Proliférations lymphoïdes B matures à cellules chevelues Chronic B

Journal Identification = ABC Article Identification = 1037 Date: July 6, 2015 Time: 12:37 pm
doi:10.1684/abc.2015.1037
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Pour citer cet article : Troussard X, Cornet É. Proliférations lymphoïdes B matures à cellules chevelues. Ann Biol Clin 2015 ; 73(4) : 399-406 doi:10.1684/abc.2015.1037
Synthèse
Ann Biol Clin 2015 ; 73 (4) : 399-406
Proliférations lymphoïdes B matures
à cellules chevelues
Chronic B-cell lymphoproliferative disorders with hairy cells
Xavier Troussard
Édouard Cornet
Laboratoire d’hématologie, CHU Côte
de Nacre, Caen, France
<[email protected]>
Article rec¸u le 22 juillet 2014,
accept´ e le 10 septembre 2014
Résumé. L’examen standardisé du frottis sanguin au microscope représente la
première étape du diagnostic d’un syndrome lymphoprolifératif chronique B :
il permet d’orienter dans un second temps les investigations complémentaires.
Au laboratoire, la mise en évidence de cellules chevelues lors de l’examen d’un
frottis sanguin est un problème de pratique quotidienne. Les proliférations à
cellules chevelues représentent des entités hétérogènes, dont le diagnostic reste
parfois difficile. Si la leucémie à tricholeucocytes (LT) et le lymphome splé-
nique de la zone marginale (LSZM) représentent des entités à part entière, la
forme variante de la LT (LT-V) et le lymphome diffus de la pulpe rouge de la rate
(LDPRR) restent à ce jour des entités provisoires dans la classification WHO
2008. Nous aborderons les principales caractéristiques cliniques et biologiques
de ces quatre entités et les moyens utiles pour les caractériser, les identifier
et les distinguer les unes des autres ; examen standardisé du frottis sanguin,
examen par cytométrie en flux, analyse du répertoire des gènes des chaînes
lourdes des immunoglobulines et leur statut mutationnel (profil muté ou non
muté), recherche de mutations : BRAFV600E dans la LT ou MAP2K1 dans la
LT-V. Nous aborderons aussi les principaux aspects thérapeutiques en insis-
tant sur les nouvelles drogues ciblées qui s’introduisent en force dans l’arsenal
thérapeutique.
Mots clés : leucémie à tricholeucocytes, forme variante de la leucémie à tri-
choleucocytes, lymphome splénique de la zone marginale, lymphome splénique
diffus de la pulpe rouge
Abstract. The standardized blood smear examination is the first step in the
diagnosis of a B-cell chronic lymphoproliferative disorder and can guide fur-
ther investigations. In the laboratory, the identification of hairy cells on blood
smear is a matter of daily practice. Hairy cell proliferations represent hetero-
geneous entities and their respective diagnoses can be difficult. If hairy cell
leukemia (HCL) and splenic marginal zone lymphoma (SMZL) represent sepa-
rate entities, the variant form of HCL (HCLv) and splenic diffuse red pulp small
B-cell lymphoma (SDRPL) remain provisional entities in the 2008 WHO clas-
sification. We discuss the main clinical and biological characteristics of these
four entities and appropriate means to characterize, identify and distinguish
from each other; standardized blood smear examination, multiparameter flow
cytometry analysis, analysis of the repertoire of immunoglobulins heavy chains
genes and their mutational status (mutated or unmutated profile), molecular
analyses: BRAF gene V600E mutation in HCL and MAP2K1 gene mutations in
HCLv. We also discuss the main therapeutic aspects with emphasis on the new
targeted drugs that enter into force in the therapeutic arsenal.
Key words: hairy cell leukemia, hairy cell leukemia-variant, splenic marginal
zone lymphoma, splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma
Tirés à part : X. Troussard
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400 Ann Biol Clin, vol. 73, n◦4, juillet-août 2015
Synthèse
Les hémopathies lymphoïdes matures (HLyM) regroupent
de nombreuses entités, allant de la leucémie lymphoïde
chronique (LLC) à un grand nombre d’hémopathies
malignes (HM) plus souvent indolentes, avec pour chacune
d’entre elles des caractéristiques cliniques et biologiques
spécifiques. Pour préciser le type exact de l’HM, l’examen
standardisé du frottis sanguin coloré au May Grün-
wald Giemsa constitue la première étape du diagnostic,
complétée dans un second temps par une étude immuno-
phénotypique en cytométrie en flux (CMF) des cellules
sanguines.
