Guide des Dossiers Transversaux

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Guide des Dossiers Transversaux
2009 - 2010
p Directrice de la publication :
Chloé LOYEZ
p Responsable de publication :
Victoria LANVIN
p Coordination des Cas Cliniques :
Pr Cassassus, Pr Potel
p Conception :
Agence 3Com Services
p Chargés de partenariat :
Mohammed Doulaki
p Impression :
Agence 3Com Services
Dépôt légal en cours
ANEMF c/o FAGE
5, rue Frédérick Lemaître
75020 Paris
Tél. : 01 40 33 70 72
Fax : 01 40 33 70 71
www.anemf.org
1
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ÉDITO
Bonjour à toutes et à tous,
Vous avez entre vos mains la quatrième édition du Guide des Dossiers
Transversaux, ensemble de 70 cas cliniques rédigés avec l'aide de l'APNET
(Association Pédagogique Nationale pour l'Enseignement de la Thérapeutique),
et mis à disposition des étudiants gratuitement par l'ANEMF.
Ce guide n'aurait jamais pu voir le jour sans le travail sur Pr Cassassus et du Pr Potel.
Les dossiers transversaux ne sont en général abordés que tard dans la préparation
des ECN, mais sont pourtant indispensable pour s'éntraîner correctement pour
ces épreuves, aussi nous espérons que ce guide vous sera utile en temps voulu
pour appréhender sereinement un des examens les plus importants de votre vie!
Si vous avez des remarques, des questions sur ce guide ou sur les ECN, vous pouvez
contacter l'ANEMF à [email protected].
Toutes les informations utiles pour la préparation des ECN et du 3ème cycle des
études médicales se trouvent dans le Guide de l'Interne, guide édité par l'ANEMF
et distribué gratuitement, disponible sur www.anemf.org.
Je vous souhaite bon courage!
Victoria Lanvin,
VP Publications de l'ANEMF
Etudiante en DCEM2 à Lyon Est - Laennec
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Guide des cas cliniques
(APNET – ANEMF)
Préface
« On ne sait que ce que l’on pratique !... ».
Cette phrase de Montesquieu s’adapte particulièrement à la médecine, car non
seulement il y a souvent un fossé entre les connaissances livresques et la réalité
des maladies, mais l’expérience montre bien vite au jeune médecin à quel point
chaque malade, avec ses multiples particularités, est différent du précédent !
C’est la raison pour laquelle les anciens que nous sommes ne cesseront
d’encourager les étudiants à accorder le plus de temps qu’ils peuvent à l’apprentissage
au lit des malades, lors des stages et des gardes, plus qu’aux longues heures en
bibliothèque…
C’est aussi pourquoi ils se réjouissent de constater que le CNCI tend à privilégier
l’évaluation des connaissances non seulement à partir d’études de cas cliniques
(qui évaluent davantage la capacité du futur médecin à utiliser ses connaissances
que leur étendue brute), mais, depuis quelques années, des cas complexes, portant
sur des malades qui se rapprochent beaucoup plus de la pratique réelle. Cela
incite le candidat à prendre en compte tous les éléments qu’il doit avoir à l’esprit
avant d’arrêter ses décisions : antécédents, pathologies associées, interactions
médicamenteuses, mode de vie, profil psychologique et souhaits du malade… La
volonté par ailleurs de développer les cas « transversaux », ne portant pas que sur
une maladie, ou un organe, rappelle que tout médecin ne doit pas s’intéresser
seulement à « la maladie », mais aussi et surtout au « malade ». Devant la pluralité
des symptômes cliniques ou paracliniques, il doit être capable de hiérarchiser le
degré d’urgence de la prise en charge, évaluer le niveau de gravité, et proposer
les investigations appropriées et l’orientation la plus adéquate.
Deux piliers doivent ainsi fonder la pratique du médecin : le pilier scientifique, les
décisions « techniques » fondées sur les preuves (ce qu’il est habituel de dénommer
l’ « EBM ») et le pilier humaniste, la prise en compte de la spécificité de chaque
individu. C’est le sens de l’action depuis toujours de l’Association Pédagogique
Nationale des Enseignants de Thérapeutique (APNET). Elle ne peut que se réjouir
de l’évolution de ces modalités d’évaluation.
Mais, puisque l’on ne sait que ce que l’on pratique, il est aussi nécessaire de
s’entraîner à étudier de tels dossiers de malades, souvent tirés d’histoires vraies, «
mises en forme » pour des besoins pédagogiques, et rédigées par des praticiens
de terrain. Cette 2e édition a été revue, corrigée, enrichie d’une dizaine de nouveaux
cas… en attendant – n’en doutons pas - la suivante !
Pr Philippe CASASSUS
Professeur de Thérapeutique
CHU de Bobigny
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Pr Gilles POTEL
Professeur de Thérapeutique
CHU de Nantes
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SOMMAIRE
DOSSIERS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES
(Ph. CASASSUS – G. POTEL – Mai 2005)
N°
223607-08/08 – Noel Hendrickson/Thomas Barwick/Andersen Ross – Getty Images –
m
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Titre
Items
197, 132, 178, 205, 222, 316
Le retraité a perdu son fer
171, 173, 203, 214, 228
La pneumonie du maçon
Tuberculose chez une travailleuse indépendante 106, 108, 173, 181
175, 135
Grosse phlébite et mini-pilule
171, 173, 203, 195, 93
Première pyélonéphrite
171, 173, 178, 200, 205, 228
Le cirrhotique a rompu sa varice
185, 209, 284
Madame T a perdu sa connaissance.
198, 250, 176
Un cardiaque indiscipliné
214, 230
Dans les “ vapes ”.
195, 66, 208
Calcul douloureux
171, 181, 195, 290
L’helicobacter dans l’antre
198, 226
Un asthme qui s’aggrave
117, 130, 134, 176, 181, 219
Un vieil hypertendu bien fatigué
171, 181, 130, 203, 216, 247
La vessie est gonflée
42, 179, 222, 266, 288, 297
Anorexie
66, 188, 262
Maux de tête et manque de mots
190, 235
Un enfant très secoué
173,195,203,217
Le sigmoïde en crise
171,176,177,181,199,219
Désorientée par le régime
198,199,219
Un diabétique oublieux
173,198,203
Toux fébrile, mais sans gravité
173,174,189,200,203,214,219
La vieille femme aux méninges fatiguées
171,172,174,176,198,219
Des médicaments qui font monter l’urée
177,184,199,209,214,219
Un alcoolique bien confus
176,186,219
Un alcoolique qui a du “ventre"
171,181,203,214
Un feuilleton arrosé
173,192,198,199,200,219
Une diabétique dans le coma
173,198,199,219
Flapping chez un obèse essoufflé
171,174,181,199,206,219
Confusion chez le diabétique
173,195,203
Infection sur calcul
172,181,199,206
Le bûcheron, le sucre et le vin blanc
197
Lendemains d’infarctus…
177,199,214
Beaucoup trop d’Anafranil…
173,198,203
Pneumonie atypique
171,173
Hypertendue cherche grossesse
171,173,193,198,199,203
Le fumeur respire très mal
5
Pages
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SOMMAIRE
DOSSIERS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES
(Ph. CASASSUS – G. POTEL – Mai 2005)
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70
Titre
Items
Enfant mordu
Se pâmer dans les grands magasins…
Maxime a la diarrhée
L’enfant suffoque pendant l’apéro…
La femme enceinte a mal au ventre
Une rage de dents bien compliquée…
Pages
173,207
44
177,191,209
45
194,203
46
198
47
196
48
177, 199, 209, 219
49
Une promenade à vélo aux conséquences fâcheuses 201
50
Une hématémèse compliquée…
205
51
Erysipèle et facteurs de risque
173, 175, 204
52
Un hématome mal placé
175, 181
53
Un antécédent encombrant
195, 217
54
Petite piqûre, grandes conséquences…
202
55
Pas de roller après 50 ans
201
56
Vision glauque
187, 212
57
Douleur osseuse et vomissements
219
58
Conséquences d’un viol
183
60
Espoir sur le myélome
66,142,166,168,169,170,178,181,222 61
Allo Maman bobo
200, 201
64
Quitter l’hôpital… ? OK mais pas tout de suite… 173, 184, 195, 198, 199, 200 66
Une situation chaude …
200, 201, 219
68
Le pneumocoque ne rate pas sa cible
170, 171, 173, 198
69
Mauvais calcul … ?
174, 195
70
Un coma bien compliqué
173, 199, 219
71
Tristesse …
177, 189, 199, 214
73
Une association saignante
174, 175, 181, 182
74
Mère-Grand est très chaude
199, 200, 203, 219
75
Un souvenir de vacances encombrant
195, 203, 219
76
Des médicaments trop « efficaces »
171, 181, 197, 219
77
Un froid douloureux
175, 197
78
Question ..autour d’un cas de maltraitance… 37, 237
80
Petit Pierre s’agite …
190, 199, 203, 210
81
La chute de l’échelle … sociale
167, 171, 174, 177, 181, 215 82
Une fièvre qui traîne
112, 186, 203, 264
84
Quand on va dans le mur
193, 197, 201
85
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Cas clinique n°1
t Items : 197, 132, 178, 205, 222, 316
Le retraité a per du son fer
Un homme de 70 ans, retraité mais encore très actif, ressent depuis deux mois une
asthénie inhabituelle, une dyspnée d’effort pour monter ses deux étages et il a
souffert de crises douloureuses à la poitrine dans la dernière semaine en montant
la pente qui menait à sa maison : son médecin traitant a diagnostiqué une angine
de poitrine. Il reçoit depuis 2 ans 250 mg d’aspirine (Aspegic®) par jour à visée
antiagrégante plaquettaire à cause d’un incident qui avait fait évoquer une ischémie
cérébrale transitoire. Son médecin l’a trouvé très pâle et a prescrit une NFS : à sa
lecture, il vous l’adresse.
PN : 68% Hb: 6 g/dl
La NFS montre : GR : 3 Millions /mm3.
PE: 3%
Plaquettes: 580 000 / mm3
PB : 0%
VGM: 69 µ3
Lympho : 21%
GB: 9 700 / mm3
Mono : 8%
Son état hémodynamique est correct. L’examen clinique ne montre rien d’anormal
en dehors de la pâleur. Le toucher rectal est normal. Il est de groupe B (+).
Il s’agit donc d’une anémie microcytaire typique que le bilan du fer (effondrement
de la ferritinémie) confirmera comme étant due à un épuisement des réserves en fer
o Question n° 1
Quelles causes les plus probables sont à envisager chez cet homme de 70 ans et
quel(s) examens(s) prescrivez-vous ?
o Question n° 2
Ce patient est-il exposé à un risque grave lié à son anémie ? Si oui, lequel ? Que
décidez-vous dans l’immédiat précisément ?
o Question n° 3
Sans préjuger de l’éventuel traitement étiologique, quel traitement de fond prescrivezvous concernant l’anémie ? (indiquer la voie d’administration, la posologie et la
durée sans nécessité de spécifier une spécialité)
o Question n° 4
Considérant que l’effet de ce traitement ne sera pas immédiat et inquiet de sa
dyspnée d’effort, un collègue veut prescrire une transfusion érythrocytaire : qu’en
pensez-vous ?
o Question n° 5
Précisément, à cause du terrain cardiaque, il prescrit pour le jour-même, 4 culots
globulaires B (+).
Qu’en pensez-vous, sachant que le centre de transfusion, démuni, adresse 2 culots
B (+), 1 culot B (-) et un culot O (-) ?
o Question n° 6
Quelle ordonnance remettez-vous au malade pour un bilan de surveillance à réaliser
3 ou 4 mois plus tard ?
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Cas clinique n°2
t Items : 171, 173, 203, 214, 228
La pneumonie du maçon
Un homme de 45 ans, maçon, a vu s’installer en fin d’après-midi un point de côté
brutal et un grand frisson précédant une montée thermique à 39°. La toux est
sèche et douloureuse.
L’examen constate une matité axillaire avec, à l’auscultation, des râles fins et un petit
souffle tubaire, mais les bases sont sonores avec un murmure vésiculaire bien perçu.
L’inspection note une érythrose des pommettes et un tremblement confirme un
éthylisme connu. Le foie est hypertrophié, à bord inférieur tranchant et il existe une
circulation collatérale sus-ombilicale. Il n’y a cependant jamais eu de décompensation
cirrhotique.
La force musculaire et les réflexes des membres inférieurs sont normaux.
La TA est à 140/75 et le pouls à 90/min.
VGM: 109 µ3
PE: 3%
La NFS montre :
GR : 3 Millions /mm3
3
Hb: 12 g/dl
Plaquettes: 50 000 / mm
Lympho: 11%
PN : 80%
GB: 14 700 / mm3 Mono: 6%
Le ionogramme est normal. La radiographie pulmonaire confirme le diagnostic de
pneumopathie aiguë du lobe supérieur droit.
o Question n° 1
Quel diagnostic est à envisager devant ce tableau, et quelles complications peut-on
craindre à court terme, liées au terrain ou à la maladie aiguë ?
o Question n° 2
Quel traitement antibiotique proposez-vous en première intention ? Justifier.
o Question n° 3
Quel traitement d’accompagnement prescrivez-vous ?
o Question n° 4
Quels examens complémentaires demandez-vous dans l’immédiat ? Justifiez-les.
o Question n° 5
Quels sont les éléments cliniques de surveillance de l’évolution ?
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Cas clinique n°3
t Items : 106, 108, 173, 181
Tuber culose chez une travailleuse indépendante
On a découvert, à l’occasion d’un examen radiographique de collectivité, chez
une femme de 46 ans, travailleuse indépendante, une anomalie pulmonaire
constituée par un infiltrat du lobe supérieur gauche.
L’interrogatoire apprend que cette femme est très fatiguée depuis deux mois,
qu’elle tousse souvent et qu’elle se sent fébrile en fin de journée. Son poids est
de 58 kg pour 1, 67 m, ce qui correspond à une baisse de 3 kg. Elle paraît fatiguée.
Elle a un alcoolisme modéré ; son foie est ferme et mesure 11 cm. La rate n’est pas
palpable. Le reste de la palpation abdominale est normale et il n’y a notamment
pas d’ascite. Elle est myope et porte des lentilles de contact. Le reste de l’examen
est normal. Il n’y a pas d’autre antécédent.
Des examens biologiques de routine, on retient:
VS : 67 mm à la 1ère heure
Hb : 12 g/dl - Uricémie : 360 mmol/l.
Les tests biologiques hépatiques, la glycémie, la créatininémie et l’ionogramme
sanguin sont normaux.
On suspecte le diagnostic de tuberculose pulmonaire.
o Question n° 1
Quels autres examens paracliniques doivent être demandés dans le cadre du bilan
pré-thérapeutique? Justifiez votre réponse.
o Question n° 2
Quelle est votre attitude au sujet de la poursuite ou non des activités professionnelles,
du repos, et de l’indication ou non d’une hospitalisation ?
Quelles autres mesures médico-sociales sont nécessaires ?
o Question n° 3
Vous mettez en route le traitement anti-tuberculeux. Quels produits utiliserez-vous,
pour quelle durée prévisible de traitement ?
Quels conseils donnez-vous à la malade concernant sa vision ?
o Question n° 4
Indiquez les modalités précises du traitement pour les 2 premiers mois.
o Question n° 5
Deux semaines après le début du traitement, la malade vous montre les résultats
d’un bilan hépatique de contrôle : bilirubinémie totale = 19 mmol/l (Nle < 17) ;
ASAT = 90 UI/l (Nle < 40) ; ALAT = 110 UI/l (Nle < 40). Que décidez-vous au sujet
du traitement et de sa surveillance ?
o Question n° 6
A la fin du second mois, la situation est bonne, l’état général normalisé. La malade
a été vite apyrétique et a repris 2 kg. La radiographie montre une nette amélioration des images, les examens biologiques sont pratiquement normaux.
Indiquez votre prescription pour le 3e mois.
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Cas clinique n°4
t Items : 175, 135
Gr osse phlébite et mini-pilule
Dans le service de médecine où vous êtes interne, une malade (32 ans, 165 cm, 60 kg)
sans antécédent, sans autre médicament qu’une contraception orale par
Minidril®, revient de radiologie à 16 h 30 avec un compte-rendu d’écho-doppler
veineux confirmant le diagnostic suspecté de phlébothrombose du membre inférieur
gauche remontant jusqu’à l’aine, mais sans caillot flottant. A midi, la décision avait
été prise avec le chef de clinique de la mettre sous héparine de bas poids moléculaire
si le diagnostic était confirmé.
o Question n° 1
Faites les prescriptions d’héparine et des modalités de surveillance
o Question n° 2
Quel est le but que vous vous fixez dans le schéma d’anticoagulation et comment
y parvenez-vous ?.
o Question n° 3
Quelles autres prescriptions faites-vous concernant le traitement et la surveillance
de cette phlébothrombose pour les 16 prochaines heures ?
o Question n° 4
Le lendemain est envisagé un relais par les antivitamines K. Faites les prescriptions
d’anticoagulants pour assurer ce relais..
o Question n° 5
Au 6e jour, le relais est considéré comme correctement établi. La malade obtient son
autorisation de sortie. Mais auparavant, elle vous demande quelques indications
générales sur les médicaments qu’elle aura à prendre, la durée des traitements,
les précautions qu’elle doit respecter. Que lui répondez-vous ?
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Cas clinique n°5
t Items : 171, 173, 203, 195, 93
Pr emière pyélonéphrite
Une femme de 28 ans, pesant 60kg pour 1,68 m, sans antécédent particulier en dehors
de cystites à répétition, consulte aux urgences pour des brûlures mictionnelles depuis
3 jours et, depuis 24 heures, une fièvre à 39° avec frissons, mais sans signe de choc.
Elle se plaint de douleurs lombaires droites peu intenses et on retrouve à l’examen
clinique un discret empâtement de la fosse lombaire droite.
Le reste de l’examen clinique est normal. La présence de leucocytes et de nitrites à la
bandelette urinaire vous fait fortement suspecter le diagnostic de pyélonéphrite aiguë.
La patiente ne prend aucun médicament en dehors d’une contraception oestroprogestative mini-dosée.
Vous décidez de l’hospitaliser.
o Question n° 1
Quels examens complémentaires prescrivez-vous aux urgences ? Justifiez-les
o Question n° 2
Quelles sont vos prescriptions thérapeutiques pour les 24 premières heures ?
o Question n° 3
A la 48ème heure, quels éléments cliniques et paracliniques vous permettent de suspecter
l’inefficacité du traitement prescrit ?
o Question n° 4
Après guérison de la pyélonéphrite aiguë, quels conseils et/ou prescription
médicamenteuse ferez-vous pour lui éviter les rechutes ?
o Question n° 5
Qu’auriez-vous prescrit – et non prescrit – comme antibiotique pour traiter cette
pyélonéphrite si la patiente était enceinte de trois mois ?
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Cas clinique n°6
t Items : 171, 173, 178, 200, 205, 228
Le cirrhotique a r ompu sa varice
Un homme de 60 ans, suivi pour une cirrhose alcoolique, est amené aux urgences
par le SAMU pour une hémorragie digestive de moyenne abondance. A l’examen,
on note des signes d’état de choc avec hypotension à 80/60 mm Hg, tachycardie
à 110/ mn et marbrures des genoux. Le malade est eupnéïque, ictérique,
présente une ascite de moyenne abondance et des signes patents d’insuffisance
hépatocellulaire et d’hypertension portale. Le TR ramène du mélaena.
Les principaux examens biologiques montrent :
Hb = 8 g/dl
GB = 12 000 / mm3 Plaquettes = 90 000 /mm3
TP = 50% et facteur V = 45%
Créatininémie = 140 mmol / l
ASAT = 3 x N – ALAT = 2 x N
Bilirubinémie = 70 mmol / l (mixte)
Vous suspectez une hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes.
o Question n° 1
Quelles mesures de réanimation préconisez-vous avant la fibroscopie gastrique et
quel traitement médical spécifique de la rupture des varices oesophagiennes
entreprenez-vous ?
o Question n° 2
Quelles mesures thérapeutiques complémentaires à visée préventive prenez-vous ?
o Question n° 3
Le liquide d’ascite est infecté par une bactérie à Gram négatif.
