Taxonomie et troubles anxiodépressifs : anxiété, dépression

L’Information psychiatrique 2007 ; 83 : 459-66
CLINIQUE
Taxonomie et troubles anxiodépressifs :
anxiété, dépression, démoralisation
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Jean Jadot*
RÉSUMÉ
Partant du constat de l’inflation de macrosyndromes anxiodépressifs auprès de patients en incapacité de travail pour le
motif général de trouble psychique, l’auteur développe un argumentaire privilégiant le recours à l’approche taxonomique
multiple. L’article questionne les stratégies nosographique (de type top-down) et statistique (de type bottom-up). L’approche taxonomique multiple permettrait d’améliorer la compréhension de la structure des troubles psychopathologiques et
d’éviter le risque de réification des catégories associées à l’usage exclusif d’un seul système taxonomique. Les concepts de
dépression, d’anxiété et de démoralisation sont analysés à titre d’illustration de l’approche multiple.
Mots clés : taxonomie, dépression, anxiété, démoralisation
ABSTRACT
Taxonomy and anxiety-depression disorders: anxiety, depression, demoralisation. Starting from the observation that
patients unable to work for reasons linked to mental disorders have an increased chance of suffering from anxietydepression macrosyndromes, the author argues for a multiple taxonomic approach. The article questions nosographic
(top-down) and statistical (bottom-up) strategies. The multiple taxonomic approach would improve our understanding of
the structure of psychopathological disorders and avoid the risk of a reification of categories associated with the exclusive
use of a single taxonomic system. The concepts of depression, anxiety and demoralisation are analysed as an illustration of
the multiple approach.
Key words: taxonomy, depression, anxiety, demoralisation
RESUMEN
Taxonomía y trastornos ansiodepresivos : ansiedad, depresión, desmoralización. Partiendo de la base de que existe
una inflación de macrosíndromes ansiodepresivos entre los pacientes con una incapacidad de trabajo por el motivo general
de trastorno psíquico, el autor desarrolla una argumentación en la que propone un enfoque taxonómico múltiple. El artículo
cuestiona las estrategias nosográficas (de tipo top-down) y estadísticas (de tipo bottom-up). El enfoque taxonómico
múltiple permite mejorar la comprensión de la estructura de los trastornos psicopatológicos, evitando el riesgo de
reificación de las categorías asociadas al uso exclusivo de un solo sistema taxonómico. Los conceptos de depresión, de
ansiedad y de desmoralización se analizan a modo de ilustración del enfoque múltiple.
doi: 10.1684/ipe.2007.0205
Palabras clave : taxonomía, depresión, ansiedad, desmoralización
* Psychologue, 41 rue des Libellules, 4100 Boncelles (Seraing), Belgique et Centre de consultations psychologiques, Centre Ville Liège, rue Forgeur 28,
boîte 18, 4000 Liège, Belgique
<[email protected]>
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Dans un précédent rapport [18], nous avions posé la
question des spécificités nosographiques des troubles psychopathologiques rencontrés chez des patients en situation
d’incapacité de travail pour le motif général de trouble
psychique. Outre les caractéristiques géographiques et
socioprofessionnelles dominantes, comme la zone urbaine
et industrielle de la banlieue liégeoise, le faible niveau de
scolarité et de qualification professionnelle, la proportion
supérieure de femmes dans l’échantillon, plus de 90 % de
ces patients se signalaient cliniquement par la manifestation de troubles anxiodépressifs de nature non psychotique,
alliant les somatisations et l’expression d’une détresse psychologique marquée par l’intensité des sentiments d’isolement, d’impuissance et de désespoir. L’intensité de ces
plaintes a pu être rapportée lors des évaluations psychodiagnostiques individuelles réalisées avec l’aide de l’inventaire multiphasique de personnalité du Minnesota
(MMPI2). De surcroît, les informations médicopsychologiques consignées dans les dossiers d’évaluation des médecins des mutuelles et fondées notamment sur les avis des
médecins généralistes et psychiatres traitants concernaient
quasi exclusivement des diagnostics de troubles anxieux,
de trouble de l’humeur ou encore de trouble mixte anxiodépressif.