La dernière classification WHO 2008 des tumeurs héma-
topoïétiques et des tissus lymphoïdes distingue parmi les
HLyM, les HlyM-B et les HLyM T et NK [1]. Les HLyM-B
comprennent notamment la leucémie lymphoïde chronique
(LLC), la leucémie prolymphocytaire (LPL), le lymphome
à cellules du manteau (LCM), le lymphome lympho-
plasmocytaire/macroglobulinémie de Waldenström (MW),
le lymphome folliculaire (LF), le lymphome de la zone
marginale (LZM), la leucémie à tricholeucocytes (LT),
le myélome multiple/leucémie à plasmocytes et d’autres
entités, dont les lymphomes diffus à grandes cellules ou
le lymphome de Burkitt, très différentes. Ces différentes
entités présentent leurs propres caractéristiques cliniques,
biologiques, histologiques, cytogénétiques ou moléculaires
très spécifiques mais aussi des prises en charge thérapeu-
tiques différentes, allant d’une simple surveillance à des
traitements par immunochimiothérapie ou à des traitements
ciblés. À cette hétérogénéité s’associe parfois une grande
complexité, avec des zones de chevauchement de certaines
entités rendant le diagnostic définitif particulièrement dif-
ficile chez certains patients.
Nous envisagerons dans cet article les principales carac-
téristiques des proliférations à cellules chevelues, incluant
deux entités déjà reconnues : la leucémie à tricholeuco-
cytes (LT) et le lymphome splénique de la zone marginale
(LSZM) avec cellules villeuses et deux entités provisoires ;
la forme variante de la LT (LT-V) et le lymphome diffus de
la pulpe rouge de la rate (LDPRR) (tableau 1).
La prise en charge thérapeutique de ces différentes hémo-
pathies s’est améliorée ces dernières années ; elle nécessite
une prise en charge adaptée en milieu spécialisé. Si
l’association chimiothérapie et immunothérapie reste le
gold standard, les traitements adaptés chez la personne
âgée avec des comorbidités et les traitements ciblés seront
détaillés.
Leucémie à tricholeucocytes (LT)
Entité reconnue à part entière, son incidence est difficile
à évaluer en France. En 2006, une étude aux États-
Unis a enregistré sur une période de 10 ans (1992-2001)
136 985 hémopathies malignes, dont 114 548 hémopathies
lymphoïdes (84 %) et 1 094 cas de LT (0,80 %). Une pré-
dominance masculine est observée : 834 cas (76 %) chez
l’homme et 260 cas (24 %) chez la femme. L’incidence
standardisée à la population américaine de 2000 montre
une incidence plus élevée chez les hommes (0,62/100 000
personnes-années dans la population blanche américaine,
0,21 chez les Afro-Américains, 0,20 chez les Asiatiques)
comparée à celle observée chez la femme et respecti-
vement de 0,16, 0,8 et 0,04/100 000 personnes-années
[1]. L’étiologie de la LT reste inconnue : les études épi-
démiologiques montrent un rôle protecteur du tabac et
une association de la maladie avec la profession agricole.
L’association avec la radioactivité n’est pas démontrée.
Touchant l’homme de 50 ans, la LT se caractérise par
une pancytopénie, parfois seulement une neutropénie, une
thrombopénie ou une anémie souvent discrètement macro-
cytaire. La monocytopénie contraste avec l’analyse des
automates, qui identifient les tricholeucocytes comme des
monocytes. Les tricholeucocytes, parfois peu nombreux,
sont des cellules de grande taille avec un cytoplasme
étendu, faiblement et irrégulièrement basophile présentant
de fines projections cytoplasmiques (figure 1A). Des inclu-
sions cytoplasmiques “granulo-lamellaires” ayant l’aspect
de bâtonnets discrètement basophiles à zone centrale claire
sont parfois détectées. Le rapport nucléo-cytoplasmique est
bas et le noyau souvent excentré. Ovale ou arrondi, il peut
être parfois réniforme. La chromatine nucléaire a un aspect
finement dispersé et le nucléole, peu ou pas visible, est de
petite taille et souvent unique.
