d o s s i e r Prolapsus récidivés à l’étage postérieur Posterior vaginal wall recurred prolapses ■ R. Villet*, S. Schouppe*, D. Salet-Lizée* RÉSUMÉ. À partir de notre expérience et des dossiers de 88 patientes prises en charge pour prolapsus postérieur, nous analysons les données anatomiques, physiopathologiques et thérapeutiques des prolapsus récidivés à l’étage postérieur. La paroi postérieure du vagin présente trois niveaux : un niveau haut, verrouillé par les utéro-sacrés (US), un niveau moyen, correspondant à la cloison recto-vaginale proprement dite, et un niveau bas, répondant au corps fibreux du périnée. Les récidives à l’étage postérieur sont favorisées par la création d’un déséquilibre antéro-postérieur et le renforcement prothétique de la paroi antérieure (effet rechapage). La colpomyorraphie postérieure ne corrige ni ne prévient les rectocèles. Le traitement chirurgical des prolapsus récidivés à l’étage postérieur peut se faire par voie abdominale ou par voie vaginale. La voie abdominale est préférentiellement utilisée après promontofixation préalable par une simple prothèse sous-vésicale, et consiste en la mise en place d’une prothèse interrecto-vaginale. La réparation du niveau inférieur ne peut se faire que par voie vaginale. La réparation complète de la paroi postérieure par cette voie comprend une spinofixation du fond vaginal, une plicature prérectale et une colpomyorraphie postérieure. Mots-clés : Rectocèle – Prolapsus postérieur – Prolapsus récidivé – Prothèse postérieure – Promontofixation – Sacrospinofixation. ABSTRACT. From our experiment and files of 88 patients dealt with for posterior prolapses, we analyze the anatomical, physiopathological and therapeutic data of the posterior vaginal wall recurred prolapses. The posterior vaginal wall has three levels: a high level, locked by the uterosacral ligaments, a mid level corresponding to the recto-vaginal wall itself and a lower one corresponding to the perineal body. The recurrences on the posterior vaginal wall are supported by the creation of an antero-posterior imbalance and the prosthetic reinforcement of the anterior wall (remoulding effect). The posterior colpomyorraphy neither corrects nor prevents the rectoceles. The surgical treatment of the posterior vaginal wall recurred prolapses can be done by abdominal or vaginal route. The abdominal approach is preferentially used after preliminary promontofixation by a simple prosthesis under the bladder and consists in the installation of an inter-recto-vaginal prosthesis. The repair of the lower level can be done only by vaginal approach. The complete repair of the posterior vaginal wall by this way includes a spinofixation of the vaginal vault, a plicature of the prerecti fascia and a posterior colpomyorraphy. Keywords: Rectocele – Posterior vaginal wall prolapse – Recurrent prolapse – Posterior mesh – Colposacropexy – Sacrospinous fixation. V * Service de chirurgie viscérale et gynécologique, groupe hospitalier Diaconesses - Croix-Saint-Simon, site Reuilly, Paris. E.mail : [email protected] 34 ingt-neuf pour cent des prolapsus génitourinaires sont réopérés (1), mais il est difficile de connaître l’incidence des récidives à l’étage postérieur. Parmi les patientes opérées par notre équipe, nous en avons sélectionné 88, opérées entre le 1er janvier 1997 et le 31 décembre 2001, adressées pour un prolapsus exclusivement postérieur. Vingt-cinq (28,4 %) n’avaient jamais été opérées, et 63 avaient eu soit une hystérectomie totale seule (11 patientes, soit 17,5 %, dont 7 par voie abdominale et 4 par voie vaginale), soit une intervention pour troubles de la statique pelvienne (52 cas, soit 82,5 %). Si l’on analyse en détail le type d’intervention déjà réalisé chez ces Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 4, vol. IV - octobre/novembre/décembre 2004 