Quel traitement de l’ascite prescrivez-vous ?
o Question n° 4
Sur quels éléments cliniques et paracliniques surveillez-vous l’évolution de l’hémorragie digestive et de l’infection du liquide d’ascite ?
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Cas clinique n°7
t Items : 185, 209, 284
Madame T a per du sa connaissance.
Aux urgences de l’hôpital, où vous êtes interne de garde, Madame T…, 83 ans, vous
est amenée par les pompiers pour deux premières pertes de connaissance brèves
constatées par son entourage cet après-midi. Au domicile, son examen clinique
était strictement normal tandis qu’un ECG post-critique objectivait les séquelles
d’une nécrose myocardique antéro-septale, un bloc de branche droit complet et
un hémibloc antérieur gauche sur un rythme sinusal. Alors qu’elle était parfaitement
consciente et orientée à son admission et qu’elle vous disait son seul antécédent
majeur (un infarctus du myocarde dix ans plus tôt, sans angor ni insuffisance cardiaque
résiduels), elle perd brutalement connaissance. Elle n’a, alors, ni pouls carotidien,
ni pouls fémoral.
o Question n° 1
Que faites-vous immédiatement ? Justifiez votre attitude
o Question n° 2
Vous avez été efficace. Mme T. a repris conscience rapidement. Son pouls fémoral est
bien frappé. Sa pression artérielle est à 120/70 mm de Hg et sa fréquence cardiaque
à l’auscultation est régulière à 70/mn.
Quelles sont vos prescriptions immédiates ?
o Question n° 3
Cinq minutes plus tard, un ECG fait à l’occasion d’une nouvelle perte de connaissance
permet de mettre en évidence un tracé de bloc auriculo-ventriculaire du troisième
degré avec un rythme d’échappement ventriculaire à 28/mn . Que faites-vous ?
o Question n° 4
Votre prescription a été efficace. Vous décidez de la transférer dans une unité
de soins intensifs cardiologiques. Quels éléments étiologiques recherchez vous à
l’interrogatoire avant le transfert ?
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Cas clinique n°8
t Items : 198, 250, 176
Un cardiaque indiscipliné
Un homme de 55 ans est connu depuis 1 an pour une cardiomyopathie dilatée d’étiologie indéterminée, avec une dyspnée
d’effort stade II de la classification NYHA en période de
stabilité mais et il a déjà fait deux épisodes d’œdème aigu
du poumon. Il n’a pas d’autre antécédent.
A 4 h du matin, il vous est amené par les pompiers dans le
service des urgences de l’hôpital, où vous êtes interne de
garde, pour l’apparition brutale et spontanée d’une dyspnée
qui l’a réveillé et qui est allée croissante depuis une heure.
Indifférent aux règles diététiques qui lui ont été conseillées, il a arrêté par ailleurs,
son traitement depuis 72 heures (furosémide-Lasilix®, captopril-Lopril®, dérivés
nitrés).
Aux urgences, il a une polypnée sifflante (FR : 30 / mn). Sa TA est à 170/80 mmHg, sa
fréquence cardiaque à 100/mn ; il est discrètement cyanosé ; il n’est pas marbré,
n’a ni tirage ni sueurs. Sa conscience est normale. L’auscultation pulmonaire trouve
des crépitants et des sibilants qui remontent jusqu’à la moitié inférieure des deux
champs pulmonaires. L’auscultation cardiaque trouve des bruits du cœur assourdis,
rapides, sans souffle. L’ECG est sinusal à 100/mn avec un bloc incomplet gauche.
Vous portez le diagnostic d’œdème aigu du poumon asthmatiforme.
o Question n° 1
Quelles sont vos prescriptions immédiates sur le plan thérapeutique ?
o Question n° 2
Commentez la radiographie pulmonaire
o Question n° 3
Quels autres examens complémentaires demandez-vous en urgence ? Justifiez-les.
o Question n° 4
Une heure après son admission aux urgences et après vos premières prescriptions,
il se sent mieux et s’est même assoupi : FR à 20/mn ; TA à 130/60 mmHg ; pouls à
90/mn. Il a uriné 500 cc. L’auscultation pulmonaire trouve encore des crépitants
aux deux bases.
Que faites-vous ? Quelles sont vos prescriptions ?
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Cas clinique n°8
t Items : 198, 250, 176
o Question n° 4 bis
Le lendemain de son admission, l’état clinique du patient continue de s’améliorer
mais vous êtes intrigué par son ECG (cf). Qu’en pensez-vous ?
o Question n° 5
Très peu de temps après votre visite, le patient se plaint de palpitations et vous
constatez un cœur irrégulier à l’auscultation. Son ECG s’inscrit en fibrillation auriculaire.
Vous recevez alors le résultat de son ionogramme qui retrouve une natrémie à 132
mmol/l et une kaliémie à 2 mmol/l. Comment interprétez-vous cet événement, et
quelle est la première mesure thérapeutique à entreprendre ? Pourquoi ?
o Question n° 6
Malgré votre traitement, la fibrillation auriculaire persiste, et vous décidez d’administrer de l’amiodarone-Cordarone®. Comment justifiez-vous de ne pas avoir
prescrit d’emblée ce médicament, dès la constatation du trouble du rythme ?
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Cas clinique n°9
t Items : 214, 230
Dans les “ vapes ”.
Il a 22 ans. Il est toxicomane à l’héroïne IV (0,5 g quatre fois par jour) et buvant 6 à 10
demis de bière par jour. Il est retrouvé par les vigiles de l’hôpital où vous êtes interne,
par terre, inconscient, la seringue dans le bras en myosis serré et en bradypnée
avec cyanose. Vous pensez tout de suite à une surdose d’héroïne.
o Question n° 1
Quels traitements prescrivez-vous immédiatement ?
o Question n° 2
Grâce à cette thérapeutique, il se réveille, accepte l’hospitalisation et fait une
demande de sevrage. Vous l’admettez dans la SAUV (Salle d’Accueil des Urgences
Vitales), dont vous avez la responsabilité en temps ordinaire. Au 2e jour, vous le
trouvez trémulant, couvert de sueur, insomniaque et a des hallucinations. Vous
posez le diagnostic de pre-delirium tremens.
Quelles sont vos prescriptions de sédatifs, en supposant qu’il n’a pas de pathologie
associée, notamment hépatique ?
o Question n° 3
En dehors des sédatifs quelles sont vos autres prescriptions pour ce pre-delirium
tremens ?
o Question n° 4
A tous ces symptômes du sevrage alcoolique s’associent les signes de manque
vis-à-vis de l’héroïne. Quelle prescription faites-vous pour les juguler ?
o Question n° 5
Quelle surveillance clinique et paraclinique instaurez-vous ?
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Cas clinique n°10
t Items : 195, 66, 208
Calcul douloureux
Faisant un remplacement en ville, vous êtes appelé le soir au chevet d’un boucher de
50 ans, d’1m76, pesant 103 kg. Il y a une demi-heure, alors qu’il revenait de la campagne
en voiture, il a ressenti une douleur lombaire gauche en coup de poignard, à irradiation
descendante vers le flanc, la fosse iliaque gauche, l’aine, les bourses, avec nausées.
Vous l’examinez rapidement : état général non altéré ; douleur à la percussion de
la fosse lombaire gauche ; ventre respirant normalement ; orifices herniaires libres.
Il vous déclare alors avoir déjà présenté, il y a deux ans, des crises de colique
néphrétique et avoir émis à cette occasion des cristaux d’urate.
A l’évidence, il s’agit d’une récidive.
La bandelette urinaire retrouve 3 croix de sang, pas de leucocyte ou de nitrite.
o Question n° 1
Que prescrivez-vous immédiatement ?
o Question n° 2
Quand et comment (=d’après quels signes présents ou absents dans l’énoncé)
jugez-vous qu’une hospitalisation est nécessaire ?
o Question n° 3
Si votre traitement se révèle efficace, que prescrivez-vous au malade pour les
prochaines 24 heures ?
o Question n° 4
Trois jours après le début du traitement, il n’a toujours pas expulsé de calcul, et la
douleur persiste. Que proposez-vous ?
o Question n° 5
Quel est le traitement préventif des récidives chez ce malade ?
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Cas clinique n°11
t Items : 171, 181, 195, 290
L’helicobacter dans l’antr e
Un homme de 46 ans se plaint de douleurs épigastriques post-prandiales depuis 8
jours. La fibroscopie révèle un ulcère bulbaire de 10 mm de diamètre, sans caractère
hémorragique.
o Question n° 1
Rédigez votre prescription
o Question n° 2
L’histologie des biopsies antrales pratiquées lors de la fibroscopie révèle la présence
d’Hélicobacter pylori.
Quelle prescription supplémentaire éventuelle pourrait être faite ?
Rédigez cette prescription. Quel est son intérêt ?
o Question n° 3
Vous revoyez 6 mois plus tard votre patient ; qui va bien. Il prend par ailleurs du
Daonil® (sulfamide hypoglycémiant) et de l’ Adalate® (inhibiteur calcique). Il vous
demande de renouveler le Maalox® qu’il prend “ à la demande ”, lorsqu’il ressent
de temps à autre une gêne épigastrique.
De quel conseil doit s’accompagner votre prescription ?
o Question n° 4
Huit mois après, votre patient vous consulte pour des lombalgies mécaniques
aiguës (c’est le premier épisode). Quelle est votre prescription ?
o Question n° 5
Quelques semaines plus tard, il vous consulte à nouveau pour reprise de sa lombalgie
avec une irradiation dans la fesse gauche. Un anti-inflammatoire serait utile.
Comment agissez-vous ?
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Cas clinique n°12
t Items : 198, 226
Un asthme qui s’aggrave
Un homme de 30 ans, pesant 60 kg, asthmatique connu depuis l’enfance, est hospitalisé
aux urgences pour une crise d’asthme évoluant depuis 48 heures et s’aggravant
progressivement.
Avant d’arriver aux urgences, le patient a pris du salbutamol-Ventoline® en spray
(6 à 8 bouffées) et a reçu une injection de Solumedrol® de 40 mg en intramusculaire.
Lorsque vous le voyez vous trouvez un malade assis, en sueurs, cyanosé, polypnéïque
(30/mn) avec un tirage, n’arrivant pas à dire des phrases complètes. La mesure du
débit expiratoire de pointe (DEP) est de 60 l/mn.
L’interrogatoire apprend que cette décompensation asthmatique est survenue
quelques jours après une rhinite purulente suivie d’une toux et d’une expectoration
muco-purulente sans fièvre.
De plus, le traitement habituel inhalé par béta-2 mimétique et corticothérapie
avait été interrompu il y a plus de 15 jours, sans avis médical.
o Question n° 1
Sur quels éléments cliniques et paracliniques jugez-vous de la gravité de l’asthme
en urgence ?
Dire pour chacun de ces éléments ce que vous recherchez pour la définition d’un
asthme grave.
o Question n° 2
Les signes cliniques et paracliniques confirment le diagnostic d’asthme aigu grave.
Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous dans les 24 premières heures ? (La
discussion de l’indication d’une ventilation assistée est exclue de cette question)
o Question n° 3
Comment expliquez-vous la survenue de cette crise aiguë ?
o Question n° 4
Quel traitement de sortie prescrivez-vous à sa sortie d’hospitalisation ?
o Question n° 5
Quels signes d’alerte précèdent la survenue d’une crise grave ?
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Cas clinique n°13
t Items : 117, 130, 134, 176, 181, 219
Un vieil hyper tendu bien fatigué.
Un homme de 75 ans a une hypertension artérielle depuis 5 ans traitée par 1 cp par
jour d'Aldactazine® (association d’un diurétique thiazidique et de spironolactone).
Malgré cela la pression artérielle reste à 190/110 mm Hg et le médecin a alors
décidé le traitement suivant :
1) maintien de l'Aldactazine®: 1 cp/jour
2) Rénitec® (Énalapril) 20 mg: 1 cp/jour
o Question n° 1
Quelle surveillance biologique devrait accompagner cette prescription?
Une semaine plus tard, la pression artérielle est la même. Il est prescrit alors:
1) Aldactazine®
(= altizide + spironolactone): 1cp/jour
2) Rénitec 20®
(= enalapril): 1 cp/jour
3) Lopril 50®
(= captopril): 1cp/jour
4) Alpress 5®
(= prazosine): 1cp/jour
5) Régime sans sel strict
Le patient est revu un mois plus tard. La pression artérielle est à 175/100. Le patient
est fatigué, il a maigri, et devant l’altération de l’état général, il est hospitalisé.
On trouve, dans le ionogramme sanguin :
- Créatininémie : 140 µmol/l - Na : 130 mmol/l - K : 5,8 mmol/l - Protides : 85g/l
o Question n° 2
Quelle explication donnez-vous à l’altération de l’état général ?
o Question n° 3
Concernant le choix des médicaments anti-hypertenseurs, que pensez-vous de
l’association “spironolactone/hydrochlorothiazide-Aldactazine®-Lopril®-Renitec® ” ?
Vous parait-elle cohérente ? Justifiez votre réponse.
o Question n° 4
Que pensez-vous de la prescription de prazosine chez ce malade ?
o Question n° 5
Que prescririez-vous ?
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Cas clinique n°14
t Items : 171, 181, 130, 203, 216, 247
La vessie est gonflée
Un homme de 65 ans se présente aux urgences pour une rétention aiguë d’urine
avec une fièvre à 40° C. C’est un patient dysurique depuis des mois, mais n’ayant
jamais consulté en urologie.
Il ne présente aucun antécédent chirurgical, n’a pas de diabète, mais est traité par
Sectral® pour une HTA bien contrôlée.
L’examen clinique confirme le globe vésical avec au toucher rectal une grosse
prostate (50 grammes) très douloureuse.
o Question n° 1
Quels sont votre diagnostic et votre décision thérapeutique immédiats ?
o Question n° 2
Un cathétérisme urétral vous paraît-il indiqué ou contre-indiqué ? Pourquoi ?
o Question n° 3
A distance, le patient a repris des mictions spontanées. Il demeure dysurique et
pollakiurique diurne et nocturne (4 levers par nuit). Quels sont les deux examens
et leurs résultats qui vont être indispensables pour poser l’indication chirurgicale ?
Quelle est la nature de cette intervention ?
o Question n° 4
Quelle est la seule séquelle sexuelle post-opératoire que l’on peut craindre et
comment peut-on en diminuer les conséquences psychologiques ?
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Cas clinique n°15
t Items : 42, 179, 222, 266, 288, 297
Anorexie
Mademoiselle D, âgée de 24 ans, est vue en consultation pour trouble du comportement
alimentaire évoluant depuis l’âge de 15 ans.
Son BMI (Indice de Masse Corporelle) est à 12,5. Elle déclare ne plus avoir d’appétit
et manger deux repas par jour, composé de “ trois yaourts très sucrés ” et boire 3
litres de thé. Elle est aménorrhéique.
A l’examen, outre sa maigreur impressionnante, on relève des cheveux et des
ongles cassants, et une acrocyanose des membres inférieurs. La température à 17
h est à 36°2, le pouls à 47, la tension artérielle à 95/60 mm Hg.
Au cours de l’évolution, Mlle D. aurait présenté des épisodes de boulimie avec
vomissements et son BMI a varié entre 11, 5 et 23. Elle n’a jamais été hospitalisée.
Les examens en urgence montrent :
Hb = 7, 5 g/dl avec VGM = 73 fl
Plaquettes = 90 000 / mm3
3
GB = 1 900/mm avec PN = 14%,
PE = 1%
Lymphocytes = 75%
Monocytes = 10%.
NA = 140 mmol/l K = 2,8 mmol/l
Glycémie = 3, 6 mmol/l
Cholestérol = 1, 95 mmol/l
Triglycéridémie = 5, 7 mmol/l
Protides totaux = 67 g/l.,
Ph : 7,48, PaCo2 : 7,5kPa, PaO2 : 13Kpa, bicarbonates : 31 mmol/l
o Question n° 1
Sur quels critères faites-vous le diagnostic et appréciez-vous la gravité de cet état ?
o Question n° 2
Comment expliquez-vous les anomalies de la NFS et comment les traitez-vous ?
o Question n° 3
Comment expliquez-vous les anomalies des gaz du sang et comment les traitez-vous ?
o Question n° 4
Quelles mesures thérapeutiques préconisez-vous pour le problème de fond ?
o Question n° 5
Quels sont les éléments de pronostic à long terme ?
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Cas clinique n°16
t Items : 66, 188, 262
Maux de tête et manque de mots
Une femme de 35 ans consulte pour des céphalées. Celles-ci ont débuté il y a cinq
ans, évoluent par crises durant quelques heures à une journée. Les céphalées sont
précédées par des paresthésies de la main gauche, suivies dix minutes plus tard
par des paresthésies péri-buccales gauches, puis dix minutes plus tard, par des
troubles du langage avec paraphasies qui durent environ quinze minutes. Apparaît
alors une céphalée qui siège à l’hémicrane gauche, augmente progressivement
d’intensité pour atteindre son maximum en une à deux heures. Les céphalées sont
pulsatiles et s’accompagnent de vomissements et d’une phonophobie l’obligeant
à aller se coucher dans le noir et au calme.
Son examen neurologique est normal. La fréquence des crises, autrefois faible, a
augmenté depuis quelques mois. Actuellement, elle a trois crises par semaine et
elle est très gênée dans ses activités professionnelles. Elle a essayé de nombreux
antalgiques, en automédication. Elle était souvent calmée par l’aspirine et le café,
mais rarement avant deux heures. L’effet semble moins net actuellement.
o Question n° 1
Quel est votre diagnostic ? Enumérez, sans détailler, les éléments qui vous permettent
de porter ce diagnostic. Elle craint d’avoir une tumeur et vous parle d’un scanner.
Que lui dites-vous ?
o Question n° 2
Elle vous demande de lui prescrire un antalgique plus efficace en période de crise.
Quels traitements lui conseillez-vous ?
o Question n° 3
Indiquez une autre classe thérapeutique qui peut être utilisée en association aux
antalgiques, en dehors de la caféine.
o Question n° 4
Que conseillez-vous pour réduire l’intensité et la durée des crises ?
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Cas clinique n°17
t Items : 190, 235
Un enfant très secoué.
Eric a 5 ans. Depuis 2 mois, il présente des crises qui se manifestent ainsi : avec
une fréquence qui est de l’ordre d’une tous les deux jours, environ une à deux
heures après qu’il s’est endormi, les parents entendent une sorte de râle et ils le
trouvent agité de secousses cloniques de l’hémiface droite et du bras droit. Ces
crises ne durent qu’une minute. Il arrive que l’enfant ne se réveille pas. Le lendemain,
il a un comportement tout-à-fait normal et son examen neurologique est normal.
Il ne fait jamais de crise de ce type le jour.
On apprend que le père est réputé avoir eu une épilepsie généralisée jusqu’à
l’âge de 18 ans, et que tout a disparu ensuite sans médicament.
o Question n° 1
Le pédiatre qui voit l’enfant en consultation constate un examen neurologique
normal, de même que son développement psychomoteur.
Mais, devant ce tableau, il pense qu’il s’agit de crises Bravais-Jacksoniennes, et il
conseille de faire rapidement un électro-encéphalogramme (EEG) et un scanner à
la recherche d’une lésion hémisphérique gauche.
Que pensez-vous de cet avis ?
o Question n° 2
Les parents un peu inquiets de cette attitude consultent un pédiatre spécialisé en
neurologie infantile, qui évoque une épilepsie très précise et se contente de
demander un EEG de veille et de sommeil.
A quoi pense-t-il et pourquoi ?
o Question n° 3
Le médecin propose d’essayer d’abord de ne pas traiter l’enfant ? Cette attitude
vous paraît-elle justifiée ?
