CYTOPONCTIONS THYROIDIENNES

CYTOPONCTION DES
NODULES THYROIDIENS
Henri DAHAN
Centre de Radiologie Eiffel
Levallois-Perret
La CP s’est imposée depuis des années comme méthode
diagnostique des nodules thyroïdiens qui sont très fréquents…
et presque toujours bénins
Initialement réalisée à l’aveugle, par simple palpation, elle est
plus volontiers faite aujourd’hui sous guidage échographique
C’est une technique fiable, rapide et peu invasive, associée à
une très faible morbidité
Elle permet de réduire les actes chirurgicaux en améliorant la
sélection des patients à opérer
Qui ponctionner ?
Recommandation > 1 cm ?
TI-RADS
(Thyroid imaging-reporting and data system)
Permet une standardisation de la description des nodules
en échographie
Score calculé pour chaque nodule reposant sur l’absence ou la
présence de critères de malignité
Rationalise les indications de cytoponctions
Réduit les prélèvements inutiles
TI-RADS
(Thyroid imaging-reporting and data system)
TI-RADS
INTERPRETATION
RISQUE DE MALIGNITE
1
NORMAL
0%
2 (3%)
BENIN
0%
SURVEILLANCE
TI-RADS
(Thyroid imaging-reporting and data system)
TI-RADS
INTERPRETATION
RISQUE DE MALIGNITE
1
NORMAL
0%
2 (3%)
BENIN
0%
SURVEILLANCE
3 (60%)
TRES PROBABLEMENT
BENIN
<1 %
20 mm
TI-RADS
(Thyroid imaging-reporting and data system)
TI-RADS
INTERPRETATION
RISQUE DE MALIGNITE
1
NORMAL
0%
2 (3%)
BENIN
0%
SURVEILLANCE
3 (60%)
TRES PROBABLEMENT
BENIN
< 1%
20 mm
FAIBLEMENT SUSPECT
6%
10 mm
4A (33%)
TI-RADS
(Thyroid imaging-reporting and data system)
TI-RADS
INTERPRETATION
1
NORMAL
2 (3%)
BENIN
0%
SURVEILLANCE
3 (60%)
TRES PROBABLEMENT
BENIN
< 1%
20 mm
FAIBLEMENT SUSPECT
6%
10 mm
FORTEMENT SUSPECT
69 %
10 mm
TRES EVOCATEUR DE
MALIGNITE
≥95%
4A (33%)
4B (3,5%)
5 (0,5%)
RISQUE DE MALIGNITE
10 mm
ATA 2015 :aspect échographique des
nodules et risque de malignité
2015 American Thyroid Association
Management
Guidelines for Adult Patients with Thyroid
Nodules
and Differentiated Thyroid Cancer
2015 American Thyroid Association Management
Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules
and Differentiated Thyroid Cancer
Recommandations ne
s’appliquent pas si FR
 ATCD irradiation cervicale
 ATCD familiaux de cancer thyroïdien
 Adénopathies
 Recherche de cancer
 Taux de calcitonine élevé
 Pathologie associée (polypose familiale, NEM 2, maladie de
Cowden…)
 Nodule sous capsulaire
 Jeune âge ou âge avancé
 Fixation au Pet FDG
Examens avant la ponction ?
 Echographie détaillée avec cartographie nodulaire
 Dosage Sanguin TSH
 Scintigraphie uniquement Si TSH 
 Nodule autonome
Scintigraphie inutile
si TSH normale ou augmentée
Matériel
21 G. 50 mm
23 G. 25 mm
25 G. 25 mm
25 G. 16 mm
27 G. 19 mm
Quelle technique de ponction
?
Matériel: Echoguidage
Barrette haute fréquence
Echographe de bonne qualité avec
doppler couleur
Sonde microconvexe de 8 Mhz
Cytoponctions
technique
 Patient allongé en DD., cou en légère extension
 Asepsie cutanée (Chlorhexidine), protège sonde
 Pas d’anesthésie locale (Emla 1h avant si patient très
anxieux)
 Respiration douce
 2 mains (Echographiste) ou 4 mains (Echographiste +
cytologiste ou clinicien)
 Système de guidage ou à main levée ++
Système de guidage fixé
 Porte aiguille solidarisé à la sonde
 Trajet de l’aiguille visible sur l’écran
jusqu’à la cible (mode ponction)
Paraît plus facile au début, mais ….aiguilles plus longues,
maniable dans un seul axe (pas de prélèvement radiaire)
Peu utilisé..
Guidage à main levée
 La plus utilisée
 Nécessite un peu d’expérience
 Interaction dynamique entre la main qui tient la sonde
et adapte son inclinaison à la main qui fait progresser
l’aiguille jusqu’à la cible
 Permet toutes les voies d’abord (latérale, frontale,
oblique..)
 et tous les mouvements d’aiguille
Aspiration ou capillarité ?
 Seringue montée sur un système
porteur permettant une aspiration
facile et forte, par dépression
 Aiguilles de plus gros calibre (22
G)
 Traumatique
 prélèvements plus hémorragiques
 Peu utilisé en France pour la
thyroïde
Capillarité ++
 Utiliser des aiguilles de petit calibre (25 à 27 G.)
 Mouvements de va et vient pendant quelques secondes,
dans plusieurs axes (radiaires), toujours sous contrôle
échographique, tout en effectuant une légère rotation de
l’aiguille
 Retirer l’aiguille quand le prélèvement apparaît dans
l’embase
 2 passages en moyenne
 Moins traumatique
 Rarement, si rien ne remonte, on peut s’aider d‘une
aspiration
Par quel côté de l’aiguille
ponctionner ?
Petit côté de la sonde
Insertion parallèle
Aiguille visualisée en continu
Mais augmente la distance
point d’entrée-cible
Grand côté de la sonde
Insertion verticale au milieu de
la barrette
Trajet plus court
Mais seul le tip-écho
hyperéchogène est visible
Ponction par le grand côté
Ponction par le petit côté
Recueil sur lame sèche
Technique valide, peu onéreuse, apprentissage pour
optimiser la qualité du prélèvement
Recueil en milieu liquide (thin prep)
 Cytologiste : lecture en
monocouche (formation)
 Permet étude
Immunocytochimique (AC.
HBME1 et anticytokératine)
 Coût ++
 Simplifie l’acte du préleveur
 Evite les prélèvements épais
ou hémorragiques
Précautions
 Préparation : aucune
 Traitement Antiagrégants et Anticoagulants
 Ne pas arrêter
 AVK : INR inf. 3
 Pradaxa, Xarelto…attention






