Les polypes gastriques
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Th. VALLOT Les polypes gastriques • • Connaître les différents types anatomopathologiques et leur contexte éventuel. En déduire les modalités de prise en charge LES POLYPES GASTRIQUES Thierry VALLOT CHU Bichat Cl Bernard - Paris Polypes gastriques 2 à 3 % des endoscopies hautes Polypes gastriques 2 à 3 % des endoscopies hautes 19 % LESIONS TUMORALES épithéliale endocrine lymphomateuse mésenchymateuse Polypes gastriques 2 à 3 % des endoscopies hautes 19 % LESIONS TUMORALES 81 % LESIONS NON TUMORALES épithéliale des glandes fundiques endocrine hyperplasique lymphomateuse fibro-inflammatoire mésenchymateuse hamartomateux hétérotopie Polypes gastriques (n = 5515) : prévalence selon type histologique 47 Glandulo-kystique 28 Hyperplasique fibroinflammatoires 3 10 Adénome 7 AdénoK % 2 Carcinoïdes 0 10 20 30 40 50 Stolte et al Endoscopy 1994 Polypes glandulo fundiques (PGF) (47 %) Siège : fundique Taille < 1 cm Nb : 1 à très nombreux Surface : lisse Histo : glandes fundiques microkystiques PGF : prévalence des lésions de gastrite Gastrite antrite atrophique Témoin PGF Atrophie diffuse Atrophie corps % 0 25 50 75 100 Borch et al Dig Dis Sci: 2003 PGF : prévalence de l’infection Hp 100 % 47 50 17 0 PGF Témoins Borch et al Dig Dis Sci: 2003 Prévalence des PGF chez les malades traités par IPP 8 % 7,3 4 0,6 0 IPP Témoins Choudry et al Am J Clin Pathol 1998 Prévalence des PGF chez les malades (Hp négatifs) traités par IPP 8 % 4 5,2 5 IPP Témoins N= 2 251 N = 28 096 0 Vieth and Stolte Am J Clin Pathol 2001 Polypes gastriques au cours de la poly-adénomatose familiale (PAF) Polypes GF : 12.5 à 84 % Corps gastrique Risque de cancer = 0,6 % Polypes gastriques au cours de la poly-adénomatose familiale (PAF) Polypes GF : 12.5 à 84 % Corps gastrique Risque de cancer = 0,6 % Polypes adénomateux : 2 à 50 % Siège antral +++ Relation avec Hp + Prévalence des adénomes coliques chez les malades porteurs de PGF % 100 PA NNI NI 75 50 25 0 PGF Témoins Jung et al Pathol Res Pract 2002 Polypes glandulo-fundiques PAF connue Polype adénomateux gastrique ? Et recherche Hp Si + éradication surveillance Polypes glandulo-fundiques PAF connue Pas de PAF connue Enquête familiale + Polype adénomateux gastrique ? Et recherche Hp Si + éradication Coloscopie Si polypes x Enquête génétique surveillance PAF atténuée ? Polypes glandulo-fundiques PAF connue Pas de PAF connue Enquête familiale + Polype adénomateux gastrique ? Et recherche Hp Si + éradication Coloscopie Coloscopie ? Si polypes x Enquête génétique surveillance - PAF atténuée ? sporadique Pas de surveillance Polypes gastriques hyperplasiques (28%) Siège : antral ou fndique Taille : < 1 cm Nb : > 10 dans 40 % Surface : lisse Risque de néoplasie = 1% si > 5 mm Les polypes gastriques hyperplasiques Exérèse complète si > 5 mm Endoscopy 2004 ;36 1134 Polypes gastriques hyperplasiques : prévalence des lésions de gastrite Gastrite 91 Témoins PH GAC A 51 0 25 % 50 75 100 Borch et al Dig Dis Sci: 2003 Gastrite atrophique du fundus (Type A) Polypes gastriques (49%) Hyperplasiques : 87% Adénome : 3% Carcinoïde ECL-ome : 5% Adénocarcinome : 8% Pseudo-polype fundiques Borch K et al Gastroenterology 1985 Polypes gastriques hyperplasiques : prévalence des lésions de gastrite Gastrite antrite atrophique Témoins PH Atrophie diffuse GAC A Hp % 0 25 50 75 100 Borch et al Dig Dis Sci: 2003 Risque de cancer gastrique en fonction du profil histologique initial (1246 malades Hp + (suivi 8 ans) 40 Risque relatif 30 20 10 0 Atrophie mod Atrophie sév MI Pan G GCp Uerama et al N Engl J Med 2001 Polypes gastriques hyperplasiques prévalence du cancer gastrique Siège du cancer prévalence Cancer dans la lésion <1% Cancer synchrone 3.3 % Cancer métachrone 2.2 % Polypes gastriques hyperplasiques Exérèse si > 5 mm GAC type A Gastrite à Hp Éradication Hp Surveillance tous les 3 ans ? Surveillance périodicité ? Polypes fibro-inflammatoires (< 3%) Siège : antral ou prépylorique Taille : 0,8 à 7 cm Sessiles ou semi-sessiles Surface lisse , muqueuse normale Si > 1cm : surface déprimée Si >> 1 cm : ulcération Biopsies : non contributives (89%) Matsushita et al Am J