Méningites bactériennes

Dr PILMIS Benoit (SAU Cochin)
MÉNINGITES BACTÉRIENNES
DOGME
 Signes infectieux + purpura avec au moins 1
élément nécrotique ou ecchymotique d’une
taille > 3 mm  1ère dose d’ATB active sur le
méningocoque et appel du SMUR si délai < 20
min
Epidémiologie

Nourrisson 1-3 mois





Enfant 3-12 mois



Streptocoque B
Méningocoque
Pneumocoque
E.Coli (plus rarement)
Pneumocoque
Méningocoque
1 – 24 ans
- Méningocoque et pneumocoque 95%
- Prépondérance méningocoque augmente avec l’âge

Adulte > 24 an





Pneumocoque 50% (24-34 ans) 70% si > 40 ans
Méningocoque
Listeria monocytogenes 5- 10% (quasi-uniquement si > 50 ans)
Haemophilus influenzae 5-10%
Streptocoque B 5-10%
Clinique
 NRS < 3 mois
 Trouble du comportement (cri plaintif, hyporéactivité,





hyperesthésie)
Tachycardie à TA normal, TRC > 3s
Anomalie neuro: fontanelle bombé
Convulsion
Purpura
PAS DE RAIDEUR DE NUQUE +++
 Enfant 3 mois à 2 ans
- Convulsion + fièvre + enfant < 9 mois  PL
SYST.
Clinique
 Adulte
 TRIADE: fièvre + raideur nuque + altération
conscience
 95 % des patients avec une méningite ont 2
signes parmi:




Céphalées
Fièvre
Raideur nuque
Altération conscience
Biologie
 PL: 3 tubes de LCR (40 – 100 gouttes
-Si suspicion de S. pneumoniae au direct  E-Test
 Hémocultures
 Test immunochromatographique: suspicion de
méningite bactérienne avec direct négatif
 PCR sur LCR
 Lactates dans le LCR: si < 3,2 mmol/L méningite
bactérienne peu probable
 PCT: si < 0,5 ng/mL méningite bactérienne peu probable
Rappel
 PL NORMAL
 Pression < 15 mmHg
 < 5 éléments / mm3
 Protéinorrachie < 0,4 g/L
 Glycorachie > 2/3 glycémie
Indication TDM avant PL
 1) signe de localisation
 2) Trouble de la vigilance (Glasgow < 11)
 3) Crises épileptiques récentes ou en cours, focales ou
généralisées si > 5 ans , seulement si hémicorporelle chez enfant
< 5 an
 4 ) signes d’engagement





Mydriase unilatéral
Hoquet
Trouble ventilatoire
Enroulement
Instabilité HD
Traitement
 ANTIBIOTHERAPIE A DEBUTE DANS LES 3H
 Antibiothérapie avant PL mais faire HC
 Purpura fulminans
 Prise en charge hospitalière dans un délai > 90
min
 CI PL: TTT ATC
Tb hémostase
Instabilité HD
Risque d’engagement
ED POSITIF
Antibiotiques
Dose
Pneumo (Cocci gram +)
Ceftriaxone
100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf
Méningo (Cocci gram -)
Ceftriaxone
75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perf
Listériose (BGP)
Amoxicilline
+
Gentamycine
200mg/kg/j IV en 4 perf
+
3-5mg/kg/j IV en 1 perf
H. Influenzae (BGN)
ceftriaxone
75mg/kg/j IV en 1 ou 2 perf
E. Coli (BGN)
ceftriaxone
75mg/kg/j IV en 1 ou 2 perf
ED NEGATIF
Antibiotiques
Dose
Argument pour listéria
(Atteinte PC, sd
cerebelleux)
Ceftriaxone +
Amoxicilline +
Gentamycine
100mg/kg/j en 1 ou 2 perf
200mg/kg/j en 4 perf
3-5 mg/kg/j en 1 perf
Pas d’argument pour listéria Ceftriaxone +
Gentamycine
100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf
3-5 mg/kg/j en 1 perf
Après confirmation diagnostic
Bactérie, sensibilité
Antibiotiques
Durée totale
Pneumo (CMI < 0,1)
Ceftriaxone 75mg/kg/j en 1
ou 2 perf
10-14 jours
Pneumo (CMI > 0,1)
Ceftriaxone 100mg/kg/j en
1 ou 2 perf
10-14 jours
Méningocoque
Ceftriacone 75mg/kg/j en 1
ou 2 perf
4-7 jours
Listéria monocytogenes
Amoxicilline 200mg/kg/j en 21 jours
4 perf + Genta 3-5 mg/kg/j
en 1 perf
E.coli
Ceftriaxone 75mg/kg/j en 1
ou 2 perf
+
Genta pendant 2 jours si
NRS < 3 m
21 jours
H. influenzae
Ceftriaxone 75mg/kg/jour
en 1 ou 2 perf
7 jours
Traitement
 CORTICOTHERAPIE
-Dexaméthasone à faire avant ATB
 Indication
 Pneumocoque ou méningocoque chez adulte
 Pneumocoque ou haemophilus chez l’enfant
 Adulte ou NRS de 3-12 mois
 Necessité d’imagerie avant PL
 LCR trouble ou purulent à la PL
 ED – mais autres examens orientant vers bactérie
Traitement associé
 Convulsions: antiépileptique classique
 HIC: -surélévation tête du lite de 20-30°
-sédation + ventilation mécanique
-Mannitol
• Abaissement glycémie (< 1,5g/L) :
insulinothérapie IV
Surveillance
 Pneumocoque + évolution défavorable
 PL à 48-72 heures
 C3G + Rifampicine A: 10 mg/Kg/12H
 Ou C3G + Vancomycine : AE: 15 mg/Kg sur 1 heure en dose de
charge puis 60 mg/kg/j
 Indication PL contrôle
 Contrôle à 48H si pneumocoque + CMI > 0,5
 Evolution défavorable à 48-72 heures après imagerie
(empyème, abcès)
 Indication imagerie




Apparition signes neuro nouveaux
Fièvre > 38,5, troubles conscience, céphalées après 72H de TTT
Enfant < 2 ans + augmentation PC
Systématique si bactérie autre que pneumo ou méningo