Devant la persistance des crises, le pédiatre propose soit le valproate de sodium
-Dépakine®, soit le carbamazépine-Tégrétol®
Donnez, pour ces deux produits, le mode d’administration, les effets secondaires
et le mode de surveillance ?
o Question n° 4
Le médecin fait appel au carnet de santé de l'enfant pour retracer son développement
psychomoteur, les parents ne se souvenant pas avec précision de toutes les informations.
Quelles sont les principales acquisitions dans le développement psychomoteur
d'un nourrisson qu’il faut s’attendre à y trouver à 4 mois, 9 mois et 18 mois ?
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Cas clinique n°18
t Items : 173, 195, 203, 217
Le sigmoïde en crise
Un homme de 55 ans est hospitalisé en urgence pour un syndrome abdominal
douloureux avec une fièvre à 39° s’accompagnant de frissons.
Ce patient se plaint depuis 6 mois de douleurs modérées et intermittentes de la
fosse iliaque gauche (FIG) s’accompagnant de périodes de constipation de 2 à 3
jours suivies de l’émission de selles molles et malodorantes. Il n’y a pas de notion
de rectorragies ni de méléna.
On note comme principal antécédent un infarctus du myocarde (limité antéro-septal)
il y a 10 ans pour lequel il est sous acenocoumarol (Sintrom®) (1cp/j) depuis son
hospitalisation en cardiologie. Depuis cette époque, il est régulièrement suivi et
sans problème particulier.
Le tableau clinique en cours a débuté de la même façon, 2 jours auparavant, mais
les douleurs de la FIG persistent et une fièvre est apparue. Les douleurs sont diffuses
à l’hémi-abdomen gauche. Il présente des nausées sans vomissements. Il n’a pas
de selles depuis 2 jours mais un transit gazeux persiste qui soulage temporairement
les douleurs abdominales.
A l’examen clinique, l’abdomen est un peu météorisé mais souple dans son
ensemble sauf dans la FIG où il existe une défense nette. La température est à
38°6. Le TR est indolore au cul-de-sac de Douglas. Il n'existe pas d’altération de
l’état général. La TA est de 140/75 et le pouls à 90/mn. Les orifices herniaires sont
libres.
Le bilan biologique montre :
NFS : GR : 4 750 000, Hb : 13g/dl, GB 17500/mm3 (80% de polynucléaires)
Ionogramme sanguin normal, urée normale, créatinine 100 µmol/l, glycémie normale.
Coagulation : TP 37%, INR 2.5, TCA 32/33, Plaquettes 258 000/mm3
ECBU Examen direct négatif .
o Question n° 1
Quels diagnostics principaux pouvez-vous envisager (énumération) ? Quel est
celui qui vous paraît le plus probable (en le motivant par des arguments extraits
du texte) ?
o Question n° 2
Quels examens complémentaires (en les justifiant) vous semblent nécessaires
dans un but diagnostique et pour la décision thérapeutique ?
o Question n° 3
On décide, au terme du bilan effectué, de ne pas opérer ce patient. Décrivez les
modalités pratiques de la mise en route du traitement médical et des consignes
générales qui accompagnent votre prescription.
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Cas clinique n°19
t Items : 171, 176, 177, 181, 199, 219
Désorientée par le régime
Une femme de 72 ans est adressée aux urgences pour une altération récente de
l’état général associée à un état confusionnel, sans contexte traumatique connu
(pas de traumatisme crânien).
Il s’agit d’une femme présentant des antécédents de dépression chronique.
Quinze jours auparavant, elle a été hospitalisée en cardiologie pour une insuffisance
cardiaque qui n’était pas connue jusqu’alors. Cette insuffisance cardiaque est d’origine
hypertensive, et elle est ressortie de l’hôpital avec un traitement comportant :
enalapril (Rénitec® 20) 1 comprimé par jour (inhibiteur de l’enzyme de conversion), furosémide (Lasilix® 40) 1 comprimé le matin, régime sans sel, et fluoxétine
(Prozac®, antidépresseur, inhibiteur de la recapture de la sérotonine) : 1 comprimé
par jour.
L’examen clinique de cette patiente à son arrivée aux urgences retrouve un état
d’hydratation normal (absence de pli cutané), et un ralentissement intellectuel
associé à une désorientation. L’examen neurologique est par ailleurs normal, et il
n’existe pas de signe de localisation.
La tension artérielle est à 150/95, le rythme respiratoire à 20/mn, la température à
37°3C, la fréquence cardiaque à 80/mn.
Le bilan biologique pratiqué en urgence retrouve :
urée sanguine 2 mmol/l ;
créatininémie 72 mmol/l, natrémie 111 mmol/l,
kaliémie 3,2 mmol/l,
bicarbonates 28 mmol/l, protéines 70 g/l.
o Question n° 1
Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) formulez-vous pour expliquer l’hyponatrémie ?
o Question n° 2
Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) formulez-vous pour expliquer l’hypokaliémie ?
o Question n° 3
Indiquez la prise en charge immédiate de cette patiente (traitement et surveillance),
en précisant les risques évolutifs dans les 48h qui suivent
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Cas clinique n°20
t Items : 198, 199, 219
Un diabétique oublieux
M. B..., 22 ans, est un diabétique insulinodépendant depuis l’âge de 13 ans. Il est
habituellement parfaitement équilibré par l’administration d’une injection matin et
soir d’insuline NPH (insuline semi-lente) à raison de 32 unités le matin et 22 unités
le soir. Il est parfaitement éduqué sur le plan de la prise en charge de sa maladie,
et pour la première fois depuis 10 ans alors qu’il se rend chez des amis un samedi
soir à 80 kms de son domicile, il s’aperçoit qu’il a oublié d’emporter son insuline.
Il décide malgré tout de faire l’impasse sur cette injection, en se disant qu’il mangera
raisonnablement et s’abstiendra de toute boisson sucrée dans la soirée.
Il s’endort chez ses amis dans la nuit du samedi au dimanche. Le dimanche matin,
il présente une acidocétose diabétique typique, et il est adressé aux urgences de
l’hôpital voisin.
A son arrivée, il est parfaitement conscient, mais il présente une polypnée à
26/mn, il n’y a pas de désordre hémodynamique, et la bandelette urinaire retrouve
++++ de sucre et ++++ d’acétone.
Le bilan biologique retrouve les chiffres suivants :
glycémie 37 mmol/l,
urée 8,3 mmol/l,
créatininémie 110 mmol/l,
protéines 80 g/l,
kaliémie 4 mmol/l natrémie 132 mmol/l, .
PH : 7,25,
PaCO2 : 2.2 Kpa, PaO2 : 13,4 Kpa,
bicarbonates : 7 mmol/l.
o Question n° 1
Quelle est la physiopathologie des désordres observés de la gazométrie artérielle ?
o Question n° 2
Quelle prescription vous permet d’assurer la prise en charge des troubles de
l’équilibre acido-basique ?
o Question n° 3
Décrivez la prise en charge des troubles hydro-électrolytiques pour les 24 premières
heures ?
o Question n° 4
Comment orientez-vous ultérieurement ce patient en cas d’évolution rapidement
favorable ?
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Cas clinique n°21
t Items : 173, 198, 203
Toux fébrile, mais sans gravité
Mme M… 35 ans, consulte son médecin 24h après l’apparition d’une toux dans un
contexte fébrile. Il s’agit d’une jeune femme sans antécédent particulier, mère de
2 enfants en bonne santé.
Après l’avoir examinée, celui-ci conclut à une probable bronchite et lui prescrit un
traitement par amoxicilline (Clamoxyl®) 1g matin, midi et soir.
3 jours après le début de ce traitement, la toux de Mme M. persiste, elle retourne voir
son médecin comme celui-ci le lui avait indiqué en cas de persistance des troubles.
L’examen clinique constate une température à 38°6, l’auscultation broncho-pulmonaire
retrouve des râles bronchiques diffus, sans focalisation évidente. Le jour de la
consultation, son médecin demande une numération formule sanguine et une
radiographie pulmonaire. Les résultats obtenus le jour même montrent :
GR : 3 870 000/mm3,
hémoglobine : 12.8 g/dl,
GB : 13 400/mm3,
plaquettes : 256 000/mm3.
Radio pulmonaire : image de pneumopathie interstitielle bilatérale sans focalisation
particulière.
Sachant qu’il n’existe aucun signe de gravité, et en faisant référence à la conférence
de consensus actualisée sur la prise en charge des infections des voies respiratoires :
o Question n° 1
Quelle(s) critique(s) pouvez-vous formuler concernant la prise en charge initiale de
cette patiente ?
o Question n° 2
Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous chez cette patiente, compte tenu du contexte
clinique qui est décrit après 3 jours de traitement par Clamoxyl® ?
o Question n° 3
Quel traitement proposez vous (traitement antibiotique et traitement adjuvant) ?
Précisez la durée du traitement.
o Question n° 4
Pensez-vous qu’il soit nécessaire d’hospitaliser cette patiente ?
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Cas clinique n°22
t Items : 173, 174, 189, 200, 203, 214, 219
La vieille femme aux méninges fatiguées
Il s’agit d’une femme de 76 ans admise aux Urgences pour un coma fébrile.
- Antécédents :
Polyarthrite rhumatoïde
Syndrome anxio-dépressif (vit seule, veuve depuis 10 ans)
Sinusite traînante depuis 1 mois.
- Traitement habituel : Prednisolone (Cortancyl®) 10 mg/j, piroxicam (Feldène®) (AINS),
amitriptyline (Laroxyl®, antidépresseur), prazepam (Lysanxia®, benzodiazépine).
Pour sa sinusite, la patiente a reçu plusieurs cures d’antibiotiques dont la nature
exacte n’est pas précisée.
- Histoire de la maladie : La patiente a été retrouvée inconsciente dans sa chambre
par son neveu. Elle n’avait pas été vue depuis 4 jours.
- Examen clinique à l’admission aux Urgences :
* Coma avec score de Glasgow à 7
* TA 90/50 mmHg, pouls 130/min, marbrures
* Fréquence respiratoire 32/min, SaO2 89% en air ambiant
* Température 40° C
* Pas de raideur méningée franche
* Pas de signe de localisation neurologique
* Pas de purpura cutanéo-muqueux
* Plusieurs points de compression avec phlyctènes (dos, coude)
o Question n° 1
Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) émettez-vous chez cette patiente ?
o Question n° 2
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous en urgence ? Justifiez-les.
o Question n° 3
Une ponction lombaire est réalisée. Le LCR est trouble. Quelle est alors l’hypothèse
diagnostique que vous retenez ?
o Question n° 4
Détaillez votre attitude pratique (examens complémentaires, traitement)
Urgences en attendant les résultats du LCR.
o Question n° 5
L’analyse du LCR montre : - 2700 leucocytes par mm3 (90% de polynucléaires)
protéinorachie à 6,5 g/l, - glycorachie à 1,8 mmol/l (glycémie à 6 mmol/l)
examen direct : nombreux cocci à Gram positif en diplocoques
Quelle est votre conclusion diagnostique ?
o Question n° 6
Quel traitement proposez-vous ? Justifiez votre choix
o Question n° 7
Dans quel service hospitalisez-vous la patiente ?
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Cas clinique n°23
t Items : 171, 172, 174, 176, 198, 219
Des médicaments qui font monter l’urée
Mme X... 85 ans présente des antécédents d’insuffisance cardiaque d’origine
hypertensive avec un épisode d’oedème pulmonaire en 1995.
Son traitement ambulatoire comporte l’association d’un inhibiteur de l’enzyme de
conversion (Rénitec 20 ® : 1 comprimé par jour), un diurétique de l’anse (Lasilix
20® : 1comprimé le matin), un dérivé nitré transdermique (Nitriderm 10® :1 patch
le matin), associés à un régime pauvre en sel.
Une semaine avant son hospitalisation, Mme X... a pris des comprimés dans son
armoire à pharmacie personnelle pour soulager une douleur lombaire aiguë Elle a
pris ces comprimés pendant quelques jours et appelle finalement son médecin
pour une altération brutale de l’état général et l’apparition d’une dyspnée qui
conduisent à son hospitalisation aux Urgences.
A l’arrivée à l’hôpital, l’examen clinique retrouve les données suivantes :
- Température 37°3,
RR 30/min,
TA 120/80,
FC 100/min.
Le bilan biologique réalisé en urgence retrouve :
Na+ 138 mmol/l, K+ 7,5 mmol/l,
Cl- 103 mol/l,
protides 75 g/l,
Ca++ 2,45 mmol/l, bicarbonates veineux 18 mmol/l,
urée 29 mmol/l,
créatininémie 250 mmol/l
La numération formule sanguine retrouve :
GR 3 930 000/mm3,
Hb 10,5 g/100 ml,
VGM 83µ3
GB 9500/mm3,
L’électrocardiogramme retrouve de grandes ondes T dans toutes les dérivations, sans
élargissement des complexes QRS ni troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.
o Question n° 1
Décrivez la physiopathologie vraisemblablement à l'origine des troubles biologiques
observés.
o Question n° 2
Indiquez votre stratégie immédiate de lutte contre l’hyperkaliémie
o Question n° 3
En cas d'évolution favorable, quel conseil donnez vous à la patiente ?
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Cas clinique n°24
t Items : 177, 184, 199, 209, 214, 219
Un alcoolique bien confus
M. P... 49 ans, est amené aux Urgences par les pompiers à la suite d’un malaise sur
la voie publique.
Il s’agit d’un patient présentant des antécédents d’éthylisme chronique et qui ne
suit actuellement aucun traitement particulier.
L’examen clinique à son arrivée aux Urgences retrouve :
Température : 38°2, fréquence cardiaque 110/min, FR : 24/min,
TA : 140/70.
Sur le plan neurologique, le patient est conscient mais présente une désorientation
dans le temps et dans l’espace ainsi qu’une amnésie complète de l’épisode. On
ne retrouve par ailleurs aucun déficit moteur ni sensitif en dehors d’une hypoesthésie
en chaussettes ; les réflexes achilléens sont absents. Le reste de l’examen retrouve
un traumatisme facial avec une contusion frontale.
o Question n° 1
Compte tenu du contexte de survenue de ce malaise, complétez votre examen clinique
et proposez des examens complémentaires en les justifiant.
o Question n° 2
Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable ?
o Question n° 3
Quel est votre traitement initial ?
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Cas clinique n°25
t Items : 176, 186, 219
Un alcoolique qui a du “ventr e”
Un homme de 58 ans est adressé aux Urgences pour une asthénie récente avec
amaigrissement. L’examen clinique retrouve des signes d’imprégnation éthylique
que le malade reconnaît et pour laquelle il dit avoir déjà été hospitalisé à plusieurs
reprises.
L’examen clinique retrouve une hépatomégalie avec ascite et circulation veineuse
collatérale. Le reste de l’examen est sans grande particularité, notamment l’examen
neurologique est normal.
Le bilan biologique pratiqué en urgence retrouve :
urée 2 mmol/l,
créatininémie 65 µmol/l,
natrémie 122 mmol/l,
protéines 45 g/l,
kaliémie 3,2 mmol/l,
bicarbonates 28 mmol/l.
o Question n° 1
Décrivez les troubles hydro-électrolytiques présentés par ce patient. Donnez-en
les principaux éléments de physiopathologie.
o Question n° 2
Quels examens complémentaires vous paraissent utiles pour la prise en charge de
ce patient, immédiatement ou dans les jours qui suivent ?
o Question n° 3
Rédigez votre ordonnance immédiate pour les premiers jours de l’hospitalisation.
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Cas clinique n°26
t Items : 171, 181, 203, 214
Un feuilleton arrosé
M. H. 75 ans, a présenté un malaise vers 22h alors qu'il regardait la télévision. C'est
sa femme qui a appellé le médecin après avoir constaté que son mari s'est effondré sur son fauteuil, sans connaissance.
Arrivé sur les lieux, le médecin traitant de M. H. constate une pâleur généralisée, il
est couvert de sueurs et sa tension artérielle est à 80-60, le pouls est à 75/min, et
M.H. répond de façon symétrique et adaptée aux fortes stimulations douloureuses.
Le médecin décide alors l'hospitalisation.
A l'arrivée à l'hôpital, M.H. est conscient, et l'interrogatoire retrouve la notion
d'une prescription de digoxine, de lasilix® et d'un patch quotidien de Nitriderm®
pour une insuffisance cardiaque. Il prend également depuis quelques jours du
Diantalvic® (dextropropoxyphène + paracétamol) pour des douleurs lombaires
rebelles.
o Question n° 1
Compte tenu des données déjà à votre disposition, énumérez les éléments d'interrogatoire et les examens biologiques initiaux qui vous paraissent indispensables.
o Question n° 2
Les résultats du bilan que vous avez proposé à la question 1 sont normaux, en
dehors d'une alcoolémie à 2,5 g/l. Résumez dans cette hypothèse votre démarche
thérapeutique.
o Question n° 3
Quels conseils donnez-vous à ce patient pour éviter la répétition de ce genre de
malaise ?
o Question n° 4
Quelles sont les complications immédiates qui peuvent survenir au cours d’un
malaise vagal, ou à son décours immédiat ?
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Cas clinique n°27
t Items : 173, 192, 198, 199, 200, 219
Une diabétique dans le coma
Une femme de 73 ans est admise aux urgences pour un coma sans signe neurologique
de localisation. Il s'agit d'une femme présentant un diabète ancien et non traité,
dont l'examen clinique à l'entrée retrouve des réactions adaptées aux stimulations
douloureuses, et sans réponse aux stimulations verbales. La tension artérielle est
à 80-60 (alors qu'elle est habituellement à 145-90), le pouls est à 120/mn, et on
retrouve par ailleurs la persistance d'un pli cutané et des muqueuses sèches. La
température est à 39°7. La bandelette urinaire retrouve une glycosurie massive et
des traces d'acétone.
Sur le plan biologique :
gaz du sang : pH = 7,36,
PaCO2 = 4,5 KPa,
bicarbonates = 20 mmol/l,
PaO2 = 10,8 KPa.
Ionogramme :
Na = 165 mmol/l, Cl- = 115 mmol/l, K = 3,3 mmol/l,
protides = 80 g/l, urée = 25 mmol/l, glycémie = 65 mmol/l,
créatininémie = 200 µmol/l.
o Question n° 1
Compte tenu des éléments cliniques et biologiques à votre disposition, quel est
votre diagnostic ?
o Question n° 2
En dehors des examens déjà à votre disposition, prescrivez et justifiez les examens
que vous souhaitez voir réaliser en urgence .
o Question n° 3
Indiquez les grandes lignes de votre stratégie thérapeutique, y compris l'orientation
de la patiente et sa surveillance.
o Question n° 4
Citez les principales complications évolutives susceptibles de conduire au décès
de cette patiente.
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Cas clinique n°28
t Items : 173, 198, 199, 219
Flapping chez un obèse essoufflé
Un homme de 72 ans, obèse (1m70 pour 110 kg) est hospitalisé aux urgences pour
des troubles de la conscience d'installation progressive sur 3 jours.
Les antécédents sont d'une part une dyspnée d'effort n'ayant jamais été explorée,
chez un patient ne prenant aucun médicament au long cours. Depuis quelques
jours est survenue une fièvre à 38° - 38°5, accompagnée d'une toux et d’une
expectoration purulente.
A l'arrivée aux urgences, l'examen clinique retrouve une somnolence, sans signe
neurologique de localisation, et avec une réactivité adaptée à la douleur.
L'examen cutané note une érythrose du visage et il existe un flapping tremor. La
température est à 38°7, la tension artérielle à 210-110 mmHg, le pouls à 100/min
et le rythme respiratoire à 22 par minute. L'auscultation bronchique retrouve une
polypnée superficielle et un encombrement bronchique diffus.
Le bilan biologique est le suivant :
GR : 5 600 000/mm3, GB : 17 600/ mm3, Hb : 16 g/100 ml,
Urée : 6 mmol/l,
Na : 135 mmol/l,
Cl : 102 mmol/l.
