La transition “enfant-adulte”. L`adolescence : quand la maladie s

La transition enfant-adolescent
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thématique
La transition “enfant-adulte”.
L’adolescence :
quand la maladie s’invite…
Transition “child-adult”. Adolescence: when illness appears…
P o i nt s f o rt s
Sabine Malivoir*, Karinne Gueniche**
»•L’enfant est un être en développement.
»•La période de l’adolescence revisite les premières mises en place
psychiques de sa personnalité et le confirme en tant qu’individu
différencié et capable d’autonomie.
»•La présence à cette période d’une maladie chronique accroît souvent
les difficultés du travail de distanciation de ce jeune individu.
Mots-clés : Adolescence – Diabète de type 1 – Transition.
Keywords: Adolescence – Type 1 diabetes – Transition.
P
* Psychologue clinicienne,
hôpital Robert-Debré
et hôpital de la PitiéSalpêtrière, centre de
référence des maladies
endocriniennes rares
de la croissance, Paris ;
attachée de recherche au
laboratoire pédagogie de
la santé, UFR SMBH, université Paris 13, Bobigny.
** Psychologue clinicienne, hôpital NeckerEnfants malades, Paris,
centre de référence des
maladies endocriniennes
et gynécologiques rares ;
psychanalyste et maître
de conférences à ParisDescartes ; laboratoire
de psychologie clinique
et de psychopathologie,
EA 4056, BoulogneBillancourt.
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arler des aspects psychologiques des patients
suivis en endocrinologie et en diabétologie et
qui abordent la transition “enfant-adolescentadulte”, c’est peut-être avant tout rappeler ce qu’il en
est du développement psychoaffectif de l’enfant au
moment où il aborde l’adolescence. Cette période
nous apparaît en effet paradigmatique de la transition de l’enfant à l’âge adulte en ce qu’elle constitue
un passage obligé et nécessaire à l’enfant pour devenir adulte, c’est-à-dire autonome et sujet de son désir.
Aussi s’agit-il de prendre la mesure de ce que signifie
“être pubère” au niveau psychique afin d’envisager un
accompagnement pluridisciplinaire adapté au jeune.
En effet, nous savons indiscutablement, aujourd’hui,
que l’adolescence est un processus spécifique et décisif
du développement du petit d’homme. Trop souvent
appelée “crise”, l’adolescence inquiète autant le jeune
lui-même que son entourage. De ce mot ne retenons
pas que les signes négatifs de l’opposition et parfois de
la violence des mots. La crise doit s’entendre comme
la fin d’un fonctionnement devenu inefficace dans les
situations à vivre. Les repères habituels disparaissent et
laissent simultanément la place à l’angoisse de la perte
et à la recherche active de nouveaux points d’ancrage.
Après avoir présenté les mouvements psychiques qui
dynamisent l’évolution de l’enfant jusqu’à l’âge adulte,
nous aborderons la résonnance que peut provoquer
la présence d’une maladie chronique chez le jeune en
choisissant l’exemple du diabète de type 1.
Le développement psychoaffectif
de l’enfant
L’enfant n’est pas un adulte en miniature. Il est un être
en développement tant physique que psychique, et son
évolution est un processus qui ne se déroule pas sans
heurts et qui avance par bonds successifs. D’ailleurs,
tout symptôme psychopathologique de l’enfant est
toujours à resituer dans une perspective maturative
(1). L’enfant est un être dépendant de son entourage.
Aussi aux prises avec sa famille, son fonctionnement
ne peut être compris qu’à la lumière de l’organisation
affective et relationnelle de celle-ci.
Sigmund Freud propose l’hypothèse selon laquelle,
à partir de ses besoins vitaux, l’enfant cherche à vivre
et à revivre les expériences de plaisir. Ainsi, la dialectique besoin/désir vient marquer le petit d’homme et
organiser tout son développement psychoaffectif. Le
complexe d’Œdipe (entre 2-3 ans et 6-7 ans) en est une
des figures universelles. Parce qu’il détient les potentialités du devenir affectif du petit d’homme, le conflit
œdipien marque de son sceau l’histoire infantile et,
au-delà, l’histoire de l’adulte.