Gastroenterol 1996 Polypes fibro-inflammatoires gastriques: siège Polypes fibro-inflammatoires gastriques: siège 1 1 2 3 4 5 ECHOENDOSCOPIE Polypes fibro-inflammatoires gastriques Matsushita et al Gastrointest Endosc 1997 Les polypes gastriques adénomateux (10 %) Siège : antral : 43 % ou fndique : 57% Taille < 1 cm : 62 % > 2cm: 23 % Nb > 1 = 18% Park et al Endoscopy 2001 Abraham et al Am J Surg Pathol 2002 Polypes gastriques ADENOMATEUX Park et al Endoscopy 2001 Etude histologique des PAD gastriques: comparaison biopsies /pièce exérèse Park et al Endoscopy 2001 100 NNI bas grade NNI Haut grade NI 90 80 70 Histo pièce 60 50 40 32 30 20 10 1 0 NNI bas grade N 96 NNI haut grade N= 22 Histo biopsies Polypes gastriques adénomateux: prévalence des lésions de gastrite Gastrite antrite atrophique Témoins PAD Atrophie diffuse atrophie à préd C % Hp 0 25 50 75 100 Borch et al Dig Dis Sci: 2003 Polypes gastriques adénomateux risque de cancer gastrique Cancer dans la lésion Cancer synchrone adénome Polype hyperplasique 10% (4 – 60%) 11% <1% 3.3 % Stolte et al Endoscopy 1994 Polypes gastriques adénomateux : effet de l’éradication d’Hp sur le risque de dégénérescence à 2 ans Saito et al Gastrointest Endosc 2000 % 14 12,5 7 0 0 éradication N= 32 pas déradication N= 32 Adénocarcinome gastrique polypoïde (7% des polypes) Type 0-I = 3% des cancers superficiels gastriques Adénocarcinomes gastriques (type 0-I) γγ 43 % 57 % 0% 3–7% 13- 27 % Sasako Gastrointest Endosc 2003 Adénocarcinome gastrique polypoïde traitement endoscopique INDIQUE SI Lésion non ulcérée Taille < 2 cm à la base Bon soulèvement lors de la SM Cancer polypoide de l’estomac traitement endoscopique INDIQUE SI Lésion non ulcérée Taille < 2 cm à la base Bon soulèvement lors de la SM SUFFISANT SI Cancer bien ou modérément différencié Zone de résection saine; marge > 2 mm Pas d’envahissement de la SM 98 à 100 % de survie à 5 ans ; 3 à 5 % de récidive Kojima et al Gastrointest. Endosc 1998 Récidive de cancer gastrique 3 ans après résection endoscopique d’un K superficiel % 9 10 5 0 0 Eradicat Hp No éradicat N = 65 N = 67 Uemura et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997 Tumeurs carcinoïdes gastriques (< 2%) Tumeurs carcinoïdes fundiques Bien différenciée ECL-ome ZES ZES NEM type I 6% D’après Rindi et al World J Surg 1996 Tumeurs carcinoïdes fundiques Bien différenciée ECL-ome ZES Atrophie fundique type A ? OUI Hyperplasie ECL hypergastrinémie ZES NEM type I 6% Atrophie fundique A (Biermer 47%) 80 % D’après Rindi et al World J Surg 1996 Tumeurs carcinoïdes fundiques Bien différenciée ECL-ome ZES Atrophie fundique type A ? NON OUI ZES NEM type I 6% Hyperplasie ECL hypergastrinémie Pas d’hyperplasie ECL Gastrinémie Nle Atrophie fundique A (Biermer 47%) ECL-ome sporadique 80 % 14 % D’après Rindi et al World J Surg 1996 Tumeurs carcinoïdes fundiques Mal différenciée Bien différenciée ECL ome ZES Atrophie fundique type A ? NON OUI ZES NEM type I 6% Hyperplasie ECL hypergastrinémie Pas d’hyperplasie ECL Gastrinémie Nle Atrophie fundique A (Biermer 47%) ECL-ome sporadique 80 % 14 % Malignité +++ D’après Rindi et al World J Surg 1996 ECL-omes gastriques Siège GAC A ou ZES N= 164 fundique multiples 50 % Sporadiques N= 27 antral ou fundique 3% Taille < 1 cm > 2 cm Invasion > sous muqueuse Méta gg 79 % 1% 9% 30 % 23 % 76 % 2% 71 % Rindi et al World J Surg 1996 ECL-omes sur GAC A quelle attitude ? Histoire naturelle Possibilité de régression si < 1,5 cm Evolution métastatique à distance < 2% Mortalité liée à la tumeur = 0 Options thérapeutiques : Surveillance Résection endoscopique (Antrectomie) ( Gastrectomie totale) ECL-omes sur GAC A quelle attitude ? Histoire naturelle Possibilité de régression si < 1,5 cm Evolution métastatique à distance < 2% Mortalité liée à la tumeur = 0 Options thérapeutiques : Surveillance Résection endoscopique (Antrectomie) ( Gastrectomie totale) Primum non nocere ! Polypes gastriques : pour déterminer le traitement et la surveillance Nature de la lésion ? Biopsies +++ Potentiel malin ? Environnement gastrique ? Biopsies +++ Autre(s) polype(s); Cancer synchrone Etat des muqueuses antrale et fundique Recherche Hp Contexte clinique ? Terrain ?