Ces désordres affectifs et de l’humeur semblent partager
une expression psychopathologique commune considérable quant à leurs manifestations affectives, cognitives, relationnelles et neurobiologiques. Cette expression commune
cependant manifestée par des troubles polymorphes
regroupant des configurations variées de symptômes
anxieux, dépressifs et somatoformes laisse entrevoir en
pareil cas le manque d’efficacité des critères nosographiques de classifications empiriques comme le DSM IV ou
l’ICD10.
En définitive, ces critères ne nous aident guère à comprendre la spécificité et la structure psychopathologique
des troubles rencontrés dans le cadre de nos examens psychodiagnostiques. Nous avions analysé les formes de manifestations psychopathologiques observées dans notre
contexte médicomutualiste [18] en faisant référence au
concept clinique de macrosyndrome psychique anxiodépressif proposé par Ballus et Gasto [3]. Nous avons émis
l’hypothèse selon laquelle la probabilité de diagnostiquer
ce type d’expression psychopathologique est plus élevée
dans les zones géographiques urbaines marquées par la
précarité des conditions socio-économiques et l’augmentation générale des problèmes psychosociaux. Nous avons
également recommandé la mise en place d’interventions
thérapeutiques intégrées en réseau comme réponses plus
adaptées à ce type de souffrance humaine plutôt que les
formes traditionnelles de la clinique individuelle. Dans le
prolongement de cette analyse, nous abordons à présent
une réflexion autour de la question de la nosographie et de
la classification des troubles psychopathologiques les plus
communément rencontrés lors des évaluations psychodia-
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gnostiques. Il sera question de taxonomies, de dépression,
d’anxiété et d’un concept plus rarement évoqué, la démoralisation.
Taxonomies de l’expression
psychopathologique
Selon le psychologue Theodore Millon [26], les taxonomies ont l’ambition d’arranger des entités présentant un
intérêt scientifique dans des catégories naturelles sur la
base d’une sélection de traits-clés ou traits-pivots qu’elles
partagent. On a pu ainsi espérer qu’une taxonomie des
phénomènes psychopathologiques leur donnerait du relief,
une cohérence et une consistance interne en dessinant des
frontières entre des syndromes adjacents et entre ces syndromes et la normalité ; frontières interprétées comme une
authentique discontinuité entre ces entités en raison de leur
symptomatologie ou de leur étiologie [21].
Les systèmes de classification élaborés dans les sciences
naturelles, botanique et zoologie durant la première moitié
du XVIIIe siècle ont servi de paradigmes pour la taxonomie
des espèces naturelles supposées être naturellement et
intrinsèquement différentes les unes des autres. Toutefois,
même pareils modèles, comme celui des espèces biologiques, ont dû être revus comme des construits ou des
concepts (constructs) hypothétiques ne disposant pas de
critère particulier singulièrement nécessaire ou suffisamment conjoint à d’autres pour identifier tous les membres
d’une espèce ou pour distinguer infailliblement chaque
espèce d’une autre, ni même pour définir précisément ce
que signifie l’espèce relativement à tous les organismes
[24]. Ainsi, même les espèces biologiques ne forment pas
véritablement des catégories naturelles. Aussi peut-on se
représenter toute l’ambition et les défis audacieux auxquels
doit faire face un quelconque projet de taxonomie des
manifestations de la psychopathologie.
Puisque les définitions courantes des phénomènes psychopathologiques ne reflètent vraisemblablement pas des
formes ou des espèces naturelles, Zachar [33] affirme
qu’elles ne peuvent pas constituer une assise permettant
d’assigner l’expression psychopathologique à des catégories naturelles. Et au lieu de conceptualiser la psychopathologie comme composée d’entités naturellement singularisées dans des limites établies, il propose qu’elle soit pensée
en termes de modèles ou de tendances (pattern) pouvant
être identifiés avec des niveaux variables de fiabilité et de
validité.