PH : 7,28,
bicarbonates : 34 mmol/l,
PaO2 : 5 KPa,
VGM : 80 µ3
K : 4,2 mmol/l,
PaCO2 : 10 KPa,
excès de base : + 9.
o Question n° 1
Commentez les gaz du sang et formulez une hypothèse diagnostique, en reprenant
les éléments cliniques en faveur.
o Question n° 2
Sachant que la radiographie pulmonaire ne retrouve pas de foyer radiologique
systématisé, énumérez sans les détailler les principales mesures thérapeutiques
que vous prenez (réanimation, antibiothérapie) et les principaux éléments de
surveillance pour les premières heures.
o Question n° 3
Justifiez votre choix antibiotique
o Question n° 4
Précisez l’intérêt d’un dispositif de ventilation non invasive.
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Cas clinique n°29
t Items : 171, 174, 181, 199, 206, 219
Confusion chez le diabétique
Un patient de 59 ans est hospitalisé aux urgences dans un tableau de confusion
avec examen neurologique normal par ailleurs. Le reste de l'examen clinique
retrouve l'absence de signes d'insuffisance cardiaque et une tension artérielle à
21/10, une température à 37°6 et un pli cutané. L'ECG montre une bradycardie
sinusale à 45/min. La radiographie du thorax est normale.
L'interrogatoire de l'entourage retrouve la notion d'une HTA connue de longue date,
traitée par furosémide-Lasilix® 40 mg et spironolactone-Aldactone® 50 mg avec des
chiffres habituels autour de 16/9. Il est également diabétique non insulino-dépendant
équilibré par glibenclamide-Daonil® 5 mg 2 fois/j et présente aussi un asthme ancien
non traité depuis plusieurs années. Il prend par ailleurs du diltiazem-Bitildiem® 90
mg 2 fois par jour.
Il y a une semaine, il a acheté a la pharmacie de l’ibuprofene-Advil®, qu’il a pris
en auto-médication pour des douleurs d’arthrose.
Le bilan biologique à l'entrée est le suivant :
urée : 16,6 mmol/l (1g/l),
créatininémie : 156 µmol/l,
Na : 138 mmol/l,
K : 5.8 mmol/l,
glycémie : 0,40 g/l.
Il n'y a ni sucre, ni acétone dans les urines.
o Question n° 1
Sachant qu'un bilan biologique datant de 6 mois était normal, expliquez brièvement
le scénario à l'origine de l'hospitalisation aux urgences
o Question n° 2
Indiquez vos prescriptions pour les 24 premières heures.
o Question n° 3
Quelle est l'évolution la plus probable de ce patient sous traitement adapté?
o Question n° 4
Quels conseils donnez-vous au malade pour éviter la répétition d’une telle
mésaventure ?
o Question n° 5
La reprise de l’interrogatoire vous apprend qu’il présente en outre une allergie à
l’aspirine. Qu’apporte cette information aux conseils que vous donnez à ce patient ?
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Cas clinique n°30
t Items : 173, 195, 203
Infection sur calcul
Mme A… 46 ans, est adressée aux urgences par SOS Médecins pour fièvre à 39° C
avec douleur de la fosse lombaire droite et frissons.
Antécédents : 4 enfants, aucun antécédent pathologique connu.
A l'examen clinique : Température : 38°5 (malgré un comprimé de paracétamol 1
heure plus tôt). Rythme respiratoire : 18/min, TA : 13/8.5, Pouls : 110/min.
Il existe une douleur spontanée de la fosse lombaire droite, renforcée par l'ébranlement
lombaire, remontant à 4 jours, et ayant initialement cédé sous diclofenac-Voltarène®
en automédication.
Le bilan biologique est le suivant :
TP : 95%,
GR : 4 380 000/mm3,
NFS = GB : 16 500/mm3,
TCA : 35"/33"
Hb : 12,8g,
VGM : 88 µ3.
Urée : 7 mmol/l,
créatininémie : 95 µmol/l,
Na : 134 mmol/l,
K : 4.2 mmol/l,
Cl : 95 mmol/l,
protides : 72 g/l,
Ca : 2.50 mmol/l
Radio pulmonaire : normale
Bandelette urinaire : sang ++, leucocytes ++, nitrites +++.
o Question n° 1
Quels examens complémentaires prescrivez-vous en urgence, et pour étayer
quel(s) diagnostic(s) ?
o Question n° 2
La reprise de l'interrogatoire vous apprend que la douleur initiale était insupportable
et qu'elle est survenue dans un contexte non fébrile. Comment interprétez-vous
cette nouvelle information ?
o Question n° 3
Rédigez votre ordonnance pour les 24 premières heures, en fonction des 2 résultats
possibles de votre bilan radiologique.
o Question n° 4
L’évolution a été favorable en 24 heures sans complication. Rédigez votre ordonnance
de sortie.
o Question n° 5
Quels conseils donnez-vous à la patiente pour tenter d’éviter les récidives ?
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Cas clinique n°31
t Items : 172, 181, 199, 206
Le bûcher on, le sucr e et le vin blanc
Un retraité de 72 ans, porteur d'un diabète non insulino-dépendant traité par
hypoglycémiants oraux, est hospitalisé en urgence pour perte de connaissance
consécutive à une hypoglycémie aiguë (glycémie capillaire : 1.1 mmol/l).
Il y a quelques jours, le carbutamide-Glucidoral® a été remplacé par glibenclamideDaonil® 2 cps/jour et metformine-Glucophage® 3 cps/jour.
Quelques heures avant la perte de connaissance, le patient a rentré du bois pour l'hiver,
puis s'est "réconforté" avec une bouteille de vin blanc régional… Un bilan biologique
pratiqué 3 mois plus tôt retrouve la notion d'une créatininémie à 159 µmol/l (N : 75-100).
o Question n° 1
Quel est votre geste thérapeutique immédiat ?
o Question n° 2
Sur quels paramètres porte la surveillance des 24 premières heures ?
o Question n° 3
Que proposez-vous au malade à sa sortie de l'hôpital pour tenter d'éviter la récidive ?
o Question n° 4
Quelques mois plus tard, son médecin traitant lui prescrit un dosage d’hémoglobine
glyquée. Le résultat est à 7,5%. Quelle démarche de prise en charge vous paraît
adaptée de la part du médecin généraliste ?
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Cas clinique n°32
t Items : 197
Lendemains d’infar ctus…
M. C. 55 ans, chef d'entreprise, vous consulte dès sa sortie de l'hôpital. Vous apprenez
qu'il a fait un infarctus myocardique inférieur 15 jours plus tôt. Une prise en charge
rapide a permis une thrombolyse à la 3ème heure. L'évolution a été simple.
L'échocardiographie a mis en évidence une fonction ventriculaire gauche modérément
altérée (fraction d'éjection 45%). Après une épreuve d'effort couplée à une scintigraphie
myocardique au Thallium, il n'a pas été jugé nécessaire de faire de coronarographie
en l’absence d’ischémie significative.
Il fume 20 cigarettes par jour depuis l'âge de 20 ans. Le bilan biologique fait en
cours d'hospitalisation apporte les données suivantes :
cholestérol total : 6,5 mmol/l (2,50 g/l); LDL-cholestérol :1,80 g/l ;
HDL-cholestérol : 0,35 g/l ;
triglycérides : 2 mmol/l (1,75 g/l);
glycémie à jeûn : 5,5 mmol/l;
créatininémie : 90µmol/l.
A l'examen vous notez un poids de 85 kg pour 1,70m, une TA à 13/8.
La fréquence cardiaque est à 85. L'ordonnance remise à sa sortie de l'hôpital associe :
un bêtabloquant (Tenormine® 1/2 cp/j), Aspegic® 250mg/j, un IEC (Renitec® 20
mg/j) et un dérivé nitré retard.
o Question n° 1
Le traitement de sortie vous semble-t-il bien adapté ? Faites-en une analyse critique
et éventuellement modifiez l'ordonnance.
o Question n° 2
Le texte de l'ordonnance ayant été confirmé ou modifié, voyez-vous des conseils
à donner au patient ? Si oui lesquels ?
o Question n° 3
Après son infarctus, M. C. est très motivé pour changer ses « mauvaises habitudes ».
Il souhaite notamment reprendre le tennis qu’il pratiquait à un bon niveau quand
il était plus jeune. Qu’en pensez-vous ?
o Question n° 4
M. C. reste asymptomatique pendant 3 ans mais il relâche petit à petit ses « efforts
hygiéno-diététiques ». Il ne fait plus de sport car il a une hanche douloureuse et il
a repris du poids (92 Kg) et la cigarette…Il souhaite être opéré de son arthrose de
hanche. Donnez-vous votre feu vert pour l’intervention sachant qu’en échographie,
la fonction systolique ventriculaire gauche s’est plutôt améliorée (FEVG 50%) ?
o Question n° 5
L’examen que vous avez demandé confirme vos craintes en objectivant une ischémie
sévère dans le territoire antérieur. Que proposez-vous à M.C. sachant qu’il est toujours
asymptomatique ?
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Cas clinique n°33
t Items : 177, 199, 214
Beaucoup trop d’Anafranil…
Une femme de 35 ans, est adressée par SOS aux urgences vers 23h, 2 heures après
l'ingestion de 3 boites d'Anafranil® et de Temesta® (1 boite). Dans ses antécédents,
on note 3 épisodes d'intoxication volontaire. Elle est suivie par un psychiatre en
ville. Son traitement est Anafranil® 75 mg : 1 cp/j, Temesta® 1 mg, 3 cps/j,
Equanil® 400, 3 cps/j. Elle n'a pas d'autre antécédent.
A l'entrée, elle est somnolente, le score de Glasgow est à 10, la TA à 108/75, fréquence
cardiaque à 130/min, fréquence respiratoire à 30/min et elle présente une crise
comitiale généralisée.
o Question n° 1
Quels sont les premiers gestes à faire ?
o Question n° 2
Quels sont les examens complémentaires que vous demandez ? Justifiez les.
o Question n° 3
Choisissez-vous d'effectuer une méthode d'épuration ? Si oui laquelle, et dans
quelles conditions ? Justifiez votre réponse.
o Question n° 4
Quelle doit être l'orientation de cette patiente ?
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Cas clinique n°34
t Items : 173, 198, 203
Pneumonie atypique
Mme M. 58 ans, est adressée aux urgences par son médecin traitant car elle présente
depuis une huitaine de jours un état fébrile à 38°-38°5, accompagné d'une toux
persistante. Depuis 8 jours, elle est traitée par Amoxicilline (Clamoxyl®) à la dose
de 3 g/j. C'est devant l'absence d'amélioration sous traitement que son médecin
décide l'hospitalisation.
A l'arrivée aux urgences, l'examen clinique retrouve une température à 38°3, l'état
de conscience est parfaitement normal et le rythme respiratoire est à 20 cycles par
minute. La tension artérielle est à 135-85 et la fréquence cardiaque à 110/min,
régulière. L'auscultation retrouve quelques râles bronchiques bilatéraux, et la
radiographie pulmonaire note des images interstitielles bilatérales et quelques
images alvéolaires prédominant au niveau de la base pulmonaire droite.
La numération formule sanguine retrouve une hyperleucocytose à 17 500 GB/mm3
et les gaz du sang retrouvent une discrète hypoxémie à 10,5 KPa. Les mollets sont
souples, l'électrocardiogramme ne retrouve qu'une tachycardie sinusale et les
enzymes cardiaques reviennent normales.
o Question n° 1
Dans l'hypothèse d'une pneumopathie aiguë, quels sont les signes de gravité que
vous auriez recherchés, même s'ils sont absents dans le tableau clinique décrit ?
o Question n° 2
Rédigez vos prescriptions pour les 3 jours qui suivent : traitement antibiotique,
traitements adjuvants si vous l'estimez nécessaire, surveillance.
o Question n° 3
Quelle durée totale d'antibiothérapie recommanderiez-vous au cas où celle que
vous proposez se révèle efficace 48 h après sa mise en route ?
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Cas clinique n°35
t Items : 171, 173
Hypertendue cher che gr ossesse
Mme V…, 35 ans, présente une hypertension artérielle modérée, traitée jusqu'à présent
par lisipronil (Zestril®) à raison d'1 comprimé par jour, associé à de la spironolactone
(Aldactone®) 1 cp par jour. Elle souhaite entreprendre une grossesse et vient vous
demander conseil.
o Question n° 1
Quelle remarque indépendante du contexte gravidique faites-vous concernant
l'association inhibiteur de l'enzyme de conversion + diurétique épargneur de
potassium pour le traitement d'une hypertension artérielle modérée ?
o Question n° 2
Quel traitement de relais proposez-vous dans ce contexte de grossesse souhaitée
à la place du traitement déjà institué ?
o Question n° 3
Vous avez procédé au remplacement du traitement anti-hypertenseur et Mme V.
tombe enceinte 3 mois après vous avoir vu. Au 6è mois de sa grossesse, elle présente
une infection urinaire fébrile faisant suite à une cystite mal traitée.
Décidez-vous l'hospitalisation ?
Quel traitement antibiotique proposez-vous ? Pendant combien de temps ?
Quelle surveillance proposez-vous jusqu'à la fin de la grossesse concernant le risque
d'infection urinaire ?
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Cas clinique n°36
t Items : 171, 173, 193, 198, 199, 203
Le fumeur respir e très mal
Vous êtes appelé au domicile de M. Y… 51 ans, pour une dyspnée au moindre
effort. Ce patient n'a aucun suivi médial.
Antécédents : tabagisme à 40 paquets.années, éthylisme chronique.
Traitement habituel : néant
Histoire de la maladie : toux grasse avec expectoration purulente depuis 1
semaine, dyspnée au moindre effort et asthénie intense depuis 2 jours. Dyspnée
d'effort de plus en plus invalidante évoluant depuis au moins 1 an.
Examen clinique : tension artérielle à 165/90 mmHg, pouls régulier à 110/min, fréquence
respiratoire à 32/min avec cyanose ++, sueurs ++, patient logorrhéique avec propos
incohérents, ronchi et sibilants bilatéraux à l'auscultation pulmonaire. Turgescence
des veines jugulaires, hépatomégalie douloureuse à la palpation, oedèmes des
membres inférieurs indolores, remontant jusqu'aux genoux, pas de signe clinique
de phlébite.
o Question n° 1
Quels sont les signes de gravité que vous notez chez ce patient ?
o Question n° 2
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
o Question n° 3
Comment expliquez-vous l'hépatomégalie douloureuse ?
o Question n° 4
Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi ?
o Question n° 5
Le patient est adressé aux urgences. Les constantes vitales et les données de l'examen
clinique sont les mêmes que celles notées à domicile. De plus la température est
à 38°2 et la saturation à 83% en air ambiant. La radiographie pulmonaire montre
une distension thoracique, le parenchyme pulmonaire est hétérogène et la trame
raréfiée.
Quel traitement proposez-vous ?
o Question n° 6
Une gazométrie artérielle en air ambiant a été réalisée.
Elle montre : pH à 7,28, PaO2 à 55 mmHg (7,3 KPa), PaCO2 à 60 mmHg (8 KPa) et
bicarbonates à 32 mmol/l.
Comment interprétez-vous ce bilan ?
o Question n° 7
Sous oxygénothérapie, le patient est de plus en plus somnolent. Comment expliquezvous cette somnolence ? Que proposez-vous ?
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Cas clinique n°37
t Items : 173, 207
Enfant mordu
L’enfant Maxime, 12 ans vous consulte car il a été mordu à l’avant bras par un chien
errant. Maxime n’a aucun antécédent particulier, son calendrier vaccinal est à jour.
La morsure est survenue il y a 48 heures, provoquée par un chien errant qui n’a pas
été identifié ni retrouvé. Il existait initialement une morsure nette avec effraction
de la peau et deux traces de dent visibles. Le traitement initial réalisé par les
parents de la victime a comporté une désinfection avec de la Bétadine®.
A l’examen, les constantes sont les suivantes : température : 38.2°C, Fréquence
cardiaque 110/min, Fréquence respiratoire : 16/min, TA : 110/70 mm Hg. La plaie
est purulente avec un placard inflammatoire douloureux de la partie inférieure de
l’avant bras. Il existe une adénopathie satellite axillaire. Par ailleurs, la motricité et
la sensibilité des doigts est normale, l’état général est modérément altéré.
o Question n° 1
Quels germes suspectez vous du fait de l’aspect clinique et du délai d’apparition ?
o Question n° 2
Quelle antibiothérapie prescrivez vous en première intention ?
o Question n° 3
Quelle surveillance mettez vous en œuvre ?
o Question n° 4
Quelle est votre attitude vis à vis du risque rabique ?
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Cas clinique n°38
t Items : 177, 191, 209
Se pâmer dans les grands magasins…
Une jeune femme de 21 ans est adressée aux urgences par les pompiers pour un
malaise dans un grand magasin. Elle n'a pas perdu connaissance, se voit défaillir
et craint de mourir. Ce n'est pas le premier épisode de ce type. L'examen ne
révèle aucune anomalie hormis une tachycardie sinusale. Le bilan effectué écarte
toute cause médicale, chirurgicale ou toxique à ce malaise.
o Question n° 1
Quelle hypothèse diagnostique peut être faite ?
o Question n° 2
Comment la confirmer ?
o Question n° 3
Quels diagnostics doivent être d'abord écartés ?
o Question n° 4
Quels sont les évolutions péjoratives possibles ?
o Question n° 5
Que faire en urgence lors de la crise ?
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Cas clinique n°39
t Items : 194, 203
Maxime a la diar rhée
Maxime, 6 mois, vous est amené en consultation pour une diarrhée fébrile (39°C)
évoluant depuis 24 heures. Il a vomi à 3 reprises. L’enfant a reçu jusqu’alors un traitement
par Imodium® (lopéramide) et Doliprane® suppositoire ( paracétamol).
o Question n° 1
Quel est le signe clinique le plus important à rechercher ? Quels autres signes de
gravité recherchez vous chez cet enfant ?
Lors de l’examen de l’enfant, on note un état général conservé, un tonus et un éveil
normaux. L’état hémodynamique est normal, la perte de poids est évalué à 5% du poids
du corps. Il n’existe pas d’autre foyer infectieux décelable (ORL, pulmonaire, urinaire).
o Question n° 2
Quel est le premier traitement à proposer à cet enfant ? Faut- il modifier son
régime ? Faut-il poursuivre le traitement par Imodium® (lopéramide) ?
o Question n° 3
Proposez-vous une prise en charge symptomatique de la fièvre ?
Vous revoyez cet enfant en consultation 24 heures plus tard car il présente des
vomissements incoercibles. L’examen met en évidence une somnolence, des cernes
sous orbitaires, un teint gris. La température est à 38,7°C, la fréquence cardiaque
est a 200/min, la tension artérielle est normale (75/43 mmHg).
o Question n° 4
La normalité des chiffres tensionnels est-elle rassurante ? Quelle nouvelle prise en
charge proposez vous ?
o Question n° 5
A son arrivée, l’équipe du SAMU confirme le collapsus, mais ne parvient pas à
trouver de voie veineuse chez ce nourrisson jusqu’alors floride. Quelle solution
proposez vous dans cette situation d’urgence ?
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Cas clinique n°40
t Items : 198
L’enfant suffoque pendant l’apéro…
Un enfant de 3 ans est amené par ses parents car il a présenté il y a quelques heures
un accès de suffocation impressionnant alors que les parents prenaient l’apéritif.
L’enfant est très détendu, il respire normalement, il est bien coloré et s’est arrêté
de tousser.
o Question n° 1
Quel diagnostic évoquez-vous ?
o Question n° 2
Que cherchez-vous à l’examen clinique ?
o Question n° 3
Demandez-vous des examens radiologiques ? Dans l’affirmative lequel ?
Qu’attendez-vous éventuellement de cet examen ?
o Question n° 4
L’examen clinique est rassurant. Que décidez-vous :
- vous rassurez les parents , et tout le monde rentre à la maison
- ou vous adressez l’enfant à un centre spécialisé ?