L’immunophénotypage lymphocytaire par CMF montre la
présence de cellules lymphoïdes B clonales CD19+, CD20+
n’exprimant ni le CD5 ni le CD23, ni le CD27 (marqueur
des cellules B mémoire), ni le CD38 mais exprimant le
CD103, le CD123, le CD11c et le CD25 [2]. Le CD103 est
une ␣Eintégrine liée de fac¸on non covalente à l’intégrine
␤7. Considéré comme spécifique de la LT, son expression
est aussi positive dans certains cas de LSZM. Les tricholeu-
cocytes expriment aussi la molécule CD123 reconnaissant
la chaîne ␣du récepteur de l’IL3. Le CD76 (DBA44), uti-
lisé sur coupes en paraffine ou sur cellules en suspension,
est exprimé de fac¸on inconstante dans la LT et dans envi-
ron 80 % des cas de LSZM [3]. L’expression de l’annexine
A1 (ANXA1), médiateur de l’action des glucocorticoïdes
dans l’inflammation et impliquée dans le cycle cellulaire et
la prolifération, est très spécifique de la LT [4]. Un score
immunologique a été développé pour le diagnostic de la
LT. Basé sur l’expression de quatre marqueurs (CD103,
CD11c, CD25 et CD123), un point est attribué pour une
expression positive et 0 point pour une expression néga-
tive. 98 % des cas de L ont un scoreà3ou4,contrairement
à la LT-V ou au LSZM où le score est habituellement de 0
ou 1 [5].
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Leucémie à tricholeucocytes
Tableau 1. Principales différences entre les proliférations B à cellules chevelues.
LT LT-V LDPRR LSZM
Âge moyen 55 ans 70 ans 70 ans 70 ans
Lymphocytose Basse Élevée Moyenne Moyenne
Aspects morphologiques des cellules
Villosités Inégalement
réparties Inégalement réparties Inégalement réparties Polaires
Noyau Rond, ovale,
Réniforme Rond, Rond parfois bilobé Rond Rond
Nucléole Peu visible Proéminent Peu visible Petit
Histologie médullaire
Infiltration IntraSinus IntraSinus IntraSinus IntraSinus
Fibrose
Histologie splénique
Infiltration Diffuse PR Diffuse PR Diffuse PR Aspect micronodulaire
pulpe blanche
Immunophénotype
CD11c + + + (50 %)
CD103 + + + (10 %)
CD123 + - -
CD25 + - + (25 %)
Annexine A1 + - - -
IGHV4-34
BRAFV600E + - - -
MAP2K1 - + ? ?
LSZM : lymphome splénique de la zone marginale ; LT : leucémie à tricholeucocytes ; LT-V : forme variante de leucémie à tricholeucocytes ; LDPRR : lymphome
diffus de la pulpe rouge de la rate ; PR : pulpe rouge ; IntraSinus : intrasinusoïdal.
La biopsie ostéomédullaire, non utile au diagnostic, montre
une infiltration tumorale, soit diffuse ou interstitielle soit
focale avec des cellules facilement reconnaissables sur les
coupes médullaires par leur aspect en œuf sur le plat, la
forme nucléaire ovalaire ou réniforme, leur aspect chroma-
tinien et l’importance de la zone claire qui sépare chaque
noyau, conséquence de la grande taille des cytoplasmes peu
visibles ou rétractés sur coupe. Il existe aussi une fibrose
réticulinique expliquant la difficulté à l’aspiration. Les cel-
lules expriment l’iso-enzyme 5 de la phosphatase acide
tartrate résistante (TRAP), se traduisant par une positivité
granulaire cytoplasmique non spécifique mais néanmoins
très caractéristique. Une augmentation des plasmocytes
polyclonaux et des mastocytes est aussi observée.
La splénectomie, inutile au diagnostic, montre une infil-
tration de la pulpe rouge splénique, avec effacement de la
pulpe blanche et formation de pseudo-sinus spléniques avec
élargissement des cordons pulpaires.
Les études de séquenc¸age des gènes des chaînes lourdes des
immunoglobulines (IGHV) montrent un profil muté dans
90 % des cas, avec une utilisation de VH3-23 dans 21 %
des cas, VH4-34 dans 10 % et VH3-30 dans 8 %. Les patients
mauvais répondeurs aux analogues des purines (PNA) ont
habituellement : 1) un profil non muté, souvent une volumi-
neuse splénomégalie, un chiffre élevé de tricholeucocytes
circulants, une utilisation d’IGHV3 ou IGHV4 et des ano-
malies de TP53 [6] ; 2) une utilisation de VH4-34 associé à
un profil non muté, une leucocytose élevée (>5×109/L),
l’obtention d’une réponse hématologique complète (RHC)
dans seulement 15 % des cas et une survie globale diminuée
(<9 ans) [7].