Actuellement, l’insuffisance des connaissances relatives
à la spécificité de l’étiologie et même de la physiopathologie de la plupart des troubles psychopathologiques rend
chimérique l’idée qu’une taxonomie puisse refléter dans un
proche avenir des catégories naturelles. Il semble plus
rationaliste de concevoir l’approche taxonomique comme
la présentation d’un ensemble d’hypothèses relatives à la
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façon d’organiser les données accessibles de manière à ce
qu’elles deviennent disponibles pour faire progresser la
connaissance (valeur heuristique) et l’efficacité de leur
utilisation (valeur pragmatique). En ce sens, chaque catégorie singularisée (taxon) devrait être envisagée comme un
concept ou un construit (construct) hypothétique assimilé à
une variable latente pouvant être évaluée par de multiples
variables manifestes. Les efforts d’analyse pour identifier
les dimensions latentes ou fondamentales relatives aux
catégories nosologiques et diagnostiques courantes peuvent se révéler fructueux pour améliorer la compréhension
de la structure des troubles associés à ces catégories, et ce
notamment dans des situations cliniques et psychosociales
spécifiques. Au reste, la connaissance pourrait progresser
plus efficacement en considérant simultanément plusieurs
modèles taxonomiques et les relations entre eux plutôt
qu’en commettant l’erreur de réifier les catégories (taxons)
d’un seul système taxonomique [1].
Paradigmes nosologique et statistique
Si nous reconnaissons que les catégories actuelles
(taxons) de la psychopathologie représentent des concepts
provisoires (provisional constructs) plutôt que des catégories naturelles, alors il devient évident que de multiples
approches taxonomiques doivent être prises en considération pour saisir et organiser les informations dans le but
d’attribuer du sens à ces catégories dans un modèle taxonomique intégratif et cohérent. Dans les deux chapitres suivants, nous examinerons brièvement deux paradigmes de la
taxonomie des troubles psychopathologiques fondés respectivement sur l’approche classificatoire ou catégorielle
de la nosologie psychiatrique et sur celui de l’approche
statistique structurale ou dimensionnelle.
Paradigme taxonomique nosologique
Ce paradigme est au cœur des constructions diagnostiques comme le DSM IV et l’ICD10. Les concepts taxonomiques de ces systèmes sont fondés sur la définition de
chacune des catégories diagnostiques proposées. Ces dernières sont formulées par des comités d’experts qui, d’un
commun accord, élaborent et proposent les critères diagnostiques propres à chacune des catégories de la classification. Ce paradigme procède selon une méthode déductive
partant d’une formulation des catégories diagnostiques
pour travailler subséquemment à la définition des critères
diagnostics retenus. Aussi Thomas M. Achenbach et al. [1,
2] qualifient-ils de top-down ce principe ou cette stratégie
taxonomique. Pour la pratique diagnostique du clinicien, et
à l’exception des résultats aux tests intellectuels pris en
considération comme critères pour l’évaluation du retard
mental, les versions du DSM IV et de l’ICD10 ne spécifient
aucune procédure d’évaluation stricto sensu (assessment
operation) pour déterminer si tel patient répond aux critères particuliers d’une catégorie diagnostique.
Même si les cliniciens de la « nouvelle clinique » [15]
utilisent des modèles d’entretiens structurés, comptent les
symptômes, se confient à l’arbre de décision livré avec le
manuel, comparent leurs situations avec les exemples cliniques et dirigent le patient vers le traitement spécialisé
pour le trouble diagnostiqué, il n’en reste pas moins qu’en
définitive ils décident d’eux-mêmes quelles sont les informations à obtenir, comment obtenir ces informations et
comment les utiliser pour opérer une décision diagnostique. Ce modèle suppose a priori que l’examen clinique
constitue une observation et une analyse objective de critères permettant de les regrouper logiquement et d’en inférer
un diagnostic ad hoc.
Cette approche factuelle ne tient pas compte du contexte
de l’observation, des caractéristiques intersubjectives
modulant la rencontre entre le praticien et le patient, des
particularités liées à l’appartenance socioculturelle ou
démographique, pour ne citer que quelques-uns des facteurs qui influencent l’interprétation des données cliniques.
En théorie, elle repose sur le développement minutieux
d’un raisonnement inférentiel aboutissant à un processus
décisionnel qui risque, comme le rappellent Gasser et Stigler [15], d’être incompatible avec la tendance naturelle du
praticien à poser un diagnostic alors que la collecte des
informations et des signes pathologiques n’est toujours pas
terminée. Selon Kendell [20], cité par Gasser et Stigler
[15], les psychiatres posent la majorité des diagnostics
après trois minutes d’entretien et, dans environ trois quarts
des cas, après cinq minutes.