Lorsqu’il parvient à désinvestir les passions (à coloration incestueuse et parricide) de sa petite enfance
nouées avec son père et sa mère tant autour de l’amour
(affection, tendresse, etc.) que de la haine (agressivité,
envie, jalousie, etc.), l’enfant entre dans une période
nommée “de latence” grâce à laquelle son investissement socioscolaire et cognitif devient central. L’énergie
psychique est déplacée et investie au profit des acquisitions (lecture, écriture, etc.) qui, vers 7-8 ans et au-delà,
occupent une place de choix dans la vie de l’enfant.
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XV - n° 5 - mai 2011
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Simultanément, l’enfant apprend à aimer d’autres individus (enseignants, animateurs, pairs, etc.) à l’aune du
modèle affectif intériorisé avec son père et sa mère. Par
exemple, pour le petit garçon, l’amour pour la figure
maternelle intériorisée reste une trace, un résidu qui
ne fait que préparer le futur choix amoureux. Cette
latence n’en est pas moins une période particulièrement féconde pour le développement psychoaffectif
de l’enfant en ce qu’elle prépare implicitement aussi les
remaniements spécifiques à la puberté tant au niveau
corporel que psychique. C’est au cours de cet itinéraire
que l’adolescence constitue l’après-coup de l’infantile.
Les enjeux psychiques des transformations
corporelles et pubertaires
La puberté est considérée comme l’un des moments de
crise subjective dans la vie, liée à un bouleversement
biologique. Ce moment essentiel du processus d’adolescence se caractérise par une série de transformations
dont le destin n’est pas écrit à l’avance. Ce processus est
déterminé par ce qui a précédé (vie infantile) et se révèle
déterminant pour ce qui va suivre. Ce processus est une
seconde chance d’élaboration des conflits infantiles qui
n’ont pas été résolus. L’adolescence permet à l’enfant de
devenir sujet (de son histoire et de sa vie), de pouvoir
s’approprier son corps et sa pensée, et d’être capable
d’un choix d’objet, notamment sexuel.
Si l’adolescence constitue une période de la vie définie
par une tranche d’âge (11-12 ans à 18-20 ans de nos
jours), il n’en reste pas moins qu’elle se superpose à
une période de changements physiologiques et anatomiques auxquels le terme de puberté renvoie. Les psychanalystes spécialisés dans l’adolescence (Ph. Gutton,
Ph. Jeammet, C. Chabert, F. Marty, etc.), parlent des
bouleversements psychiques inhérents à cette période
comme du “pubertaire” imposant au jeune un véritable
travail psychique d’élaboration de la puberté, appelé
“le travail du pubertaire”.
Chez l’enfant, du fait de son immaturité physique –
notamment –, il existe une protection qui empêche
l’accomplissement de ses désirs incestueux et parricides, puis, ensuite, le corps infantile immature protecteur se transforme à la faveur de l’apparition des
caractères sexuels secondaires. L’image du corps se
modifie, l’importance qui lui est accordée également.
Cette évolution de l’image corporelle se traduit par des
comportements, comme le besoin de mouvements,
le désir de connaissances, le refus de soins maternels,
etc. Avec l’arrivée de la puberté, il se trouve tout à coup
soumis à un grand bouleversement, qu’il ne peut ni
contrôler ni maîtriser. Son corps change, il ne reconnaît
ni ses émotions ni parfois ses pensées. Il a même la sensation que les adultes ne le regardent plus de la même
façon et ce n’est pas faux ; le corps du garçon devient
celui d’un homme et celui de la petite fille, d’une femme.
La “trahison” du corps lui impose de quitter l’enveloppe
protectrice de l’enfance (2). Ce corps attire l’attention
des adultes et des pairs provoquant des réactions, des
commentaires, des regards. Simultanément, les pulsions
libidinales sexualisent ses relations avec autrui. Avec
son entourage proche les relations deviennent difficiles.
Même le contact physique avec les parents, les frères
et sœurs devient source de gêne, voire d’inquiétude.
Les câlins se font rares ; il doit s’éloigner.