Prolapsus récidivés patientes, on constate que 42 d’entre elles avaient eu un geste urinaire, dont 29 une colpopexie rétro-pubienne selon Burch, et 35 avaient eu une cure de cystocèle, dont 18 avec promontofixation et mise en place d’une prothèse sousvésicale. Enfin, 23 patientes avaient eu une colpomyorraphie postérieure. À partir de ces dossiers, de notre expérience (plus de 2 500 troubles de la statique pelvienne opérés de 1990 à 2003) et de la littérature, nous discuterons l’épidémiologie et la physiopathologie, l’anatomie et la prise en charge des récidives postérieures des prolapsus génito-urinaires. Haut DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES Après hystérectomie, il peut exister des prolapsus n’intéressant que la paroi vaginale postérieure, indépendamment de la voie d’abord, abdominale ou vaginale. Dans la littérature, il y a peut-être plus de prolapsus après hystérectomie par voie vaginale, mais il semble exister un biais lié au fait que sont plus volontiers opérées par la voie vaginale les patientes ayant déjà une tendance au prolapsus. Il ressort surtout que les récidives postérieures peuvent se voir : – après la création d’un déséquilibre antéropostérieur. La traction vers l’avant, lors de la réalisation d’un geste urinaire, va ouvrir l’étage postérieur et augmenter sa fragilité. L’incidence du prolapsus postintervention de Burch est estimée dans la littérature entre 5 et 23 % (2) ; – après renforcement de la paroi antérieure. La mise en place d’une prothèse sous-vésicale renforce la paroi antérieure du vagin et, de ce fait, la force exercée par la pression abdominale déroulera la zone la plus faible, c’est-à-dire la paroi postérieure : c’est ce que nous avons appelé l’effet rechapage ; – après colpomyorraphie postérieure. Une simple colpomyorraphie postérieure ne prévient ni ne corrige les colpocèles postérieures. Ainsi, sur Moyen Bas Figure. Différents étages de la paroi vaginale postérieure. Tableau I. Prolapsus récidivés à l’étage postérieur après colpomyorraphie (CPM) (4). R – préopératoire R + préopératoire CPM - + - + R – postopératoire 41 13 24 12 90 1 6 2 5 14 + R postopératoire 61 43 104 Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 4, vol. IV - octobre/novembre/décembre 2004 17 rectocèles majeures, Jouravleff et al. (3) ont noté que la moitié des patientes avait déjà eu une myorraphie des élévateurs. Cela ressort également du tableau I, extrait d’un travail publié par notre équipe en 1997 (4) : sur 104 patientes opérées par promontofixation avec hamac sous-vésical, 36 avaient eu une colpomyorraphie postérieure, qu’il existe ou non une rectocèle préopératoire. Parmi 61 patientes sans rectocèle préopératoire, dont 6 ont eu une colpomyorraphie postérieure, 7 ont présenté une récidive postérieure avec 61,2 mois de recul. De même, parmi 17 patientes avec une rectocèle préopératoire ayant eu une colpomyorraphie postérieure, seules 12 sont guéries et 5 présentent une rectocèle à 5 ans. À partir de ce tableau, on peut également penser qu’il existe différents types de rectocèle, puisque, sur les 26 patientes avec une rectocèle préopératoire à qui l’on ne fait pas de geste postérieur mais une simple promontofixation avec prothèse sousvésicale antérieure, 24 ne présentent plus de rectocèle postopératoire. Cela témoigne que ces rectocèles sont liées à une hystéroptose, et qu’elles sont donc corrigées par la cure de celleci, mais que, vraisemblablement, à long terme, la pression abdominale forcera la partie haute de la cloison recto-vaginale postérieure, entraînant de novo une colpocèle postérieure. DONNÉES ANATOMIQUES Ces différentes données ainsi que les travaux de Wei et de Lancey (5) nous ont conduits à mieux comprendre les différents niveaux de la paroi postérieure, et donc à améliorer leur prise en charge (figure). Le niveau haut correspond