ARTICLE 2 revue de littérature par le Docteur Jean-Pierre Lagacé optométriste, M.Sc. Le VIH et ses manifestations oculaires: 30 ans après (Partie 1) Section 1 a Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus qui réside dans le sang. Le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) est provoqué par le VIH et est caractérisé par une immunosuppression profonde qui conduit à des infections opportunistes (IO), des tumeurs secondaires, des manifestations neurologiques et la mort. 1 Aux États-Unis, le VIH a été décrit pour la première fois en 1981 parmi deux groupes, l'un à San Francisco et l'autre à New York. De nombreux jeunes hommes homosexuels présentaient des infections opportunistes qui sont généralement associées à un déficit immunitaire sévère: la pneumonie à Pneumocystis (PCP) et un sarcome de Kaposi agressif. 2 Le VIH lui-même n'a été identifié que deux ans plus tard. 3 Le VIH et le sida demeurent aussi une préoccupation au Canada. 4 Le nombre de personnes vivant avec le VIH (incluant le sida) continue d'augmenter. Entre 2008 et 2011, il est passé de 64 000 (nombre estimé) à 71 300, ce qui représente une hausse de 11,4 % (Tableau 1, figure 1). La hausse du nombre de personnes vivant avec le VIH est attribuable au fait que les nouvelles infections continuent à un taux non négligeable qui est supérieur au nombre de décès liés au VIH, les nouveaux traitements ayant amélioré la survie. Le taux de prévalence estimé au Canada en 2011 était de 208,0 pour 100 000 habitants (variation : de 171,0 à 245,1 pour 100 000 habitants). Optométriste | NOVEMBRE | DÉCEMBRE 2015 11 Près de la moitié (46,7 %) des personnes vivant avec le VIH étaient des hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HRSH). Ceux qui avaient contracté l'infection par contact hétérosexuel et qui ne provenaient pas d'une région où le VIH est endémique composaient le plus important groupe suivant (17,6 %), qui était suivi des personnes qui ont contracté l’infection par l’utilisation de drogues par injection (UDI) (16,9 %) et des personnes exposées par contact hétérosexuel et provenant d'une région où le VIH est endémique (14,9 %). Un nombre estimé à 6 380 (de 5 160 à 7 600) autochtones vivaient avec le VIH (y compris le sida) au Canada à la fin de 2011 (8,9 % de toutes les infections prévalentes au VIH), ce qui représente une hausse de 17,3 % par rapport au nombre estimé en 2008 de 5 440 (de 4 380 à 6 500 ; 8,5 % de toutes les infections prévalentes en 2008). Le taux de prévalence estimé chez les peuples autochtones au Canada en 2011 était de 544,0 pour 100 000 habitants (variation : de 440,0 à 648,0 pour 100 000 habitants). Parmi les races ou ethnies, les Afro-Américains et les Hispaniques - Latinos sont touchés de manière disproportionnée, comme le sont les usagers des drogues par injection. 6,7 Les personnes atteintes de maladies sexuellement transmissibles (MTS) ont souvent aussi, ou sont plus susceptibles de souffrir du VIH. 7,8 Transmission et transcription Le VIH se transmet généralement par l'intermédiaire des rapports sexuels, par le partage des injections de drogues par voie intraveineuse et par la transmission mère-enfant, qui peut se produire lors de l'accouchement ou de l'allaitement. La maladie du VIH est causée par une infection par le VIH-1 ou par la VIH-2, qui sont des rétrovirus de la famille des Retroviridae, du genre Lentivirus. À la fin de 2011, on estimait à 16 600 (de 13 200 à 20 000) le nombre de femmes vivant avec le VIH (y compris le sida) au Canada, ce qui représente 23,3 % du total national. Ces résultats représentent une hausse de 12,6 % en comparaison du nombre estimé de 14 740 (de 11 980 à 17 500) pour 2008, ce qui représentait 23,0 % du total national cette année-là. 4 Au Québec Selon les statistiques de l’INSPQ5 (Institut national de santé publique du Québec) de l’année 2013, le taux est de 4,4 nouveaux diagnostics pour 100 000 habitants du Québec. Montréal se démarque avec un taux nettement supérieur à la moyenne provinciale, soit 11,3 nouveaux diagnostics pour 100 000 Montréalais versus 2,3 pour 100 000 résidants à l'extérieur de Montréal. Chez les hommes, le taux est de 7,4 pour 100 000 résidants; il est le plus élevé dans le groupe de 30-34 ans. Chez les femmes, le taux est de 1,5 pour 100 000 résidantes; le taux le plus élevé est rapporté parmi celles de 25-29 ans. Plus de quarante pour cent (45,0 %) des cas nouvellement diagnostiqués en 2013 et plus de 60 % chez les femmes et dans le groupe de 55 ans ou plus n'avaient jamais eu de dépistage du VIH auparavant. Le diagnostic a été souvent tardif. Soixante pour cent (60,9 %) des personnes nouvellement diagnostiquées avaient des taux de CD4 < 500, dont 15,5 % avec un état immunitaire très affaibli (taux de CD4 < 200) qui étaient déjà rendues au stade des infections chroniques ou du sida. Le CDC des États-Unis (Centers for Disease Control and Prevention) estime à 1,2 millions le nombre d’individus qui vivent avec le VIH. Les individus à risque Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH) continuent de porter le plus lourd fardeau de l'infection. 