Le ViH et ses manifestations oculaires: 30 ans après (Partie 1)

ARTICLE 2
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revue de littérature
par le DOCTEUR JEAN-PIERRE LAGACÉ
optométriste, m.sc.
OPTOMÉTRISTE | NOVEMBRE | DÉCEMBRE 2015
Le VIH et ses
manifestations oculaires:
30ans après (Partie 1)
Section 1 a
Le virus de l'immunodécience humaine
(VIH) est un rétrovirus qui réside dans le
sang. Le syndrome d'immunodécience
acquise (SIDA) est provoqué par le VIH et
est caractérisé par une immunosuppression
profonde qui conduit à des infections oppor-
tunistes (IO), des tumeurs secondaires, des
manifestations neurologiques et la mort. 1
Aux États-Unis, le VIH a été décrit pour la
première fois en 1981 parmi deux groupes,
l'un à San Francisco et l'autre à New York.
De nombreux jeunes hommes homosexuels
présentaient des infections opportunistes
qui sont généralement associées à un
décit immunitaire sévère: la pneumonie
à Pneumocystis (PCP) et un sarcome de
Kaposi agressif.
2 Le VIH lui-même n'a été
identié que deuxans plus tard. 3
Le VIH et le sida demeurent aussi une
préoccupation au Canada.
4 Le nombre de
personnes vivant avec le VIH (incluant le
sida) continue d'augmenter. Entre 2008 et
2011, il est passé de 64 000 (nombre estimé)
à 71 300, ce qui représente une hausse de
11,4 % (Tableau 1, gure 1).
La hausse du nombre de
personnes vivant avec
le VIH est attribuable
au fait que les nouvelles
infections continuent à
un taux non négligeable
qui est supérieur au
nombre de décès liés
au VIH, les nouveaux
traitements ayant
amélioré la survie.
Le taux de prévalence estimé au Canada en
2011 était de 208,0 pour 100 000 habitants
(variation : de 171,0 à 245,1 pour 100 000
habitants).
ARTICLE 2

Près de la moitié (46,7 %) des personnes vivant avec le VIH étaient
des hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hom-
mes (HRSH). Ceux qui avaient contracté l'infection par contact
hétérosexuel et qui ne provenaient pas d'une région où le VIH
est endémique composaient le plus important groupe suivant
(17,6 %), qui était suivi des personnes qui ont contracté l’infection
par l’utilisation de drogues par injection (UDI) (16,9 %) et des per-
sonnes exposées par contact hétérosexuel et provenant d'une
région où le VIH est endémique (14,9 %).
Un nombre estimé à 6 380 (de 5 160 à 7 600) autochtones vivaient
avec le VIH (y compris le sida) au Canada à la n de 2011 (8,9 % de
toutes les infections prévalentes au VIH), ce qui représente une
hausse de 17,3 % par rapport au nombre estimé en 2008 de 5 440
(de 4 380 à 6 500 ; 8,5 % de toutes les infections prévalentes en
2008). Le taux de prévalence estimé chez les peuples autochtones
au Canada en 2011 était de 544,0 pour 100 000 habitants (varia-
tion: de 440,0 à 648,0 pour 100 000 habitants).
À la n de 2011, on estimait à 16 600 (de 13 200 à 20 000) le nombre
de femmes vivant avec le VIH (y compris le sida) au Canada, ce
qui représente 23,3 % du total national. Ces résultats représentent
une hausse de 12,6 % en comparaison du nombre estimé de
14 740 (de 11 980 à 17 500) pour 2008, ce qui représentait 23,0 % du
total national cette année-là. 4
Au Québec
Selon les statistiques de l’INSPQ5 (Institut national de santé
publique du Québec) de l’année 2013, le taux est de 4,4
nouveaux diagnostics pour 100 000 habitants du Québec.
Montréal se démarque avec un taux nettement supérieur
à la moyenne provinciale, soit 11,3 nouveaux diagnostics
pour 100 000 Montréalais versus 2,3 pour 100 000 résidants à
l'extérieur de Montréal.