Dans ce contexte, l’inceste et le parricide, vœux de la
période œdipienne, deviennent réalisables. Devant la
menace de ces possibilités passionnelles, l’adolescent
érige un aménagement défensif protecteur. Cette “crise
de la défense” prend des allures parfois singulières :
mur sonore (adolescent enfermé dans sa chambre
avec la musique à fond), passer des heures au téléphone (évitement de tout contact avec les parents),
intellectualisation (défense qui passe par de grands
débats philosophiques, de grandes interrogations sur
l’état du monde, “Qui suis-je ?”), agressivité verbale (la
projection évacue l’angoisse “de toute façon, tout ça
c’est la faute de mes parents” ou bien “c’est à cause des
médecins que je suis comme cela”), etc. Ces mouvements
caractéristiques montrent à quel point, pour l’adolescent, l’ennemi est le corps (à présent sexué, génital et
à l’origine de fantasmes) capable de jouissance dans
l’acte sexuel. Cette crise défensive est nécessaire pour
absorber le choc de la puberté, qu’on peut considérer
comme un traumatisme nécessaire.
Il s’agit pour le jeune de traverser l’une des plus grandes
épreuves de sa vie en ayant à se soustraire à l’autorité des parents, à leur amour et à leur tendresse. Ce
désinvestissement affectif nécessaire de ces figures
tutélaires et d’amour l’autorise, à terme, à d’autres investissements vers le monde extérieur et vers les autres
(substituts parentaux, groupes de pairs). Entre temps,
on assiste à un double mouvement. Il n’est pas rare
de constater combien l’adolescent s’engage dans une
période à l’allure dépressive, marquée par la tristesse ;
simultanément, il se voue à lui-même un amour intense
(regards dans la glace, notamment), préoccupation
narcissique normale et nécessaire.
Pour finir, soulignons qu’un adolescent pubère devient
capable de procréation et, de ce fait, accède à un pouvoir nouveau jusqu’alors attribué aux seuls parents.
L’asymétrie entre les adultes et l’enfant se réduit car
l’écart de générations comme les différences (physiques,
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XV - n° 5 - mai 2011
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psychiques, cognitives, etc.) sont moindres. Dans la réalité, l’adolescent acquiert certains pouvoirs de l’adulte ;
au niveau de l’imaginaire, il entre de facto en rivalité
avec lui.
Les oppositions relationnelles surviennent pour
mieux marquer son statut d’individu différencié,
capable d’idées personnelles, et non influençable.
Simultanément, elles permettent au jeune de ne pas
s’isoler et donc de ne pas être abandonné ; le temps
passé à se disputer est un temps où l’on n’est pas seul,
où l’on garde le lien. Ainsi, l’affirmation de soi s’exerce
dans la mise à distance de l’autre : l’adolescent repousse
l’adulte pour mieux se sentir exister par lui-même. En
miroir, les parents imposent aussi la différence entre eux
et leur enfant : la différence de générations, la différence
de goûts, la différence d’idées, etc. La confrontation avec
les frustrations jalonne cette période pendant laquelle
l’inquiétude et le doute envahissent la psyché ; l’adolescent peut perdre confiance. Il voudrait déjà mener
une vie d’adulte mais il n’y est pas prêt tant sur le plan
psychologique que d’un point de vue matériel. Garder
l’autorité parentale rassure l’adolescent, lui montre qu’il
est aimé, qu’il est important et qu’il peut compter sur
autrui. Il faut vivre en même temps le besoin d’autonomie et le besoin d’attachement.
Le travail psychique qui fonde l’ensemble du processus
“adolescence” passe par un travail d’élaboration. Avec
ses crises, ses conflits, ses mises à distance, ce dernier
permet à l’adolescent de se familiariser avec sa vie imaginaire et ses passions inhérentes. À partir de ce travail
d’élaboration, la possibilité de fonder une génération,
de créer un couple et d’avoir un enfant devient possible.
Ainsi, après le renoncement œdipien, le renoncement
pubertaire aux passions incestueuses permet au jeune
adulte d’envisager la perspective de créer soi-même
des origines, d’enfanter et, ce faisant, de repousser ses
parents dans une génération plus ancienne. Il s’agit
pour le jeune de faire sa place, de construire un projet
avec la possibilité de se dégager de l’autorité parentale
en s’appuyant dessus.