12 Optométriste | NOVEMBRE | DÉCEMBRE 2015 Cette micrographie à balayage électronique montre un VIH-1 émergeant d’un lymphocyte en milieu de culture. Les multiples bosses rondes sur la surface des cellules représentent des sites d'assemblage et le bourgeonnement des virions. Image: CDC/C. Goldsmith Le rétrovirus utilise l'ARN comme matériel génétique, mais la cellule hôte doit synthétiser une « copie de l'ADN » de l'ARN avant qu'il puisse être transcrit ou traduit. Cette tâche est facilitée par l'action d'une enzyme connue sous le nom transcriptase inverse. 9 Comme d'autres virus du genre lentiviral, le VIH crée un long intervalle entre l'infection initiale et les symptômes graves. Il cible le système immunitaire en affectant principalement une facette de l'immunité adaptative appelée « immunité à médiation cellulaire ». La molécule du groupe de différenciation 4 (CD4), retrouvée sur les lymphocytes T auxiliaires (Th) et d’autres cellules du système immunitaire, est un récepteur de haute affinité pour le VIH. La liaison à une molécule de CD4 ne suffit pas pour l'infection, de sorte que le VIH doit également se lier à d'autres molécules de surface pour faire son entrée. La méthode immuno-enzymatique ELISA (de l'anglais enzyme-linked immunosorbent assay, littéralement « dosage d'immunoadsorption par enzyme liée », c'est-à-dire dosage immuno-enzymatique sur support solide) est un examen de laboratoire. Cette méthode est principalement utilisée en immunologie pour détecter la présence d'un anticorps ou d'un antigène dans un échantillon. 8 1 2 1) Schéma de la section d'un VIH (https://fr.wikipedia.org/wiki/Retroviridae). 2) Virus de l'immunodéficience humaine — Wikipédia (fr.wikipedia.org) Les cellules Th matures qui expriment la CD4 (cellules T CD4 +), avec les macrophages et les cellules dendritiques folliculaires contenues dans les tissus lymphoïdes, sont les principaux sites de l'infection à VIH et sa persistence. 10 Le terme CD411 définit en fait une protéine constituée de 458 acides aminés, que l'on retrouve au niveau de la surface des principales cellules de l'immunité de l'organisme (globules blancs, macrophages, lymphocytes T, monocytes...). C'est une glycoprotéine. Les cellules immunitaires assurent la défense de l'organisme contre les attaques extérieures. Elle est notamment connue car le VIH se fixe au niveau de cellules de ce récepteur CD4, afin de les infecter. Ce test ELISA qui a une haute sensibilité devrait être utilisé pour le dépistage; un résultat positif doit être suivi d'un test de confirmation. Le nombre de cellules T CD4+ reflète de manière fiable le risque actuel d'acquisition des infections opportunistes. La charge virale dans le sang périphérique est utilisée comme un marqueur du taux de réplication virale. Les patients ayant une charge virale supérieure à 30 000/µl sont 18,5 fois plus susceptibles de mourir du SIDA que ceux avec une charge indétectable. 7 L’œil et le VIH Les complications oculaires les plus fréquentes du VIH/SIDA sont les suivantes: Irritation de la conjonctive Kératoconjunctivite sicca Microangiopathie rétinienne reliée au VIH Cytomégalovirus Signes cliniques La réplication virale se produit dans les ganglions lymphatiques régionaux et conduit à la virémie avec implication éventuelle du tissu lymphoïde. Le syndrome rétroviral aigu, la réponse initiale à l'infection à VIH, se produit environ quatre semaines après l'infection. Cliniquement, cette phase est une maladie aiguë autolimitée avec des symptômes pseudo-grippaux tels que des éruptions cutanées, des maux de gorge, des vomissements, des myalgies, de la fièvre, une perte de poids et de la fatigue. La phase chronique subséquente peut durer plusieurs années. Le patient peut être asymptomatique, mais une lymphadénopathie généralisée, le muguet, le zona et la thrombocytopénie peuvent être notés pendant cette période. L'activation des cellules T cytotoxiques CD8 + semble être le principal mécanisme de contrôle immunologique du VIH. Les réponses des lymphocytes T sont corrélées avec la charge virale à l'état stable et donc le taux de progression. 5,7 La phase finale est la progression vers le sida. Aux États-Unis, un décompte des cellules T CD4 + inférieur à 200/µl est utilisé en tant que mesure clinique pour diagnostiquer le SIDA. Une fièvre de longue durée, de la fatigue, une perte de poids et de la diarrhée peuvent survenir, ainsi que des IO, des néoplasmes secondaires et des maladies neurologiques. Ces pathologies ont pour conséquence la majorité des décès chez les patients avec le SIDA. 2,7 Uvéite immune Nécrose rétinienne aiguë Nécrose extra-rétinienne progressive Molluscum contagiosum Syphilis Toxoplasmose Pneumocystis jiroveci Tuberculose au Mycobacterium Néoplasme (sarcome de Kaposi) Traitement antirétroviral L'utilisation de traitements antirétroviraux combinés et la prophylaxie pour les infections opportunistes améliorent considérablement le taux de survie. 