Démences et dépression
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Synthèse Démences et dépression Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. CHRISTIAN DEROUESNÉ1 LUCETTE LACOMBLEZ2 1 Faculté de médecine Pitié-Salpêtrière, Université Paris VI [email protected] 2 Fédération de neurologie Mazarin, Département de pharmacologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris Résumé. La littérature portant sur les relations entre démence et dépression est confuse en raison de nombreux biais méthodologiques liés aux différences entre les populations étudiées, mais aussi à la situation des observateurs, au type d’approche employée et aux instruments utilisés pour définir la dépression. La difficulté du diagnostic différentiel entre démence et dépression est largement surestimée dans le cas de la maladie d’Alzheimer (MA). En dépit de la réduction d’activités commune aux deux syndromes, il existe des différences dans la sémiologie des troubles, la nature des déficits mnésiques et les données de l’imagerie cérébrale qui permettent aisément de faire la distinction. En revanche, il peut être beaucoup plus difficile de différencier la dépression d’une démence frontale ou souscorticale. Les biais méthodologiques rendent également compte du caractère contradictoire des données des travaux consacrés à la possibilité que la dépression constitue un facteur de risque pour la survenue d’une MA comme à l’évaluation de la fréquence, de la sémiologie et du retentissement de la dépression associée à la MA. En réalité, les modifications comportementales de la MA sont plus liées à un trouble de la motivation (apathie) qu’à un trouble de l’humeur (dysphorie) et à des modifications affectives à type d’émoussement ou d’incontinence émotionnelle. L’origine de la symptomatologie dépressive fait intervenir des facteurs neurobiologiques, accessibles aux antidépresseurs, mais aussi des réactions psychologiques qui nécessitent une prise en charge de type psychothérapique dirigée vers le patient mais aussi vers l’entourage familial. Mots clés : dépression, démence, maladie d’Alzheimer, démence frontotemporale, apathie, émoussement affectif Summary. Data from the literature devoted to the relationships between dementia and depression are controversial on account of numerous methodological biases (community studies or from neurological or psychiatric departments), categorical versus dimensional approaches and variability of assessment tools for depression, aim of the study (depression versus dementia or versus Alzheimer’s disease, AD). The difficulty to discriminate depression from AD is largely overestimated due to the confusion between depression, depressive symptomatology and apathy. The distinction is greatly facilitated by taking into account the qualitative differences of the memory deficits and cerebral imagery. Distinction of depression from frontotemporal or subcortical dementias could be much more difficult. Relationships between depression and AD are controversial. Most reports of depression as a risk factor for AD in the subsequent years, actually describe depressed symptomatology linked to apathy in preclinical AD. However, some studies found a relationship between AD and depression occuring more than 10 years before the onset of AD symptomatology, suggesting some common risk factors. The so-called symptoms of depression in AD are more related to apathy and affective disturbances than to dysphoria. The frequency of major depressive episode (MDE), greatly varies according to studies, but the frequency of suicide is low. Depression in dementia is related to neurobiological factors as well as to psychological mechanisms. Therefore, its treatment should associate antidepressant drugs and psychological support directed to the patient and family. Key words: depression, apathy, dementia, Alzheimer disease, frontotemporal dementia, affective blunting D ans les deux dernières décennies, la littérature consacrée aux rapports entre démences et dépression n’a cessé d’être très abondante. La problématique qui sous-tend cette question est double : 1) sur le plan pratique, le désir de ne pas confondre une affection qui, en dépit des progrès thérapeutiques, demeure incurable, la démence, avec une affection réversible lorsqu’elle est correctement traitée, la dépression ; 2) sur le plan théorique, elle pose la question des rapports entre les affections dégénératives à expression démentielle et la dépression, c’est-à-dire entre le fonctionnement cérébral et le fonctionnement psychique. Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2004 ; vol. 2 (Suppl. 