Renseignements médicaux Médecin : Médicaments : Maladies diagnostiquées : hormones anovulants respiratoire circulatoire cortisone antibiotiques digestive urinaire homéopathie suppléments alimentaires squelettique musculaire autres : nerveuse dermatose Allergies : endocrinienne Inclusions métalliques : diabète Chirurgies reçues : présomption de tumeur Injections : Cycle menstruel : Prothèses : G (grossesse) : dentaires oculaires auditives mammaires thyroïde P (enfants) : A (fausse couche) : ménopause : si oui, depuis quand ? autres : Habitudes alimentaires Consommation de : tabac alcool eau excitants (café, cola, thé, chocolat, épices) sel sucre gras viande fruits / légumes céréales produits laitiers Sommeil réparateur ? Exercice : Combien de repas par jour? Hygiène de vie régularité : Loisirs (chlore, soleil, autres) : Quels cosmétiques utilisez-vous à domicile : nettoyant maquillage rasage crème de jour crème de nuit exfoliant après-rasage lotion yeux / lèvres corporel (lait, gel, bain) Texture : fine moyenne Grain de peau : ostiums dilatés ostiums hypertrophiés masque autres : Examen de la peau Sécrétions sébacées (type de peau) : alipique épaisse hypolipidique normale lipidique Oxydation : comédons ouverts comédons fermés Asphyxie : grains de milium micro kyste xanthélasma papule pustule nodule Acné : kyste autres : Hydratation superficielle : desquamation dartre aspect granuleux aspect plastique aspect farineux furfurs Hydratation profonde : sillons d’expression rides parchemin Tonicité : ferme atone Anomalies circulatoires : érythème érythrose télangiectasie couperose point rubis tache de Campbell angiome plan angiome stellaire cyanose ecchymose Sensibilité : normale hyperréactive Anomalies pigmentaires : éphélide nævus mélanose mélasma lentigo vitiligo autres : chloasma achromie cicatrice (brune ou blanche) Anomalies de relief : réaction : autres : nævus verrue kératose papillome, molluscum vergeture cicatrice Anomalies pilaires : poils dispersés poils incarnés furoncle folliculite kératose pilaire Teint : clair mat brouillé chéloïde autres : Carnation : Phototype : 0 1 2 Type de peau : rosée 3 4 5 hypertrichose autres : doré rouge 6 conditions : Orientation de soin : Je soussigné-e déclare avoir répondu aux questions ci-dessus au meilleur de ma connaissance et je dégage entièrement de toute responsabilité la clinique, les dirigeants et le personnel en rapport avec tout dommage ou incident qui pourrait résulter du traitement. Signature : Date : Esthéticien(ne) : Date : fc_esthetique_35-002_11fr.indd 1 2011-09-29 14:49:30 fc_esthetique_35-002_11fr.indd 2 2011-09-29 14:50:04 110929 35-002 Dectro International Imprimé au / Printed in Canada Date Description Produits prescrits ¢35-002L¤ Paraphe Traitements effectués Renseignements personnels Fiche client-e Référence : Date de naissance : Occupation ou profession : Courriel : Poste : Tél. bureau : Tél. cellulaire : Tél. domicile : Code postal : Ville : Prénom : Nom : No de dossier : No de fiche : Adresse : À quelle fréquence visitez-vous un salon d’esthétique ? Êtes-vous généralement satisfait(e) ? Quelles sont vos attentes (motif de la consultation) ?