7,10 La Food and Drug Administration américaine a approuvé un triple traitement à dose unique (Triumeq, ViiV Healthcare) contenant les antiviraux dolutégravir, abacavir et la lamivudine pour le traitement des patients âgés de 18 ans ou plus. Globalement, avec l'utilisation croissante de la thérapie antirétrovirale et l'introduction de meilleurs régimes de soins, la survie avec le VIH a augmenté. Optométriste | NOVEMBRE | DÉCEMBRE 2015 13 Complications oculaires Environ 80 % des patients infectés par le VIH seront traités un jour ou l’autre pour un problème oculaire associé au VIH.10 L'optométriste peut être témoin de manifestations des annexes, du segment antérieur, du segment postérieur ou de manifestations orbitales. Les manifestations des annexes peuvent inclure le zona ou la microvasculopathie conjonctivale, entre autres. Les problèmes du segment antérieur comprennent les tumeurs des tissus péri-oculaires et une variété d'infections externes. Les modifications du segment postérieur comprennent une rétinopathie/vasculopathie associée au VIH et un certain nombre d'infections opportunistes de la rétine et de la choroïde. Les manifestations orbitales du VIH sont rares; Cependant, les complications les plus courantes comprennent le lymphome orbitaire et la cellulite orbitale due à une infection à Aspergillus. 10 Néanmoins, les infections oculaires associées à des MTS peuvent être plus fréquentes chez les patients vivant avec le VIH; par conséquent, les cliniciens devraient dépister le VIH lors de la présence de ces infections. Rétinite à cytomegalovirus chez un patient attaint du SIDA. Source: https://en.wikipedia.org/wiki/Cytomegalovirus_retinitis. Crédit: National Eye Institute, National Institutes of Health L'augmentation de la longévité des individus vivant avec le VIH peut se traduire par un plus grand nombre de patients atteints de complications oculaires. Heureusement, beaucoup d'entre elles sont maintenant traitables. Une récupération partielle du système immunitaire suite à l'initiation d'une thérapie antirétrovirale efficace peut modifier la présentation clinique des diverses infections et peut affecter la réponse au traitement. Références La rétinopathie à VIH peur montrer les exsudats mous et des changements vasculaires. Source: https://en.wikipedia.org/wiki/Cotton_wool_spots 1. Friedman-Kien A, Laubenstein L, Marmor M, et al. Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men— New York City and California. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1981;30(25):305-8. 2. Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science. 1983;220(4599):868-71. 3. CDC. Monitoring selected national HIV prevention and care objectives by using HIV surveillance data—United States and 6 dependent areas—2012. HIV Surveillance Supplemental Report. 2014;19(3). 4.http://www.phac-aspc.gc.ca/aids-sida/publication/survreport/ estimat2011-fra.php 5.https://www.inspq.qc.ca/publications/1919 6. CDC. Monitoring selected national HIV prevention and care objectives by using HIV surveillance data—United States and 6 dependent areas—2012. HIV Surveillance Supplemental Report. 2014;19(3). 7. CDC. Estimated HIV incidence in the United States, 2007–2010. HIV Surveillance Supplemental Report. 2012;17(4). 8. CDC. HIV Surveillance Report. 2012;24. 9. Carter J, Saunders V. Virology: Principles and Applications (Paperback). 2013:1-65. 10. Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005:245-258. 11.http://sante-medecine.commentcamarche.net/faq/34283-cd4-definition En outre, plusieurs infections peuvent se produire dans un seul œil à la fois, ce qui rend le diagnostic et l'intervention thérapeutique plus difficile. En raison du cours rapide et dévastateur des infections, les patients atteints du VIH doivent subir des évaluations régulières. Avec un stade précoce du VIH, les syndromes oculaires associés à l'immunosuppression sont rares. 