Chez les hommes, le taux est de 7,4 pour 100 000 résidants; il est
le plus élevé dans le groupe de 30-34ans. Chez les femmes, le
taux est de 1,5 pour 100 000 résidantes; le taux le plus élevé est
rapporté parmi celles de 25-29ans.
Plus de quarante pour cent (45,0 %) des cas nouvellement
diagnostiqués en 2013 et plus de 60 % chez les femmes et dans
le groupe de 55ans ou plus n'avaient jamais eu de dépistage du
VIH auparavant.
Le diagnostic a été souvent tardif. Soixante pour cent (60,9 %)
des personnes nouvellement diagnostiquées avaient des taux de
CD4 < 500, dont 15,5 % avec un état immunitaire très affaibli (taux
de CD4 < 200) qui étaient déjà rendues au stade des infections
chroniques ou du sida.
Le CDC des États-Unis (Centers for Disease Control and
Prevention) estime à 1,2 millions le nombre d’individus qui vivent
avec le VIH.
Les individus à risque
Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
(HARSAH) continuent de porter le plus lourd fardeau de l'infection.
Parmi les races ou ethnies, les Afro-Américains et les Hispaniques
- Latinos sont touchés de manière disproportionnée, comme
le sont les usagers des drogues par injection.
6,7 Les personnes
atteintes de maladies sexuellement transmissibles (MTS) ont sou-
vent aussi, ou sont plus susceptibles de souffrir du VIH. 7,8
Transmission et transcription
Le VIH se transmet généralement par l'intermédiaire des rapports
sexuels, par le partage des injections de drogues par voie intra-
veineuse et par la transmission mère-enfant, qui peut se produire
lors de l'accouchement ou de l'allaitement. La maladie du VIH est
causée par une infection par le VIH-1 ou par la VIH-2, qui sont des
rétrovirus de la famille des Retroviridae, du genre Lentivirus.
Cette micrographie à balayage électronique montre un VIH-1 émergeant d’un lym-
phocyte en milieu de culture. Les multiples bosses rondes sur la surface des cellu-
les représentent des sites d'assemblage et le bourgeonnement des virions. Image:
CDC/C. Goldsmith
Le rétrovirus utilise l'ARN comme matériel génétique, mais la cel-
lule hôte doit synthétiser une « copie de l'ADN » de l'ARN avant
qu'il puisse être transcrit ou traduit. Cette tâche est facilitée par
l'action d'une enzyme connue sous le nom transcriptase inverse. 9
Comme d'autres virus du genre
lentiviral, le VIH crée un long
intervalle entre l'infection initiale et
les symptômes graves. Il cible le
système immunitaire en affectant
principalement une facette de
l'immunité adaptative appelée
« immunité à médiation cellulaire ».
La molécule du groupe de différenciation 4 (CD4), retrouvée
sur les lymphocytes T auxiliaires (Th) et d’autres cellules du sys-
tème immunitaire, est un récepteur de haute afnité pour le VIH.
La liaison à une molécule de CD4 ne suft pas pour l'infection, de
sorte que le VIH doit également se lier à d'autres molécules de
surface pour faire son entrée.
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1) Schéma de la section d'un VIH (https://fr.wikipedia.org/wiki/Retroviridae). 2) Virus
de l'immunodécience humaine — Wikipédia (fr.wikipedia.org)
Les cellules Th matures qui expriment la CD4 (cellules T CD4+),
avec les macrophages et les cellules dendritiques folliculaires
contenues dans les tissus lymphoïdes, sont les principaux sites de
l'infection à VIH et sa persistence. 10
Le terme CD411 dénit en fait une protéine constituée de 458
acides aminés, que l'on retrouve au niveau de la surface des
principales cellules de l'immunité de l'organisme (globules
blancs, macrophages, lymphocytes T, monocytes...). C'est une
glycoprotéine. Les cellules immunitaires assurent la défense de
l'organisme contre les attaques extérieures. Elle est notamment
connue car le VIH se xe au niveau de cellules de ce récepteur
CD4, an de les infecter.
