Renseignements médicaux Médecin : Médicaments : Maladies

Renseignements médicaux
Médecin :
Médicaments : Maladies diagnostiquées :
hormones anovulants respiratoire circulatoire
cortisone antibiotiques digestive urinaire
homéopathie suppléments alimentaires squelettique musculaire
autres : nerveuse dermatose
Allergies : endocrinienne
Inclusions métalliques : diabète thyroïde
Chirurgies reçues : présomption de tumeur
Injections : Cycle menstruel :
Prothèses : G (grossesse) : P (enfants) :
dentaires oculaires A (fausse couche) :
auditives mammaires ménopause : si oui, depuis quand ?
autres :
Habitudes alimentaiRes
Consommation de :
tabac alcool eau
excitants (café, cola, thé, chocolat, épices) sel sucre gras
viande fruits / légumes céréales produits laitiers
Combien de repas par jour?
Hygiène de vie
Sommeil réparateur ? Exercice : régularité :
Loisirs (chlore, soleil, autres) :
Quels cosmétiques utilisez-vous à domicile :
nettoyant maquillage rasage après-rasage
crème de jour crème de nuit exfoliant masque
lotion yeux / lèvres corporel (lait, gel, bain) autres :
examen de la peau
Texture : fine moyenne épaisse
Grain de peau : ostiums dilatés ostiums hypertrophiés
Sécrétions sébacées (type de peau) : alipique hypolipidique normale
lipidique
Oxydation : comédons ouverts comédons fermés
Asphyxie : grains de milium micro kyste xanthélasma
Acné : papule pustule nodule
kyste autres :
Hydratation superficielle : desquamation dartre aspect granuleux
aspect plastique aspect farineux furfurs
Hydratation profonde : sillons d’expression rides parchemin
Tonicité : ferme atone
Anomalies circulatoires : érythème érythrose télangiectasie
couperose point rubis tache de Campbell angiome plan
angiome stellaire cyanose ecchymose
autres :
Sensibilité : normale hyperréactive réaction :
Anomalies pigmentaires : éphélide nævus mélanose
chloasma mélasma lentigo vitiligo
achromie cicatrice (brune ou blanche) autres :
Anomalies de relief : nævus verrue kératose
chéloïde papillome, molluscum vergeture cicatrice
autres :
Anomalies pilaires : poils dispersés poils incarnés hypertrichose
furoncle folliculite kératose pilaire autres :
Teint : clair mat doré
brouillé
Carnation : rosée rouge
Phototype : 0 1 2 3 4 5 6
Type de peau : conditions :
Orientation de soin :
Je soussigné-e déclare avoir répondu aux questions ci-dessus au meilleur de ma connaissance et je dégage
entièrement de toute responsabilité la clinique, les dirigeants et le personnel en rapport avec tout dommage
ou incident qui pourrait résulter du traitement.
Signature : Date :
Esthéticien(ne) : Date :
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Imprimé au / Printed in Canada
Dectro International
tRaitements effectués
Renseignements peRsonnels
No de fiche : No de dossier :
Nom : Prénom :
Adresse :
Ville : Code postal :
Tél. domicile : Tél. cellulaire :
Tél. bureau : Poste :
Courriel : Occupation ou profession :
Date de naissance : Référence :
À quelle fréquence visitez-vous un salon d’esthétique ?
Êtes-vous généralement satisfait(e) ?
Quelles sont vos attentes (motif de la consultation) ?
Fiche client-e
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35-002
110929
Date Description Produits prescrits Paraphe
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