14 Optométriste | NOVEMBRE | DÉCEMBRE 2015 Section 2 b Manifestations pathologiques oculaires et le VIH Selon Copeland & Roy, 2 on a vu qu’en général, le nombre de CD4 + des lymphocytes T est utilisé pour prédire l'apparition de certaines infections oculaires chez les patients séropositifs pour le VIH. Une numération des cellules T CD4 + au-dessous de 500/µl est associée à un sarcome de Kaposi, au lymphome et à la tuberculose. Une numération des cellules T CD4 + au-dessous de 250/µl est associée à la pneumocystose et à la toxoplasmose. Un comptage des cellules T CD4 + inférieur à 100/µl est associé à ce qui suit: Microvasculopathie rétinienne ou conjonctivale Sarcome de Kaposi Le sarcome de Kaposi est une tumeur vascularisée indolore mésenchymateuse qui affecte le plus souvent la peau et les muqueuses. Elle est causée par le virus humain de l'herpès de type 8. Le sarcome de Kaposi est couramment retrouvé chez les patients qui sont infectés par le VIH, où 3 types de tumeurs histologiques ont été décrits sur la base de l'apparence de l'endothélium vasculaire et le nombre de cellules fusiformes. Le sarcome survient chez environ 25 % des patients qui sont séropositifs. Dans environ 20 % de ces patients, les paupières ou la conjonctive sont touchés. Rétinite à cytomégalovirus (CMV) Rétinite du virus zoster Infection par la complexe Mycobacterium avium Cryptococcose Microsporidiose Encephalopathie à VIH Leukoencéphalopathie mutifocale progressive 1. Manifestations pathologiques des annexes Ces manifestations peuvent se produire dans les paupières, la conjonctive et le système de drainage lacrymal. Les lésions communes des annexes oculaires chez les patients infectés par le VIH peuvent inclure : Herpes zoster ophthalmicus (HZO) Sarcome de Kaposi Molluscum contagiosum Microvasculopathie conjonctivale Les facteurs prédisposant pour le zona comprennent le vieillissement, l'immunosuppression, les traumatismes, l'irradiation, la chirurgie ou toute maladie systémique invalidante. Dans la population générale, le facteur prédisposant le plus commun pour l'herpès zoster est un âge supérieur à 60 ans; vers 80 ans, au moins de 50 % des adultes séropositifs vont développer le zona. L’herpès zoster affecte environ 5-15 % des patients qui sont infectés par le VIH. L'incidence du zona, contrairement à celle de beaucoup d'autres infections opportunistes observées dans la maladie du VIH, n'a apparemment pas diminué avec l'avènement de la thérapie antirétrovirale hautement active (HAART). Dans une étude, les patients en multithérapie et ceux avec le nombre de cellules CD4 + entre 50 et 200/µl semblaient être les plus à risque d'un événement lié à l'herpès zoster. Molluscum contagiosum Le Molluscum contagiosum est la manifestation la plus courante des annexes oculaires chez les patients séropositifs. C’est une dermatite très contagieuse causée par l'ADN de la famille des poxvirus, et cela peut affecter les muqueuses, ainsi que la peau. Le Molluscum contagiosum est causé par un virus de la variole de l'ADN, qui se propage par contact direct avec des personnes infectées ou par des vecteurs passifs. Les petites lésions indolores, ombiliquées, contiennent des particules de poxvirus qui sont libérés en larmes avec la kératoconjonctivite toxique associée. Cette manifestation est plus fréquente et plus sévère chez les patients qui sont séropositifs que chez les patients séronégatifs. La paupière est impliquée dans 5 % des patients VIH-positifs. Microvasculopathie conjonctivale Plusieurs changements microvasculaires conjonctivales sont couramment observés chez les patients VIH-positifs au cours de la maladie. Ces changements comprennent la dilatation ou le rétrécissement segmentaire vasculaire, la formation de microanévrismes, et l'apparence de fragments vasculaires en forme de virgule. L'étiologie spécifique des changements microvasculaires n’est pas connue. Toutefois, l'augmentation de la viscosité du plasma et le dépôt de complexes immuns sont soupçonnés d'être impliqués. L'infection directe de l'endothélium vasculaire conjonctivale par le VIH a été suggérée comme une cause possible. Ces changements microvasculaires se produisent chez 70-80 % des patients qui sont séropositifs. Optométriste | NOVEMBRE | DÉCEMBRE 2015 15 2. Manifestations du segment antérieur Le segment antérieur comprend la cornée, la chambre antérieure, et l'iris. Plus de 50% des patients VIH-positifs manifestent des complications du segment antérieur, y compris les yeux secs (kératoconjonctivite sicca), les infections de la cornée (kératites), et l’inflammation de la chambre antérieure (iridocyclite). Les symptômes communs incluent l'irritation, la douleur, la photophobie et la diminution de la vision. Keratoconjunctivitis sicca Les yeux secs (kératoconjonctivite sicca) sont observés dans environ 10-20 % des patients séropositifs, généralement durant les derniers stades de la maladie. L'étiologie est liée à l'inflammation causée par le VIH et les dommages des glandes lacrymales principales et accessoires. Kératite infectieuse Le virus zoster varicelle-zona (VZV) et le virus de l'herpès simplex (HSV) sont les causes les plus courantes des kératites infectieuses chez les patients VIH-positifs. La kératite à VZV est généralement associée au zona ophtalmique, avec ou sans la présence de la dermatite. Chez les patients infectés par le VIH, par rapport à la population générale, les kératites à VZV et à HSV ont tendance à être récurrentes, et elles peuvent