Quand le diabète s’invite…
Il est parfois des situations pour lesquelles l’adolescence
se double de contraintes imposées par une maladie
chronique ; tel est le cas du diabète, en particulier
lorsqu’il s’agit de l’acquisition de l’autonomie.
Pour l’adolescent porteur d’un diabète de type 1, les
limites de son corps qui ne peut vivre sans insuline
peuvent être des obstacles qui s’ajoutent au processus
psychique habituel à cette période. Il pense son corps en
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termes de santé. Il lui faut du temps pour s’approprier ce
“nouveau corps” qui peut lâcher prise : hypoglycémies,
malaises, etc. Les injections, les glycémies capillaires
sont autant de gestes agressifs et intrusifs qui renforcent
la fragilité d’une image corporelle en révision et dans
laquelle il faut trouver confiance.
Le diabète de type 1 est une maladie qui ne se voit
pas et qui se manifeste peu par des symptômes.
L’adolescent est contraint de le mentaliser pour justifier le traitement à une période de son évolution où la
verbalisation s’inhibe. Ce sont plutôt les comportements
et les passages à l’acte qui sont à l’ordre du jour à cet
âge. L’adolescent doit faire preuve d’un effort mental pour prendre son traitement, alors qu’il se sent en
pleine forme et qu’il se lève le matin. Les mécanismes
psychiques de négation sont favorisés par l’absence de
ressenti de symptômes. L’adolescent sort de la période
de l’enfance pendant laquelle il a véhiculé une image
de soi puissante ; en témoignent les dessins où l’enfant
se dessine champion de sport ou se représente dans
des activités physiques très valorisées comme celles
de pompier ou de danseuse, par exemple. Le “deuil” du
corps tout puissant auquel on ne pense pas nécessite
un travail psychique important. Pendant l’enfance, le
corps est pris en charge par les parents, que ce soit au
niveau de la nourriture ou à celui du soin. À ce stade,
le jeune individu pose les limites entre lui et le corps
de l’autre.
Avec l’entourage, les conflits apparaissent parfois car
l’adolescent doit travailler sa prise d’autonomie et en
même temps assumer la dépendance obligatoire au
traitement. Il existe “des contraintes sur son corps et
une emprise sur son fonctionnement psychique”, selon
Jeammet (3). La dépendance relationnelle de soin au
médecin s’y ajoute. Les connaissances de la maladie et
le savoir-faire du médecin dans le traitement proposent
à l’adolescent un modèle à suivre pour son implication
dans ses soins ; et cela, souvent, depuis plusieurs années.
L’autorité médicale représente une entrave supplémentaire que l’adolescent doit s’assigner pour se prouver
qu’il devient autonome, maître de lui-même, capable
de décisions le concernant, à travers son traitement. La
mise à distance de cette relation ascendante de soin,
très liée à une relation maternante (plus largement
parentale) se superpose au travail de distanciation
effectué à cette période. Une projection affective s’est
également produite rendant la séparation parfois difficile ; elle prend des allures d’opposition, de fuite, de
résistance au traitement ou de consultations oubliées.
Il s’agit donc de se séparer, mais surtout de ne pas se
sentir abandonné. À l’adolescence, on se prépare à
quitter ses parents, à quitter sa famille, à quitter son
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lycée, à quitter quelques copains, à quitter son pédiatre
diabétologue. Mais on garde son diabète. Dans cette
quête de liberté et d’autonomie, la maladie “diabète”
impose à l’adolescent de conserver et de maintenir des
habitudes contraignantes qui marquent chaque jour
sa vie et balisent son vécu corporel (3).
Une fois encore, il est difficile pour le jeune de pouvoir
d’un côté affronter sa prise d’autonomie et de l’autre
assumer, comme on lui demande, une situation caricaturale de la dépendance : le traitement du diabète.
