
pour obtenir la liste des dossiers sélectionnés par tirage au sort sur la période étudiée (1er
semestre 2008) et engager la sortie des dossiers des archives ou des services.
Seconde étape : il sollicite un ou plusieurs personnels de l’établissement qui réaliseront
l’évaluation des dossiers. Il devra leur transmettre les dossiers qu’ils auront à évaluer après
leur avoir expliqué la démarche et précisé le temps nécessaire (le remplissage de la feuille a
été évalué entre 10 et 15 minutes par dossier). Le recueil pourra se faire :
 Sur Excel (à privilégier : contrôles logiques diminuant les risques d’erreur, gain de
temps) qui est le fichier à renvoyer à COMPAQH ;
 Sur papier suivi d’une saisie sur le fichier Excel.
Troisième étape : il centralise les données recueillies (sur papier et/ou sur Excel) et envoie
les données par mail à COMPAQH grâce au fichier Excel fourni.
Tirage au sort - Département d’information médicale
Le responsable de l’information médicale fournit la liste de 80 séjours en SSR (qui seront la
base de l’analyse du dossier) tirés au sort à partir de la base de données PMSI :
 Parmi les séjours commencés et finis sur le 1er semestre de l’année 2008 : dates
d’admission et de sortie définitive comprises entre le 1er janvier et le 30 juin 2008 ;
 En excluant les séjours de moins de 7 jours ;
 En excluant les patients suivis exclusivement en ambulatoire ;
 En excluant les séjours avec le code de la CMC 20 (Catégorie Majeure Clinique)
«Soins palliatifs » ou comportant le code Z515.
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Pour les établissements ayant différentes activités SSR, le tirage au sort doit être
proportionnel à leur activité.
Une liste complémentaire de 20 séjours tirés au sort dans la même base de données est
demandée afin de pourvoir au remplacement des dossiers non retrouvés ou ayant un critère
d’exclusion après tirage au sort, dossiers qui sont néanmoins saisis et dont le nombre
accompagne le résultat de l’indicateur.
Chaque liste doit comprendre :
 Un numéro d’anonymisation du patient ;
 Les dates de début et de fin du séjour évalué.
Remarque
Dans le cas d’un séjour multi-activités, prendre uniquement le séjour concernant les services
de SSR.
3. REMPLISSAGE DE LA FEUILLE DE RECUEIL EXCEL
Pour saisir sur Excel, enregistrez d’abord le fichier de la grille de recueil sur votre disque dur
ou sur l'espace réseau qui vous est réservé. Au moment de l'ouverture du fichier Excel, il vous
est normalement proposé d'activer les macros du classeur. Le fichier étant sain, vous pouvez
les activer sans crainte. Si vous rencontrez des difficultés pour activer les macros, le
document « Remarques sur la feuille de recueil Excel » vous indique la procédure à suivre.
La feuille de recueil Excel contient des contrôles logiques qui diminuent les risques d’erreurs
de saisie.
Consignes générales
Ce fichier Excel vous permet de rentrer les données de manière conviviale en faisant
apparaître une boîte de dialogue. Vous pouvez remplir celle-ci à l'aide de la souris ou avec la
touche « tabulation » :
 Avec la souris, il suffit de sélectionner la case à remplir ou le bouton en cliquant
dessus ;
 Avec la touche « tabulation » une fois que le curseur se trouve dans une case, il suffit
de la compléter et, s'il se trouve sur un bouton, d'appuyer sur la barre d'espace pour le
sélectionner.