au cul-de-sac vaginal postérieur. Le rectum et le vagin sont en contact, plus ou moins séparés par le cul-de-sac de Douglas entre les deux utérosacrés qui verrouillent la partie haute de la cloison recto-vaginale. Les colpocèles postérieures à ce niveau sont des rectocèles ou des élytrocèles directement corrélées à l’état des ligaments utérosacrés et donc à l’existence d’une hystéroptose. Le niveau moyen correspond à la cloison rectovaginale proprement dite, au-dessus du plan des élévateurs de l’anus. Les rectocèles, à ce niveau, sont liées à une dégradation, voire à une destruction du conjonctif qui compose cette paroi, quelle que soit sa dénomination anatomique. Ces rectocèles peuvent logiquement se voir, qu’il existe ou non une hystéroptose, et constituent une véritable hernie de la cloison recto-vaginale. Leur 35 d o s s i e r survenue, en cas de prolapsus récidivé, est liée le plus souvent à une négligence de la partie moyenne, la partie haute étant réparée par la correction de l’hystéroptose, et la partie basse, le cas échéant, par la colpomyorraphie des élévateurs. Par exemple, une hyperpression abdominale liée à des efforts de défécation importants, alors que l’étage antérieur a été renforcé, sera une cause de prolapsus récidivé postérieur (effet rechapage). Enfin, le niveau inférieur correspond à la partie au niveau et au-dessus du plan des élévateurs, donc en contact avec le corps fibreux du périnée. Cette partie est la portion la plus fragile lors des extractions instrumentales, manœuvres au cours desquelles le faisceau interne des élévateurs de l’anus peut être désinséré du corps fibreux du périnée. PRISE EN CHARGE RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL, Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89(4):501-6. 2. Wiskind AK, Creighton SM, Stanton SL. The incidence of genital prolapse after the Burch colposuspension. Am J Obstet Gynecol 1992;167:395-9. 3. Jouravleff M, Robert HG. Problèmes thérapeutiques des rectocèles à la lumière des résultats des rectopexies. In : Entretiens de Bichat. Chirurgie. Paris : Expansion Scientifique Française, 1980:121-5. La prise en charge d’un prolapsus récidivé à l’étage postérieur commence par une analyse sémiologique permettant de distinguer la récidive par faute technique, où une mauvaise exécution ou des complications postopératoires sont en cause, de la récidive par faute tactique, où un élément de prolapsus a été négligé par défaut d’examen clinique ou paraclinique préopératoire, et enfin de la récidive vraie, où le prolapsus a été a priori correctement pris en charge, la récidive témoignant de la poursuite des dégradations tissulaires ou de la décompensation d’un état précaire antérieur par effet rechapage et modification de l’équilibre antéro-postérieur. Dans tous les cas, il sera important de savoir si les trois niveaux de la paroi postérieure ont été ou non disséqués préalablement, c’est dire l’intérêt de récupérer les comptesrendus opératoires précédents. L’analyse des Tableau II. Prolapsus récidivés à l’étage postérieur : différentes méthodes thérapeutiques en fonction des voies d’abord. Lésions Voie abdominale Voie vaginale Niveau supérieur (hystéroptose) Ptose fundique Promontofixation avec prothèse interrecto-vaginale Élytrocèle (Douglassectomie) Péritonisation haute sus-prothétique Prothèse interrecto-vaginale (Utilisation des US) Spinofixation IVS postérieur ? Douglassectomie Niveau moyen Niveau bas 36 – Plicature prérectale (prothèse ?) Colpomyorraphie basse troubles de la statique pelvienne associés à la récidive postérieure est fondamentale, de même que les circonstances favorisantes et, en particulier, l’existence d’une dyschésie. Le choix thérapeutique s’appuiera sur l’analyse clinique et les examens d’imagerie, colpocystogramme et défécographie. Le tableau II donne les techniques