L’obligation quotidienne de se piquer affirme dans un
geste paradoxal d’un côté sa dépendance pharmacologique et de l’autre son indépendance par rapport à
l’adulte parent ou soignant puisqu’il accède à la capacité
de se traiter lui-même. C’est en ce sens que simultanément aux résolutions psychiques internes, le diabète
peut faciliter chez l’adolescent le sentiment de toute
puissance sur lui-même et sur autrui : “Je suis maître de
mon corps en dosant et en m’injectant de l’insuline et je
décide d’y associer ou non l’adulte.”
L’adolescent connaît son diabète mais en même temps
il ne veut pas (le) savoir ; cette connaissance entrave la
construction de son “idéal du Moi” qui est en quelque
sorte le modèle auquel l’individu cherche à se conformer. Il s’installe dans un va-et-vient entre savoir (“J’ai
un diabète.”) et ne pas savoir (“Je ne sens rien, je n’ai pas
mal, je ne suis pas malade.”) [4]. L’absence de symptômes
classiques de maladie dans le diabète oriente et facilite
cette négation. Il lui faut un compromis entre le savoir
et l’ignorance ; c’est sans doute dans cette perspective
que l’on doit comprendre les ratés de traitement (oublis
d’injection, glycémies capillaires erronées, etc.). Ignorer
certains éléments de son traitement est une manière,
pour l’adolescent, de se séparer de son emprise et de
préserver une partie de son image idéalisée de luimême. Négliger le traitement est une manière illusoire
de se séparer de sa maladie.
Tout en imposant sa différence avec l’autre, l’adolescent a besoin de modèles pour s’identifier et devenir un adulte social. Il recherche ses pairs et rejoint
des groupes semblables ou opposés à lui. Dans cette
ambivalence, le diabète trouve difficilement sa place.
Stigmatisant la différence avec l’autre, il devient porteur
symbolique du risque d’abandon : “Si je suis différent on
ne va plus m’aimer.” Il s’agit souvent pour lui de cacher sa
maladie et son traitement afin de ne pas se sentir exclu.
Son estime de lui est atteinte alors que lui-même n’exclut pas un copain ayant une pathologie. La différence
avec l’autre le renvoie à la solitude jusqu’à ce qu’il trouve
étayage auprès d’un autre adolescent diabétique, par
exemple. Cette rencontre, tout en maintenant sa singularité, lui permet de ne pas être unique, donc de ne
pas être seul.
En conclusion
Soumis aux métamorphoses pubertaires, l’enfant
devient adolescent au prix de bouleversements psychologiques importants. Il accède ainsi à l’âge adulte.
Pour certains adolescents, la présence d’une maladie chronique mobilise simultanément leur énergie
psychique. Dans la quête d’autonomie, ces adolescents mettent à distance, consciemment ou non,
les contraintes du traitement et la relation avec leur
médecin pour favoriser la réalisation de leurs rêves et
l’approche de leur “idéal du Moi”. Un prétexte supplémentaire car tout est à mettre à distance. Comprenant
la dynamique psychique adolescente, les soignants
peuvent conduire ce petit d’homme dans un projet de
santé. Ils ont les moyens de repérer ses compétences
tant physiques que cognitives et affectives et de lui proposer un étayage rassurant pour le conduire à prendre
soin de lui-même ; c’est-à-dire lui donner le plus possible de moyens pour que, à l’âge adulte, il assume
la réalité sociale et ses lois, les enjeux relationnels,
la réalité du diabète et les contraintes du traitement
dans le meilleur équilibre affectif. Les psychologues
incarnent d’une certaine façon une autre “transition”
entre les médecins et les parents, permettant, à la
faveur d’un accompagnement ou d’un travail thérapeutique, de désamorcer certains conflits psychiques
et d’accompagner le jeune adolescent dans son travail
de subjectivation.
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Références
1. Gueniche K. Psychopathologie de l’enfant. Paris : Armand
Colin, 2007.
2. Alvin P, Basquin M, Marcelli D. Observance thérapeutique et
relation de soin à l’adolescence. Entretiens de Bichat. Expansion
Scientifique Française, 1997:6-9.
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XV - n° 5 - mai 2011
3. Jeammet P. L’Adolescence. Paris : Solar, 2002.
4. Ricard-Malivoir S. Adolescence et diabète. Revue Soins
2005;694:13-4.
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