Troubles moteurs au cours du sommeil chez l`enfant souffrant de
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Dossier mt pédiatrie 2013 ; 16 (2) : 118-25 Troubles moteurs au cours du sommeil chez l’enfant souffrant de trouble du déficit d’attention/hyperactivité Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Motor disorders associated with sleep in children with attention deficit hyperactivity disorder Régis Lopez1,2 Sophie Bayard1,2 Yves Dauvilliers1,2 1 Centre de référence national narcolepsie hypersomnie idiopathique, CHU Gui-de-Chauliac, service de neurologie, unité des troubles du sommeil, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France 2 Unité Inserm 1061, Hôpital La Colombière, Pav. 42, 39, avenue Charles-Flahault, BP 34493 - 34093 Montpellier cedex 5, France <[email protected]> Mots clés : trouble du déficit d’attention/hyperactivité, somnambulisme, syndrome des jambes sans repos, rythmies du sommeil Abstract. Attention deficit disorder with or without hyperactivity (ADHD/ADD) is a common disorder characterised by varying degrees of abnormal attention, hyperactivity, and impulsivity. A deficit of attention during the day is observed in children with ADHD/ADD and is commonly associated with poor sleep during the night. Motor disturbances that occur during the night are often associated with increased sleep fragmentation; the association between restless legs syndrome, periodic movements of the inferior limbs and ADHD/ADD is well documented. Abnormal rhythmic movement and parasomnia, associated with non-rapid eye movement sleep, are also common in children with ADHD/ADD. The assessment of ADHD/ADD in children should include systematic evaluation of these motor sleep disturbances in order to provide optimal treatment. Key words: attention deficit hyperactivity disorder, sleepwalking, restless legs syndrome, rhythmic movement disorder L Tirés à part : R. Lopez e trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H) est un trouble neurodéveloppemental fréquent d’origine multifactorielle. La prévalence en France est estimée entre 3,5 à 5,6 % chez des enfants âgés de six à 12 ans [1]. Les symptômes persistent à l’âge adulte jusqu’à 66 % des sujets [2]. Toutefois, les études transversales chez l’adulte montrent une prévalence de 3,4 % [3]. Le TDA/H est le trouble le plus fréquent en psychiatrie de l’enfant. La trajectoire développementale des enfants souffrant de TDAH est marquée par un plus haut risque de psychopathologie, des parcours scolaires plus difficiles et une altération du fonctionnement cognitif global. Le diagnostic de TDA/H repose sur une triade symptomatique associant l’inattention, l’impulsivité et l’hyperactivité [4]. Différentes formes cliniques peuvent être décrites, en fonction des symptômes prédominants. Le déficit d’attention est considéré comme le noyau du trouble. Le tableau clinique associant à la fois des symptômes d’inattention et d’hyperactivité/impulsivité concerne environ 70 % des enfants. Une forme Pour citer cet article : Lopez R, Bayard S, Dauvilliers Y. Troubles moteurs au cours du sommeil chez l’enfant souffrant de trouble déficit d’attention/hyperactivité. mt pédiatrie 2013 ; 16(2) : 118-25 doi:10.1684/mtp.2013.0479 doi:10.1684/mtp.2013.0479 mtp 118 Résumé. Le trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H) est un trouble fréquent chez l’enfant caractérisé par l’association à des degrés divers de troubles de l’attention, de symptômes d’hyperactivité et d’impulsivité. Un déficit de la vigilance diurne est observé chez les enfants souffrant de TDA/H. Celui-ci est fréquemment associé à une mauvaise qualité du sommeil de nuit. Les troubles moteurs nocturnes sont une cause fréquente de fragmentation du sommeil. L’association du syndrome des jambes sans repos et des mouvements périodiques des membres inférieurs avec le TDA/H est la mieux documentée. Les troubles moteurs rythmiques et les parasomnies du sommeil lent profond sont également fréquents au cours du TDA/H chez l’enfant. L’évaluation du TDA/H chez l’enfant doit comporter la recherche de ces troubles moteurs nocturnes afin de pouvoir proposer une prise en charge optimale Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. dite attentionnelle prédominante est retrouvée chez près de 30 % des enfants et est plus fréquemment observée chez les filles. L’absence de symptômes externalisés en rend de ce fait plus difficile leur reconnaissance et par conséquent l’établissement du diagnostic. Enfin, la