Soulignons également que ce modèle comporte un risque lié à la réification d’entités diagnostiques qui sont
l’aboutissement d’un travail de représentation mentale et
d’élaboration cognitive partagé collectivement par un
groupe d’experts. Prenons l’exemple de l’axe 2 du DSM IV qui définit notamment les critères diagnostiques associés
aux troubles de la personnalité. Or ces troubles de la personnalité sont en étroite correspondance avec les prototypes de personnalité dérivés de la théorie de Theodore
Millon [7] qui les a conçus comme des construits (constructs) ou des concepts prototypiques et heuristiques, et
absolument pas comme des entités diagnostiques naturelles ou réifiées.
Enfin, il nous semble important de rappeler que les
caractères provisionnel et inachevé ou incomplet de ces
taxonomies nosographiques sont illustrés explicitement
par les changements multiples et significatifs observés
parmi les catégories diagnostiques d’une édition à l’autre
des manuels concernés par ces classifications.
Paradigme taxonomique statistique
L’approche dimensionnelle est souvent présentée
comme la principale alternative à l’approche nosographique catégorielle. Son modèle définit un nombre limité de
variables latentes, structurelles ou fondamentales, par
l’analyse mathématique permettant de condenser un grand
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nombre de caractéristiques descriptives ou de variables
manifestes multiples. Les variables latentes sont alors utilisées comme des coordonnées permettant de situer des
groupes diagnostiques précis en fonction de leur profil ou
de leur position dans cet espace de coordonnées.
Pionnier en ce domaine, H.J. Eysenck [25] a utilisé
l’analyse factorielle pour définir et mesurer les traits et les
troubles de la personnalité. Il a ainsi proposé un modèle à
trois dimensions factorielles (les super-traits, les big three
ou les types), à savoir l’extraversion-introversion, le névrosisme et le psychoticisme. Plus récemment, l’inventaire de
personnalité Néo-PI-R de McCrae et Costa [25, 27], fondé
sur le modèle de la personnalité en cinq facteurs (névrosisme, extraversion, ouverture, agréabilité-altruisme,
caractère consciencieux) et l’étude de populations non cliniques, a pu être corrélé significativement avec les cinq
échelles de psychopathologie de la personnalité (Psy-5 ou
Personality Psychopathology Five) du MMPI2, et ce pour
des populations à la fois cliniques et non cliniques [10]. De
tels résultats suggèrent des continuités entre les dimensions
non cliniques et cliniques des caractéristiques de personnalité analysées à l’aide de questionnaires et d’inventaires.
D’un point de vue épistémologique, on peut envisager
l’approche dimensionnelle comme appartenant au domaine
des méthodes statistiques développées pour identifier des
modèles de co-occurrence (corrélations) entre des problèmes multiples et variés, à partir de données recueillies
auprès d’échantillons d’individus représentatifs de populations spécifiques. Ces méthodes statistiques sont représentées principalement par les divers modèles de l’analyse
factorielle. En revanche, l’analyse en cluster et les modèles
d’analyse de traits latents discrets peuvent être assimilés à
l’approche catégorielle.
En fait, les approches statistiques de type dimensionnel
et catégoriel ne s’excluent pas mutuellement. Elles peuvent
même être incluses dans des modèles statistiques intégratifs [1, 2]. Alors que le paradigme taxonomique nosographique est qualifié de top-down, le modèle statistique est
décrit comme inductif et opérant selon une stratégie
bottom-up [1, 2]. Il permet de définir des classes et de
formuler des propositions de regroupement des variables
(symptômes, syndromes) par une analyse multivariée de
données d’échantillonnage représentatives de la population
étudiée. Ce modèle identifie statistiquement des regroupements de variables sans a priori quant au type ou au
nombre de classes à identifier. En principe, ces catégories
identifiées correspondent à des syndromes dont la robustesse statistique a été éprouvée sur la base de procédures
précises d’évaluation et d’échantillonnage. Cette stratégie
du bottom-up est analogue à la dimension de consistance
interne exigée lors de la construction des tests psychologiques. Les échantillons normatifs sont utilisés pour déterminer des seuils d’interprétation des données cliniques, et ce
toujours en termes de probabilité qui varie selon l’âge, le
sexe, le contexte d’évaluation, les données socioculturelles
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et l’informateur. En ce sens nos collègues américains parlent d’une exigence d’évaluation fondée sur ces caractéristiques spécifiques qu’ils nomment setting specific sample
[14]. Les catégories ou les classes (taxons) ainsi définies
sont opérationnelles en termes de résultats significatifs
(situés au-delà des limites de la normalité statistique) ou
non à des ensembles de variables. Comme les nosologies
catégorielles, les taxonomies statistiques sont provisionnelles et incomplètes. En permanence, elles restent sujettes
à révision et à modification selon l’évolution de la recherche, l’état des connaissances et des transformations observées parmi les populations.