Signes cliniques
La réplication virale se produit dans les ganglions lymphatiques
régionaux et conduit à la virémie avec implication éventuelle du
tissu lymphoïde. Le syndrome rétroviral aigu, la réponse initiale
à l'infection à VIH, se produit environ quatre semaines après
l'infection. Cliniquement, cette phase est une maladie aiguë
autolimitée avec des symptômes pseudo-grippaux tels que des
éruptions cutanées, des maux de gorge, des vomissements, des
myalgies, de la èvre, une perte de poids et de la fatigue.
La phase chronique subséquente peut durer plusieurs années.
Le patient peut être asymptomatique, mais une lymphadénopa-
thie généralisée, le muguet, le zona et la thrombocytopénie peu-
vent être notés pendant cette période. L'activation des cellules
T cytotoxiques CD8 + semble être le principal mécanisme de
contrôle immunologique du VIH. Les réponses des lymphocytes
T sont corrélées avec la charge virale à l'état stable et donc le taux
de progression. 5,7
La phase nale est la progression vers le sida. Aux États-Unis,
un décompte des cellules T CD4+ inférieur à 200/µl est utilisé
en tant que mesure clinique pour diagnostiquer le SIDA. Une
èvre de longue durée, de la fatigue, une perte de poids et de
la diarrhée peuvent survenir, ainsi que des IO, des néoplasmes
secondaires et des maladies neurologiques. Ces pathologies ont
pour conséquence la majorité des décès chez les patients avec
le SIDA. 2,7
La méthode immuno-enzymatique ELISA (de l'anglais
enzyme-linked immunosorbent assay, littéralement « dosage
d'immunoadsorption par enzyme liée », c'est-à-dire dosage im-
muno-enzymatique sur support solide) est un examen de labora-
toire. Cette méthode est principalement utilisée en immunologie
pour détecter la présence d'un anticorps ou d'un antigène dans
un échantillon. 8
Ce test ELISA qui a une haute sensibilité devrait être utilisé pour
le dépistage; un résultat positif doit être suivi d'un test de conr-
mation. Le nombre de cellules T CD4+ reète de manière able le
risque actuel d'acquisition des infections opportunistes. La charge
virale dans le sang périphérique est utilisée comme un marqueur
du taux de réplication virale. Les patients ayant une charge virale
supérieure à 30 000/µl sont 18,5 fois plus susceptibles de mourir
du SIDA que ceux avec une charge indétectable. 7
L’œil et le VIH
Les complications oculaires les plus fréquentes du VIH/SIDA sont
les suivantes:
Irritation de la conjonctive
Kératoconjunctivite sicca
Microangiopathie rétinienne reliée au VIH
Cytomégalovirus
Uvéite immune
Nécrose rétinienne aiguë
Nécrose extra-rétinienne progressive
Molluscum contagiosum
Syphilis
Toxoplasmose
Pneumocystis jiroveci
Tuberculose au Mycobacterium
Néoplasme (sarcome de Kaposi)
Traitement antirétroviral
L'utilisation de traitements antirétroviraux combinés et la prophy-
laxie pour les infections opportunistes améliorent considérable-
ment le taux de survie. 7,10 La Food and Drug Administration amé-
ricaine a approuvé un triple traitement à dose unique (Triumeq,
ViiV Healthcare) contenant les antiviraux dolutégravir, abacavir
et la lamivudine pour le traitement des patients âgés de 18ans
ou plus. Globalement, avec l'utilisation croissante de la thérapie
antirétrovirale et l'introduction de meilleurs régimes de soins, la
survie avec le VIH a augmenté.