1) : S35-S42 S35 C. Derouesné et L. Lacomblez Dépression ou démence ? Les troubles de l’affectivité Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. La question du diagnostic différentiel Cette question se pose car la définition de ces deux entités est purement clinique et leurs sémiologies se recouvrent partiellement. En réalité, la difficulté du diagnostic différentiel apparaît largement surestimée dans la littérature, au moins en ce qui concerne la maladie d’Alzheimer (MA). Elle peut être beaucoup plus grande dans le cas des démences frontotemporales (DFT), et des démences dites sous-corticales. Il est essentiel de rappeler que le noyau central des affections démentielles est un déficit cognitif, même si, très tôt, les manifestations cognitives sont associées à des perturbations psychoaffectives, alors que la dépression est essentiellement caractérisée par un trouble particulier de l’humeur, même si cette dysphorie retentit sur l’activité générale comme sur les fonctions cognitives. Dépression ou maladie d’Alzheimer ? La difficulté diagnostique varie selon le milieu d’observation (population générale, structures neurologiques, psychiatriques, institutions) et la formation du clinicien à la neurologie et à la psychiatrie. Position du problème : les affections démentielles provoquent des modifications de l’activité qui sont associées à des troubles cognitifs alors que, dans la dépression, ces modifications sont la conséquence du trouble de l’humeur. Les manifestations communes : la diminution d’activité MA et dépression ont en commun une restriction des champs d’activité, une perte d’intérêt, un repli sur soi, une perte de l’initiative. Mais il existe déjà des différences importantes au niveau de cette perte d’activité et de la façon dont elle est vécue. La baisse d’activité dans la MA est liée à une perte de la motivation ou apathie [1, 2] qui se manifeste également par une absence d’intérêt pour sa santé (c’est habituellement la famille qui est à l’origine de la consultation), sa personne, ses activités. Le patient présente moins d’initiative, tend à devenir dépendant des autres et, le plus souvent, minimise ses difficultés dans la vie quotidienne. À l’inverse, le déprimé est inquiet pour sa santé, présente des plaintes somatiques multiples. Il s’inquiète de son manque d’activité, se trouve bon à rien et résiste aux stimulations de l’extérieur. Il consulte habituellement de lui-même. S36 Le vécu des déprimés est marqué par un sentiment pénible de tristesse, de solitude, d’abandon, une douleur morale, le dégoût de soi et des autres. Le sujet déprimé est indifférent aux affects positifs, il a perdu le goût de la recherche du plaisir (anhédonie), mais il reste très sensible aux émotions négatives. Son trouble de l’humeur (dysphorie) est permanent au cours de la journée avec toutefois une prédominance matinale. L’apathie de la MA se manifeste, à l’inverse, par un affect plat, une diminution des réactions aux émotions qu’elles soient positives ou négatives. L’émoussement affectif laisse place, par moments, à une véritable incontinence émotionnelle, laissant apparaître anxiété, sentiments dépressifs, mais ces éléments sont transitoires, l’humeur est labile. Les éléments d’appoint Il est toujours difficile de faire préciser le début d’une MA, qu’il s’agisse de difficultés de mémoire ou de modifications du comportement. Le début est lent, insidieux et remonte dans la plupart des cas à un an, voire plus. Lorsque la famille mentionne un début récent, à l’occasion d’un événement qui l’a frappée, l’interrogatoire met aisément en évidence la présence de troubles beaucoup plus anciens qui n’avaient pas inquiété l’entourage et qui ne prennent toute leur signification qu’à l’occasion de l’épisode récent. À l’inverse, le début Points clés + La distinction entre dépression et maladie d’Alzheimer est habituellement aisée du fait de différences dans la sémiologie, les troubles de mémoire et les données de l’imagerie cérébrale. + Les difficultés peuvent être beaucoup plus grandes dans le cas des démences frontotemporales ou des démences sous-corticales dans lesquelles les troubles de mémoire comme les données de l’imagerie ne permettent pas la distinction. + Les symptômes « dépressifs » sont très fréquents dès le début de la maladie d’Alzheimer, mais ils relèvent d’un trouble de la motivation (apathie) plus que d’un trouble de l’humeur. + Dans leur genèse interviennent des facteurs biologiques mal précisés, mais également le retentissement des perturbations cognitives sur le psychisme du patient et de son entourage. + Leur traitement doit donc associer médicaments antidépresseurs et prise en charge psychologique du patient comme de son entourage. Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2004 ; vol. 2 (Suppl. 1) : S35-S42 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Démences et dépression d’une dépression est souvent plus net, secondaire à un épisode affectif qui remonte à moins de six mois. La présence d’antécédents psychiatriques, d’épisodes antérieurs de dépression est, bien entendu, un élément d’appoint pour le diagnostic de dépression. Mais il n’est pas rare qu’une dépression survienne chez un sujet âgé sans aucun antécédent et l’absence d’antécédents n’élimine pas la dépression ; à l’inverse, la présence d’antécédents psychiatriques n’élimine pas la MA. Au cours de l’examen, le comportement du sujet atteint de MA est habituellement normal. Il s’exprime d’une voix normale et sans difficultés en l’absence de troubles du langage. S’il apparaît ralenti dans les tâches intellectuelles, sa vivacité est préservée sur le plan moteur. Le sujet déprimé s’exprime lentement, volontiers d’une voix monotone, et ses gestes témoignent d’un ralentissement psychomoteur. Un élément de différenciation fondamental : les troubles mnésiques Les troubles mnésiques sont présents dès le début de la MA dont ils constituent l’élément le plus caractéristique pour le médecin comme pour l’entourage. Le patient est le plus souvent conscient de ses difficultés, mais tend à les minimiser, les rapportant à l’âge, à l’exagération ou à l’angoisse de son entourage. Il nie volontiers qu’ils soient à l’origine d’une diminution de son activité. La plainte mnésique du déprimé est rarement isolée. Elle s’intègre dans un contexte de plaintes somatiques, d’inhibition intellectuelle, de défaut de concentration. Le fait essentiel est que les difficultés de mémoire de la MA et de la dépression relèvent de mécanismes tout à fait différents, ce qui se traduit dans leur sémiologie et peut être mis en évidence simplement. Le trouble mnésique de la MA est lié à une difficulté à mémoriser les informations nouvelles en mémoire épisodique : il ne porte que sur des événements du passé récent. Le sujet répète les questions, pose une question alors que l’information vient de lui être donnée ; parfois l’oubli porte sur un événement entier survenu au cours des heures, des jours, des semaines précédents. À l’inverse, le passé ancien apparaît longtemps préservé. Les difficultés du patient déprimé sont liées à une perturbation des mécanismes de rappel : ils portent autant sur le passé ancien que sur le passé récent et plus volontiers sur les souvenirs dont la restitution nécessite une recherche active (noms propres, détails d’événements{) ou les souvenirs autobiographiques à connotation affective positive alors qu’il peut, à l’inverse, ruminer les souvenirs à connotation négative. Cette différence peut être aisément mise en évidence par l’examen. Lorsqu’on demande aux sujets d’apprendre une liste de mots et de les restituer après avoir inhibé la répétition mentale (par exemple en les faisant compter à l’envers de 20 à 0), sujets déprimés et sujets atteints de MA ont également des difficultés à restituer les mots de la liste (rappel libre). Mais si les processus de rappel sont facilités par l’apport d’indices de rappel au moment de l’acquisition des mots (par exemple en faisant associer le mot à sa catégorie, rappel dit indicé : tulipe = fleur) ou en les présentant au milieu d’autres mots (reconnaissance), la difficulté disparaît ou est grandement améliorée lorsqu’elle traduit un trouble des mécanismes de rappel. À l’inverse, elle est peu ou pas modifiée lorsqu’elle relève d’un trouble de la mémorisation. Cette technique peut être facilement utilisée en demandant au sujet de rappeler une liste de 4 ou 5 mots appartenant à des catégories différentes non reliés entre elles (exemple : fleur = dahlia ; légume = poireau ; arbre = platane ; outil = tenaille) [3]. La non restitution d’un seul mot en rappel indicé ou la présence d’une intrusion (mot étranger) doivent être considérées comme hautement suspectes et nécessitent de pousser les investigations. Les données des examens paracliniques Deux examens sont importants pour le diagnostic différentiel entre dépression et MA. L’examen neuropsychologique apporte des éléments essentiels en précisant l’importance et le type des troubles de mémoire par un test qui permet de différencier les troubles de la mémorisation des troubles du rappel (seul le test de Grober et Buschke [4] répond actuellement à ces exigences ; c’est un apprentissage d’une liste de 16 mots après vérification de l’encodage, confrontation des résultats en rappel libre, rappel indicé et reconnaissance). L’examen neuropsychologique permet également de préciser l’éventuelle atteinte d’autres fonctions supérieures comme le langage, ce qui constituerait un élément d’appoint en faveur de la MA. Il faut noter que les tests d’évaluation globale, comme le mini mental state examination (MMSE), ne permettent pas de différencier une MA au début d’une dépression, car la dépression peut entraîner une diminution des performances cognitives globales. L’imagerie cérébrale est le second élément important. Les lésions de la MA débutent toujours au niveau des régions temporales internes et les premières anomalies, fonctionnelles et structurales, apparaissent au niveau des régions hippocampiques. Elles se tradui- Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2004 ; vol. 2 (Suppl. 