forme hyperactive/impulsive prédominante est exceptionnellement décrite. Il existe une importante hétérogénéité de la présentation clinique de ces enfants. Cette hétérogénéité est d’autant plus riche que les comorbidités dans le TDA/H sont particulièrement fréquentes. Elles concernent, en particulier, divers troubles psychiatriques, des troubles spécifiques des apprentissages ainsi que les troubles du sommeil. L’objectif de ce travail consiste à souligner l’importance des troubles du sommeil et de la vigilance chez les enfants souffrant de TDA/H. Nous mettrons l’accent sur la fréquence de l’association du TDA/H avec les troubles moteurs liés au sommeil et les parasomnies du sommeil lent profond (SLP). Perturbations de la vigilance dans le trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité La clinique du TDA/H résulte de l’interaction entre une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux dont les mécanismes étiopathogéniques restent encore mal connus. Une perturbation des processus de vigilance (i.e., la somnolence) pourrait expliquer pour partie les symptômes diurnes du TDA/H. La plainte de somnolence diurne excessive (SDE) n’est pas rare dans le contexte du TDA/H. Il s’agit d’une symptomatologie qui est pourtant peu rapportée de façon spontanée comparativement aux symptômes d’instabilité motrice. Des études rapportent une fréquence accrue de SDE chez les enfants TDA/H, sur des paramètres subjectifs [5, 6]. Cette propension à la somnolence a également été investiguée de façon objective au moyen de tests itératifs des latences d’endormissement. Deux études contrôlées révèlent des latences d’endormissement plus courtes chez les sujets TDA/H [7, 8], principalement sur les trois premiers tests [7]. Cependant, la latence d’endormissement moyenne chez les sujets TDA/H n’était pas inférieure à huit minutes, seuil nécessaire pour retenir une somnolence objective. Si l’association entre SDE et symptômes de TDA/H peut apparaître paradoxale, elle pourrait être expliquée par un modèle dit d’hypoarousal [9]. Selon ce modèle, les symptômes d’hyperactivité et d’impulsivité pourraient être considérés comme des stratégies développées afin de lutter contre la somnolence. Deux hypothèses peuvent être formulées pour expliquer les troubles de la vigilance dans le TDA/H. La première stipule qu’il existerait un désordre primaire de la vigilance dans le TDA/H, bien qu’aucune anomalie biologique n’ait été décelée à ce jour. La seconde propose que les troubles de la vigilance dans le TDA/H seraient l’une des conséquences d’un mauvais sommeil de nuit. Altérations de la qualité du sommeil de nuit dans le trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité De nombreux travaux menés chez l’adulte sain soulignent les conséquences délétères de la restriction et de la privation de sommeil sur le fonctionnement cognitif. Parmi ses conséquences, sont notamment décrites une altération de la vigilance et des fonctions exécutives [10, 11], ainsi qu’une augmentation de l’impulsivité [12, 13]. Il est donc tout à fait possible que les troubles de la vigilance, les troubles cognitifs et comportementaux du TDA/H soient le reflet de perturbations du sommeil. Les enfants TDA/H rapportent fréquemment des plaintes en rapport avec la mauvaise qualité de leur sommeil. L’insomnie est une plainte fréquente chez les enfants TDA/H. Elle concerne le plus souvent l’endormissement. Une méta-analyse récente souligne la fréquence de la plainte d’insomnie, à la fois d’endormissement, de maintien et par réveil précoce chez 722 enfants TDA/H [14]. Par ailleurs, une étude récente suggère que l’insomnie d’endormissement dans le TDA/H de l’enfant pourrait être en lien avec un retard de la sécrétion de mélatonine [15]. Les données de la littérature relatives à la documentation des caractéristiques architecturales du sommeil dans le TDA/H de l’enfant sont controversées. Une métaanalyse conduite sur 16 études incluant des paramètres polysomnographiques révèle une augmentation de la latence d’endormissement, une diminution de l’efficacité de sommeil et un index apnées-hypopnées plus élevé chez les enfants TDA/H comparativement à témoins [14]. Un second travail de ce genre portant sur 12 études en polysomnographie souligne l’absence d’arguments en faveur d’anomalies architecturales du sommeil, à l’exclusion d’une augmentation des mouvements périodiques des membres inférieurs (MPMI) [16]. Il n’existe donc pas de perturbations majeures de l’architecture globale du