être résistantes au traitement. Les kératites bactériennes et fongiques ne sont pas plus fréquentes chez les patients atteints du VIH, mais ces infections ont tendance à être plus sévères. L'organisme le plus commun est le Candida, surtout chez les utilisateurs de drogues intraveineuses. Les organismes Microsporidia sont également impliqués. En général, la coloration Gram et les cultures sont utilisés pour guider le traitement. Les microsporidies sont très difficiles à cultiver, mais on les voit facilement dans les cellules épithéliales de la cornée ou de la conjonctive avec l'utilisation du trichrome de Masson ou de Giemsa. Virus herpès zoster Le VZV est morphologiquement identique au HSV. Comme le HSV, le VZV peut être latent après la primo-infection avec réactivation ultérieure de la maladie lorsque le système immunitaire de l'hôte est compromis. L’infection à VZV primaire (varicelle) se transmet par les gouttelettes respiratoires aéroportées qui contiennent le virus ou par contact direct avec les lésions cutanées. Cette infection est extrêmement contagieuse pour les personnes sensibles. La primo-infection du VZV se développe généralement pendant l'enfance, et la maladie a tendance à être légère et autolimitée. La kératite à VZV se produit chez moins de 5 % des patients séropositifs, mais il peut entraîner une perte visuelle permanente. La prévalence de la kératite à VZV est plus élevée chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale des États-Unis. Kératite due au virus Herpès simplex Le HSV est un virus à ADN qui infecte souvent les humains. Deux souches de HSV existent : HSV-1 et HSV-2. Aux États-Unis, environ 50 à 90 % des adultes ont des anticorps sériques pour le HSV-1. L’infection par le HSV se transmet par contact direct avec les sécrétions infectieuses des personnes infectées. Le HSV-1 est généralement responsable des infections orales et oculaires, tandis que le HSV-2 est responsable des infections génitales. Cependant, certains cas de HSV-2 causant des infections oculaires ou orales et des cas de HSV-1 provoquant des infections génitales ont été rapportés. Comme le VZV, le HSV peut demeurer latent après la primo-infection avec réactivation ultérieure de la maladie lorsque le système immunitaire de l'individu hôte est compromis. Après l'infection primaire, le HSV peut se propager à partir du site épithélial de l'infection aux terminaisons nerveuses sensorielles dans le tissu infecté; à partir de là, le virus est transporté jusqu'à l'axone du nerf sur le corps de cellule. Dans le corps de la cellule, le génome viral entre dans le noyau, où il persiste dans un état non pathogène latent jusqu'à la réactivation chez les individus immunodéprimés. À la suite de la réactivation, le HSV est transporté des axones vers les cellules épithéliales à la surface oculaire ou à la cornée. Environ 0,15 % de la population a une histoire oculaire externe d’infection par le HSV, et environ 67 % des patients atteints d'infections à HSV vont développer une kératite épithéliale. La prévalence de la kératite à HSV est plus élevée chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale. 16 Optométriste | NOVEMBRE | DÉCEMBRE 2015 Kératite fongique Les espèces Candida sont des organismes fongiques les plus courants causant une kératite chez les patients VIH-positifs, surtout chez les utilisateurs de drogues intraveineuses. D’autres organismes fongiques sont connus pour provoquer une kératite et comprennent les espèces Fusarium et Aspergillus. L’immunosuppression prédispose les patients séropositifs aux infections fongiques. Les champignons nonfilamenteux (comme les Candida) sont très fréquents dans les yeux compromis, en particulier à cause de l'immunosuppression. Les champignons filamenteux (par exemple, les espèces Fusarium ou Aspergillus) sont considérés en association avec un traumatisme avec une matière végétale. Dans certains pays en développement, la kératite fongique peut être un indicateur de l'infection à VIH. Dans une étude de l'Afrique, 26 des 32 patients (81,2 %) atteints d’une kératite fongique ont été trouvés séropositifs; 60 de 180 de ceux (33 %) avec une kératite non fongique étaient séropositifs. Le Fusarium solani était l'organisme le plus commun, ce qui représente 75 % des cas avec une kératite fongique. Microsporidiose Les organismes microsporidies sont des parasites protozoaires opportunistes et ont connu une croissance importante chez les patients VIH-positifs. Cinq espèces ont été identifiées chez des patients séropositifs pour le VIH. L’immunosuppression, encore une fois, prédispose les patients qui sont séropositifs à l'infection par les microsporidies, qui sont des parasites intracellulaires capables de provoquer une infection de la cornée et de la conjonctive. En général, l’infection de la cornée ou de la conjonctive avec les microsporidies sont très