1) : S35-S42 S37 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. C. Derouesné et L. Lacomblez sent, au scanner-X ou à l’IRM, par un élargissement des citernes périhippocampiques et des cornes temporales : il est donc essentiel de préciser que l’examen neuroradiologique doit être centré sur les cornes temporales. L’absence d’atrophie hippocampique doit faire remettre en question le diagnostic de MA. Un élargissement des sillons corticaux, la présence d’anomalies de type vasculaire n’ont aucune valeur diagnostique car elles peuvent se rencontrer chez le sujet âgé dans l’une et l’autre des pathologies. Dans certains cas, un examen tomoscintigraphique peut aider en mettant en évidence un déficit de la perfusion cérébrale au niveau des régions hippocampiques ou du cortex pariéto-temporal dans la MA. Au cours de la dépression, la perfusion cérébrale est le plus souvent normale, mais un déficit peut être observé au niveau des régions frontales. Il épargne toutefois les régions hippocampiques et postérieures. Dépression ou démence frontotemporale ? Bien que les DFT soient habituellement observées chez des sujets plus jeunes que la MA, des données récentes montrent qu’elles ne sont pas exceptionnelles après 65 ans. Le diagnostic avec une dépression peut être ici beaucoup plus difficile car les manifestations comportementales sont au premier plan dans les deux pathologies. La distinction repose avant tout sur l’analyse de ces manifestations. Les DFT peuvent se traduire par une apathie majeure [5]. Le diagnostic est facilité lorsque s’y associent des manifestations de désinhibition évocatrices de lésions frontales. Il est beaucoup plus difficile lorsque l’apathie est isolée. En effet, les troubles de mémoire des lésions frontales sont de même nature que ceux de la dépression et relèvent de troubles des mécanismes de rappel. L’examen neuropsychologique peut être normal dans les DFT alors que les troubles du comportement sont nets. Lorsqu’ils existent, ils portent sur des épreuves explorant le fonctionnement exécutif (planification, contrôle de l’activité, inhibition{) qui peuvent être perturbées dans la dépression. Si la présence d’une atrophie des lobes frontaux est, bien évidemment, en faveur d’une DFT, son absence ne l’élimine pas car elle peut n’apparaître que tardivement par rapport aux troubles comportementaux. L’existence d’un déficit de la perfusion cérébrale dans les régions frontales est un argument en faveur de la DFT, mais elle peut être observée dans certaines dépressions. Le diagnostic peut également être plus difficile dans les démences vasculaires ou les démences souscorticales car les troubles de mémoire sont de même type que ceux observés dans la dépression. S38 Qu’attendre du traitement d’épreuve ? En cas de doute, il est habituel de prescrire un traitement d’épreuve par antidépresseurs. Toutefois, ce traitement ne saurait être considéré comme un test, car les antidépresseurs peuvent améliorer certains symptômes des affections démentielles (notamment l’apathie, les manifestations anxio-dépressives associées) alors qu’il existe un nombre non négligeable de dépressions résistantes. Si un traitement antidépresseur est néanmoins prescrit, il faut utiliser des doses efficaces pendant un temps suffisant et il faut exiger une réponse franche, notamment sur les manifestations cognitives. Ce traitement, toutefois, ne doit pas être systématique car : 1) il peut provoquer des effets latéraux sérieux chez des patients atteints d’affection dégénérative (en particulier avec l’utilisation d’antidépresseurs ayant des effets anticholinergiques dans la MA ou aggravant les troubles comportementaux dans les DFT) ; 2) il peut conforter la famille dans une attitude erronée par rapport au patient ; 3) l’apparition de traitements efficaces dans la MA a modifié les perspectives d’autant que leur action semble être plus importante s’ils sont prescrits précocement. En revanche, le problème est beaucoup plus difficile dans les DFT pour lesquelles nous n’avons