chirurgicales utilisées dans la série des 88 patientes citées ci-dessus. En cas de promontofixation préalable avec une seule prothèse sous-vésicale, l’existence – avant la première intervention – d’une hystéroptose associée, et donc d’une rectocèle haute, a été corrigée par la promontofixation lors de cette première intervention expliquant – les utéro-sacrés ne verrouillant plus la paroi vaginale postérieure – que la récidive apparaisse au fil du temps, par l’effet de la pression abdominale, sous forme d’une colpocèle postérieure. La reprise avec mise en place d’une prothèse interrectovaginale est logique et sera facile. Dans certains cas, la prothèse antérieure sera sectionnée, proche du promontoire, puis refixée avec la prothèse interrecto-vaginale mise en place. Cette dernière doit être descendue jusqu’au cap anal. Par cette voie, le problème de la cure de l’élytrocèle ne se pose qu’indirectement puisqu’elle sera réalisée par une péritonisation haute, au-dessus des prothèses. Ainsi, en cas de reprise par voie abdominale, la mise en place d’une prothèse postérieure promontofixée assurera la cure de la récidive des niveaux haut et moyen de la paroi postérieure. Seul le niveau bas sera traité par voie vaginale, par une colpomyorraphie basse. C’est pour cette raison que nous réservons volontiers la cure par voie vaginale lorsque la récidive intéresse l’étage inférieur et que la colpomyorraphie est obligatoire. La réparation de la paroi vaginale tiendra compte des dégradations aux trois niveaux. Le cul-de-sac de Douglas sera recherché et largement disséqué pour être fermé et réséqué le plus haut possible. Dès lors, on évaluera le niveau supérieur de la cloison recto-vaginale. Ce n’est qu’assez exceptionnellement que celui-ci sera encore en place et que le haut de la paroi postérieure pourra être amarré aux utéro-sacrés. En effet, en cas de récidive, les utéro-sacrés ont la plupart du temps été détruits, et il faudra alors avoir recours à une spinofixation. Pour éviter de créer un nouveau déséquilibre par une traction excessive sur la paroi vaginale postérieure, nous réalisons volontiers cette spinofixation à l’aide de deux lambeaux vaginaux qui seront fixés sur le ligament sacro-épineux. Cette technique est Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 4, vol. IV - octobre/novembre/décembre 2004 Prolapsus récidivés 4. Villet R, Mandron E, Salet-Lizée D, van den Akker M, Gadonneix P, Zafiropulo M. Traitement chirurgical des prolapsus génito-urinaires par voie abdominale avec promontofixation et mise en place d’une prothèse antérieure sous-vésicale associées à une colpopexie rétropubienne : résultats anatomiques et fonctionnels chez 104 patientes. Chirurgie 1997;122:356-62. 5. Wei JT, De Lancey JO. Functional anatomy of the pelvic floor and lower urinary tract. Clin Obstet Gynaecol 2004;47(1):3-17. 6. Von Theobald P, Labbe E. Three-way prosthetic repair of pelvic-floor. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:562-70. réalisable sans difficulté en raison de l’excès vaginal latéral (plus que longitudinal) lié à la récidive postérieure. Le niveau moyen sera réparé par une plicature prérectale au fil non résorbable, et le niveau bas par une myorraphie des élévateurs avec réparation du corps fibreux du périnée. L’alternative à la réparation séparée des trois niveaux peut être la mise en place d’une prothèse postérieure, l’extrémité supérieure étant fixée au ligament sacro-épineux ou à l’aide de deux bras passés par voie transglutéale, la partie moyenne réparant la cloison recto-vaginale, et la partie basse noyée dans une colpomyorraphie basse réparant le noyau fibreux central. Toutefois, il n’y a pas actuellement de données suffisantes dans la littérature pour recommander cette technique en routine. De même, il a été N o u v e l l e s Vesicare® : traitement de l’hyperactivité