Applications du paradigme statistique
et conceptualisation de l’expression
psychopathologique : dépression, anxiété
et démoralisation
Pour illustrer les implications conceptuelles de ces
modèles statistiques dans le cadre de la psychopathologie
de l’adulte, nous proposons de nous pencher sur un certain
nombre d’études récentes. Krueger [22] a entrepris une
méta-analyse des diverses analyses factorielles des diagnostics établis dans plusieurs échantillons d’adultes à
l’aide des critères du DSM. Il en conclut que les troubles les
plus communément diagnostiqués peuvent être représentés
selon un modèle hiérarchique spectral (hierarchicalspectrum model). Ce modèle définit des relations hiérarchiques entre des diagnostics spécifiques et des familles diagnostiques de deuxième ordre (en termes d’analyse
factorielle) appelées spectres. Les deux spectres majeurs
identifiés lors de ces analyses sont d’une part l’anxiété et
les troubles de l’humeur, et d’autre part l’abus de substances psychoactives et les conduites antisociales. Krueger
[22] désigne ces deux spectres des troubles psychopathologiques communs chez l’adulte par les termes d’internalisation (internalizing) et d’externalisation (externalizing) par
analogie avec les mêmes termes utilisés par Achenbach en
1966 pour désigner les types les plus fréquents de problèmes et de troubles des conduites observés dans des échantillons d’enfants américains.
Les troubles affectifs et les relations entre la dépression
et l’anxiété sont au centre d’un courant contemporain de
recherche en taxonomie statistique. Ces troubles, les plus
fréquemment rencontrés dans la population générale, sont
du point de vue de la nosologie psychiatrique considérés
théoriquement et empiriquement comme des phénomènes
discrets sur le continuum ou le spectre des troubles affectifs. Ils sont définis comme des syndromes pathologiques
distincts et différenciables bien que partageant des traits et
des caractéristiques communes en raison soit de leur chevauchement clinique inhérent à une dimension affective
commune, soit de l’imperfection et de l’imprécision des
taxonomies actuelles. Pourtant un nombre croissant
d’auteurs proposent l’hypothèse d’un univers des états
d’humeur (mood states) caractérisés à l’aide d’un modèle
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Taxonomie et troubles anxiodépressifs
théorique comprenant deux facteurs d’ordre supérieur, largement indépendants l’un de l’autre (faiblement corrélés
entre eux) et réfléchissant l’affect positif (les émotions
positives et la dimension extraversion) et l’affect négatif
(les émotions négatives et la dimension névrosisme). Initialement développé comme un modèle descriptif des états
affectifs non pathologiques, ce schéma conceptuel est
reconnu comme pertinent pour l’amélioration de la compréhension des troubles de l’humeur et des troubles
anxieux.