aucun traitement efficace. Il est tout aussi essentiel de ne pas méconnaître une dépression chimio-résistante : le seul recours est alors l’électroconvulsivothérapie. Démence et dépression Les rapports entre ces deux entités sont complexes et les résultats des études qui leur sont consacrées sont contradictoires. La fréquence de l’association entre dépression et démence varie ainsi de 0 à 87 % dans la littérature ! Ces contradictions mettent en relief des divergences liées à la situation des observateurs (études effectuées en milieu psychiatrique, neurologique ou dans la population générale), la méthodologie employée (approche catégorielle utilisant des critères diagnostiques pour définir la dépression ou dimensionnelle reposant sur l’utilisation d’échelles de dépression, spécifiques ou non, de recueil des données direct par l’examen des patients ou indirect par l’interrogatoire des proches) et la différence des populations étudiées (certaines études portent sur les relations entre la dépression et la démence en général sans spécifier l’étiologie, d’autres plus précisément sur la MA ou une autre pathologie). Deux questions principales sont abordées : la dépression constitue-t-elle un facteur de risque pour le Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2004 ; vol. 2 (Suppl. 1) : S35-S42 Démences et dépression développement d’une affection démentielle ? Quelles sont les particularités cliniques et thérapeutiques de la dépression lorsqu’elle survient chez un sujet présentant une affection de ce type ? Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. La dépression est-elle un facteur de risque de développement d’une affection démentielle ? Deux types d’arguments ont été avancés pour considérer que la dépression pourrait être un facteur de risque du développement d’une pathologie démentielle chez le sujet âgé. Les données épidémiologiques apparaissent les mieux établies, bien qu’elles soient grevées des biais méthodologiques exposés plus haut [6]. Plusieurs études ont montré qu’une proportion notable de dépressions survenant chez les sujets âgés évoluait vers l’installation d’une démence dans les années suivantes. Ces études sont criticables car, dans beaucoup de cas, l’affection démentielle existait déjà au moment de la « dépression ». Il faut ici rappeler que les critères internationaux exigent la présence d’une démence (déficit cognitif multiple retentissant sur la vie quotidienne) pour le diagnostic de MA. Or, nous savons aujourd’hui que l’installation de la démence est précédée par une phase de plusieurs années et que la symptomatologie dépressive ou l’apathie sont, avec les troubles de mémoire, les manifestations initiales de la maladie. La plupart des dépressions évoluant vers une MA traduisent, en réalité, le début d’une MA, à la phase prédémentielle. La présence de lésions vasculaires associées expliquerait que cette évolution soit plus nette chez les hommes que chez les femmes [7]. Plus troublantes sont les études montrant la fréquence élevée des dépressions survenues plus de dix ans avant les troubles cognitifs [8] qui fait évoquer la possibilité d’une fragilité génétique commune ou l’influence, sur les deux pathologies, de troubles de la personnalité ou d’événements de vie défavorables [9]. Par ailleurs, certains auteurs, psychanalystes ou systémiciens, soutiennent l’origine psychologique de la démence, considérée comme une défense contre la dépression, individuelle ou familiale. Les arguments sont ici purement théoriques et ne reposent, au mieux, que sur l’étude de cas isolés. Si l’hypothèse de l’influence de facteurs psychosomatiques dans l’apparition ou l’évolution des pathologies démentielles mérite d’être prise en compte, il est difficile d’admettre une pure psychogenèse de ces pathologies et d’abolir la distinction entre les affections mentales relevant de perturbations purement fonctionnelles du cerveau, donc réversibles, et les affections liées à des lésions cérébrales irréversibles [10]. Les particularités de la dépression chez les sujets présentant une affection démentielle Là encore, les données de la littérature sont contradictoires en raison des mêmes problèmes méthodologiques. Nous envisagerons d’abord les données concernant la MA, de loin l’affection la plus fréquente, réservant un chapitre séparé à la question des autres étiologies. Les particularités sémiologiques La question qui se pose est de savoir si les critères diagnostiques de la dépression primaire et les échelles utilisées pour évaluer la sévérité de la symptomatologie dépressive sont applicables ou non aux patients ayant des lésions cérébrales, en particulier dans les affections démentielles, du fait du