sommeil chez ces enfants. Pourtant, la présence d’un sommeil agité est très fréquemment rapportée par leurs parents. Konofal et al. ont récemment rapporté que des enfants avec un TDA/H comparativement à des témoins présentaient une activité motrice nocturne plus importante [17]. Cette activité motrice intéressait les membres inférieurs et supérieurs ainsi que le corps entier. La présence anormalement élevée de mouvements au cours du sommeil au sein de cette population clinique peut être en rapport avec des troubles intrinsèques du sommeil très prévalents dans ce contexte. Il s’agit du mt pédiatrie, vol. 16, n◦ 2, avril-mai-juin 2013 119 Troubles moteurs au cours du sommeil chez l’enfant souffrant de trouble du TDA/H syndrome des jambes sans repos (SJSR), le syndrome de MPMI, les rythmies du sommeil ainsi que les parasomnies du SLP. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des membres inférieurs et trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité Le SJSR et les MPMI sont bien documentés dans le TDA/H de l’enfant. Le SJSR est caractérisé, chez l’adulte, par la survenue : de gênes, le plus souvent dans les membres inférieurs, perçues comme des agacements, des paresthésies, des brûlures et parfois des douleurs. Ces gênes obligent le sujet à bouger et elles sont soulagées par le mouvement. Ces phénomènes apparaissent le soir plutôt que durant la journée ou sont majorés lors de l’inactivité, en position allongée. Les critères diagnostiques du SJSR chez l’enfant sont plus stricts (tableau 1) [18]. En plus de la présence des quatre critères diagnostiques, l’enfant Tableau 1. Critères diagnostiques pour le syndrome des jambes sans repos (SJSR) chez l’enfant. SJSR certain 1. L’enfant doit répondre aux 4 critères du SJSR de l’adulte, et 2. L’enfant doit évoquer avec ses propres mots, et en rapport avec son âge, la notion de devoir bouger, ou encore d’avoir des fourmis dans les jambes pour décrire ses symptômes ou 1. L’enfant doit répondre aux 4 critères du SJSR de l’adulte, et 2. Répondre à au moins 2 des 3 symptômes facultatifs suivants (a) Problème de sommeil anormal pour l’âge développemental (b) Histoire familiale de SJSR (c) Syndrome de MPMI avec index > 5/h sur l’enregistrement polysomnographique SJSR probable 1. L’enfant doit répondre aux 4 critères du SJSR de l’adulte à l’exception du critère 4 (le besoin de bouger ou la sensation d’aggravation des symptômes en soirée ou la nuit), et 2. Histoire familiale de SJSR ou 1. L’enfant décrit des manifestations d’inconfort dans les extrémités des membres inférieurs lorsqu’il est au repos ou allongé, lesquelles sont accompagnées d’agitation motrice. L’inconfort répond aux critères 2,3 et 4 du SJSR, et 2. Histoire familiale de SJSR MPMI : mouvements périodiques des membres inférieurs. 120 doit évoquer, avec ses propres mots, et en rapport avec son âge, la notion de « devoir bouger », ou encore d’avoir « les fourmis dans les jambes » pour décrire ses symptômes ; ou répondre au moins aè deux des trois symptômes facultatifs. Il s’agit : – d’un problème de sommeil anormal pour l’âge développemental ; – d’une histoire familiale positive de SJSR ; – d’un syndrome de mouvements périodiques des jambes, avec index supérieur à 5/h, rapporteı̌ par l’enregistrement polysomnographique. Les données de la littérature font état de la présence de symptômes de SJSR chez 10,5 à 24 % des enfants TDA/H. Selon les critères diagnostiques du SJSR de l’enfant, la prévalence est comprise entre 11,5 et 44 % [19]. Notons que ces données portent sur de faibles échantillons en population clinique. Chez l’enfant, le SJSR est associé dans 63 à 67 % des cas à des MPMI au cours du sommeil [20, 21]. Il s’agit de la survenue au cours du sommeil de mouvements des membres, répétitifs, souvent stéréotypés de façon périodique. Leur mise en évidence repose sur la réalisation d’un enregistrement polysomnographique [22]. Ces mouvements peuvent être associés à une fragmentation excessive du sommeil. Selon les études, de 26 à 64 % des enfants souffrant de TDA/H présentent un index de MPMI supérieur à 5/h de sommeil (tableau 2) [8]. Une autre étude montre que 44 % d’une série de 90 enfants présentant des MPMI supérieurs à 5/h (issus d’un recrutement mixte clinique et général en population) présentaient un diagnostic ou des symptômes de TDA/H [23]. Plusieurs arguments physiopathologiques appuient la force du lien entre SJSR, MPMI et TDA/H. La réduction de la qualité du sommeil liée au SJSR et aux MPMI peut