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Cas clinique n°41
t Items : 196
La femme enceinte a mal au ventre
Une jeune femme de 29 ans, enceinte pour la 3ème fois (une petite fille de 3 ans
née par voie basse de 3650 g sans complication, et une IVG) consulte aux urgences
obstétricales pour une douleur abdominale aiguë à 29 semaines d’aménorrhée.
o Question n° 1
Quels sont les signes cliniques ou paracliniques que vous devez rechercher qui
seraient en faveur du diagnostic d’hématome rétro-placentaire ?
o Question n° 2
En l’absence d’argument plaidant pour un Hématome Rétro-Placentaire, indiquez
les arguments qu’il faut rechercher pour aboutir au diagnostic de pyélonéphrite
aiguë.
o Question n° 3
Pour les 2 diagnostics évoqués ici, dites brièvement ce que vous proposez sur le
plan thérapeutique.
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Cas clinique n°42
t Items : 177, 199, 209, 219
Une rage de dents bien compliquée…
Un homme de 53 ans, alcoolo-tabagique, est amené par les pompiers pour troubles de
conscience. L’entourage précise qu’il consomme 3 l de bière /j, qu’il prend du Tranxene®
(clorazépate dipotassique) de façon irrégulière et du paracétamol à raison de 6g/j depuis
trois jours pour une rage de dents. Il a une pression artérielle à 132/78, un pouls à 110/min,
la température est à 37°9. Il est confus. Il n’y a pas de déficit moteur, la nuque est souple.
Il a une hépatomégalie. Il n’a pas de circulation veineuse collatérale, ni d’angiome
stellaire ni d’ictère. Le retour à la conscience et la disparition de la confusion se fait
en une quinzaine de minutes et il ne se souvient pas du début du malaise.
Les examens biologiques montrent une polynucléose à 10.000/mm3, un TP à 75%,
une natrémie à 122 mmol/l, une kaliémie à 3,4mmol/l, des bicarbonates à
17mmol/l, une protidémie à 72g/l, une urémie à 5mmol /l, une glycémie à 4mmol/l
et une alcoolémie à 0,2g/l. Les ASAT sont à 7N et les ALAT à 2N, les CPK sont à
5N. La radiographie de thorax est normale.
o Question n° 1
Quelle est l’explication la plus probable aux troubles de conscience initiaux ?
o Question n° 2
Quelle est l’explication la plus probable à l’hyponatrémie et quel est l’état d’hydratation
de ce malade ?
o Question n° 3
Quelle classe médicamenteuse utilisez vous pour prévenir une récidive et sur quel
critères adaptez-vous la posologie ? Quels sont les principes qui règlent les
apports hydriques ?
o Question n° 4
Le malade est hospitalisé en unité d’hospitalisation de courte durée. Le lendemain,
il a une fièvre à 38° 5, une toux avec un foyer de crépitants à la base droite.
Quelle complication suspectez-vous chez le malade, et quel traitement proposezvous ?
o Question n° 5
Soixante douze heures après l’arrivée du malade, vous constatez une augmentation
des transaminases (ASAT 15N et ALAT 14N) et une baisse du TP à 48%, les CPK
sont à 2N. Il n’y a pas d’état de choc et le syndrome infectieux paraît bien contrôlé.
Quel diagnostic portez-vous et quelle en est la cause et le(s) facteur(s) favorisant(s) ?
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Cas clinique n°43
t Items : 201
Une promenade à vélo aux conséquences fâcheuses
Mme X, âgée de 51 ans vient aux urgences pour un accident de la voie publique.
Elle circulait à vélo et a percuté violemment une voiture. A l’arrivée aux urgences,
elle présente un traumatisme crânien avec une plaie du cuir chevelu profonde et
large de 4 cm. Elle a dans ses antécédents une hypertension artérielle essentielle
traitée par aténolol (beta-bloquant)et un diabète non insulino-dépendant traité
par sulfamides. Elle a une fréquence respiratoire à 22/min. Elle a un Glasgow à 15,
une pression artérielle à 125/78 mmHg, un pouls à 78/min. Elle aurait perdu
connaissance initialement. Elle a une fracture ouverte au niveau du tiers moyen du
tibia avec une mesure de la douleur par échelle analogique à 8 sur une échelle de
10. La glycémie capillaire est à 9 mmol/L.
o Question n° 1
Quels examens biologiques indispensables demandez-vous en urgence ?
o Question n° 2
Quels examens radiologiques demandez-vous en urgence ?
o Question n° 3
Quelles sont les mesures thérapeutiques nécessaires à l’arrivée de la malade qui
n’a pas été préalablement médicalisée ?
o Question n° 4
Les résultats biologiques ne montrent pas d’anomalies particulières et juste après
la RX de thorax qui est normale, vous êtres appelé car la malade va mal. Vous
constatez une pression artérielle à 83/ 60 mmHg et un pouls à 80/min ; elle est agitée.
Quelle est votre première hypothèse diagnostique ? Que pensez-vous de l’absence
de tachycardie ?
o Question n° 5
Quels sont vos objectifs de remplissage vasculaire ?
o Question n° 6
Quels examens complémentaires proposez-vous dans la mesure où les traitements
immédiats ont permis de stabiliser la situation ?
o Question n° 7
Quelle est la priorité dans la prise en charge thérapeutique de cette malade ?
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Cas clinique n°44
t Items : 205
Une hématémèse compliquée…
Un homme de 62 ans est hospitalisé pour une hématémèse. L’interrogatoire ne
révèle aucune douleur épigastrique récente ni prise d’anti-inflammatoires. Il
existe, par contre, une consommation ancienne, excessive, de boissons alcoolisées.
L’examen objective une hépatomégalie ferme, à bord inférieur tranchant, une circulation
collatérale pariétale abdominale, de nombreux angiomes stellaires présternaux.
La tension artérielle est à 110/60mmHg. La fréquence cardiaque est de 112 /min.
Des examens biologiques ont retient : hémoglobine 8g/dl, hématocrite 23%, taux
de prothrombine 46%, transaminases ASAT 127 U, ALAT 58 U.
o Question n° 1
Quel traitement médicamenteux conseillez-vous dans un but hémostatique avant
l’exploration endoscopique ? Justifier votre réponse.
o Question n° 2
En dehors des récidives hémorragiques particulièrement fréquentes au cours des
cinq premiers jours d’évolution, quelles complications peuvent survenir ?
Comment pouvez-vous les prévenir ?
o Question n° 3
La fibroscopie confirme l’absence de lésion gastrique ou duodénale. Il existe des
varices oesophagiennes sans signe rouge. Un programme d’éradication des varices
par ligatures endoscopiques est mis en place.
Quel traitement médicamenteux peut également prévenir une récidive hémorragique ?
Préciser les contre-indications à l’utilisation de cette médication.
o Question n° 4
Le patient est revenu en consultation au décours de son hospitalisation. Il existe
une augmentation de volume de l’abdomen symptomatique d’un épanchement
ascitique qui reste peu important, la ponction confirme la pauvreté en protides et
en cellules du liquide : albumine 8g/l, cellules nucléées 40/mm3, polynucléaires
neutrophiles 20%.
Quel traitement proposez-vous ? Quels critères d’efficacité et de tolérance du traitement
utiliserez-vous ?
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Cas clinique n°45
t Items : 173, 175, 204
Erysipèle et facteurs de risque…
Mme G … 73 ans appelle son médecin car elle présente depuis 24 H une fièvre à
39°C accompagnée d'une douleur et d'une rougeur de la face antéro-interne de
la jambe droite. Il s'agit d'une femme obèse (83 kg pour 1,68m) qui présente un
lymphoedème de cette jambe depuis plusieurs années. Elle suit habituellement
un traitement par Daonil® (sulfamide hypoglycémiant) pour un diabète de type II
mis en évidence depuis 15 ans.
L'examen clinique est sans particularité en dehors du placard inflammatoire très
douloureux au toucher, notamment la tension artérielle est normale, il n' existe ni
trouble de conscience, ni troubles respiratoires. Le médecin pose le diagnostic
d'érysipèle. Aucune porte d'entrée n'est retrouvée.
o Question n° 1
Quels sont les facteurs favorisant la survenue d'un érysipèle chez cette patiente ?
o Question n° 2
Quels sont les éléments décrits dans le tableau clinique ou à rechercher qui
contraindraient à l'hospitalisation ?
o Question n° 3
Indiquez votre stratégie thérapeutique, en distinguant les 2 cas de figure : hospitalisation
ou traitement à domicile, et en envisageant la possibilité d'une allergie aux antibiotiques.
Justifiez votre choix.
o Question n° 4
Quelle est la place des anticoagulants à titre de prévention de la maladie
thromboembolique ?
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Cas clinique n°46
t Items : 175, 181
Un hématome mal placé
Une femme de 82 ans appelle son médecin pour l'apparition d'une violente douleur
du flanc droit irradiant vers la face antérieure de la cuisse. Il s'agit d'une femme
porteuse d'une valve aortique mécanique depuis 10 ans et qui prend quotidiennement
3/4 de comprimé de fluindione (Préviscan®) (antivitamine K). Elle présente en
outre un angor stable pour lequel elle est traitée par un patch de dinitrate d’isosorbide
(Nitriderm®10) 1/jour et 1 comprimé d’acébutolol (Sectral®, beta-bloquant) le
matin. L’examen clinique ne retrouve aucun signe de gravité, notamment sur le
plan hémodynamique.
o Question n° 1
Quels examens prescrivez-vous à l'arrivée à l'hôpital ? Justifiez les.
o Question n° 2
Dans l'hypothèse d'un accident des anticoagulants, quel scénario en rapport avec
une auto-médication envisagez vous, à rechercher par l'interrogatoire ?
o Question n° 3
Dans l'hypothèse d'un surdosage en anticoagulants, quelle est votre stratégie
thérapeutique ?
Quels sont les risques ?
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Cas clinique n°47
t Items : 195, 217
Un antécédent encombrant
M. P. âgé de 43 ans, déjà appendicectomisé et qui ne présente pas d'autre antécédent,
se présente aux urgences pour une douleur abdominale, localisée à la fosse iliaque
droite, apparue 12H auparavant, intense, paroxystique, et accompagnée de nausées
et de 2 épisodes de vomissements. Il est allé à la selle la veille mais n'a plus de gaz
depuis le début de la matinée. A l'examen, l'abdomen est peu météorisé, la pression
artérielle est à 120-70, le pouls est à 100/min et il existe une altération nette de
l'état général. La température est normale. Vous suspectez un syndrome occlusif.
Les orifices herniaires sont libres.
o Question n° 1
Quel siège envisagez-vous pour cette occlusion et sur quels arguments ?
o Question n° 2
Quels examens effectuez-vous immédiatement ? Justifiez les.
o Question n° 3
Quels éléments cliniques sont en faveur d'une strangulation ?
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Cas clinique n°48
t Items : 202
Petite piqûre, grandes conséquences ...
Mme F., femme de ménage intérimaire à l'hôpital se pique superficiellement avec
une aiguille à injection sous-cutanée ayant servi à faire une injection d'insuline à
un diabétique hospitalisé. Elle se présente aux urgences 2 heures plus tard.
o Question n° 1
Quelle est votre prise en charge initiale au plan diagnostique et thérapeutique ?
o Question n° 2
Si vous souhaitiez mettre en route un traitement anti-rétroviral, quels examens
biologiques (en dehors des sérologies) feriez-vous ?
o Question n° 3
Les résultats sérologiques du patient source sont positifs pour les antigènes HBs
et HBe. Les autres sérologies sont négatives. Que faîtes-vous ?
o Question n° 4
Quelle autre mesure médico-sociale est nécessaire ?
o Question n° 5
Quelles mesures de prévention proposez-vous ?
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Cas clinique n°49
t Items : 201
Pas de r oller après 50 ans…
Mme F. âgée de 55 ans consulte en urgence pour une douleur du poignet gauche
suite à une chute en roller. Elle a une impotence fonctionnelle au niveau de ce poignet.
La radiographie du poignet face et profil ne montre pas de lésion osseuse,
l'Echelle Visuelle Analogique retrouve une douleur cotée à 4.
L’interrogatoire vous apprend qu’elle est hypertendue depuis sa ménopause, et
qu’elle est traitée depuis 5 ans par une association IEC+hydrochlorothiazide à
faible dose avec un bon équilibre tensionnel. Elle est en outre sous anti-vitamineK
(fluindione-Préviscan®) car elle a eu une phlébite du membre inférieur droit il y a
3 mois.
o Question n° 1
Quel traitement proposez-vous ?
o Question n° 2
Mlle F consulte de nouveau 15 jours plus tard car la douleur persiste. Que faitesvous et que redoutez-vous ?
o Question n° 3
Quel est l’impact du traitement habituel sur la prise en charge initiale ?
o Question n° 4
Quel conseil pouvez-vous donner à cette patiente concernant son mode de vie,
compte-tenu de son traitement actuel ?
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Cas clinique n°50
t Items : 187, 212
Vision glauque
Un homme de 70 ans arrive à 23 heures aux urgences pour des douleurs oculaires
gauches intenses, ayant débuté à 20 heures et sans période de rémission depuis.
Elles irradient depuis une heure à l'ensemble de la tête et sont accompagnées de
nausées marquées. Le patient a même vomi vers 22 heures, peu de temps avant
son départ pour l'hôpital. Il signale d'ailleurs qu'il a du se rendre aux urgences en
taxi en raison des douleurs invalidantes mais aussi d'une baisse nette de la vision
de l'oeil gauche (celle de l'oeil droit est conservée). Il vous montre alors son oeil
douloureux qui est nettement plus rouge qu'à droite.
Le patient déclare avoir ressenti, plusieurs fois mais a minima, ce même type de
douleurs avec céphalées et sensation de brouillard visuel. Ces épisodes apparaissaient
le soir, en général lors de sa promenade avec son chien, mais elles étaient spontanément
résolutives une fois de retour au domicile.
La poursuite de l'interrogatoire permet d'apprendre que le patient est suivi pour
un diabète non-insulino-dépendant traité par régime et antidiabétiques oraux, et
pour une hypercholestérolémie. Il lui est impossible de se rappeler le nom de ses
médicaments habituels, mais il signale cependant avoir pris vers 16 heures un
comprimé de Viscéralgine® pour des douleurs lombaires qui lui faisaient redouter
un début de colique néphrétique (le patient connaît d'ailleurs ce type de douleurs
car il a été hospitalisé pour ce problème il y a un an). Les douleurs lombaires ont
disparu en 1 à 2 heures après la prise de Viscéralgine®. Vous n'observez aucun
trouble des fonctions supérieures, aucun déficit moteur ni sensitif, et la tension
artérielle est à 140/90 mm Hg pour un pouls à 90/min.
o Question n° 1
Quel diagnostic évoquez-vous en priorité et sur quels arguments cliniques ?
o Question n° 2
Quels sont les signes fonctionnels, physiques et les autres antécédents que vous
recherchez pour étayer votre diagnostic (ne donner que ceux observables sans
matériel de spécialiste) ?
o Question n° 3
Quelle est l'attitude thérapeutique à adopter en urgence (premières 24 heures) ?
Y a t-il des mesures particulières à prendre chez ce patient ?
o Question n° 4
Une fois l’épisode aigu passé, quel risque doit-on redouter et quelle décision
devez-vous prendre ?
o Question n° 5
Quelle attitude préventive aurait pu être adoptée pour éviter cet épisode dramatique ?
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Cas clinique n°51
t Items : 219
Douleur osseuse et vomissements
Un patient âgé de 63 ans, pesant 60 kg, présente depuis plusieurs mois une détérioration
de l’état général avec anorexie. Depuis 2 semaines, il se plaint de nausées fréquentes
et a vomi tous ses repas depuis 2 jours. Il signale également des douleurs osseuses,
dans le bas du dos, tenaces depuis quelques jours, pour lesquelles il n’a néanmoins
pas pris de traitement particulier.
Sa pression artérielle est à 120/80 mm Hg, sa fréquence cardiaque à 100/min.
A l’examen, il a les “ traits tirés ”, la langue sèche.
Dans ce contexte, un bilan biologique est réalisé.
La NFS montre un taux d’hémoglobine à 8,4 g/dl, des plaquettes à 160 000 /mm3,
une leucocytose à 6 500 avec une formule normale ;
Le ionogramme sanguin montre:
une natrémie à 142 mmol/l,
une kaliémie à 4,7 mmol/l,
la créatininémie est à 486 µmol/l ;
l’urée sanguine à 23,6 mmol/l,
la protidémie à 80 g/l,
la calcémie à 3,2 mmol/l,
la phosphorémie à 1,78 mmol/l.
La radiographie du thorax est normale.
o Question n° 1
Comment expliquez-vous les symptômes cliniques (en dehors des douleurs) ?
o Question n° 2
Vous effectuez des radiographies du rachis qui montrent un tassement des corps
vertébraux de L3 et L4. Associés aux signes métaboliques, quels diagnostics vous
évoque ce résultat ?
o Question n° 3
Le résultat de l’électrophorèse des protides montre une relative hypogammaglobulinémie
à 5 g/l, sans pic monoclonal et un myélogramme révèle la présence de 15% de
plasmocytes dystrophiques. Vous pensez à un myélome à chaînes légères. Vous
demandez un dosage de la protéinurie des 24 heures, mais l’infirmière vous dit
que la bandelette urinaire ne révèle pas de trace de protides. Qu’en pensez-vous ?
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Cas clinique n°51
t Items : 219
o Question n° 4
Quelles sont les mesures thérapeutiques à prendre dans l’immédiat (en dehors du
traitement antalgique) ?
o Question n° 5
Le lendemain, le malade vous dit qu’il n’a pas trouvé le sommeil de la nuit à cause
de sa douleur intenable malgré 6 comprimés de paracétamol-dextropropoxyphène
(Di-Antalvic®) prescrits dans la journée.
Que prescrivez-vous dans l’immédiat pour calmer sa douleur : choix de la classe,
voie d’administration, dose pour le premier jour, traitement associé ?
o Question n° 6
Après quelques jours au cours desquels une chimiothérapie a été donnée, l’état
général s’est amélioré. La créatininémie a baissé à 160 µmol/l. La calcémie et le
ionogramme se sont normalisés. Le malade rentre chez lui pour 2 semaines.
Rédigez l’ordonnance de l’antalgique (la dose s’est stabilisée au double de la
dose initiale) pour la sortie :
- avant son retour 3 semaines plus tard en consultation
- en indiquant les modalités précises que vous allez respecter pour cette ordonnance .
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Cas clinique n°52
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Conséquences d’un viol
Mademoiselle Z..., 24 ans, sans antécédent particulier, est amenée aux urgences
par la Police pour allégation de viol. Le Médecin Légiste est requis.
o Question n° 1
Quel est le rôle du Médecin Légiste dans cette affaire ?
o Question n° 2
Mademoiselle Z... vous précise qu'elle est au 12ème jour de son cycle, qu'elle a
des cycles réguliers, et pas de contraception en cours. Elle s'inquiète d'une possible
grossesse. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
o Question n° 3
Elle n'a pu donner qu'une description très sommaire de son agresseur, ce qui rend
toute identification aléatoire. Elle s'inquiète également des conséquences infectieuses
de son viol, et tout particulièrement des risques de SIDA. Une chimioprophylaxie
est-elle licite dans ce dernier cas ? Si oui, quelles en sont les modalités ?
o Question n° 4
La tolérance est très imparfaite, et Mademoiselle Z... arrête son traitement après
quelques jours. Elle est réadmise aux urgences quatre semaines plus tard. Elle
présente un syndrome méningé fébrile. La PL ramène un liquide clair, modérément hypertendu, dont l'analyse montre : protéines : 0.45 g/l, glucose : 4.8 mmol/l,
Cl- : 85 mmol/l, 10 éléments blancs, à prédominance lymphocytaire, pas de bactérie
à l’examen direct. Vous évoquez une primo-infection par le VIH. Quels sont les
arguments en faveur de ce diagnostic ?
o Question n° 5
Quel bilan, et quel traitement débutez-vous ? Dans quel délai ?
o Question n° 6
Quelle prise en charge médico-psychologique proposez vous à votre patiente
dans l’immédiat ?
