AUTORISATION DE DECONGELATION ET CONSENTEMENT EN VUE D’UN TRANSFERT D’EMBRYON(S) CRYOCONSERVE(S) Centre d’AMP PolyClinique de l’Atlantique 1- AUTORISATION DE DECONGELATION du ou des Embryons Cryoconservés Cette partie est à remplir et à remettre au laboratoire d’AMP de la Polyclinique de l’Atlantique au moment de débuter le traitement (la partie 2 n’est pas à signer dans ce premier temps) Nous, soussignés Madame (Nom, Prénoms) : …………………………………….. Née le : ……………....... à................................. Nom de jeune fille : ………………………. Monsieur (Nom, Prénoms) : …………………………………….. Né le : ……………......... à…………………....... ADRESSE CONJUGALE : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. TELEPHONES : ………………………………………………….………………………… Certifions que les conditions de couples requises pour bénéficier d’une assistance médicale à la procréation, (notamment vie commune depuis plus de 2 ans), justifiées lors de notre demande de prise en charge en AMP sont toujours remplies. En conséquence nous autorisons le centre d’AMP de la polyclinique de l’Atlantique à procéder à la décongelation de un ou plusieurs de nos embryons cryoconservés lors de la tentative de FIV du …/…./………. Attention : la présence des 2 membres du couple est obligatoire le jour du transfert. Date : …………………………….. Signature du conjoint Signature de la conjointe 2- CONSENTEMENT POUR LE TRANSFERT D’EMBRYON(S) CRYOCONSERVE(S) Ne pas remplir dans un premier temps (cette seconde partie ne sera à remplir qu’au moment du transfert au laboratoire d’AMP de la Polyclinique) Nous autorisons le centre d’AMP de la polyclinique de l’Atlantique à procéder au transfert du ou des embryons cryoconservés. Date : …………………………….. Signature du conjoint Signature de la conjointe Vérification identité : 32-PRE-7E-030-01-BL 1/1