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Complications oculaires
Environ 80 % des patients infectés par le VIH seront traités un
jour ou l’autre pour un problème oculaire associé au VIH.10
L'optométriste peut être témoin de manifestations des annexes,
du segment antérieur, du segment postérieur ou de manifesta-
tions orbitales. Les manifestations des annexes peuvent inclure
le zona ou la microvasculopathie conjonctivale, entre autres.
Les problèmes du segment antérieur comprennent les tumeurs
des tissus péri-oculaires et une variété d'infections externes.
Les modications du segment postérieur comprennent une
rétinopathie/vasculopathie associée au VIH et un certain nom-
bre d'infections opportunistes de la rétine et de la choroïde.
Les manifestations orbitales du VIH sont rares; Cependant, les
complications les plus courantes comprennent le lymphome
orbitaire et la cellulite orbitale due à une infection à Aspergillus.
10
Rétinite à cytomegalovirus chez un patient attaint du SIDA.
Source: https://en.wikipedia.org/wiki/Cytomegalovirus_retinitis. Crédit: National
Eye Institute, National Institutes of Health
L'augmentation de la longévité des individus
vivant avec le VIH peut se traduire par un
plus grand nombre de patients atteints de
complications oculaires. Heureusement,
beaucoup d'entre elles sont maintenant
traitables. Une récupération partielle du
système immunitaire suite à l'initiation
d'une thérapie antirétrovirale efficace
peut modifier la présentation clinique
des diverses infections et peut affecter la
réponse au traitement.
En outre, plusieurs infections peuvent se produire dans un seul
œil à la fois, ce qui rend le diagnostic et l'intervention thérapeu-
tique plus difcile.
En raison du cours rapide et dévastateur des infections, les
patients atteints du VIH doivent subir des évaluations régulières.
Avec un stade précoce du VIH, les syndromes oculaires associés à
l'immunosuppression sont rares.
Néanmoins, les infections oculaires associées à des MTS peu-
vent être plus fréquentes chez les patients vivant avec le VIH;
par conséquent, les cliniciens devraient dépister le VIH lors de la
présence de ces infections.
La rétinopathie à VIH peur montrer les exsudats mous et des changements
vasculaires. Source: https://en.wikipedia.org/wiki/Cotton_wool_spots
1. Friedman-Kien A, Laubenstein L, Marmor M, et al. Kaposi’s
sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men—
New York City and California. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
1981;30(25):305-8.
2. Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, et al. Isolation of a
T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune
deciency syndrome (AIDS). Science. 1983;220(4599):868-71.
3. CDC. Monitoring selected national HIV prevention and care
objectives by using HIV surveillance data—United States and 6
dependent areas—2012. HIV Surveillance Supplemental Report.
2014;19(3).
4. http://www.phac-aspc.gc.ca/aids-sida/publication/survreport/
estimat2011-fra.php
5. https://www.inspq.qc.ca/publications/1919
6. CDC. Monitoring selected national HIV prevention and care
objectives by using HIV surveillance data—United States and 6
dependent areas—2012. HIV Surveillance Supplemental Report.
2014;19(3).
7. CDC. Estimated HIV incidence in the United States, 2007–2010.
HIV Surveillance Supplemental Report. 2012;17(4).
8. CDC. HIV Surveillance Report. 2012;24.
9. Carter J, Saunders V. Virology: Principles and Applications
(Paperback). 2013:1-65.
10. Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis
of Disease, 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005:245-258.
11. http://sante-medecine.commentcamarche.net/faq/34283-cd4-denition
RÉFÉRENCES

SECTION 2 b
Manifestations pathologiques oculaires
et le VIH
Selon Copeland & Roy, 2 on a vu qu’en général, le nombre de CD4+
des lymphocytes T est utilisé pour prédire l'apparition de certaines
infections oculaires chez les patients séropositifs pour le VIH. Une
numération des cellules T CD4+ au-dessous de 500/µl est asso-
ciée à un sarcome de Kaposi, au lymphome et à la tuberculose.