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Cas clinique n°53
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Espoir sur le myélome
La célèbre équipe d’une grande « Clinic » américaine a communiqué au symposium
“ sur le traitement du myélome ” de Turin, en 1987, les résultats étonnants qu’ils
ont obtenus dans le traitement des myélomes de stades II et III (où la médiane de
survie est d’environ 3 ans par l’association classique melphalan-prednisone (MP) et
le taux de RC de l’ordre de 5%).
En ajoutant l’interféron-a à l’association VBMCP (Vincristine, BCNU, Melphalan,
Cyclophosphamide, Prednisone), qu’ils utilisaient jusque là exclusivement depuis
plusieurs années, ils amélioraient spectaculairement leurs résultats.
En particulier, ils ont insisté sur la fréquence avec laquelle ils observaient une
rémission complète (RC) (d’après les critères internationaux: disparition de tous les
symptômes cliniques, hématologiques et biologiques).
Précisément, le traitement a consisté à administrer par voie sous-cutanée, 3 fois
par semaine, une injection de 5 MU/m2 d’interféron- a (IFN), entre chaque cycle de
VBMCP administré classiquement toutes les trois semaines, pendant un minimum de
12 cycles.
54 malades, récemment diagnostiqués, et n’ayant encore reçu aucun traitement
antérieur pour leur myélome, ont ainsi été traités. Les auteurs ont comparé les
résultats obtenus par rapport à ce qu’ils avaient constaté les années précédentes
avec leurs traitements (VBMCP seul et MP) (pour des malades également non
antérieurement traités).
TT actuel
VBMCP+ IFN
Nombre
Réponse objective
(>50% de réduction tumorale)
RC
Répondeurs stables
à 1 an
à 2 ans
TT antérieur
VBMCP
MP
54
80%
214
72%
217
51%
26%
0
0
72%*
60%*
50%*
38%*
35%
24%
Le tableau suivant résume ces résultats.
* ces résultats sont significativement différents avec p < 0,02
o Q u e s t i o n n ° 1 Les auteurs ont conclu à la supériorité de l’association par rapport à la chimiothérapie seule.
Pensez-vous comme eux ? Si oui, pourquoi ? Si non, pourquoi ? (La réponse peut
tenir en 2 à 3 lignes maximum)
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Cas clinique n°53
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o Question n° 2
Dix ans plus tard, deux études comparatives (une suédoise et une italienne) montrent
qu’un traitement d’entretien par IFN (donné aux mêmes doses), après qu’une
bonne réponse a été initialement obtenue, prolonge (de façon statistiquement
significative) la durée de réponse du myélome (phase de plateau) par rapport à
l’absence d’entretien : dans un cas on passe d’une médiane de réponse de 12 à
15 mois, dans l’autre de 10,5 à 13 mois. Ceci est un progrès, parce que jusqu’à présent
aucun traitement n’avait montré le moindre intérêt dans cette phase de plateau. Il
n’y a pas en revanche de modification de la survie globale.
Un de vos malades, ancien ingénieur, âgé de 65 ans, atteint d’un myélome stade II,
a très bien répondu au traitement. Le pic monoclonal, initialement à 57 g/l est
presque indosable ; son bilan biologique est entièrement normal.
Vous lui proposez le traitement par interféron, dont vous connaissez les effets
secondaires (fatigue générale, amaigrissement, parfois myalgies et fonte musculaire,
tendance à la dépression chez les sujets prédisposés, cytopénies, notamment).
Il vous dit que ce qui compte pour lui c’est de faire ses randonnées pédestres de
quatre jours, tous les mois, avec une bande d’amis, et « qu’il se fiche de gagner
des années si c’est pour ne pas en tirer profit » : choisissez parmi les propositions
suivantes celle que vous privilégiez et expliquez votre choix :
A – j’essaie de le convaincre d’accepter le traitement en lui expliquant les résultats
des essais.
B – je lui propose d’accepter le traitement et de l’arrêter dès le moindre effet
secondaire.
C – je choisis de le laisser sans traitement pour privilégier sa qualité de vie.
D – je décide de faire un bilan tous les mois pour débuter le traitement dès la
moindre modification biologique.
E – je lui suggère de voir un autre médecin, car je ne constate pas une confiance
suffisante du malade.
o Question n° 3
Il garde une douleur lombaire consécutive à un tassement vertébral de L4, séquellaire (l’IRM ne montre plus de signe d’évolutivité).
Il a surtout mal en fin de journée, quand il a été très actif . La douleur est supportable et ne l’empêche pas de dormir.
On vous propose de participer à un essai thérapeutique national, réalisé en ambulatoire en médecine de ville, testant un nouvel antalgique de palier I randomisé
contre placebo. Son intérêt est qu’il serait très bien toléré, à durée d’action prolongée permettant une prise unique.
Pensez- vous qu’il soit justifié ? éthique ? …de proposer cet essai comparatif
contre un placebo. Motivez votre réponse.
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o Question n° 4
2 ans et demi plus tard, il rechute. Il présente une atteinte dorsale étagée avec
tassement de plusieurs vertèbres, qui l’oblige à rester au lit. Les antalgiques de
palier 2 sont inefficaces et vous décidez de lui prescrire de la morphine per os
(équivalent de 60 mg injectable par jour).
Ecrivez votre prescription (modalités, conseils, traitement annexe, en respectant la
réglementation).
o Question n° 5
Apprenant que vous prescrivez de la morphine, il vous dit avec force son refus : il
ne veut pas commencer à se droguer !
Que lui dites-vous ?
o Question n° 6
Après quelques mois de traitement, il va mieux et a repris une vie ambulatoire.
En revanche il est anémique
(Hb = 8,5 g/dl avec un VGM à 87 fl ;
plaquettes = 120 000 ;
GB = 4500 avec PN = 58% ;
fer sérique = 12 ng/ml (Nle = 20 à 44).
Il est décidé de le transfuser, parce qu’il est toujours sous chimiothérapie et que
l’anémie risque de se majorer.
Quels examens biologiques devez-vous faire vérifier avant et que lui dites-vous
pour le lui expliquer ? Dans quel délai faudra-t-il les vérifier ?
o Question n° 7
Mais, il se dit essoufflé au moindre effort. On craint qu’il y ait un début d’insuffisance
cardiaque liée aux antécédents de chimiothérapie. Un collègue décide donc de
prescrire 3 culots globulaires, considérant qu’il y a « risque de souffrance cardiaque ».
Qu’en pensez-vous ?
o Question n° 8
A cause du fer sérique bas, il lui est aussi prescrit du fer sous forme de 6 comprimés
par jour de Fumafer® (fumarate de fer, contenant 66 mg de fer métal par comprimé).
Que pensez-vous de l’indication du traitement ? (Explicitez la réponse)
o Question n° 9
Critiquez la prescription dans sa modalité.
o Question n° 10
Sachant qu’il reçoit par ailleurs les traitements suivants : Moscontin® (40 mg matin
et soir), Clastoban® (Bisphosphonate) (4 cp/jour) ; Lysanxia® (Benzodiazépine)
(1cp le soir), que pouvez-vous attendre comme effet indésirable amplifié par le
Fumafer® ?
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Allo maman bobo !!…
Vers 15 heures, un premier appel arrive au centre 15, suivi de 5 autres , pour un
accident de circulation impliquant un camion, un motard et deux voitures. Il est
localisé sur une route nationale accidentogène par expérience et se situe à environ
25 Km du SAMU.
L’un des témoins, qui est infirmier, signale au médecin régulateur du centre 15:
- Que le motard ne se relève pas, saigne au niveau de la tête et ne répond pas aux
ordres simples. Son passager arrière se plaint de cervicalgies et d’une douleur
associée à une déformation du membre inférieur droit.
- Le camionneur est toujours dans son véhicule, se plaint d’avoir mal dans la poitrine
et à l’épaule droite. Il n’est pas en détresse respiratoire.
- Le conducteur du premier véhicule (véhicule A) était non ceinturé, il est passé par
le pare-brise et a été projeté à plusieurs mètres de sa voiture. Il est inconscient, ne
ventile plus et n’a plus de pouls . Il présente une fracture du crâne (visible car il y
a une perte de substance cérébrale). Ce conducteur était seul.
- Le conducteur du deuxième véhicule (véhicule B) est conscient, agité, pâle et
dit avoir mal au ventre. Son passager avant est agité, crie, court partout et a un
comportement manifestement hystérique.
Nous sommes au mois de Décembre.
o Question n° 1
Quels sont les éléments de gravité déterminables par la régulation médicale ?
o Question n° 2
Sur les renseignements dont vous disposez, classez les malades par ordre de gravité
et dites pourquoi.
o Question n° 3
Concernant le conducteur de la moto : le bilan médical, passé par le médecin du
SMUR, est le suivant : TA 120/80, le pouls 100 / min, SpO2 97 % en air ambiant.
L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. Le patient ne parle pas, ne répond
pas aux ordres simples. A la stimulation algique il gémit, n’ouvre pas les yeux, mais
a un mouvement de retrait des membres. Ce mouvement est symétrique aux
membres supérieurs et inférieurs. Il présente une plaie du cuir chevelu qui saigne
abondamment. Quelle est votre conduite à tenir sur les lieux ?
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Cas clinique n°54
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o Question n° 4
Concernant le passager de la moto : le bilan médical, passé par le médecin du
SMUR, est le suivant : TA 100/60, pouls 110/min, SpO2 98 % en air ambiant.
L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. Le patient est conscient, bien
orienté, sa jambe droite présente une fracture ouverte.
Par ailleurs il présente une tétraparésie et une diminution de la sensibilité des 4
membres. Les réflexes ostéo-tendineux sont diminués aux membres supérieurs et
inférieurs.
Quelle est votre conduite à tenir, concernant ce patient, sur les lieux de l’accident?
o Question n° 5
Vers quelle structure sera orienté ce patient et par quel mode de transport ?
o Question n° 6
Que faire pour le conducteur du véhicule A ? Que ne doit-on pas faire ?
o Question n° 7
Concernant le conducteur du véhicule B : le bilan médical, passé par le médecin
du SMUR, est le suivant : TA 70/50, le pouls 140 / min, SpO2 97 % en air ambiant,
pâleur. L’ascultation cardio-pulmonaire est normale. L’abdomen est tendu, très
douloureux à la palpation. L’hémocue retrouve une hémoglobine à 9 g/dL. Quel
est votre diagnostic et votre conduite à tenir sur les lieux ?
o Question n° 8
Quels sont vos objectifs thérapeutiques concernant ce patient ?
o Question n° 9
Sachant que le passager avant du véhicule B est diabétique quel est votre premier
geste ?
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Cas clinique n°55
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Quitter l’hôpital.. ? OK mais pas tout de suite…
M. G, 62 ans, est admis aux urgences à 15 heures, adressé par son médecin traitant,
qui a été appelé à son domicile par Mme G, inquiète de voir son mari, alité depuis
quelques heures et qui est de plus en plus agité et confus. La décision de l’adresser
aux urgences est rapidement prise devant une fièvre à 40°C accompagnée de frissons,
une agitation, et une chute tensionnelle à 90/60 mmHg.
Il s’agit d’un homme habituellement en bonne santé, qui boit peu, ne fume plus,
et ne suit aucun traitement particulier. Il a fait un épisode de colique hépatique il
y a 10 ans et n’a pas d’antécédent chirurgical.
Dès son entrée, Mr G présente de toute évidence un état confusionnel aigu : il est
désorienté, il se demande ce qu’il fait là, menace d’appeler son avocat et exige
qu’on le laisse regagner immédiatement son domicile. L’examen clinique, effectué dans
de mauvaises conditions semble mettre en évidence une douleur de l'hypochondre
droit. On note en outre la présence de marbrures pré-rotuliennes. La tension artérielle
est à 80/60 mmHg, le pouls à 135 cp/mn et la température rectale à 40°C. Le
rythme respiratoire ne peut pas être mesuré compte-tenu de l’agitation, mais il
existe une probable polypnée. L’auscultation cardio-pulmonaire ne révèle rien de
particulier. Le cœur est rapide mais régulier, sans souffle, et le murmure vésiculaire
est bien perçu, sans bruit surajouté. Les fosses lombaires sont libres.
Après un remplissage vasculaire par 500 ml de gélatine fluide modifiée en 15 mn,
la tension et le pouls restent inchangés.
Le bilan pratiqué dès l’entrée montre les résultats suivants
Hb 10.5g/dl
pH 7.28 ;
NFS : 32000 Globules Blancs/mm3,
bicarbonates : 16mmol/l ;
PaO2 = 8 kPa
PaCO2= 3.8 kPa
créatinine : 185 µmol/l
Na : 135mmol/l
K : 5.2mmol/l,
Echographie : examen difficile , présence de gaz ; discret épanchement péri-hépatique.
Cliché thoracique de face normal
o Question n° 1
Quels sont les éléments qui peuvent faire évoquer un état de choc ?
o Question n° 2
Quelles dysfonctions d’organe pouvez-vous affirmer dans cette observation ?
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Cas clinique n°55
t Items : 173, 184, 195, 198, 199, 200
o Question n° 3
Malgré la répétition du remplissage, la tension artérielle reste basse et le patient
devient de plus en plus polypnéique. Il est alors transféré en réanimation afin de
poursuivre la prise en charge et rechercher un diagnostic.
En réanimation on procède rapidement à la mise en place d'un cathéter de Swan
Ganz , après avoir intubé et placé le patient sous ventilation artificielle. Le premier
bilan hémodynamique est en faveur d’un choc septique (débit cardiaque élevé,
résistances périphériques effondrées)
Enoncez les principes thérapeutiques que vous allez mettre en œuvre en fonction
du diagnostic que vous suspectez.
Comment confirmez-vous ce diagnostic ?
o Question n° 4
Quel traitement antibiotique proposez-vous en première intention ?
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Cas clinique n°56
t Items : 200, 201, 219
Une situation chaude…
Vous recevez aux urgences d’un centre hospitalier général M.F., 55 ans, hypertendu,
obèse et diabétique (DNID de type II) traité par sulfamide hypoglycémiant. Il a été
victime d’un accident du travail alors qu’il travaillait avec un poste à souder dans
une pièce contenant des bidons de liquide inflammable. L’explosion de ces
bidons l’a projeté à plusieurs mètres.
Sur les lieux de l’accident, la surface brûlée est estimée à 25% de la surface corporelle
avec atteinte du visage, du cou et des deux membres supérieurs de façon circulaire.
M.F. est pris en charge sur place par le SAMU : pose d’une voie veineuse périphérique,
oxygénothérapie par masque facial en ventilation spontanée, analgésie par morphine
IV et transfert vers les urgences où vous êtes de garde.
A l’arrivée aux urgences, MF est conscient, modérément algique. Le pouls est à
100 /min, la tension artérielle est à 150/70 mmHg. L’auscultation pulmonaire est
sans particularités. Il existe un œdème labial modéré et l’examen du patient nu
montre que la surface brûlée est en fait plus importante que celle initialement
annoncée : les deux membres supérieurs et le cou sont effectivement brûlés sur
toute leur circonférence, ainsi que la tête, mais il existe également une atteinte de
la moitié supérieure du tronc et de la cuisse droite, sur leur face antérieure.
o Question n° 1
Quels éléments importants concernant les antécédents de la victime allez-vous
rechercher à l’interrogatoire ?
o Question n° 2
Quels sont les signes de gravité présentés par la victime, déjà présents dans
l’énoncé ou que vous recherchez ?
o Question n° 3
Quels signes de gravité non précisés dans le texte doit-on rechercher à l’examen
clinique ?
o Question n° 4
Quel bilan biologique doit-on recueillir aux urgences ? Justifiez les examens.
o Question n° 5
Dans les suites de la prise en charge initiale, la victime est ventilée artificiellement
sur sonde d’intubation oro-trachéale. Dans les minutes qui suivent la mise
sous respirateur, un emphysème sous-cutané extensif apparaît. Quel diagnostic
évoquez-vous ? Comment en faire le diagnostic ?
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Cas clinique n°57
t Items : 170, 171, 173, 198
Le pneumocoque ne rate pas sa cible
M. N, 34 ans est hospitalisé aux urgences le 8 mars 2003. Il s'agit d'un patient d'origine
antillaise, porteur d'une drépanocytose, qui a donné lieu à l'adolescence à 2 ou 3
épisodes d'hémolyse. 3 jours avant son hospitalisation, il a consulté son médecin
traitant dans un contexte de fièvre à 38°5 accompagnée d'une toux non productive.
Son médecin a porté le diagnostic de bronchite aiguë et a prescrit un traitement
par roxithromycine (Rulid®) 1 comprimé matin et soir pendant 7 jours). C'est
devant la persistance des symptômes à J3 que son médecin décide l'hospitalisation.
Aux urgences, il n'existe aucun signe de gravité, et l'auscultation broncho-pulmonaire
retrouve quelques râles bronchiques, mais aucun foyer de râles crépitants. La
radiographie pulmonaire retrouve un aspect de pneumonie franche lobaire
aiguë du lobe inférieur droit. Une hémoculture est pratiquée, et parmi les examens
complémentaires réalisés, on retrouve une hyperleucocytose à 27 000 GB/mm3.
o Question n° 1
Que pensez-vous de la prise en charge initiale ? Qu’auriez-vous fait à la place du
médecin traitant ?
o Question n° 2
D’autres choix sont-ils possibles en cas d’allergie à l’antibiotique que vous comptiez
prescrire, et si oui lesquels ?
o Question n° 3
Quels signes de gravité recherchez-vous à l’arrivée du patient à l’hôpital ?
o Question n° 4
Quels sont les éléments de surveillance du traitement en milieu hospitalier ?
o Question n° 5
En cas d’évolution favorable, que proposez-vous au patient pour la prophylaxie
ultérieure des infections invasives à pneumocoque (il n’a pas d’allergie particulière) ?
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Cas clinique n°58
t Items : 174, 195
Mauvais calcul… ?
Un homme de 56 ans est admis aux urgences pour une douleur lombaire gauche
de survenue brutale, d’emblée maximale, survenue à 10 heures du matin, cotée à
9/10, à irradiation descendante vers la face interne de la cuisse gauche. Par ailleurs
il présente des palpitations irrégulières depuis 48 heures.
Ses antécédents sont marqués par :
Un tabagisme à 60 paquets année.
Une hypertension artérielle traitée par furosémide-Lasilix 40 mg / jour,
hydrochlorathiazide-Esidrex 25 mg / jour et captopril-Lopril (IEC) 50 mg / jour.
Une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) paroxystique (1 épisode
en 2001 et 1 en 2003) non traité actuellement.
Une dyslipidémie traité par une statine.
Une néphrectomie droite en 1995 suite à un accident de travail ayant entraîné un
traumatisme rénal.
Une appendicectomie en 1968.
Un diabète de type II, évoluant depuis 15 ans, traité par metformine-Glucophage®
et glibenclamide-Daonil.®
Une surcharge pondérale (poids 85 Kg, 1.68 m).
Il est de plus traité depuis 5 jours par du kétoprofène-Profénid® (AINS) pour des
douleurs d’allure mécanique de la hanche gauche.
Son père est décédé d’un anévrysme de l’aorte abdominale à l’age de 55 ans.
A l’examen clinique : La TA est à 170/110, le pouls à 90 / min, la température à
37°C, la fréquence respiratoire à 20 / min, la SpO2 à 96 % en air ambiant. Il n’y a
pas de signe d’insuffisance circulatoire périphérique. On retrouve une douleur à la
palpation du flanc gauche, sans défense, et une douleur à la percussion de la fosse
lombaire gauche. Pas de masse à la palpation de l’abdomen, les axes vasculaires
sont bien perçus, sans souffle. L’examen cardio-pulmonaire est normal.
