Dossier médical pré chirurgie cardiaque

DOSSIER MEDICAL PRE-CHIRURGIE CARDIAQUE
Nom : Prénom : Date de naissance :
Adresse : Contacts :
ANTECEDENTS :
• Familiaux :
-Cardiopathie chez les parents : Non Oui Si Oui, précisez :
-Cardiopathie dans la fratrie : Non Oui Si Oui, précisez :
-Autres : Non Oui Si Oui, précisez :
• Personnels :
1. Médicaux :
- Paludisme : Non Oui Si Oui, date de la dernière crise :
- Drépanocytose : Non Oui
- Thalassémie : Non Oui
- R A A connu : Non Oui Si Oui, depuis quand :
- Autres : Non Oui Si Oui, précisez :
2. Allergiques :
- Asthme : Non Oui Si Oui, date de la dernière crise :
- Allergies cutanées : Non Oui
- Autres : Non Oui Si Oui, précisez :
3. Chirurgicaux :
Tél. 1 :
Tél. 2 :
E. Mail :

HISTOIRE DE LA MALADIE :
(Précisez date de découverte de la cardiopathie, date d'éventuels épisodes de décompensation, divers traitements suivis et explorations éventuellement déjà effectuées)
SIGNES FONCTIONNELS :
1) Dyspnée : Stade I NYHA
2) Evolutivité de la dyspnée : Stable
3) Angor : Non Oui Si Oui, précisez :
4) Palpitations : Non Oui Si Oui, précisez :
5) Autres :
EXAMEN CLINIQUE :
Taille :
cms
Poids :
Kgs
Surface corporelle :
P.A .
(Bras droit)
:
mmHg
P. A.
(Bras gauche):
mmHg
Température
:
°C
 Auscultation cardiaque :
 Signes d'insuffisance cardiaque gauche : Non Oui Si Oui, précisez :
 Signes d'insuffisance cardiaque droite : Non Oui Si Oui, précisez :
 Autres : Non Oui Si Oui, précisez :
TRAITEMENT ACTUEL :
Régime hyposodé : Non Oui

ELECTROCARDIOGRAMME :
(Joindre tracé)
ECHO DOPPLER CARDIAQUE :
(Joindre photos et vidéos)
OPERATEUR : Eric DOLLA
VALVE MITRALE
:
Normale
Rétrécissement mitral
:
Gradient maximal
(mmHg)
:
Gradient moyen
(mmHg
)
:
Planimétrie
(cm
2
)
:
SM par PISA
(cm
2
)
:
Insuffisance mitrale :
S O R
(mm
2
)
:
Volume régurgité
(ml)
:
VALVE
AORTIQUE
:
Normale
Diamètre télé diastolique
:
mm
20/37 mm
Rétrécissement aortique :
Gradient
maximal
(
mmHg)
:
Gradient moyen
(mmHg)
:
Surface aortique
(cm2)
:
Insuffisance aortique :
Vena Contracta
(mm)
:
VTD Isthme
(m/s
)
:
PHT
(ms)
:
SOR
(mm
2
)
:
VR
(ml
)
:
VALVE TRICUSPIDE
:
Normale
Régurgitation
:
PAP systolique
(mmHg) :
VENTRICULE GAUCHE
:
Diamètre diastolique
:
mm
35/57 mm
Diamètre systolique
:
mm
25/41 mm
Epaisseur télé systolique septum
:
mm
6/10 mm
Epaisseur télé systolique P. Post.
:
mm
5/8 mm
Rythme sinusal
Espace PR
:
ms
Axe QRS
:
°
Repolarisation normale

ASPECT 2 D
:
Cinetique globale et segmentaire normale
F. E. V.
:
Fonction diastolique
:
normale
OREILLETTE GAUCHE :
Taille :
mm
< 35 mm
CAVITES DROITES
:
Normales
PERICARDE
:
Normal
CONCLUSION : Absence d'anomalies valvulaires significatives
Ventricule gauche normal
Cavites droites non dilatées
Absence d'epanchement pericardique
BILAN DENTAIRE :
Normal : Pathologique : Si Pathologique, précisez :
Extractions effectuées : Non Oui
Conclusion : Apte à la chirurgie sur le plan dentaire : Non Oui
BILAN PRE-ANESTHESIQUE :
Classific
ation ASA
:
Score de Mallam
pati
:
Grade
:
ASA I
Grade I : Patient en bonne santé
Grade II : Atteinte modérée d’une grande
fonction vitale
Grade III : Atteinte sévère limitant
l’activité
Grade IV : Perturbation invalidante
menaçant la vie
Grade V : Patient moribond
Score
:
Mallampati 1
Mallampati 1 : luette, voile du
palais et piliers du voile vus
Mallampati 2 : pointe de la luette
masquée par la base de la langue
Mallampati 3 : seul le voile du
palais est vu
Mallampati 4 : seul le palais
osseux est vu
Conclusions :

BIOLOGIE :
(Joindre les résultats)
Bilan biologique effectué : Non Oui
 FN Numération : Normale Anormale Si anormale, précisez :
 Ionogramme : Normal Anormal Si anormal, précisez :
 Fonction rénale : Normale Anormale Si anormale, précisez :
 Electrophorèse Hb : Normale Anormale Si anormale, précisez :
 Bilan inflammatoire : Normal Anormal Si anormal, précisez :
 ASLO : Normal Anormal Si anormal, précisez :
 Autres :
CONCLUSIONS :
Score de PARSONNET :