Dans cette perspective, Clark et Watson [5], Marshall et
al. [23], Watson et al. [32] ont proposé un modèle à trois
facteurs dans lequel le facteur d’éveil ou d’excitation physiologique permet d’améliorer la différenciation entre les
manifestations anxieuses et dépressives. Barlow et al. [4]
présentent un modèle similaire à trois facteurs. Ces modèles avec un triptyque ou une tripartition des facteurs suggèrent que les symptômes caractéristiques de l’anxiété et de la
dépression forment trois domaines distincts. Le premier
d’entre eux représente l’ensemble des symptômes communs aux deux états affectifs. Il s’agit des manifestations
associées à la dimension de l’affectivité négative (tristesse,
colère, peur, anxiété, culpabilité, manque de confiance en
soi-même, pessimisme, honte, désespoir et impuissance,
attitudes soucieuses et tendues, hypersensibilité et hypervigilance). Le deuxième domaine est constitué par des symptômes typiques de l’anxiété et liés à l’excitation physiologique (nausées, maux d’estomac, sensation de boule dans
la gorge, bouche sèche, sensations de vertige, palpitations,
fréquent besoin d’uriner) [23]. Quant au troisième
domaine, il regroupe les signes caractéristiques de la
dépression : les manifestations associées à un score faible
de la dimension affectivité positive et décrites par les
aspects comme l’évitement des stimulations sociales et
sensorielles, l’isolement social, le peu d’expression de joie
ou d’enthousiasme et d’énergie vitale, l’allure somnolente,
la léthargie, la nonchalance apathique, et en particulier
l’anhédonisme.
Watson et al. [32] proposent un modèle hiérarchique
pour la taxonomie des troubles anxieux et de l’humeur
fondé sur une tripartition des facteurs. Ce modèle définit un
facteur général de détresse (general distress factor) subsumant à la fois l’humeur dépressive et anxieuse. Ce facteur
de détresse générale correspond au concept de démoralisation utilisé par Tellegen [29, 30] pour la restructuration des
échelles cliniques du MMPI2. Pour Tellegen [30], le
concept de démoralisation correspond à un facteur général
d’ordre supérieur responsable de l’élévation excessive des
corrélations entre les diverses mesures des inventaires cliniques de l’expression psychopathologique. En quelque
sorte, ce facteur qui traverse les diverses échelles d’évaluation de l’expression des plaintes et symptômes brouille leur
capacité différentielle dans le domaine du diagnostic. Il agit
comme un bruit de fond empêchant d’identifier les différents sons du spectre. En isolant la variance attribuable à la
démoralisation, Tellegen [30] développe des échelles cliniques restructurées qui améliorent les évaluations de syndromes et de traits pertinents pour le diagnostic et la compréhension de l’expérience psychologique des individus.
Ainsi,
l’échelle
de
démoralisation
(RCd-demdemoralization) a pour ambition de saisir une variable
émotionnelle, la détresse affective générale représentée à
un quelconque degré dans chacune des échelles cliniques
du MMPI2 et qui subséquemment sous-tend la variance
commune aux échelles cliniques.
Sans nous étendre plus avant dans ce domaine psychométrique, nous mentionnerons toutefois le nom des nouvelles échelles RC2 et RC7 en soulignant l’impact des recherches en taxonomie statistique sur leur appellation : RC2
(low positive emotions ou IPE) et RC7 (dysfunctional
negative emotions ou DNE). Les échelles RC2 et RC7
correspondent aux échelles dépression (2) et psychasthénie
(7) du MMPI. Tellegen et al. [30] postulent un facteur
général de démoralisation ou de détresse composé essentiellement d’affects négatifs. Selon la conception de Watson et Tellegen [31], l’affect négatif est une dimension de
second ordre qui s’exprime avec les descriptifs comme la
tristesse, la colère, le dégoût, la peur, la honte, la culpabilité
et le mépris. Tellegen [21] affirme que les échelles 2 (D) et
7 (Pt) du MMPI2 capturent le mieux la démoralisation.
Pour Tellegen [30], il est évident que ce qui distingue la
dépression est l’anhédonie ou l’absence d’expérience émotionnelle positive. Cette conceptualisation se traduit dans le
choix des items de l’échelle RC2. Quant à l’échelle RC7,
elle est construite comme une mesure discriminante d’une
variété d’émotions négatives dysfonctionnelles comme la
colère, l’anxiété et les peurs.
Concept de démoralisation
et son intérêt pour l’approche
psychodiagnostique
L’étude de l’échantillon liégeois soulignait l’allure
polymorphe et non spécifique des syndromes anxiodépressifs présentant des comorbidités élevées avec les somatisations. L’analyse des profils MMPI2 mettait en évidence
une majorité de profils de type P marqués par des notes
élevées sur la plupart (moyenne de six échelles avec un
écart type de 2) des échelles cliniques [18]. Ces profils
traduisaient le polymorphisme de l’expression syndromique d’une organisation de personnalité décompensée. Les
indicateurs de l’inventaire de personnalité étaient caractéristiques d’une intensification d’un malaise général et diffus ainsi que de nombreuses plaintes somatiques, psychologiques et sociales. Au plan clinique, nous avons rapporté
ce type de profil à l’expression d’un macrosyndrome anxiodépressif de nature non psychotique [3].