Bandelette Urinaire : Sang +++, Leuco/Nitrites -,Cétones -, Glucose ++.
ASP debout de face : Normal.
o Question n° 1
Quelles sont les hypothèses diagnostiques qu’il faut envisager en priorité ?
Indiquer les arguments qui plaident en faveur ou en défaveur de vos hypothèses
figurant dans l’énoncé ?
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Cas clinique n°58
t Items : 174, 195
o Question n° 2
Les examens paracliniques donnent les résultats suivants :
GB 15000 / mm3,
Hb 13 g/dl,
plaquettes 200 000 / mm3
Na 135 mmol/L,
K 6,6 mmol/L,
Cl 90 mmol/L,
Cal 2,5 mmol/L,
Protides 69 g/L,
urée 18 mmol/L,
Créatinine 280 µmol/l (140 µmol/l il y a 1 mois),
Glycémie 20 mmol/L.
Troponine 0,01µ.
Gazométrie artérielle: pH 7,28, Bicarbonates 12 mmol/L, PaCO2 4 KPa, PaO2 11
KPa.(à l’air ambiant)
Quel examen complémentaire morphologique demandez vous en urgence pour
préciser votre diagnostic et dites pourquoi.
o Question n° 3
Quelle est la nature de l’insuffisance rénale, précisez les causes potentielles.
o Question n° 4
Définir le trouble acido-basique du patient, précisez les causes potentielles.
o Question n° 5
Quelles sont les causes potentielles de l’hyperkaliémie ?
o Question n° 6
Comment traitez vous cette hyperkaliémie ?
o Question n° 7
Quelles critiques formulez-vous à propos du traitement ambulatoire de ce malade ?
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Cas clinique n°59
t Items : 173, 199, 219
Un coma bien compliqué
Une femme de 68 ans est admise aux urgences pour des troubles de la
conscience, accompagnés d’une fièvre.
Il s’agit d’une patiente présentant des antécédents d’arthrose diffuse et qui prend
de temps à autres un anti-inflammatoire non stéroïdien sur des périodes de quelques
jours à quelques semaines, voire de la prednisolone à 10 mg/jour, prescrite par
son médecin.
Elle est par ailleurs dépressive et suit au long cours un traitement par antidépresseurs
(fluoxétine : 1 cp/jour) et benzodiazépine (bromazepam : 1/4 de comprimé matin,
midi et 1/2 comprimé le soir).
Inquiet de ne pas l’avoir vue depuis plusieurs jours, c’est son neveu qui s’est rendu
à son domicile et l’a trouvée dans son lit dans un état confusionnel.
A l’arrivée aux urgences, l’examen clinique retrouve un coma avec un score de Glasgow
à 7, une tension artérielle à 90/50 mmHg, un pouls à 130/min et une température
à 39,9°. On note en outre la présence de marbrures pré-rotuliennes, la fréquence
respiratoire à 32/min, une SpO2 à 85%. L’examen ne retrouve pas de franche raideur
de nuque, ni de signe de localisation neurologique. On note enfin l’existence de
plusieurs points de compression avec des phlyctènes au niveau des zones d’appui
témoignant d’un décubitus prolongé.
o Question n° 1
Quelles sont les hypothèses diagnostiques qu’il faut évoquer chez cette patiente ?
o Question n° 2
Quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence ?
o Question n° 3
Vous pratiquez une ponction lombaire. En attendant son résultat et celui des examens
sanguins, quelle est votre attitude initiale ?
o Question n° 4
L’analyse du LCR retrouve 2700 leucocytes/mm3 (90% de PN, et une protéinorachie
à 6,50 g/l). La glycorachie est inférieure à 1 mmol/l. On retrouve de nombreux
cocci à Gram positif en diplocoques. Quelle est votre conclusion diagnostique ?
o Question n° 5
Quel traitement proposez-vous ? Justifiez votre choix
o Question n° 6
Dans quel service hospitalisez-vous la patiente ?
o Question n° 7
Le ionogramme initial retrouve une natrémie à 165 mmol/l, et la tension artérielle
ne remonte pas malgré l’administration d’un litre de soluté macro-moléculaire. La
patiente est anurique.
Quelles sont les conséquences de ces constatations sur la prise en charge des 24
premières heures ?
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Cas clinique n°60
t Items : 177, 189, 199, 214
Tristesse…
Médecin de garde, vous êtes appelé au domicile d’une femme de 42 ans pour
somnolence.
Son époux l’a retrouvée en revenant du travail allongée dans son lit, somnolente. Ses
antécédents sont marqués par plusieurs épisodes dépressifs depuis 7 ans, une intoxication
médicamenteuse il y a un an, une grossesse extra-utérine il y a 11 ans. Le traitement
habituel comporte clomipramine-Anafranil® 75 mg/jour, prazépam-Lysanxia® 20
mg/j, carbonate de lithium-Théralithe LP® 800 mg/j, lactulose-Duphalac® 1
sachet/j, méprobamate/acéprométazine-Mépronizine®, 1 le soir. Vous notez une
bouteille vide de vin de Porto et une lame de rasoir à terre dans la chambre. Le
score de Glasgow est coté à 7, la pression artérielle est 102/52 mmHg, le pouls à
64 bpm, la fréquence respiratoire à 12 par minute, la température à 36.8°C. Il n’y
a pas de signe neurologique de localisation, pas de raideur méningée, les bruits
du cœur apparaissent normaux, et l’auscultation pulmonaire est peu contributive
du fait d’une faible ampliation thoracique. Vous notez une plaie longiligne de la
face antérieure du poignet gauche, ayant peu saigné.
o Question n° 1
Quelle est votre prise en charge dans les 10 premières minutes ?
o Question n° 2
A l’arrivée aux urgences, l’examen clinique est inchangé mis à part une hypotension
artérielle à 78/54mmHg. L’époux de la patiente indique qu’il a trouvé une lettre
dans laquelle sa femme écrit entre autres qu’elle a décidé de mettre fin à ses jours.
Quels sont les risques que l’interne des urgences doit évoquer compte-tenu de
cette information et de l’état clinique de la patiente ?
o Question n° 3
Quelles doivent être les prescriptions immédiates ? Justifiez-les.
o Question n° 4
L’évolution est marquée par l’apparition au bout de quelques heures d’une fièvre
à 38°2. Des sécrétions purulentes sont aspirées par la sonde d’intubation. Quel
diagnostic évoquez-vous ? Quelle prise en charge en proposez-vous ? Justifiez.
o Question n° 5
L’évolution est finalement favorable. La patiente est consciente et extubée à J3.
Quelle mode de sortie de la réanimation proposez-vous ? Dans quel but ?
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Cas clinique n°61
t Items : 174, 175, 181, 182
Une association saignante
Une femme de 73 ans est admise aux urgences pour une hématurie macroscopique
évoluant depuis 2 jours. Elle a pour antécédent un retrécissement mitral opéré
(prothèse mécanique) en fibrillation auriculaire. Son traitement habituel comporte
acenocoumarol-Sintrom® (4 mg/j) avec INR stable (2.5 - 3.5) depuis de nombreux
mois, Digoxine® (0.25 mg/j).
A l’examen, sa tension artérielle est à 120/70 mmHg, sa fréquence cardiaque à
75/min. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque mais vous constatez des
ecchymoses cutanées multiples.
L’INR effectué en urgence est à 10 (TP < 15 %).
o Question n° 1
Que recherchez-vous en première intention ?
o Question n° 2
L’interrogatoire révèle que la patiente reçoit depuis 10 j du piroxicam-Feldene®
20 mg/jour pour des lombalgies. Que pensez-vous de cette prescription ?
o Question n° 3
Quelle prise en charge effectuez-vous ?
o Question n° 4
Quelle sera votre conduite pratique lors de la diminution de l’INR (remontée du TP) ?
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Cas clinique n°62
t Items : 199, 200, 203, 219
Mère-Grand est très chaude…
Madame G… 83 ans est admise aux urgences le 11/08/2003 pour hyperthermie à
40,6°C et troubles de conscience.
Il s’agit d’une femme qui vit en maison de retraite médicalisée depuis plusieurs
années, à la suite de l’évolution d’une démence d’origine vasculaire qui l’a rendue
quasiment grabataire. Son traitement habituel se résume à un patch de trinitrine
10mg qu’elle porte de 8h à 20h, un comprimé par jour de furosémide 20mg, et 10
gouttes d’halopéridol le soir.
La situation s’est dégradée rapidement dans un contexte climatique de fortes chaleurs.
C’est devant l’aggravation de la conscience que le médecin de garde a décidé
l’hospitalisation dans la soirée du 11/08
A l’arrivée aux urgences, les constantes vitales sont les suivantes : T : 41,3°C, TA :
85/50 mmHg, FC: 130/min, SaO2 : 95% en air ambiant.
Le reste de l’examen retrouve une somnolence très marquée (Score de Glasgow à
10), une langue rôtie et des téguments anormalement chauds. Il n’y a pas de point
d’appel infectieux.
Sur le plan biologique, le ionogramme retrouve :
Ionogramme : Na=160 mmol/L, K=4,7 mmol/L, protides=90 g/L
Glucose = 4,2 mmol/L, créatininémie =180 µmol/L, urée=30 mmol/L..
NFS normale, en dehors d’une hémoconcentration.
o Question n° 1
Comment qualifiez-vous les troubles de l’hydratation présentés par cette patiente ?
Sur quels arguments ?
o Question n° 2
La température supérieure à 40°C en l’absence de point d’appel infectieux vous
évoque quel diagnostic ?
o Question n° 3
Quels en sont les principes thérapeutiques ?
o Question n° 4
Quels sont les diagnostics différentiels qui auraient pu être évoqués et quels examens
auraient pu se discuter pour les éliminer ?
o Question n° 5
Prescrivez la surveillance et l’orientation des premières heures de cette patiente à
partir de l’accueil-urgences
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Cas clinique n°63
t Items : 195, 203, 219
Un souvenir de vacances encombrant….
Un homme de 48 ans est hospitalisé aux urgences pour une diarrhée, dans les suites
immédiates d’un séjour d’une semaine à Alger (Algérie) pour raisons professionnelles.
Il s’agit d’un patient sans antécédent particulier. L’interrogatoire retrouve la notion
de 8 à 10 selles / jour depuis 4 jours. Il n’y a pas de vomissements associés. avec
une fièvre à 38.5 C, ainsi qu’une douleur abdominale en cadre.
L’examen clinique à l’entrée retrouve une température à 38°6C, une Tension
Artérielle à 90/60 mm de Hg, une fréquence cardiaque à 110 /min, une fréquence
respiratoire à 24/min, et une SpO2 à 99% en air ambiant. L’abdomen est sensible
dans son ensemble, mais aucune défense localisée n’est retrouvée.
Le toucher rectal retrouve la présence de sang et de glaires.
Le reste de l’examen clinique est normal, notamment il n’y a pas de pli cutané et
l’auscultation cardio-pulmonaire est normale.
Biologie :
Na :125 mmol/l, K :2.3 mmol/l, Cl :100 mmol/l, Bicarbonates :11 mmol/l,
urée :18 mmol/l, Créatininémie :145 µmol/l, protidémie :85 gr/l.
La NFS est normale, et la radio d’Abdomen Sans Préparation debout de face montre
l’existence de 2 niveaux liquides sur le grêle..
o Question n° 1
Quels autres examens complémentaires vous paraissent utiles à réaliser dans ce
contexte ? Justifiez-les
o Question n° 2
Quel diagnostic évoquez-vous face à ce tableau clinique et biologique ?
o Question n° 3
Comment expliquez-vous l’accélération du rythme respiratoire ?
o Question n° 4
Décrivez les anomalies biologiques observées et expliquez-les.
o Question n° 5
Décrivez votre prise en charge thérapeutique initiale.
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Cas clinique n°64
t Items : 171, 181, 197, 219
Des médicaments tr op « efficaces »
Une femme de 86 ans est admise aux urgences pour asthénie, somnolence et
bradycardie à 30/min. Vous apprenez qu’elle sort (il y a 10 jours) du service de
cardiologie. Son mari vous informe qu’au cours de cette hospitalisation, on lui a
implanté un stimulateur cardiaque.
Dans l’immédiat, vous avez pour seul renseignement son ordonnance de sortie de
cardiologie : furosemide 80 mg/jour ; ramipril (IEC) 10 mg/jour ; spironolactone 75
mg/jour ; bromazepam 1cp/jour ; chlorure de potassium 2/jour. Sur une autre
ordonnance, son médecin a prescrit, il y a deux jours de l’heptaminol (analeptique
circulatoire).
A l’examen, la tension artérielle est à 100/60 mmHg (inhabituellement basse
d’après le mari), le pouls à 30 par minute. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque
congestive ni de signe d’insuffisance circulatoire périphérique. L’examen neurologique
ne retrouve aucun signe de localisation
L’ECG enregistre un rythme à 30 par minute fait de complexes larges avec une
onde T ample très déformée. Il n’y a pas d’onde P évidente. L’ECG enregistre également
les spikes du stimulateur cardiaque à 60/min, mais non suivis d’une activité électrique
cardiaque.
o Question n° 1
Quels sont les deux diagnostics à évoquer devant l’inefficacité du stimulateur cardiaque ?
o Question n° 2
L’interne vous propose de mettre en route immédiatement une perfusion d’isoprénaline
pour accélérer le rythme cardiaque. Qu’en pensez-vous ?
o Question n° 3
A ce stade, au vu des éléments dont vous disposez, sur quels arguments devez-vous
évoquer le diagnostic d’hyperkaliémie ? Y a-t-il un traitement à mettre en route avant
la confirmation biologique ?
o Question n° 4
Vous recevez le bilan biologique 1/2 heure plus tard : Glycémie : 5 mmol/l ; Ht = 48%;
GB = 8600/mm3 ; Créatininémie : 190 µmol/l, urée: 27 mmol/l ; Na+ : 132 mmol/l,
HCO3- : 21 mmol/l ; K+ : 6.9 mmol/l, Protides : 76 g/l. Le diagnostic d’insuffisance rénale
fonctionnelle médicamenteuse est retenu. Quels sont les médicaments responsables
de l’insuffisance rénale et par quels mécanismes ?
o Question n° 5
Quels sont les médicaments responsables de l’hyperkaliémie ? Par quels mécanismes ?
o Question n° 6
Décrivez les principes du traitement de l’hyperkaliémie dans le cas présent.
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Cas clinique n°65
t Items : 175, 197
Un froid doulour eux
Monsieur R, 73 ans, toujours très actif, vous consulte pour des douleurs médiothoraciques
constrictives survenant lorsqu’il accélère le pas, notamment lorsqu’il fait froid. Les
premières crises remontent à 6 mois, et depuis la symptomatologie ne s’est pas
aggravée.
Il a pour antécédents notables une surcharge pondérale, un diabète non insulinodépendant non traité, et une dyslipidémie non traitée. Il fume depuis l’armée 1
paquet /jour.
A l’examen, la TA est à 150/90 mmHg, le pouls est à 85/min, le poids est de 85 kg
pour 1,65 m. Le cœur est régulier sans souffle audible. L’auscultation pulmonaire
retrouve quelques râles bronchiques. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque
congestive. Les pouls périphériques sont bien perçus.
Le bilan biologique que vous demandez retouve NFS, ionogramme, urée, dans les
limites de la normale.
La glycémie à jeun est à 1, 34 g/L, le cholestérol total est à 2,9 g/L, les triglycérides à 1,8 g/L, le LDL-cholestérol à 1,9 g/L.
o Question n° 1
Commenter son ECG .
o Question n° 2
Quels examens permettraient de confirmer le diagnostic d’angine de poitrine et
d’évaluer sa sévérité ?
o Question n° 3
Le diagnostic d’insuffisance coronaire est confirmé sans signe de gravité. Quelles
sont vos propositions thérapeutiques ?
o Question n° 4
Au bout d’une semaine du nouveau traitement, Monsieur R vous appelle pour une
dyspnée sifflante évoluant depuis 2 jours. A l’auscultation pulmonaire, vous percevez
des sibilants diffus. Vous décidez l’hospitalisation aux urgences car vous hésitez
entre deux diagnostics. Lesquels ? Quel(s) examen(s) vous semblent utiles pour le
diagnostic différentiel ?
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Cas clinique n°65
t Items : 175, 197
o Question n° 5
Sachant qu’il n’y a pas d’anomalie radiologique significative en dehors d’une
légère distension thoracique, et en l’absence de signe de gravité, quel traitement
symptomatique instituez-vous ?
o Question n° 6
L’évolution est rapidement favorable sous traitement symptomatique permettant
une sortie dès le lendemain. Pour prévenir une récidive, faut-il modifier son traitement
anti-angineux ?
o Question n° 7
Tout se passe bien pendant six mois, puis Monsieur R se plaint à nouveau d’un
angor pour des efforts de plus en plus modérés, voire même parfois au repos.
Commentez l’ECG fait au décours immédiat d’une crise angineuse. Quel examen
demandez-vous et dans quelle optique ?
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Cas clinique n°66
t Items : 37, 237
Question ..autour d’un cas de maltraitance…
Céline 8 mois est amenée à l’urgence pédiatrique pour une tuméfaction de la
cuisse droite apparue récemment. La maman l’accompagne et parle d’un incident
récent . Elle l’a retrouvée la veille la jambe droite coincée dans les barreaux du lit .
L’examen de Céline confirme la tuméfaction de la cuisse .Céline vous semble non
douloureuse et vous sourit quand vous l’examinez . Vous retrouvez également un
hématome de coloration bleue , de deux centimètres sur trois de la joue gauche.
Il n’existe pas d’explication nette de cet hématome .
Des radiographies du membre inférieur droit sont pratiquées et vont révéler une
fracture spiroïde non déplacée du fémur droit dans sa partie moyenne . On note
l’apparition d’un cal entourant la zone fracturaire.
o Question n° 1
Citer les éléments qui vous paraissent orienter vers un diagnostic de maltraitance.
o Question n° 2
De quels examens complémentaires aurez-vous besoin ?
o Question n° 3
Donner la définition du signalement ?
o Question n° 4
Quelles sont les autorités qui seront destinataires de ce signalement ?
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Cas clinique n°67
t Items : 190, 199, 203, 210
Le petit Pierre s’agite…
Vous recevez le petit Pierre, qui habite au dessus de votre cabinet, âgé de 2 ans
et qui vient de convulser. Sa température est à 40°C et il est somnolent. Sa maman
est en larmes et craint qu’il n’ait une méningite comme son neveu. Le temps de
l’installer sur la table d’examen, il se réveille, confus.
o Question n° 1
Que faites - vous en urgence ? que recherchez vous à l’examen ?
o Question n° 2
Cet examen complet est normal en dehors d’une rhinite claire.
La mère vous dit que Pierre a déjà fait une crise il y a 2 mois mais qu’elle n’avait
pas consulté car elle était en vacance isolée. Il avait alors également 39° et avait
vite récupéré. Quel diagnostic évoque-t-on ? Pourquoi ?
o Question n° 3
La mère réclame que vous lui administriez un traitement préventif car elle a été
impressionnée par la crise. Qu’en pensez vous ?
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Cas clinique n°68
t Items : 167, 171, 174, 177, 181, 215
La chute de l’échelle…sociale.
Monsieur N., charpentier de 36 ans, chute d’une échelle de deux mètres sur son
lieu de travail.
Il présente immédiatement une lombalgie aiguë intense, suivie 24 heures plus tard
d’une radiculalgie de type L5 droite. Vous êtes alors le premier médecin que le
patient consulte.