Limiter le nb. de passages (un/nodule)
Limiter le nb. de nodules à ponctionner
Eviter bilatéralité
Compression manuelle plus longue
Pansement compressif
Contrôle Echographique
Complications : rares
souvent mineures
 Douleur pouvant irradier à l’oreille
 Malaise vagal
 Hématome sous-capsulaire ou cervical (troubles crase
sanguine)
 Saignement intra-nodulaire
Complications
exceptionnelles
 Infection
 Nécrose nodulaire : quelques cas
 Greffe tumorale : exceptionnel (aiguille de gros calibre
avec aspiration)
Précautions médico-légales
 Fiche d’information avant ponction
 Traçabilité : étiquetage, acheminement …..réception
prélèvement par le cytologiste
 Réception résultat par le prescripteur
Classification de Bethesda
 Classification internationale qui a permis de standardiser les
critères diagnostiques et la prise en charge des nodules
thyroïdiens
 Elle reconnait six catégories cytologiques qui sont associées
à un risque de malignité spécifique pour chacune d’entre
elles
 Elle propose pour chaque catégorie des recommandations :
suivi clinique, répétition de la ponction, lobectomie, ou
thyroïdectomie
 Elle permet d’avoir un langage commun et simple entre
cytologistes et cliniciens
Classification de Bethedsa
2009
Terminologie
Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique
(7 à 10 %)
1 à 3%
N. Solide: 2ème ponction
Kyste : corréler clin, US.
Classification de Bethesdsa
2009
Terminologie
Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique
(7 à 10 %)
1 à 3%
N. Solide: 2ème ponction
Kyste : corréler clin, US.
Bénin
(60 à 70%)
0 à 3%
Surv. écho. 6 à 18 mois
Classification de Bethedsa
2009
Terminologie
Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique
(7 à 10 %)
1 à 3%
N. Solide: 2ème ponction
Kyste : corréler clin, US.
Bénin
0 à 3%
Surv. écho. 6 à 18 mois
LFSI
(3 à 18%)
5 à 15 %
2ème ponction 3 à 6 mois
Si TSH basse faire scinti.
Classification de Bethedsa
2009
Terminologie
Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique
(7 à 10 %)
1 à 3%
N. Solide: 2ème ponction
Kyste : corréler clin, US.
Bénin
0 à 3%
Surv. écho. 6 à 18 mois
LFSI
(3 à 6%)
5 à 15 %
2ème ponction 3 à 6 mois
Si TSH basse faire scinti.
Néoplasme Folliculaire
(6 à 13 %)
15 à 30 %
Chirurgie (70 à 85% bénin)
Classification de Bethedsa
2009
Terminologie
Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique
(7 à 10 %)
1 à 3%
N. Solide: 2ème ponction
Kyste : corréler clin, US.
Bénin
0 à 3%
Surv. écho. 6 à 18 mois
LFSI
(3 à 6%)
5 à 15 %
2ème ponction 3 à 6 mois
Si TSH basse faire scinti.
Néoplasme Folliculaire
15 à 30 %
Chirurgie (70 à 85% bénin)
Suspect de malignité
2 à 8%
60 à 75 %
Chirurgie
Malin
3à8%
97 à 99 %
Chirurgie
Quand renouveler la
cytoponction ?
 1ère non significative ou atypies de signification
indéterminée
 Discordance entreTirads échographique/cytologie
 Apparition de signes cliniques ou échographiques
suspects
 Augmentation de volume de 20% ou de 2 mm dans 2
diamètre
• Reponction à 3 mois pour éviter les artéfacts de la
première ponction
• Sélectionner la zone la plus péjorative, en particulier
dans les nodules mixtes
Facteurs de réussite de la
cytoponction
 Expérience de l’opérateur : diminue le taux de non
diagnostique
 Bonne sélection des nodules à ponctionner (facteurs
échographiques prédictifs de malignité)
 Guidage échographique : résultats significatifs plus élevés,
surtout pour les nodules inf. 2 cm
 Diamètre des aiguilles : 25 à 27G., surtout pour les nodules
très vascularisés
 Prélèvement par capillarité: moins traumatique, moins de
complication (certains débutent par capillarité puis
aspiration).
Eléments non spécifiques
 Taille du nodule : mauvais critère prédictif : dans un
GMN, sélectionner en priorité sur des critères
échographiques plus que sur la taille
 Nombre de nodules : la présence de plusieurs nodules
n’est pas un critère de bénignité.
 Taux de croissance d’un nodule : mauvais indicateur
de malignité: 90 % des nodules augmentent de 15 %
ou plus à 5 ans, (exception : croissance rapide
anaplasique, lymphome, sarcome ou adénocarcinome
de haut grade ).
Relation entre taille du
cancer et pronostic
 « relation linéaire entre taille de la tumeur,
récidive et mortalité » (Mazzaferi 1994, AM J med.)
 Mortalité à 30 ans :
 <1.5 cm :
 1.5 à 4 cm :
 >4 cm :
0.4%
7%
18%
Ganglion normal
Adénopathies
Suspecte : ronde, hypoéchogène
ou isoéchogène au nodule thyr.,
augm. de taille, disparition du hile
central avec vasul. anarchique,
contours irrég., micro-calcif. (+),
zones kystiques (+)
Ponction avec étalements ou milieu
liquide et dosage de la Tg. In situ
Peut modifier le geste opératoire
Conclusion
 La cytoponction joue un rôle clé dans l’évaluation et le
triage des patients à opérer
 Procédure relativement facile, nécessitant un
apprentissage
 Bien sélectionner les indications en utilisant la
classification Tirads, pour diminuer les résultats non
diagnostiques
 Ne pas laisser passer les gros cancers
 Son rendement dépend du couple préleveur-cytologiste
Bibliographie (1)