contribuer à l’apparition ou la majoration de symptômes diurnes de TDA/H. De plus, le SJSR, les MPMI et le TDA/H partagent un même dysfonctionnement neurobiologique dopaminergique en lien ou non avec une carence martiale [24-27]. Tableau 2. Critères diagnostiques pour les mouvements périodiques des membres inférieurs (MPMI) chez l’enfant. Objectivation par l’enregistrement des muscles jambiers antérieurs à l’aide d’électrodes de surface sur la polysomnographie de mouvements d’une durée de 0,5 à 10 secondes Une séquence de mouvements est périodique si au moins 4 mouvements consécutifs séparés par un intervalle compris entre 4 et 90 secondes L’index pathologique de MPMI est supérieur à 5/h de sommeil chez l’enfant mt pédiatrie, vol. 16, n◦ 2, avril-mai-juin 2013 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Troubles moteurs rythmiques au cours du sommeil et trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité Également appelés rythmies du sommeil, les troubles moteurs rythmiques (TMR) sont caractérisés par des mouvements répétitifs, stéréotypés et rythmiques de grands groupes de muscles se produisant au moment de l’endormissement ou lors du sommeil. Les rythmies les plus fréquentes sont le bercement de tout le corps (body rocking), le cognement ou le roulement de la tête (headbanging ou headrolling) [28]. Ce trouble voit sa prévalence décroître rapidement avec l’âge pour ne concerner que 3 % des enfants à l’âge de cinq ans [29]. Dans de rares cas, ces troubles peuvent persister à l’âge adulte [30]. Deux travaux sont en faveur d’une association entre les TMR et le TDA/H chez l’enfant. Dans le premier, trois des sept enfants étudiés présentant un TMR souffraient également d’un TDA/H [31]. Stepanova et al. [32], dans une série de dix enfants avec TMR, rapportent un diagnostic de TDA/H chez six d’entre eux. Une ancienne étude décrit la présence de TMR chez six des 14 enfants étudiés souffrant de TDA/H [33]. Une prise en charge du TMR peut s’avérer nécessaire si ce dernier est à l’origine de blessures ou d’altérations du fonctionnement diurne de l’enfant (figure 1). Elle repose sur des mesures comportementales (restriction du temps passé au lit) [34], voire pharmacologiques (clonazépam) [35]. Leur objectif est de faciliter les transitions entre la veille et le sommeil et de réduire les éveils nocturnes. Parasomnies du sommeil lent profond et trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité Les parasomnies du SLP regroupent trois entités cliniques : le somnambulisme, les terreurs nocturnes et les éveils confusionnels [36]. Les parasomnies du SLP se caractérisent par des éveils, le plus souvent brutaux à partir du SLP, au cours desquels surviennent des comportements inappropriés, une confusion mentale avec une amnésie le plus souvent complète de l’épisode. Elles sont très fréquentes chez l’enfant, 15 à 40 % des enfants présentent occasionnellement des épisodes. Les formes fréquentes qui occasionnent un retentissement fonctionnel concernent jusqu’à 3 % des enfants [37]. Ces manifestations comportementales anormales au cours du sommeil semblent résulter d’éveils dissociés à partir du SLP [38, 39]. L’analyse polysomnographique révèle chez les enfants parasomniaques une macrostructure du sommeil le plus souvent normale avec une répartition et un pourcentage des différents stades de sommeil normaux. Les conditions Troubles moteurs rythmiques chez I'enfant TDA/H Mesures comportementales de déconditionnement et restriction du temps passé au lit En l'absence d'amélioration, adresser l'enfant à un spécialiste du sommeil pour enregistrement polysomnographique et prise en charge spécifique du TMR Prise en charge non médicamenteuse du TDA/H En l'absence d'amélioration significative sur les symptômes de TDA/H Discuter l'introduction du méthylphénidate Figure 1. Démarche diagnostique et thérapeutique dans le cadre de troubles moteurs rythmiques chez l’enfant souffrant de TDA/H. mt pédiatrie, vol. 16, n◦ 2, avril-mai-juin 2013 121 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Troubles moteurs au cours du sommeil chez l’enfant souffrant de trouble du TDA/H non écologiques de ce type d’enregistrement font que les accès observés sont rares, moins élaborés que la description clinique habituellement rapportée à la maison. En laboratoire, sont observés le plus souvent des éveils dits dissociés qui interrompent de façon brutale le SLP. Ces éveils dissociés consistent en un comportement moteur d’éveil sur la vidéo, associé