recouvrement partiel de la sémiologie. Les réponses à cette question varient grandement dans la littérature. Deux sources de confusion supplémentaire viennent s’ajouter aux biais méthodologiques habituels : la confusion entre dépression et apathie et l’absence de prise en compte de l’anxiété dans la grande majorité de la littérature anglo-saxonne. Les tentatives de définition de critères spécifiques de la dépression dans la MA ne semblent pas résoudre ces problèmes [11, 12]. En fonction de notre expérience et des données de la littérature, nous voulons souligner plusieurs points : 1. Une symptomatologie de type dépressif, comme d’ailleurs une symptomatologie anxieuse, est fréquente dans la MA et ce, dès son début, alors que les dépressions caractérisées sont rares. Dans un travail, effectué en collaboration avec l’unité de recherche du professeur Widlöcher [13], nous n’avons observé aucune dépression majeure et seulement 10 % de trouble dysthymique chez 118 patients atteints de MA. En revanche, une symptomatologie de type dépressif, comme d’ailleurs une symptomatologie anxieuse, était très fréquente. Les scores aux échelles de dépression et d’anxiété, bien que très inférieurs à ceux d’une population contrôle de sujets présentant une dépression caractérisée, étaient en effet supérieurs à ceux observés chez des sujets âgés normaux. La présence d’apathie, d’anxiété et d’incontinence émotionnelle a été observée chez plus des deux tiers des patients ayant un score au MMSE > 23 et chez plus de la moitié de ceux dont le score était > 26 [14]. 2. Il existe des particularités sémiologiques dans la symptomatologie des sujets atteints de MA. La symptomatologie dite dépressive est, en réalité, faite de manifestations liées à l’apathie et à des perturbations émotionnelles (émoussement affectif, anxiété et incontinence émotionnelle). Nous avons pu montrer Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2004 ; vol. 2 (Suppl. 1) : S35-S42 S39 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. C. Derouesné et L. Lacomblez que la dysphorie n’expliquait que 17 % de la variance du score d’apathie chez 150 patients atteints d’une MA. Cette différence de sémiologie entre les patients présentant une MA et les sujets déprimés apparaît clairement dans l’analyse des scores aux différents items de l’échelle d’Hamilton : les patients porteurs d’une MA présentaient des scores qui ne différaient pas de ceux des sujets normaux pour les items « culpabilité », « idées de suicide », « anxiété somatique », « ralentissement psychomoteur » et « hypocondrie » [15]. De la même façon, on n’observe pas les perturbations du sommeil (insomnie de la deuxième moitié de la nuit, hypersomnie diurne) et de l’appétit (anorexie ou boulimie) habituelles dans la dépression. La présence d’idées de suicide, de culpabilité, de troubles végétatifs traduirait, en revanche, une véritable dépression associée. La fréquence réelle d’une telle association est difficile à préciser. Cette difficulté est illustrée par une étude rétrospective récente effectuée dans 4 centres spécialisés des États-Unis [16]. Chez 243 patients atteints de MA, le taux d’épisode dépressif majeur (EDM) variant de 22,5 à 54,4 % selon les centres. Le diagnostic d’EDM était porté selon les critères du DSM-III-R après un entretien semi-structuré prenant en compte les dires du patient, de l’aidant principal et l’impression de l’examinateur. Toutefois, les auteurs ont noté que la symptomatologie de l’EDM différait chez les patients atteints de MA et dans un groupe contrôle de sujets atteints de dépression primaire. Les patients ayant une MA présentaient moins de troubles du sommeil et de l’appétit, moins de sentiments de culpabilité et de dévalorisation, d’idées de mort ou de suicide. En revanche, ils présentaient plus de manifestations psychotiques, de difficultés à se concentrer et à prendre des décisions. Cette étude rapporte également que l’apparition d’EDM, présente dès le début des troubles cognitifs, augmente de telle façon que leur prévalence atteint 50 % des sujets dont le score au MMSE est compris entre 13 et 0. Ce résultat quelque peu étonnant pose le problème de la sémiologie de la dépression chez les patients présentant une démence sévère chez lesquels la sémiologie dépressive est difficile à repérer [17]. Le refus de soins, de nourriture, parfois décrit comme syndrome de glissement, pourrait être la traduction d’une dépression majeure. Les rapports entre les déficits cognitifs et la dépression sont également discutés. Certains auteurs pensent que la dépression augmente les troubles cognitifs, ce qui n’est pas observé par d’autres [18]. Ce qui apparaît certain, c’est le rôle