Une numération des cellules T CD4 + au-dessous de 250/µl est
associée à la pneumocystose et à la toxoplasmose. Un comptage
des cellules T CD4+ inférieur à 100/µl est associé à ce qui suit:
Microvasculopathie rétinienne ou conjonctivale
Rétinite à cytomégalovirus (CMV)
Rétinite du virus zoster
Infection par la complexe Mycobacterium avium
Cryptococcose
Microsporidiose
Encephalopathie à VIH
Leukoencéphalopathie mutifocale progressive
1. Manifestations pathologiques des annexes
Ces manifestations peuvent se produire dans les paupières, la
conjonctive et le système de drainage lacrymal. Les lésions com-
munes des annexes oculaires chez les patients infectés par le VIH
peuvent inclure:
Herpes zoster ophthalmicus (HZO)
Sarcome de Kaposi
Molluscum contagiosum
Microvasculopathie conjonctivale
Les facteurs prédisposant pour le zona comprennent le vieil-
lissement, l'immunosuppression, les traumatismes, l'irradiation,
la chirurgie ou toute maladie systémique invalidante. Dans la
population générale, le facteur prédisposant le plus commun
pour l'herpès zoster est un âge supérieur à 60ans; vers 80ans,
au moins de 50 % des adultes séropositifs vont développer le
zona. L’herpès zoster affecte environ 5-15 % des patients qui sont
infectés par le VIH.
L'incidence du zona, contrairement à celle de beaucoup d'au-
tres infections opportunistes observées dans la maladie du VIH,
n'a apparemment pas diminué avec l'avènement de la thérapie
antirétrovirale hautement active (HAART). Dans une étude, les pa-
tients en multithérapie et ceux avec le nombre de cellules CD4+
entre 50 et 200/µl semblaient être les plus à risque d'un événe-
ment lié à l'herpès zoster.
Sarcome de Kaposi
Le sarcome de Kaposi est une tumeur vascularisée indolo-
re mésenchymateuse qui affecte le plus souvent la peau et les
muqueuses. Elle est causée par le virus humain de l'herpès de
type 8. Le sarcome de Kaposi est couramment retrouvé chez les
patients qui sont infectés par le VIH, où 3 types de tumeurs his-
tologiques ont été décrits sur la base de l'apparence de l'endo-
thélium vasculaire et le nombre de cellules fusiformes.
Le sarcome survient chez environ
25 % des patients qui sont
séropositifs. Dans environ 20 %
de ces patients, les paupières
ou la conjonctive sont touchés.
Molluscum contagiosum
Le Molluscum contagiosum est la manifestation la plus courante
des annexes oculaires chez les patients séropositifs. C’est une
dermatite très contagieuse causée par l'ADN de la famille des
poxvirus, et cela peut affecter les muqueuses, ainsi que la peau.
Le Molluscum contagiosum est causé
par un virus de la variole de l'ADN, qui
se propage par contact direct avec des
personnes infectées ou par des vecteurs
passifs. Les petites lésions indolores, om-
biliquées, contiennent des particules de
poxvirus qui sont libérés en larmes avec
la kératoconjonctivite toxique associée.
Cette manifestation est plus fréquente et plus sévère chez les
patients qui sont séropositifs que chez les patients séronégatifs.
La paupière est impliquée dans 5 % des patients VIH-positifs.
Microvasculopathie conjonctivale
Plusieurs changements microvasculaires conjonctivales sont couram-
ment observés chez les patients VIH-positifs au cours de la maladie.
Ces changements comprennent
la dilatation ou le rétrécissement
segmentaire vasculaire, la formation
de microanévrismes, et l'apparence
de fragments vasculaires en forme
de virgule.
L'étiologie spécique des changements microvasculaires n’est pas
connue. Toutefois, l'augmentation de la viscosité du plasma et le dépôt
de complexes immuns sont soupçonnés d'être impliqués. L'infection
directe de l'endothélium vasculaire conjonctivale par le VIH a été sug-
gérée comme une cause possible. Ces changements microvasculaires
se produisent chez 70-80 % des patients qui sont séropositifs.
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