The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (2010). S.Z. Ali and E.S.
Cibas. Springer, Baltimore, USA.

Haugen, B et al: 2015 ATA Nodule and Cancer Guidelines

Frates MC. Update on guidelines for management of thyroid nodules. Society of
Radiologists in Ultrasound 2010; 20:4–5.

Kim MJ, Kim EK, Park SI, et al. US-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules.
Radiographics 2008; 28:1869–1886.

John C. Crockett, The Thyroid Nodule Fine-Needle Aspiration Biopsy Technique, J
Ultrasound Med 2011; 30:685–694

Russ et al. J Endocrinol 2013, 168 (5); 649-55 Prospective evaluation of thyroid
imaging reporting and data system on 450 noduled with and without elastography
Bibliographie (2)

Jung Hyun Yoon et al. Malignancy risk stratification of Thyroid nodules: Comparison
between the Thyroid Imaging Reporting and Data System and the 2014 American
Thyroid Association Management Guidelines1 Radiology: Volume 278: Number
3—March 2016

Moon HJ, Kim EK, Yoon JH, Kwak JY. Malignancy risk stratification in thyroid
nodules with nondiagnostic results at cytologic examination: combination of thyroid
imaging reporting and data system and the Bethesda system. Radiology
2015;274(1):287–295.

Nachiappan et al The Thyroid: Review of Imaging Features and Biopsy Techniques
with Radiologic-Pathologic Correlation1RadioGraphics 2014; 34:276–293
Madame D., 36 ans
Tuméfaction cervicale G. indolore
Asymptomatique, biologie normale
Aucun ATCD
Nodule thyr. ML gauche
8,5 x 5 mm
Secteur V gauche
Que faut-il faire
 1) attendre et surveiller
 2) faire un bilan complet d’adénopathie cervicale
(recherche bactério, virale, hémato…)
 3) Ponctionner l’adénopathie
 4) Ponctionner l’adénopathie et le nodule thyroïdien
 5) Exérèse de l’adénopathie