déterminant de l’apathie dans la restriction des activités quotidiennes [19]. Ce rôle existe S40 dès le début de la maladie et augmente en cours d’évolution. Le rôle négatif de la symptomatologie dépressive sur l’aidant a été également bien documenté [20]. Une étude récente portant sur le suivi à 12 mois de 150 patients [21] a montré que la rémission des symptômes cognitifs à 12 mois était associée à une moindre fréquence des autres troubles non cognitifs et à une amélioration du fonctionnement cognitif. Néanmoins, les auteurs concluent que la présence de symptômes dépressifs ne modifie pas l’évolution des déficits cognitifs. Par ailleurs, la présence d’une sémiologie dépressive est associée à une meilleure conscience des troubles. 3. Concernant l’association MA et suicide, les résultats sont, là encore, contrastés, la fréquence du suicide et des démences étant corrélée à l’âge. Dans l’ensemble, le risque de suicide ne paraît pas important : moins de 1 % dans la revue de Schneider et al. [22] qui ne considèrent pas que la MA comporte un risque particulier de suicide. Des idées de suicide et de désir de mort ont été observés chez 4 % de 148 patients, mais n’avaient abouti à aucune tentative de suicide [23]. La fréquence des idées de désespoir était plus élevée dans l’étude de Harwood [24] : 10 % des 91 patients atteints de MA. Deux études semblent aller à l’encontre de ces résultats : l’une en provenance d’un hôpital psychiatrique dans lequel 7,4 % des 215 patients atteints de MA ont été admis pour une tentative de suicide [25]. Enfin, une étude neuropathologique de type cas-contrôle a montré une plus grande sévérité des lésions cérébrales de type Alzheimer chez 28 sujets âgés de plus de 60 ans décédés par suicide par rapport à 56 sujets décédés de mort naturelle [26]. Quoi qu’il en soit, l’ensemble de ces chiffres montre que la crainte d’une dépression sévère et de tentative de suicide liée à la révélation du diagnostic est largement surestimée. Les facteurs étiologiques de la dépression dans la MA Deux thèses sont en présence. Pour les tenants de la psychiatrie biologique, la survenue d’une dépression au cours de la MA est liée à la présence de facteurs biologiques : anomalies de la neurotransmission (perturbations des systèmes noradrénergiques, sérotoninergiques, dopaminergiques associées à celles du système cholinergique prédominantes), lésions vasculaires associées ou encore au siège des lésions. Il faut reconnaître, toutefois, que les bases neurobiologiques de la dépression dans la MA restent imprécises. La dépression ne semble pas liée à la sévérité des lésions histopathologiques [27]. La seconde thèse met l’accent sur les facteurs psychologiques. Le patient, au début de l’affection, ne com- Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2004 ; vol. 2 (Suppl. 1) : S35-S42 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Démences et dépression prend pas ce qui lui arrive et se trouve confronté à des difficultés dont l’origine lui échappe, ce qui constitue une source d’anxiété. Du fait de ses troubles cognitifs, il est régulièrement mis en échec et se trouve dans une situation d’impuissance acquise, situation, rappelonsle, qui constitue le modèle expérimental de la dépression sur lequel sont testés les antidépresseurs. Les troubles cognitifs accentuent les modifications d’identité et la perte d’estime de soi qui sont déjà associées au vieillissement physiologique. Ces éléments sont particulièrement marqués chez les sujets ayant une identité fragile, une personnalité narcissique ou névrotique. Par ailleurs, l’influence de l’entourage est importante car il peut apporter un soutien au patient ou, au contraire, aggraver les choses en n’acceptant pas les troubles de la maladie ou les modifications d’image, de rôle, de statut qui lui sont liées. Le rôle des facteurs psychologiques est bien illustré par l’importance de l’effet placebo dans les essais thérapeutiques. Certains avancent que la dépression précoce serait plutôt réactionnelle et celle qui survient plus tardivement d’origine biologique. En réalité, dans notre esprit, les facteurs biologiques et psychologiques ne sont pas opposés, mais complémentaires. L’apathie de la MA, par exemple, est vraisemblablement liée, d’une part, à la perturbation de régions cérébrales essentielles au traitement des informations affectives (noyaux amygdaliens, cortex cingulaire antérieur, perturbations des connexions avec le cortex orbitofrontal), mais également, d’autre part, à un mécanisme de défense du sujet qui se protège contre l’anxiété liée aux échecs par un retrait et une diminution d’activité. La dépression dans les autres affections démentielles Les données