sur le plan électroencéphalographique à une persistance de l’activité à ondes lentes spécifiques du SLP. Cette activité électroencéphalographique est le plus souvent très ample et hypersynchrone en début d’accès (hypersynchronies d’éveil) suivie d’une activité mixte de veille et/ou de sommeil lent. L’élément le plus remarquable observé chez les sujets souffrant de parasomnies du SLP est la fragmentation excessive du sommeil, en particulier du SLP. Cette fragmentation existe en présence ou non d’épisodes parasomniaques sur l’enregistrement. Différents marqueurs d’instabilité du sommeil lent sont retrouvés en nombre (réactions d’éveils, tracés alternants cycliques) [40, 41]. Des anomalies respiratoires au cours du sommeil ou des MPMI peuvent participer à cette fragmentation excessive du sommeil et déclencher des accès parasomniaques [42]. Les enfants souffrant de parasomnies présentent donc une fragmentation significative de leur sommeil la nuit, souvent plus marquée que celle associée au MPMI ou au syndrome d’apnées du sommeil. Pourtant, rares sont les études qui ont investigué l’impact fonctionnel de ces parasomnies. À notre connaissance, il n’existe pas de données relatives à l’impact des parasomnies sur le fonctionnement diurne de l’enfant. Chez l’adulte somnambule, un travail mené très récemment par notre équipe a mis en évidence de significatives altérations du fonctionnement diurne dont en particulier une SDE marquée chez 42 % des patients. Quelques études ont rapporté une association entre le TDA/H de l’enfant et les parasomnies du SLP. Silvestri et al. [43] rapportent chez 55 enfants TDA/H ayant bénéficié d’une vidéo-polysomnographie une fréquence élevée des parasomnies du SLP avec un somnambulisme chez 47,6 %, des terreurs nocturnes chez 38 % et d’éveils confusionnels chez 26,5 % sur des critères cliniques. Gau et Chiang [44] retrouvent dans une population de 304 enfants TDA/H la présence de symptômes de somnambulisme et de terreurs nocturnes de 12,5 et 11,2 %, respectivement. Corkum et al. [45] ont rapporté une fréquence significativement plus élevée de terreurs nocturnes et de somnambulisme dans un groupe de 79 enfants avec un TDA/H (respectivement, 19 et 11,4 %) Parasomnies du SLP chez l'enfant TDA/H Mesures de sécurisation de la chambre Prise en charge non médicamenteuse du TDA/H Les crises présentent au moins une des caractéristiques suivantes : - violence et blessures au cours des épisodes - fréquence quotidienne des épisodes ou plusieurs épisodes par nuit - comportements stéréotypés - somnolence diurne excessive Non Limiter les facteurs de privation du sommeil, encourager la sieste, identifier et évincer les facteurs favorisant la survenue des crises Oui Adresser l'enfant à un spécialiste du sommeil pour enregistrement polysomnographique et prise en charge spécifique En l'absence d'amélioration significative sur les symptômes de TDA/H Discuter l'introduction du méthylphénidate Figure 2. Démarche diagnostique et thérapeutique dans le cadre de parasomnies du sommeil lent profond chez l’enfant souffrant de TDA/H. 122 mt pédiatrie, vol. 16, n◦ 2, avril-mai-juin 2013 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. comparativement à un groupe témoins non TDA/H sans comorbidités psychiatriques (respectivement, 8,3 et 2,8 %). La fréquence du TDA/H chez les enfants souffrant de ce type de parasomnies est peu étudiée. En population générale au sein d’une cohorte de 2 463 enfants, Gau rapporte plus de symptômes de TDA/H chez les 4,9 % d’enfants de leur échantillon qui présentent des parasomnies comparativement à ceux n’en présentant pas (odds ratio = 1,7 [1,4-2,1]) [46]. La nature du lien entre les parasomnies du SLP et le TDA/H reste à déterminer. Les symptômes de TDA/H seraient-ils la conséquence de la fragmentation excessive du sommeil de nuit du sujet parasomniaque ? Une autre hypothèse peut également être formulée sur la nature de cette association. Le somnambulisme et le TDA/H pourraient être l’expression phénotypique d’une prédisposition commune. Il est en effet intéressant de noter que les parasomnies du SLP partagent avec le TDA/H des caractéristiques communes tels une forte prédisposition familiale [47, 48] et un profil d’évolutivité comparable marqué par une diminution de la fréquence du trouble de l’enfance à l’âge adulte [2]. Conclusion et recommandations sur l’évaluation du sommeil chez l’enfant souffrant de trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité La prise en charge des