rares. Iridocyclite L’iridocyclite chez les patients séropositifs a tendance à être légère et est souvent associée à la rétinite due au CMV, au HSV ou au VZV. Lorsque l’iridocyclite est sévère, elle est généralement considéré en association avec la toxoplasmose oculaire, la tuberculose, la syphilis, ou la rétinite bactérienne ou fongique (rare). Les autres causes de l’iridocyclite chez les patients VIH-positifs comprennent les médicaments (par exemple, la rifabutine ou le cidofovir). L'étiologie des iridocyclites chez les patients VIH-positifs comprennent les séquelles de la rétinite, la rétinochoroïdite, et la toxicité des médicaments. L’iridocyclite peut se manifester dans le cadre d’une auto-immunité généralisée et d’une uvéite endogène (par exemple, lors du syndrome de Reiter). 3. Manifestations du segment postérieur Les structures du segment postérieur impliqués chez les patients VIH-positifs comprennent la rétine, la choroïde et de la tête du nerf optique. Des pathologies d'au moins une de ces structures sont observées chez plus de 50 % des patients qui sont séropositifs. Les plaintes communes incluent les corps flottants, des flashs de lumière, une anomalie du champ visuel, et une diminution de l'acuité visuelle. La présence d'un défaut pupillaire afférent suggère fortement une atteinte significative du nerf optique ou de la rétine. Les diagnostics sont souvent basés sur des preuves cliniques observées lors d’un examen du fond d'œil. Rétinopathie à VIH La microvasculopathie rétinienne à VIH s’observe chez 50-70 % des patients infectés par le VIH. Cependant, il est probable que l'utilisation accrue du traitement antirétroviral hautement actif (HAART) ait réduit la prévalence de la microvasculopathie rétinienne chez ces patients. L’occlusion artériolaire lors de la microvasculopathie rétinienne conduit à l'interruption de l'écoulement axoplasmique et les accumulations de débris axoplasmiques ultérieurs, qui se manifestent comme des druses molles. La cause de la microvasculopathie rétinienne chez les patients qui sont infectés par le VIH est semblable à celle proposée pour les changements vasculaires conjonctivaux. L'étiologie spécifique des changements microvasculaires n'a pas été élucidée complètement. Cependant, on soupçonne l'augmentation de la viscosité du plasma, le dépôt de complexes immuns, et un effet cytopathique direct du virus sur l'endothélium vasculaire rétinienne. Optométriste | NOVEMBRE | DÉCEMBRE 2015 17 Les virus sont la cause la plus commune de la rétinite et/ou de la choroïdite infectieuse. Les virus sont des parasites intracellulaires qui peuvent endommager la rétine et/ou la choroïde, soit par invasion directe ou par leur capacité à modifier le système immunitaire de l'hôte. Le cytomégalovirus (CMV) est la cause la plus fréquente de la rétinite nécrosante chez les patients séropositifs. Le virus varicelle-zona (VZV) et, moins fréquemment, le HSV peuvent provoquer une nécrose rétinienne aiguë (NRA). Cette rétinite nécrosante peut être unilatérale ou bilatérale. Une autre forme de rétinite nécrosante, la nécrose rétinienne externe progressive (NREP), peut se produire quand la maladie VIH est présente depuis longtemps. À ce jour, le VZV est le seul organisme associé à la NREP. Les causes bactériennes courantes de la rétinite chez les patients qui sont séropositifs incluent le Treponema pallidum (syphilis) et le Mycobacterium tuberculosis. Les causes fongiques de la rétinite et/ou de la choroïdite comprennent les espèces Pseudallescheria boydii, le Cryptococcus neoformans, l’Histoplasma capsulatum de même que les espèces Candida, Sporothrix, et Aspergillus. Les causes parasitaires comprennent le Toxoplasma gondii et le Pneumocystis jiroveci. Rétinite à cytomégalovirus Le CMV est la cause la plus fréquente d'infection intraoculaire chez les patients atteints du sida. Cette maladie, qui peut conduire à la cécité ou à la mort, représente une réactivation d'une infection latente par le CMV. La primo-infection par le CMV est souvent asymptomatique et se transmet principalement pendant la période périnatale. Dans l'enfance, le principal mode de transmission se fait par un contact étroit, tandis que dans l'adolescence et l'âge adulte, il est transmis principalement par contact sexuel ou par transfusion sanguine. La prévalence du CMV chez les séropositifs est d'environ 50 % chez les adultes et de 95-100 % chez les patients homosexuels et atteints du sida. La réactivation d'une infection latente au CMV est communément considérée dans le cadre d'une immunodépression, comme chez les patients sous traitement avec des immunosuppresseurs à long terme. Avant l'avènement de la thérapie antirétrovirale hautement active (HAART), le CMV était l'infection opportuniste la plus fréquente chez les patients atteints du SIDA avec un taux de cellules CD4 + inférieur à 50/ul. Depuis