La mutation BRAF V600E, identifiée en 2011 comme cons-
tante dans la LT mais absente dans les autres proliférations
chroniques B [8], est caractérisée au niveau de l’exon 15 par
une substitution en position 600 de la valine (V) par l’acide
glutamique (E). La mise en évidence de BRAF V600E est
justifiée dans les cas où le diagnostic est difficile ; iden-
tifiée dans 80 % des cas de LT, elle est aussi présente
dans certaines tumeurs solides : mélanomes (50 %), cancers
papillaires de la thyroïde (40 %) et certaines maladies héma-
tologiques : histiocytoses langerhansiennes dont la maladie
d’Erdheim-Chester (57 %), leucémie lymphoïde chronique
[9] ou myélome multiple des os. Négative, elle doit faire
rechercher des mutations au niveau de l’exon 11 de BRAF
[10].
L’origine du tricholeucocyte est débattue. La présence du
récepteur pour le fragment Fc des IgG est un argument pour
considérer le tricholeucocyte comme une cellule d’origine
monocytaire. Les données du transcriptome suggèrent que
le tricholeucocyte dérive d’une cellule B mémoire [11, 12]
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402 Ann Biol Clin, vol. 73, n◦4, juillet-août 2015
Synthèse
A
B
C
D
Figure 1. Aspects morphologiques des proliférations à cellules chevelues. A. Leucémie à tricholeucocytes (LT). B. Forme variante de
leucémie à tricholeucocytes (HCLv). C. Lymphome diffus de la pulpe rouge de la rate (LDPRR). D. Lymphome splénique de la zone
marginale avec cellules villeuses.
de la zone marginale. Il n’est pas exclu qu’il y ait aussi
une origine commune entre cette cellule et la cellule
histiocytaire [13]. Des travaux récents montrent que le tri-
choleucocyte pourrait dériver, comme dans les syndromes
myéloprolifératifs ou les syndromes myélodysplasiques, de
la cellule-souche hématopoïétique porteuse de la mutation
BRAF V600E [14].
Les traitements de la LT se sont améliorés avec
l’introduction des interférons en 1984 puis des PNA ; pen-
tostatine en 1984 ou cladribine en 1990. Nous avons établi
des recommandations franc¸aises afin d’harmoniser la prise
en charge thérapeutique des patients avec une LT [15]. Les
anticorps monoclonaux anti-CD20, associés ou non aux
anti-CD20 sont de plus en plus utilisés pour rendre la mala-
die résiduelle la plus indétectable possible [16]. Dans les
formes résistantes ou en cas de réponse insuffisante aux
PNA, des perspectives nouvelles apparaissent avec les inhi-
biteurs de BRAF déjà introduits en clinique [17-24] ou avec
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Leucémie à tricholeucocytes
l’utilisation potentielle des inhibiteurs de BTK [25]. La
toxicité liée à l’utilisation de ces drogues est néanmoins
à prendre en considération dans cette hémopathie indolente
[26, 27].
Forme variante de la LT (LT-V)
Décrite par Cawley [28], la LT-V est rare (60 à 75 nou-
veaux cas/an aux États-Unis) et représente 10 à 20 % de
l’ensemble des LT. Sa terminologie est inappropriée, dans
la mesure où cette variante n’est en rien superposable à la
LT. Entité provisoire dans la classification WHO 2008, l’âge
médian des patients est de plus de 70 ans. La splénomégalie
est présente dans 85 % des cas et contraste avec la rareté de
l’atteinte hépatique (19 %) et ganglionnaire (15 %).
La leucocytose est souvent augmentée et l’anémie et la
thrombopénie sont observées dans 29 % et 43 % des cas.
Il n’existe ni monocytopénie ni neutropénie. Les cellules
ont une taille intermédiaire à grande, un noyau régulier
avec un nucléole unique et proéminent, une chromatine
relativement condensée et un cytoplasme plus ou moins
abondant avec des projections (figure 1B). Une infiltration
médullaire interstitielle est présente dans 75 % des cas :
elle est mixte interstitielle et nodulaire dans 10 % des cas. Il
existe une infiltration de la pulpe rouge splénique associée
à une pulpe blanche réduite ou même absente. La présence
de cellules tumorales dans les sinusoïdes est souvent
détectée.