De manière générale :
 Les dates doivent être remplies au format JJ/MM/AAAA ;
 Les heures doivent être remplies au format HH:MM ;
 Pour enregistrer la feuille de recueil que vous aurez remplie, il vous suffit d’appuyer
sur le bouton « Valider la saisie » ;
 Pour réinitialiser toute la feuille de recueil (afin d’annuler l’ensemble du recueil
concernant le dossier en cours), appuyer sur « Réinitialiser les onglets » ;
 Pour réinitialiser un seul onglet (afin d’annuler le recueil concernant le dossier en
cours uniquement sur l’onglet en cours), appuyer sur « Réinitialiser l'onglet » ;
 Pour fermer la feuille (la faire disparaître), cliquez sur le pictogramme en haut à droite
ou simultanément sur les touches « Alt » et « F4 » ;
 N’oubliez pas de rentrer toutes les informations demandées sinon les contrôles
logiques vous le rappelleront ;
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 Les cahiers des charges et les consignes de remplissage précisent les termes
employés ;
 Enregistrez régulièrement votre fichier Excel afin de ne pas perdre votre travail.
Important
Lors du recueil les informations doivent être renseignées selon l’ordre dans lequel sont
affichés les onglets, afin que les contrôles facilitant la saisie s’activent.
Documents susceptibles de contenir les informations demandées lors du recueil
Les documents concernés par les informations demandées sont dans le dossier du patient :
 Le dossier médical ;
 Le dossier infirmier ;
 Tout document relatif à la prise en charge du patient.
Précisions
 Remplir la grille uniquement à partir des éléments du dossier qui concernent le séjour
hospitalier sélectionné ;
 La modalité de réponse N.A. (« Non Applicable ») concerne uniquement les dossiers
pour lesquels le critère n'est pas applicable.
Ecran d’accueil
L'écran d'accueil propose 3 boutons :
 « Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie » ;
 « Cliquez ici pour rechercher une feuille de recueil à modifier à partir du N° de la
feuille, de la date de l’évaluation, de la date de sortie, de l’année de naissance ou de
l’affection principale du patient » ;
 « Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers saisis et inclus ».
Bouton « Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie »
Appuyer sur le bouton « Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie » afin d’afficher la
boîte de dialogue permettant la saisie :
Une feuille (boîte de dialogue) s’affiche sur laquelle vous avez :
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 En bas, le logo COMPAQH et deux boutons (« Valider la saisie » et « Réinitialiser les
onglets ») ;
 En haut, les onglets correspondant aux indicateurs relatifs au dossier patient.
Vous pouvez commencer à remplir les informations concernant le dossier :
 S'il ne se passe rien quand vous cliquez sur un des boutons de la page d’accueil, c'est
sûrement que les macros ne sont pas activées. Reportez-vous au fichier « Remarques
sur la feuille de recueil Excel ».
 Si vous ne voyez pas s'afficher cette boîte de dialogue dans sa totalité, reportez-vous
au fichier « Remarques sur la feuille de recueil Excel ».
Bouton « Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil…»
Ce bouton vous permet de revenir sur une feuille de recueil qui aurait été mal remplie, ou
incomplètement afin de faire les modifications nécessaires. En cliquant dessus, une boîte de
dialogue apparaît pour sélectionner la feuille de recueil concernée. Cette sélection s'effectue
par le biais du N° de la feuille de recueil, de la date d’évaluation, de la date de sortie, de
l’année de naissance ou bien de l’affection principale du patient à l'aide du curseur sur la
droite de la boîte de dialogue.
Si vous voulez faire disparaître la boîte de dialogue sans aller chercher une feuille de recueil,
appuyez sur Annuler ou cliquez sur le pictogramme d'une croix en haut à droite.
Une fois le bon numéro de feuille de recueil sélectionné, appuyez sur Valider. La feuille de
recueil concernée apparaît alors. Il vous suffit de faire les corrections nécessaires. Une fois
celles-ci faites, appuyez sur « Validez les modifications ».
Attention :
Pour sortir sans prendre en compte les modifications réalisées, fermez la feuille en cliquant
sur le pictogramme d'une croix en haut à droite ou en appuyant simultanément sur les touches
« Alt » et « F4 ». Si vous n'avez pas encore rempli de feuille de recueil et que vous cliquez sur
le « valider » de cette boîte de dialogue, un message d'erreur apparaît. Cliquez simplement sur
OK pour que celui-ci disparaisse.
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