l'ère de la multithérapie, l'incidence de la rétinite à CMV a diminué, et la survie après le diagnostic a augmenté à plus d’un an. La rétinite à CMV commence par une lésion unique dans la plupart des cas. L'infection se propage par centrifugation à partir de ce foyer; de nouvelles lésions sont relativement rares. La propagation de l'infection est implacable dans le cadre d’une immunodéficience continue, avec l'avancement des bords de la lésion vers la fovéa à un taux moyen de 24 µm/jour. 18 Optométriste | NOVEMBRE | DÉCEMBRE 2015 Nécrose rétinienne aiguë La nécrose rétinienne aiguë est une rétinite nécrosante vaso-occlusive fulminante que peuvent compliquer le VZV, le HSV, ou, rarement, les infections à CMV. Les patients VIH-positifs avec une telle manifestation ont tendance à avoir un décompte de cellules CD4 + supérieur à 60/µl et ont habituellement une histoire associée de VZV ou d’une dermatite à HSV. Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents de la nécrose rétinienne aiguë repose sur la virulence de ces virus après leur réactivation, en particulier chez l'hôte immunodéprimé. La gravité de la nécrose rétinienne aiguë dépend du degré de déficience immunitaire du patient. L'incidence de la rétinite associée au VZV après un zona ophtalmique chez des patients séropositifs est de 4-17 % ; la fréquence de la rétinite associée aux infections à HSV ou à CMV est beaucoup plus faible. La nécrose rétinienne aiguë a été associée soit au HSV-1 ou au HSV-2, avec un parcours similaire et une gravité d'infection comme on le voit dans la nécrose rétinienne aiguë induite par le VZV. Un ratio de 2 :1 homme/femme existe pour la nécrose rétinienne aiguë. Nécrose rétinienne externe progressive La nécrose rétinienne externe progressive (NREP) est une rétinite nécrosante rapidement progressive qui a été rapportée chez des patients à un stade avancé du sida. Elle est associée à des antécédents d'infection à VZV patients atteints du SIDA. L'incidence de la NREP est beaucoup plus faible que celle des ARN. Bien que le mécanisme physiopathologique exact de la NREP n'ait pas été élucidé complètement, le consensus général est qu’une immunodépression sévère, couplée à une infection précédente avec au moins le VZV, sont nécessaires. La NREP a également été décrite chez des patients atteints d’une immunodépression sévère secondaire à la chimiothérapie. Syphilis On croit que la syphilis ophtalmique résulte de la prolifération et de l'infiltration subséquente des spirochètes Treponema pallidum dans les structures oculaires. L'évaluation histologique montre des cellules mononucléaires et polynucléaires infiltrant les tissus oculaires impliqués, en particulier la cornée, l'iris, la rétine et la choroïde. Une modification de la réponse de l'hôte à la syphilis chez les patients infectés par le VIH peut se produire, qui est en partie responsable de l'évolution rapide de l'atteinte du SNC chez ces patients. Tuberculose L'augmentation de la population infectée par le VIH a, en partie, contribué à la réactivation des bacilles tuberculeux latents chez les sujets précédemment infectés. La tuberculose représente une cause importante de l'uvéite granulomateuse chez les patients séropositifs. Il est démontré que la réactivation des bacilles tuberculeux au repos à la suite d'un déficit immunitaire représente près de 90 % des nouveaux cas de tuberculose oculaire. Le tubercule caséeux contient l'organisme inactif jusqu'à la réactivation. L'inflammation causée par la tuberculose se manifeste habituellement par des zones de nécrose entourées de cellules mononucléaires et géantes. Choroïdopathie à Pneumocystis jiroveci La choroïdite infectieuse représente moins de 1 % des troubles oculaires chez les patients VIH-positifs, le Pneumocystis jiroveci étant l'organisme identifié le plus commun. Elle tend à se produire chez les patients VIH avec une infection disséminée. On sait maintenant qu’il y a une association avec l'utilisation à long terme de la prophylaxie avec la pentamidine en aérosol. Choriorétinite à Histoplasma Le Histoplama capsulatum est un petit champignon dimorphique, gram-positif, d’environ 3 à 5 mm de diamètre. L'organisme est endémique dans le centre et l'est des États-Unis, en particulier dans la vallée du fleuve Mississippi et de l'Ohio, ainsi qu’en Amérique centrale, en Asie, en Turquie, en Israël et en Australie. L'organisme pénètre dans l'organisme par les voies respiratoires, par inhalation de spores. L’histoplasmose aiguë tend à être bénigne et spontanément résolutive, affectant principalement le système pulmonaire. L'infection peut être sous-clinique. Lors de l’histoplasmose disséminée, l'organisme se propage de façon hématogène, produisant des lésions dans tout le corps, en particulier dans le système réticulo-endothélial du foie, dans la rate, les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse. Les