sont ici beaucoup plus fragmentaires. Dans les DFT, l’étude lilloise [5] a montré que l’apathie constituait le trouble essentiel, pouvant être prise pour une dépression du fait d’une tristesse apparente. Nous ne possédons pas de données sur l’association avec une dépression vraie ni sur le suicide chez ces patients. La dépression serait plus fréquente que l’apathie dans les démences dites sous-corticales liées à la maladie de Parkinson, à la maladie de Huntington et, surtout, aux démences vasculaires. Aux difficultés rencontrées au cours de la MA, s’ajoutent ici le manque de fiabilité des critères diagnostiques des démences avec corps de Lewy (l’essentiel des démences parkinsoniennes) ou des démences vasculaires et le fait que le diagnostic différentiel est difficile car les troubles de mémoire sont identiques dans ces affections et la dépression, comme les perturbations métaboliques. Le meilleur élément diagnostique ici est la présence ou non d’une atrophie des régions hippocampiques. Les spécificités thérapeutiques Les problèmes méthodologiques qui obscurcissent les études sur la dépression dans la MA se retrouvent au niveau des essais thérapeutiques [28]. Ainsi une métaanalyse de 8 études contrôlées utilisant différents antidépresseurs a montré des résultats positifs dans 3 et négatifs dans 5. Les résultats dépendraient essentiellement des critères retenus pour définir la dépression. Par ailleurs, beaucoup d’études insistent aujourd’hui sur l’action des médicaments anticholinestérasiques sur les troubles psychocomportementaux. L’effet le plus clair est certainement l’amélioration de l’apathie. Il peut être utile de leur associer un antidépresseur lorsque la sémiologie dépressive est sévère. Le choix de l’antidépresseur dépend de la tolérance du médicament et il est nécessaire d’éviter les antidépresseurs possédant une action anticholinergique car ils peuvent être responsables d’une aggravation des déficits cognitifs, voire d’un état confusionnel. Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine sont bien tolérés et particulièrement utiles lorsque la symptomatologie anxieuse est marquée. D’autres antidépresseurs ont été utilisés comme la miansérine, le moclobémide [29]. Il nous paraît néanmoins préférable de prévenir la famille qu’il ne faut pas attendre du traitement antidépresseur le même bénéfice que dans une dépression primaire. Il n’est pas évident que la réponse thérapeutique soit identique chez les sujets qui présentent des anomalies structurales du cerveau et, d’autre part, il ne faut pas oublier que les troubles cognitifs placent le sujet dans un véritable état d’impuissance acquise, source du maintien d’un affect dépressif. La prise en charge de ces dépressions ne saurait ainsi se limiter à la prescription d’un antidépresseur. Il est essentiel d’aborder avec le patient, comme avec la famille, un travail de soutien psychothérapique pour faire accepter au mieux les difficultés cognitives et leur retentissement dans la vie quotidienne ainsi que pour éviter l’incompréhension, source de mise en échec du patient par l’entourage. Conclusion La symptomatologie dépressive est fréquente au cours de la MA, même si elle ne prend que rarement l’aspect d’un épisode dépressif majeur avec risque suicidaire. Elle est loin de représenter une entité homogène [19]. Elle peut traduire un mauvais ajustement du Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2004 ; vol. 2 (Suppl. 1) : S35-S42 S41 C. Derouesné et L. Lacomblez patient à sa maladie du fait de sa personnalité ou d’une incompréhension de son entourage. Elle peut traduire la récurrence de tendances dépressives antérieures ou encore être la conséquence des lésions cérébrales dégénératives ou vasculaires. Nous voudrions souligner à ce propos que la question des rapports entre démences et dépression, loin d’opposer les aspects biologiques et psychologiques, souligne la nécessité d’une intégration de ces deux faces de la connaissance, intégration qui nous questionne sur la séparation non seulement de nos catégories mentales mais également de nos pratiques « neurologique » et « psychiatrique ». Références Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. 1. Marin RS. Differential diagnosis and classification of apathy and related disorders of diminished motivation. Psychiatry Ann 1997 ; 27 : 30-3. 2. Derouesné C. Le concept d’apathie : intérêt et limites. Psychologie & NeuroPsychiatrie du Vieillissement 2004 ; 2 : 19-28. 3. Buschke H, Kuslansky G, Katz M, Stewart WF, Sliwinski MJ, Eckholdt HM, et al. Screening for dementia with the Memory Impairment Screen. Neurology 1999 ; 52 : 231-4. 4. 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