Par ailleurs et d’un point de vue psychologique, les
profils MMPI2 observés peuvent être interprétés en termes
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de facteur général d’inadaptation (maladjustment) et de
démoralisation. Graham [16, 17] analyse ce facteur psychologique d’inadaptation en deux composantes intriquées
l’une avec l’autre. La première se rapporte à la sévérité de
l’expression symptomatique et à l’intensité de la souffrance
psychologique ou du désarroi moral éprouvé par le patient.
La seconde est en relation avec l’affaiblissement et la
détérioration du fonctionnement adaptatif de la personnalité. Ces perturbations du fonctionnement de la personnalité altèrent la cohérence et la stabilité fonctionnelle des
conduites et des régulations internes à tous les niveaux
d’intégration psychologique : dans les dimensions émotionnelle, cognitive, volitive, conative, relationnelle et
somatique. Les observations de Tellegen [30] relatives à la
démoralisation et à l’influence de ce facteur sur la mesure
des corrélations entre les échelles cliniques des inventaires
de la psychopathologie étaient basées sur sa conceptualisation de la structure de l’humeur.
Dans ce modèle, Watson et Tellegen [31] ont associé le
facteur de démoralisation avec une dimension affective de
valence hédonique marquée par les adjectifs tels qu’heureux et content à un pôle de la dimension et triste ou morose
à l’autre pôle. Le facteur de démoralisation est conçu
comme un équivalent de la dimension plaisir-déplaisir
(pleasantness-unpleasantness dimension ou PU dimension) du modèle de Watson et Tellegen [31]. Pour rappel, ce
modèle de l’affect saisit trois facteurs : un facteur de premier ordre représenté par la dimension PU et deux facteurs
spécifiques dénommés émotionalité positive (PEM ou
positive emotionality) et émotionalité négative (NEM ou
negative emotionality). Le facteur PU correspond à la
dimension psychologique de la démoralisation ou de la
détresse morale et les facteurs PEM et NEM sont considérés par plusieurs auteurs comme les éléments centraux de
l’extraversion et du névrosisme des traits de la personnalité
[27].
Comme cela arrive fréquemment dans le domaine de la
recherche scientifique, d’autres auteurs ont développé des
interprétations similaires à partir de perspectives de recherche différentes. Frank [11, 12] affirme que, si diverses
modalités thérapeutiques peuvent présenter des résultats
thérapeutiques similaires, il se pourrait en définitive
qu’elles agissent sur un problème commun chez différents
types de patients avec des plaintes variées. Il nomme démoralisation ce facteur commun. Et il suppose que, si seulement une faible proportion de personnes souffrant de troubles psychopathologiques viennent en thérapie, alors il est
vraisemblable que quelque chose d’autre que leurs symptômes, mais qui interagit avec l’expression symptomatique,
doit être pris en considération. Frank [13] désigne cet état
mental sous le terme de démoralisation qu, selon lui, est la
conséquence d’une incapacité persistante du patient à gérer
les stress induits par les excitations internes (endogènes) et
les stimulations ou sollicitations environnementales (exogènes). Les traits caractéristiques de cet état mental sont les
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sentiments d’impuissance (impotence), d’isolement (isolation) et de désespoir (despair). Frank [13] souligne qu’il
n’est pas nécessaire que tous ces traits soient présents
simultanément chez le patient pour que cet état affectif de
démoralisation n’interfère avec l’expression symptomatique de la psychopathologie. Selon lui, l’état de démoralisation est commun à des formes variées de l’expression
psychopathologique et n’est spécifique à aucune d’entre
elles.
Dohrenwend, Shrout, Egri et Mendelson [9] associèrent
le concept de démoralisation développé par Frank [11-13] à
la dimension commune de détresse générale (common
general distress dimension) remarquée lors de la passation
des échelles d’examen psychiatrique administrées dans le
cadre d’études de populations (community studies).
