AUTORISATION DE DECONGELATION ET

32-PRE-7E-030-01-BL
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AUTORISATION DE DECONGELATION
ET CONSENTEMENT EN VUE D’UN TRANSFERT D’EMBRYON(S) CRYOCONSERVE(S)
Centre d’AMP PolyClinique de l’Atlantique
1- AUTORISATION DE DECONGELATION du ou des Embryons Cryoconservés
Cette partie est à remplir et à remettre au laboratoire d’AMP de la Polyclinique de l’Atlantique au
moment de débuter le traitement (la partie 2 n’est pas à signer dans ce premier temps)
Nous, soussignés
Madame (Nom, Prénoms) : …………………………………….. Nom de jeune fille : ……………………….
Née le : ……………....... à.................................
Monsieur (Nom, Prénoms) : ……………………………………..
Né le : ……………......... à………………….......
ADRESSE CONJUGALE : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
TELEPHONES : ………………………………………………….…………………………
Certifions que les conditions de couples requises pour bénéficier d’une assistance médicale à la
procréation, (notamment vie commune depuis plus de 2 ans), justifiées lors de notre demande de prise en
charge en AMP sont toujours remplies.
En conséquence nous autorisons le centre d’AMP de la polyclinique de l’Atlantique à procéder à la
décongelation de un ou plusieurs de nos embryons cryoconservés lors de la tentative de FIV du
…/…./……….
Attention : la présence des 2 membres du couple est obligatoire le jour du transfert.
Date : ……………………………..
Signature du conjoint Signature de la conjointe
2- CONSENTEMENT POUR LE TRANSFERT D’EMBRYON(S) CRYOCONSERVE(S)
Ne pas remplir dans un premier temps (cette seconde partie ne sera à remplir qu’au moment du
transfert au laboratoire d’AMP de la Polyclinique)
Nous autorisons le centre d’AMP de la polyclinique de l’Atlantique à procéder au transfert du ou des
embryons cryoconservés.
Date : ……………………………..
Signature du conjoint Signature de la conjointe
Vérification identité :