vésicale La prise en charge d’une hyperactivité vésicale (incontinence urinaire par impériosité et/ou pollakiurie et impériosité urinaire) a pour objectif l’amélioration de la qualité de vie du patient et de son confort. La réduction de l’impériosité, symptôme particulièrement invalidant, est la clé du succès. Les anticholinergiques sont les traitements les plus utilisés. Les effets indésirables des molécules disponibles jusqu’à présent, principalement la sécheresse de la bouche, aboutissaient souvent à l’arrêt du traitement. Vesicare® (solifénacine, Yamanouchi Pharma), nouvel antimuscarinique sélectif de la vessie indiqué dans le traitement des symptômes de l’hyperactivité vésicale, est désormais disponible en France. La posologie recommandée chez l’adulte (y compris le sujet âgé) est de un comprimé à 5 mg une fois par jour, en dehors du repas ou pendant celui-ci. Pour les patients ayant besoin d’un plus fort dosage, des comprimés à 10 mg existent également. d e proposé de fixer le fond vaginal à l’aide d’une bandelette IVS ressortant par voie transglutéale (6). Dans notre expérience, cette technique ne nous semble pas préférable à la spinofixation car elle nécessite, pour être sûre, la même dissection et une morbidité plus grande. Ainsi, en appliquant tous ces principes, nous avons traité avec succès 52 patientes préalablement opérées d’un trouble de la statique pelvienne. Parmi celles-ci, la reprise chirurgicale a consisté en 20 spinofixations, 18 interventions par voie basse avec plicature prérectale et colpomyorraphie, et 14 promontofixations avec prothèse interrectovaginale. Chez 26 patientes, un geste sur un autre étage a dû être pratiqué. Après 29,5 mois de recul, le résultat de ces reprises chirurgicales est tout à fait satisfaisant. ■ l ’ i n d u s t r i e Vesicare® a été évalué à travers trois essais randomisés (3 032 patients). Les résultats ont montré qu’il est efficace dans le traitement de tous les symptômes d’hyperactivité vésicale. Après 3 mois, les épisodes de mictions impérieuses ont été réduits de 49 % avec 5 mg/j et de 55 % avec 10 mg/j. Le nombre de mictions par 24 heures diminue respectivement de 19 et 23 %, comme pour la nycturie (30 et 33 %), tandis que le volume urinaire est augmenté (21 et 26 %). Cette efficacité apparaît rapidement (dès la première semaine de traitement) et durablement (pendant au moins 1 an). Soixante pour cent des patients sont redevenus continents après 1 an. La tolérance est bonne, même à long terme. Dans les essais cliniques, 89 % des patients, à la dose de 5 mg/j, n’ont pas présenté de sécheresse buccale et environ 90 % des patients ont poursuivi leur traitement jusqu’à la fin des études. Le taux d’interruptions dû aux effets indésirables était comparable à celui observé sous placebo. Dans une étude clinique réalisée chez 1 300 patients, 98 % souffrant d’hyperactivité vésicale et traités pendant un an par Vesicare® se sont dits satisfaits. La forte sélectivité du produit pour le détrusor plutôt que pour les glandes salivaires contribue à la faible incidence de la sécheresse buccale sous traitement. Vesicare® peut être pris par les patients sous contraceptif oral, digoxine ou warfarine, car il ne modifie pas la cinétique de ces produits. Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 4, vol. IV - octobre/novembre/décembre 2004 Il a été noté, dans les études cliniques de phase III, une nette amélioration de la qualité de vie sous traitement, évaluée à l’aide du questionnaire international King’s Health Questionnaire. Cette amélioration est significative dans tous les domaines et persistante à long terme. Vesicare® est conditionné en boîte de 30 comprimés au prix public conseillé de 59,50 € (5 mg) et de 66,50 € (10 mg). Il n’est pas remboursé par la Sécurité sociale. 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