enfants souffrant de TDA/H est en enjeu majeur de santé publique. En première ligne, elle associe des stratégies non médicamenteuses (i.e., guidance éducative et mise en place d’aménagements scolaires). Les troubles comorbides, qu’ils soient instrumentaux ou psychiatriques, doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique de type rééducation et/ou psychothérapie. En seconde ligne, une aide pharmacologique peut se révéler nécessaire. Le méthylphénidate est le seul psychostimulant actuellement autorisé en France dans cette indication chez l’enfant jusqu’à l’âge de 16 ans (figures 2 et 3). Les problèmes de sommeil de nuit et de somnolence diurne sont particulièrement fréquents chez l’enfant souffrant de TDA/H. Ces problèmes sont susceptibles d’engendrer et/ou d’aggraver les symptômes du TDA/H. Leur identification et leur prise en charge doivent pouvoir permettre d’améliorer la sévérité des symptômes de Syndrome des jambes sans repos chez l'enfant TDA/H Dosage de la ferritinémie à la recherche d'une carence martiale Oui Supplémentation orale en fer Non Adresser l'enfant à un spécialiste du sommeil pour enregistrement polysomnographique et prise en charge spécifique Amélioration du SJSR Oui Prise en charge non médicamenteuse du TDA/H Non En l'absence d'amélioration significative sur les symptômes de TDA/H Discuter l'introduction du méthylphénidate Figure 3. Démarche diagnostique et thérapeutique dans le cadre de syndrome des jambes sans repos chez l’enfant souffrant de TDA/H. mt pédiatrie, vol. 16, n◦ 2, avril-mai-juin 2013 123 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Troubles moteurs au cours du sommeil chez l’enfant souffrant de trouble du TDA/H TDA/H et par conséquent le retentissement fonctionnel de ceux-ci ainsi que la qualité de vie du patient et de sa famille. Une évaluation systématique de la qualité du sommeil doit compléter le bilan diagnostique initial du TDA/H. Cette évaluation peut être effectuée au moyen d’outils simples de dépistage. Premièrement, la présence et la quantification d’un déficit de vigilance pourront être recherchées au moyen de l’échelle pédiatrique de somnolence diurne [49]. Cette échelle évalue la somnolence selon huit items, elle peut être remplie selon l’âge par les parents ou l’enfant lui-même. Un agenda de sommeil constitue un support intéressant dont l’objectif sera d’apprécier le temps de sommeil sur les 24 heures, les problématiques d’insomnie d’endormissement, de milieu de nuit. Au-delà du caractère informatif de l’outil, celuici a également une valeur thérapeutique, en invitant parents et enfants à observer le rythme veille sommeil et leur lien éventuel avec des attitudes éducatives inadéquates. Des outils de dépistage orientés vers la recherche d’un trouble respiratoire nocturne comme le questionnaire pédiatrique du sommeil [50] peuvent également fournir de précieuses indications au clinicien. Un interrogatoire destiné aux parents complété de questions appropriées à l’âge de l’enfant doit permettre aisément de repérer un SJSR, des rythmies de sommeil ou des parasomnies du SLP. La présence d’un SJSR doit systématiquement faire rechercher une carence martiale au moyen d’un dosage de la ferritinémie. Un enregistrement polysomnographique sera justifié lorsque sera suspecté un trouble respiratoire nocturne, ou lorsque se pose la question de l’origine d’une SDE ou d’une fragmentation excessive du sommeil en lien avec un trouble moteur pendant le sommeil. La mise en application de mesures d’hygiène de sommeil est un volet important de la prise en charge des enfants TDA/H. L’identification d’un trouble moteur nocturne ou d’une parasomnie du SLP doit faire l’objet de mesures plus spécifiques comme la correction d’une carence martiale, la mise en évidence et l’éviction des facteurs précipitant les parasomnies du SLP ou la restriction du temps passé au lit pour les rythmies. Le recours à un traitement pharmacologique spécifique du trouble du sommeil identifié ne devrait pas, en première intention, être associé au traitement psychostimulant. Le choix entre un traitement symptomatique stimulant l’attention et celui du trouble du sommeil devra être envisagé au cas par cas. La sévérité des manifestations nocturnes et/ou la perturbation de la vigilance associée doit orienter le clinicien vers une prise en charge primaire du trouble du sommeil. Conflits d’intérêts : aucun. 124 Références 1. Lecendreux M, Konofal E, Faraone SV. 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