facteurs de risque qui contribuent à la diffusion de l'infection incluent 1) un système immunitaire défectueux, tel que celui vu dans le SIDA ou les affections malignes; 2) un système immunitaire immature chez les nourrissons; ou 3) une immunosuppression iatrogène. L’histoplasmose disséminée est rare chez les adultes immunocompétents. L’histoplasmose disséminée entraîne une mortalité élevée chez les patients sidéens. Cette maladie a tendance à avoir une évolution fulminante, généralement compliquée par une coagulation intravasculaire disséminée. Rétinochoroïdite à Toxoplasma La toxoplasmose est la cause la plus fréquente de la rétinochoroïdite, représentant environ 30 à 50 % de tous les cas d'uvéite postérieure. La manifestation oculaire suit généralement une maladie systémique. L'infection par le Toxoplasma gondii peut être congénitale, mais la plupart des cas sont acquis plus tard dans la vie. Le T gondii est un parasite intestinal chez les chats. L'organisme forme habituellement des kystes qui contiennent de nombreux organismes. Les kystes peuvent exister sous une des 3 formes : les oocystes dans les selles de chat; les tachyzoïtes, sous forme proliférative; et les bradyzoïtes, sous forme enkystée. L’infection chez l'homme peut se produire soit par inhalation ou par la consommation de viande mal cuite ou de lait non pasteurisé qui a été infesté par l'organisme. En général, l'infection par le toxoplasme est bien tolérée dans la plupart des tissus de l'organisme, à l'exception des yeux. Le T gondii peut demeurer sous la forme de bradyzoïtes au sein d'une cicatrice choriorétinienne inactive jusqu'à sa réactivation à la suite d’une l'immunosuppression. Le mécanisme exact de réactivation n'a pas été élucidé complètement. Cependant, c’est la transformation des bradyzoïtes en tachyzoïtes qui permet une nouvelle infection de la rétine et de la choroïde, conduisant à une rétinochoroïdite récurrente. Choriorétinite à cryptocoque L’agent infectieux responsable de la cryptococcose est le champignon Cryptococcus neoformans, une levure capsulée, d’un diamètre de 5-10 um.. Cette dernière, principalement transmise par voie aérienne, est présente dans les sols et les débris organiques. Une capsule mucineuse claire entoure habituellement cet organisme. Cette capsule peut être facilement détectée par l'encre de Chine et les préparatifs à la mucicarmine. La distribution de l'organisme est dans le monde entier. L’infection à C neoformans est plus fréquemment acquise à partir des fientes de pigeon ou d'autres d'oiseaux. Cet organisme a été isolé dans le sol, les fruits et le lait. Optométriste | NOVEMBRE | DÉCEMBRE 2015 19 Le cryptocoque se multiplie par bourgeonnement et peut, par voie sanguine, atteindre la peau (pseudo-acné de la face), les os et surtout le système nerveux central. La Cryptococcose est une infection fongique grave. Elle survient chez les patients immunodéprimés, en particulier ceux atteints du sida. La forme clinique la plus fréquente de cette infection est une méningo-encéphalite, fatale en l’absence de traitement. La cryptococcose se produit par inhalation de spores. Les organismes restent d'abord dans les poumons, puis se propagent de façon hématogène à d'autres parties du corps. Cet organisme a une prédilection pour le cerveau et les méninges. L'infection intraoculaire peut se produire soit par extension directe du SNC ou par la circulation sanguine d'une infection à Cryptococcus localisée ou disséminée. La plupart des cryptococcoses intraoculaires ont été observées en association avec une septicémie cryptococcique méningée avec une infection sévère. Cela se produit souvent chez les personnes immunodéprimées ou les patients affaiblis (par exemple, les patients séropositifs ou atteints d'un lymphome malin, de la maladie de Hodgkin, ou du lupus érythémateux disséminé). LMD-Optometriste-NovDec2015-7x45-CLR-FR.pdf 1 2015-10-07 Manifestations neuro-ophthalmiques Les complications neuro-ophtalmiques sont vues dans environ 10-15 % des patients qui sont infectés par le VIH. Les causes communes de complications neuro-ophtalmiques comprennent la cryptococcose méningée, le lymphome du parenchyme et des méninges, la neurosyphilis, et la toxoplasmose. Une encéphalopathie plus diffuse peut être due soit à des effets directs du virus (VIH) ou à une infection superposée de la part du Polyomavirus causant une leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP). Références a. Source: Pelino CJ, Pizzimenti JJ. AIDS in America: 30 Years Later. Review of Optometry online: 15/03/2015. b. Copeland RA, Roy H. Ocular Manifestations of HIV Infection. Site internet : http://emedicine.medscape.com/article/1216172-overview#aw2aab6b5 Suite dans la prochaine revue. 11:00 AM LA COGESTION : VOS PATIENTS EN PROFITENT ! 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