Les cellules tumorales expriment fortement les immu-
noglobulines de surface (plus souvent IgG et lambda).
L’expression du CD11c est forte et celle du CD103
est observée dans environ 2/3 des cas. Il n’existe pas
d’expression du CD25. L’expression du CD123 est incons-
tante et faible [29, 30]. Contrairement à la forme typique, le
score immunologique est bas,à0ou1,dans la LT-V. VH4-
34 est utilisé dans 36 % des cas de LT-V et dans moins de
10 % des cas de LT, expliquant en partie la résistance aux
PNA de la LT-V. Le pronostic de la LT-V est moins bon
que celui du LSZM [31], justifiant la reconnaissance de ces
deux entités.
La mutation BRAF V600E est absente, contrairement à la
mutation MAP2K1 présente dans la LT-V et les LT ou LT-V
utilisant VH4-34 [32].
Lymphome diffus de la pulpe rouge
de la rate (LDPRR)
Identifié en 2002 [33], le LDPRR est comme la LT-V une
entité rare [34, 35] et provisoire. La lymphocytose modérée
est présente dans 75 % des cas et l’anémie, la thrombopénie
et la neutropénie sont rares. Il n’existe pas de monocytopé-
nie. Le frottis sanguin présente un aspect homogène : les
lymphocytes sont de taille petite à moyenne avec un noyau
rond ou légèrement ovale, parfois excentré, une chroma-
tine dense souvent mottée, un cytoplasme basophile avec
des projections irrégulièrement réparties et une distribution
polaire (figure 1C). La base des villosités est en général
assez large [34, 36]. Le nucléole est absent ou peu visible.
Chez certains patients, un pourcentage significatif de lym-
phocytes de plus grande taille avec un nucléole proéminent
est noté, des modifications pouvant correspondre à une pro-
gression ou une transformation de la maladie. Comme dans
la LT et la LT-V, une infiltration diffuse de la pulpe rouge
est présente dans le LDPRR. Pour distinguer le LDPRR
du LSZM, la biopsie ostéomédullaire est insuffisante et ne
permet pas de remplacer la splénectomie [37]. Un score
immunologique basé sur cinq marqueurs (CD11c, CD22,
CD76, CD27 et CD38) a été développé [38]. Un point est
donné en cas de positivité du CD76 et en cas de négativité
du CD27 et du CD38. Pour les deux autres marqueurs :
CD11c et CD22, c’est le ratio entre l’intensité de fluores-
cence du marqueur et de son sotype (RFI) qui est pris en
compte avec un point lorsque ce ratio est >25 pour le
CD11c et >130 pour le CD22. Dans le LDPRR, ce score
est entre 3 et 5, jamais <3 et dans le LSZM, il est entre 0
et 2. Si l’expression du CD5 est caractéristique de la LLC
et du LCM, des LDPRR CD5+ ont été rapportés, ainsi que
de rares lymphomes diffus à grandes cellules, de LT ou de
LT-V. Les données d’étude des séquences des gènes des
chaînes lourdes des immunoglobulines sont limitées dans
le LDPRR. Néanmoins, une représentation augmentée de
VH3-23 et de VH4-34 est observée, contrastant avec une
utilisation peu fréquente de VH1-2 [36].
Lymphome splénique de la zone
marginale (LSZM)
Le LSZM atteint la femme âgée entre 60 et 70 ans. Son inci-
dence reste à évaluer en France : son incidence est évaluée
aux États-Unis à 0,13/100 000 et sa fréquence est estimée
à 0,6 % de l’ensemble des lymphomes malins non hodgki-
niens [39]. Un lien a été établi entre virus de l’hépatite C,
cryoglobuline et LSZM [40, 41]. Aucune amélioration de la
survie n’a été notée dans la dernière décade [42]. Une splé-
nomégalie est souvent présente et contraste avec la rareté
des adénopathies. Des manifestations auto-immunes (cir-
rhose biliaire primitive, polyarthrite rhumatoïde, purpura
thrombopénique idiopathique) sont identifiées dans 10 %
des cas et une protéine monoclonale sérique, habituelle-
ment inférieure à 30 g/L, de type IgG ou IgM dans un tiers
des cas.
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