Dohrenwend et al. [9] observèrent une expression phénotypique commune considérable qui chevauchait les diverses études réalisées. Ils attribuèrent cette dimension commune de détresse non spécifique (common nonspecific
distress dimension) à la démoralisation et à la dépression.
Cependant, ils conclurent à l’existence de différences
importantes entre ces deux concepts.
Le concept de démoralisation apparaît être plus proche
de la description des troubles dépressifs mineurs tels qu’ils
sont présentés par Spitzer, Endicott et Robbins [28] lors de
la recherche des critères diagnostiques qui précédèrent la
troisième édition du DSM. D’autres auteurs ont commenté
pareillement les différences et les similitudes entre les
concepts cliniques de démoralisation et de dépression.
Ainsi De Figueiredos [8] a noté que la détresse subjective (subjective distress) et la dysphorie peuvent se manifester dans les deux conditions cliniques, alors que les
symptômes végétatifs de la dépression, comme la perte
d’appétit et de sommeil, sont probablement moins présents
dans les manifestations cliniques de la démoralisation. Le
même auteur observe également que l’affect de dysphorie,
souvent rencontré chez les patients souffrant de troubles
somatiques (medical disorders), est probablement plus
l’effet de la démoralisation que de la dépression. Clark et
Kissane [6] suggèrent que la dépression est caractérisée
uniquement par l’anhédonie et que l’idéation suicidaire est
plus associée avec la démoralisation qu’elle ne l’est avec la
dépression anhédonique (anhedonic depression).
Dans la littérature relative à l’évaluation psychologique,
Joiner et al. [19] établissent également une distinction
entre la dépression, qu’ils associent spécifiquement et uniquement avec l’anhédonie, et l’expérience plus communément partagée de l’humeur dépressive qu’ils rapportent à
l’état de détresse générale et de démoralisation. Ces auteurs
affirment que la dépression n’est pas seulement une
détresse (distress), un état de démoralisation ou une
humeur dépressive (depressed mood). Et l’humeur dépressive, bien que très courante parmi les patients souffrant de
dépression majeure, n’est pas spécifique à ce syndrome ;
par contre l’anhédonie serait typique de la dépression.
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Taxonomie et troubles anxiodépressifs
Ainsi les recherches cliniques et psychologiques menées
dans un large espace de situations cliniques distinctes, et
avec une diversité de patients manifestant des plaintes
psychologiques et somatiques variées, ont identifié la
démoralisation comme une dimension et une expression
affective phénotypique omniprésente et similaire à la
dépression, mais qui s’en distingue, notamment en raison
de l’association spécifique et singulière de la dépression
avec l’anhédonie. La démoralisation est quant à elle caractérisée par le sentiment d’être malheureux, l’humeur
dépressive, le sentiment d’impuissance (helplessness),
l’incapacité à venir à bout des problèmes rencontrés et le
mécontentement général quant à ses propres conditions de
vie. Elle est également associée à l’idéation et aux tendances suicidaires (suicidality).
Conclusion
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Les approches taxonomiques de la nosographie, comme
celles du DSM IV et de l’ICD10, caractérisées par l’approche classificatoire et la fixation de catégories diagnostiques
peuvent se révéler peu efficaces pour l’analyse et la compréhension des troubles psychopathologiques dans certaines situations cliniques. Nous pensons notamment aux
situations marquées par des taux élevés de comorbidités
parmi les troubles observés, par la présence d’un facteur
général de démoralisation, de désorganisation psychologique et de détresse affective communément remarqué chez
les patients, par une symptomatologie manifestant un degré
élevé d’instabilité des troublesn même dans le court terme,
par le manque de spécificité du traitement qui est la règle
plutôt que l’exception, et par des troubles psychopathologiques pour lesquels aucun marqueur biologique de laboratoire n’a pu jusqu’à présent être trouvé comme pathognomonique dans l’identification de ces troubles. Par
conséquent, il semble indiqué de pouvoir proposer l’utilisation conjointe d’alternatives taxonomiques variées avec
l’intention d’améliorer la connaissance, la prévention et le
traitement des troubles psychopathologiques, et d’éviter
dans ce domaine l’erreur conceptuelle de vouloir réifier
indûment des catégories diagnostiques qui ne sont rien
moins que naturelles.
9.
10.
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