L’EVA douleur est à 8/10. Le patient a du mal à marcher, mais ne présente ni déficit
moteur, ni trouble sphinctérien.
o Question n° 1
Quelle est votre prise en charge thérapeutique au stade aigu, après que vous ayez
éliminé une fracture vertébrale ou un hématome rétro-péritonéal ?
o Question n° 2
Quarante-huit heures après vos premières prescriptions, le patient revient vous
voir, avec des douleurs intenses (EVA9), et insomniantes. Quelles modifications
pouvez-vous apporter à votre prescription initiale ?
o Question n° 3
Après sept semaines d’arrêt, le patient vous consulte à nouveau, car les douleurs
persistent à l’effort(EVA : 5,5/10). A l’examen clinique, on constate une atteinte
radiculaire L5 droite. Quel bilan paraclinique proposez-vous, et en vue de quelle
hypothèse diagnostique principale ?
o Question n° 4
Le patient a bénéficié d’un traitement adapté. Mais trois mois plus tard, il se plaint
que ses douleurs se sont modifiées : les lombalgies persistent (EVA : 4/10), et la
radiculalgie L5 droite est devenue permanente, à composante nocturne, à type
de brûlures continues, avec décharges électriques intermittentes.Quel(s)
type(s) de douleur évoquez-vous et comment ajusterez-vous votre prise en
charge, médicamenteuse et non médicamenteuse, en fonction de ces constatations ?
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Cas clinique n°68
t Items : 167, 171, 174, 177, 181, 215
o Question n° 5
Sept mois tard, soit un an après son accident, le patient se plaint toujours de douleurs
séquellaires (EVA : 6/10), ses performances physiques sont altérées, le périmètre
de marche dépasse difficilement 300mètres. Il sort très peu de chez lui, alléguant
des troubles anxieux et du sommeil qu’il qualifie de majeurs (EVA sommeil : 8/10),
malgré les somnifères (Stilnox®- zopliclone : 2cp le soir, et alimémazine-Théralène®
: 40 gouttes) et les anxiolytiques (bromazepam-Lexomil®- :1/4-1/4-1/2 et Rivotril®clonazepam gouttes : V-V- XX) prescrits par un confrère. Il est manifestement déprimé,
se plaint de troubles mnésiques importants.
Devant l’intensité et la chronicité des douleurs, ce même confrère a « préféré prescrire
de la morphine », sous la forme de Durogésic®-fentanyl. Il n’a toujours pas repris
son travail, s’inquiète de la « consolidation » proposée par son médecin conseil et
vous interroge sur ses capacités de reprise de son travail antérieur.
Comment rationaliser les prises médicamenteuses de ce patient, dans le but
notamment de limiter la iatrogénie ?
o Question n° 6
Quels sont les principaux axes de la prise en charge que vous proposez à ce
patient ?
o Question n° 7
Quels seront les critères d’évaluation de l’efficacité d’une telle prise en charge?
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Cas clinique n°69
t Items : 112, 186, 203, 264
Une fièvr e qui traîne…
Mme S. Jeanne, âgée de 58 ans, est admise à l’accueil urgence adressée par son
médecin traitant pour un nouveau pic fébrile à 39°8.
Elle n’a aucun antécédent. Elle a trois enfants en bonne santé. Elle suit un traitement
hormonal substitutif depuis sa ménopause à l’âge de 53 ans.
Depuis 3 mois, elle se plaint d’une sensation d’obstruction nasale pour laquelle
elle a consulté un ORL qui n’a pas noté de lésions objectives et qui lui a prescrit
un traitement symptomatique. Depuis un mois, elle présente une fièvre à 39°-40°
sans autre plainte fonctionnelle . Un bilan a été réalisé par son médecin traitant qui
est revenu négatif : hémocultures, examen cyto-bactériologique des urines, radiographie
pulmonaire, échographie abdominale, scanner thoraco-abdomino-pelvien, fibroscopie gastrique et colonoscopie.
Les constantes, à son arrivée au SAU, sont les suivantes : T 38°5 ; TA 10/6 ; FC :
90/min ; FR : 16/min et SaO2 en air ambiant à 99%. On ne note pas de marbrures.
Sa vigilance et sa conscience sont normales. L’examen clinique est normal.
Le bilan biologique montre les résultats suivants :
GB 8500/mm3 (PN 3880;
NFS: Hb 7,7g/dl;
VGM 84 µ3,
L 1500, PE 2600);
plaq 550000/mm3
Créatininémie 150 µmol/l ;
Urée 8 mmol/l ;
Na 140mmol/l ;
K 4,5 mmol/l. ;
CRP 308mg/l
Bilan hépatique normal ;
TP 100% ;
TCA M/T 1,4 ;
fibrinogène 8 g/l
temps de thrombine M/T 22/22
BU : protéine + ; hématies+++ ; pas de nitrites ; leucocytes +
o Question n° 1
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
o Question n° 2
Quel bilan complémentaire programmez-vous ?
o Question n° 3
Une biopsie rénale est programmée. Que décidez-vous sur le plan de l’hémostase ?
o Question n° 4
Quelle information délivrez-vous à la patiente ?
o Question n° 5
Une corticothérapie au long cours est décidée. Quels conseils donnez-vous à la
patiente pour éviter les inconvénients d’une corticothérapie au long cours?
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Cas clinique n°70
t Items : 193, 197, 201
…Quand on va dans le mur…
Mr V, 22 ans, est rentré dans un arbre avec sa voiture alors qu’il roulait à vive allure
sur une route enneigée. Il portait sa ceinture de sécurité. Il s’agit d’un choc frontal.
A l’arrivée des pompiers, il est conscient et répond aux ordres simples. Il est
ensuite désincarcéré et est conduit à l’hôpital par un moyen médicalisé (SMUR),
immobilisé dans un matelas-coquille. Pendant le transport, il est en ventilation
spontanée, et la saturation transcutanée est à 93%.
Il n’y a pas de trouble hémodynamique. On note cependant dès le début un
emphysème sous-cutané au niveau du thorax, qui augmente avant l’arrivée à l’hôpital.
o Question n° 1
Compte-tenu du mécanisme lésionnel et des signes déjà présents, quels signes
cliniques recherchez-vous en priorité ?
o Question n° 2
Quels examens complémentaires prescrivez-vous en urgence. Justifiez-les
o Question n° 3
Malgré le drainage de la plèvre droite, le drain continue à buller fortement, le
pneumothorax persiste et l’état respiratoire s’aggrave. Quel diagnostic
envisagez-vous ? Conséquences sur la prise en charge ?
o Question n° 4
L’évolution est ensuite favorable sur le plan chirurgical dans les jours qui suivent,
mais les troubles du rythme cardiaque qui existaient initialement (extrasystoles
ventriculaires) persistent, en l’absence de troubles ioniques et de troubles de la
repolarisation à l’ECG. Quel diagnostic évoquez-vous et comment l’étayez-vous ?
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2ème PARTIE
Corrections
des cas
cliniques
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Cas clinique n°1
t Items : 197, 132, 178, 205, 222, 316
Le retraité a per du son fer
Un homme de 70 ans, retraité mais encore très actif, ressent depuis deux mois une
asthénie inhabituelle, une dyspnée d’effort pour monter ses deux étages et il a
souffert de crises douloureuses à la poitrine dans la dernière semaine en montant
la pente qui menait à sa maison : son médecin traitant a diagnostiqué une angine
de poitrine. Il reçoit depuis 2 ans 250 mg d’aspirine (Aspegic®) par jour à visée
antiagrégante plaquettaire à cause d’un incident qui avait fait évoquer une ischémie
cérébrale transitoire. Son médecin l’a trouvé très pâle et a prescrit une NFS : à sa
lecture, il vous l’adresse.
PN : 68% Hb: 6 g/dl
La NFS montre : GR : 3 Millions /mm3.
PB : 0%
VGM: 69 µ3
PE: 3%
Plaquettes: 580 000 / mm3
Lympho : 21%
GB: 9 700 / mm3
Mono : 8%
Son état hémodynamique est correct. L’examen clinique ne montre rien d’anormal
en dehors de la pâleur. Le toucher rectal est normal. Il est de groupe B (+).
Il s’agit donc d’une anémie microcytaire typique que le bilan du fer (effondrement
de la ferritinémie) confirmera comme étant due à un épuisement des réserves en fer
o Question n° 1
Quelles causes les plus probables sont à envisager chez cet homme de 70 ans et
quel(s) examens(s) prescrivez-vous ?
• perte de fer par hémorragies digestives minimes et répétées – par ordre de fréquence
: hernie hiatale (très fréquente, mais qui peut être associée à une autre cause de
saignement), cancers digestifs, gastrite chronique, ulcères gastro-duodénaux,
dysplasie intestinale ; l’aspirine (ou un autre AINS) est un facteur favorisant de
saignement dans tous les cas de figure ;
• on prescrit un bilan pré-transfusionnel (Groupe sanguin ABO Rh, RAI, sérologies
virales)
• on prescrit d’abord une fibroscopie oesogastro-duodénale, puis une colonoscopie
si la première n’est pas concluante.
o Question n° 2
Ce patient est-il exposé à un risque grave lié à son anémie ? Si oui, lequel ? Que
décidez-vous dans l’immédiat précisément ?
• le risque de toute angine de poitrine non contrôlée : infarctus, mort subite
aggravée par l’hypoxie ;
• c’est une indication à hospitaliser pour le transfuser, avec prudence : 1 ou 2
culots globulaires pour le premier jour.
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DOSSIERS CLINIQUES-09-10
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Cas clinique n°1
t Items : 197, 132, 178, 205, 222, 316
o Question n° 3
Sans préjuger de l’éventuel traitement étiologique, quel traitement de fond prescrivezvous concernant l’anémie ? (indiquer la voie d’administration, la posologie et la
durée sans nécessité de spécifier une spécialité)
Fer per os, à prendre préférentiellement à jeun, à la dose de 100 à 200 mg/j (pas
davantage), pendant un minimum de 4 mois et jusqu’à normalisation de l’hémoglobine, du VGM et de l’évaluation des réserves en fer. Le fer injectable n’est pas
indiqué.
o Question n° 4
Considérant que l’effet de ce traitement ne sera pas immédiat et inquiet de sa
dyspnée d’effort, un collègue veut prescrire une transfusion érythrocytaire : qu’en
pensez-vous ?
• la dyspnée d’effort est un symptôme banal de toute anémie, dont elle est un
effet d’adaptation : cela ne justifie en aucun cas une transfusion, mais du repos ;
• en revanche, la transfusion peut en effet être justifiée par le risque coronarien .
o Question n° 5
Précisément, à cause du terrain cardiaque, il prescrit pour le jour-même, 4 culots
globulaires B (+).
Qu’en pensez-vous, sachant que le centre de transfusion, démuni, adresse 2 culots
B (+), 1 culot B (-) et un culot O (-) ?
• la prescription de 4 culots globulaires est non justifiée, car le patient n’est pas
en état de choc hémorragique (il est normovolémique). Dans ce contexte (insuffisance coronarienne), 2 culots sont suffisants pour mettre le cœur du patient en
sécurité ;
• elle est même dangereuse, justement par le fait que ce cœur fragile peut ne pas
supporter une telle surcharge volémique, avec le risque d’OAP : il n’y aucune justification à dépasser 2 culots ;
• le patient étant B+ peut recevoir en principe tous les types de culots prévus,
mais il y a toujours risque d’allo-immunisation secondaire dans les autres groupes
que ABO et Rhésus, autre raison d’être économe en transfusion .
o Question n° 6
Quelle ordonnance remettez-vous au malade pour un bilan de surveillance à réaliser 3 ou 4 mois plus tard ?
• NFS, ferritinémie. Tout doit être normalisé avant de décréter que la carence est
réparée. Des cures supplémentaires seront à envisager en fonction de l’étiologie
et de l’efficacité ou non d’un traitement radical .
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Cas clinique n°2
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La pneumonie du maçon
Un homme de 45 ans, maçon, a vu s’installer en fin d’après-midi un point de côté
brutal et un grand frisson précédant une montée thermique à 39°. La toux est
sèche et douloureuse.
L’examen constate une matité axillaire avec, à l’auscultation, des râles fins et un petit
souffle tubaire, mais les bases sont sonores avec un murmure vésiculaire bien perçu.
L’inspection note une érythrose des pommettes et un tremblement confirme un
éthylisme connu. Le foie est hypertrophié, à bord inférieur tranchant et il existe une
circulation collatérale sus-ombilicale. Il n’y a cependant jamais eu de décompensation
cirrhotique.
La force musculaire et les réflexes des membres inférieurs sont normaux.
La TA est à 140/75 et le pouls à 90/mn.
VGM: 109 µ3
PE: 3%
La NFS montre :
GR : 3 Millions /mm3.
Hb: 12 g/dl
Plaquettes: 50 000 / mm3
Lympho: 11%
PN : 80%
GB: 14 700 / mm3 Mono: 6%
Le ionogramme est normal. La radiographie pulmonaire confirme le diagnostic de
pneumopathie aiguë du lobe supérieur droit.
o Question n° 1
Quel diagnostic est à envisager devant ce tableau, et quelles complications peut-on
craindre à court terme, liées au terrain ou à la maladie aiguë ?
a) Diagnostic : Pneumopathie bactérienne, vraisemblablement à Pneumocoque,
sur cirrhose éthylique.
b) Complications liées au terrain : risque de delirium tremens ou de décompensation
cirrhotique.
c) Complications liées à l’infection bactérienne aiguë :
-extension de la pneumonie avec insuffisance respiratoire.
-sepsis grave, choc septique, localisations infectieuses secondaires.
o Question n° 2
Quel traitement antibiotique proposez-vous en première intention ? Justifier.
a) l’amoxicilline est le traitement de première intention recommandé dans les
pneumopathies supposées à pneumocoque, à la dose minimum de 3 grammes
par jour
b) les autres possibilités sont : une céphalosporine de 3ème génération injectable
(ceftriaxone, cefotaxime), ou une fluroquinolone active sur le pneumocoque
(levofloxacine, moxifloxacine)
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Cas clinique n°2
t Items : 171, 173, 203, 214, 228
o Question n° 3
Quel traitement d’accompagnement prescrivez-vous ?
Dans le but de prévenir un delirium et un syndrome de Gayet Wernicke
- Maintien d’une hydratation normale, IV et/ou par voie orale.
- oxazepam (Seresta®), 50mg 3 à 6 fois par jour jusqu’à extinction des trémulations .
- Vitamines B1-B6 : 3 comprimés par jour
o Question n° 4
Quels examens complémentaires demandez-vous dans l’immédiat ? Justifiez-les.
• Un ECBC (Examen Cyto-Bactériologique des Crachats) peut être utile si les bonnes
conditions techniques de sa réalisation sont réunies. Il est utile s’il permet d’identifier
un pneumocoque prédominant à l’examen direct et à la culture, et d’en tester la
sensibilité notamment vis-à-vis de la pénicilline.
• Ionogramme sanguin et créatininémie pour surveiller la fonction rénale
• Hémocultures pour identification bactérienne (en fait rarement positives dans les
pneumonies).
Plus accessoirement :
• Bilan hépatique et bilan d’hémostase (état de la fonction hépato-cellulaire).
o Question n° 5
Quels sont les éléments cliniques de surveillance de l’évolution ?
• courbe thermique, auscultation, pouls, TA, pour suivre l’efficacité de l’antibiothérapie.
• le tremblement, l’agitation, les signes prémonitoires du DT ; les signes évocateurs de déshydratation : pli cutané, état de la langue.
• signes de surveillance de la décompensation de la cirrhose : ictère, flapping tremor, haleine, état de conscience, OMI, périmètre abdominal, diurèse des 24 heures.
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Cas clinique n°3
t Items : 106, 108, 173, 181
Tuber culose chez une travailleuse indépendante
On a découvert, à l’occasion d’un examen radiographique de collectivité, chez
une femme de 46 ans, travailleuse indépendante, une anomalie pulmonaire
constituée par un infiltrat du lobe supérieur gauche.
L’interrogatoire apprend que cette femme est très fatiguée depuis deux mois,
qu’elle tousse souvent et qu’elle se sent fébrile en fin de journée. Son poids est
de 58 kg pour 1, 67 m, ce qui correspond à une baisse de 3 kg. Elle paraît fatiguée.
Elle a un alcoolisme modéré ; son foie est ferme et mesure 11 cm. La rate n’est pas
palpable. Le reste de la palpation abdominale est normale et il n’y a notamment
pas d’ascite. Elle est myope et porte des lentilles de contact. Le reste de l’examen
est normal. Il n’y a pas d’autre antécédent.
Des examens biologiques de routine, on retient:
VS : 67 mm à la 1ère heure
Hb : 12 g/dl - Uricémie : 360 mmol/l.
Les tests biologiques hépatiques, la glycémie, la créatininémie et l’ionogramme
sanguin sont normaux.
On suspecte le diagnostic de tuberculose pulmonaire.
o Question n° 1
Quels autres examens paracliniques doivent être demandés dans le cadre du bilan
pré-thérapeutique ? Justifiez votre réponse.
a) Recherche de BAAR (coloration de Ziehl-Neelsen) sur les expectorations du
matin et mise en culture de l’expectoration : même si le diagnostic de tuberculose
paraît évident, il faut le confirmer et tester la sensibilité aux antituberculeux
b) Examen ophtalmologique (FO et vision des couleurs) en raison du traitement
par éthambutol
c) Test de grossesse (contre-indication théorique du pyrazinamide, surveillance
rapprochée)
d) Proposer systématiquement une sérologie VIH
e) Bandelette urinaire : en cas de leucocyturie, recherche de BAAR dans les urines.
o Question n° 2
Quelle est votre attitude au sujet de la poursuite ou non des activités professionnelles,
du repos, et de l’indication ou non d’une hospitalisation ?
Quelles autres mesures médico-sociales sont nécessaires ?
a) Arrêt de travail, car altération de l’état général et contagiosité. Hospitalisation
initiale en chambre individuelle (isolement respiratoire), maintenue si présence de
BAAR à l’examen direct.
b) Reprise du travail après amélioration clinique et négativation de l’expectoration
à l’examen direct. Pas d’arrêt de travail prolongé, car travailleur indépendant.
c) Déclaration obligatoire
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Cas clinique n°3
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d) Demande de prise en charge à 100 %
e) Recherche du contage et des sujets contacts, si besoin par une enquête d’entourage
réalisée par la DDASS
o Question n° 3
Vous mettez en route le traitement anti-tuberculeux. Quels produits utiliserez-vous,
pour quelle durée prévisible de traitement ?
Quels conseils donnez-vous à la malade concernant sa vision ?
a) Quadruple antibiothérapie par isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol,
pour une durée de 2 mois, puis bi-thérapie isoniazide-rifampicine pour une durée de 4 mois.
b) Ne plus porter de lentilles de contact pendant la durée du traitement, car la
rifampicine colore les larmes et risque d’altérer les lentilles.
o Question n° 4
Indiquez les modalités précises du traitement pour les 2 premiers mois.
Isoniazide (4 à 5 mg/kg/j)
Rifampicine (10 mg/kg/j)
Pyrazinamide (20 à 25 mg/kg/j)
Ethambutol (15 à 20 mg/kg/j)
per os, en une prise unique quotidienne le matin à jeun.
Associer Vitamine B6 50 mg/j en raison du terrain alcoolique, une contraception
mécanique, un sevrage complet de l’alcool.
o Question n° 5
Deux semaines après le début du traitement, la malade vous montre les résultats
d’un bilan hépatique de contrôle : bilirubinémie totale = 19 µmol/l (Nle < 17) ;
ASAT = 90 UI/l (Nle < 40) ; ALAT = 110 UI/l (Nle < 40). Que décidez-vous au sujet
du traitement et de sa surveillance ?
a) Vérifier l’absence de consommation d’alcool
b) Diminuer les posologies d’isoniazide et de pyrazinamide aux limites inférieures
c) Contrôle des transaminases dans 48 à 72 heures
o Question n° 6
A la fin du second mois, la situation est bonne, l’état général normalisé. La malade a
été vite apyrétique et a repris 2 kg. La radiographie montre une nette amélioration
des images, les examens biologiques sont pratiquement normaux.
Indiquez votre prescription pour le 3e mois.
Si la sensibilité à la rifampicine et à l’isoniazide est normale, poursuite de ces
deux seuls antituberculeux pour 4 mois, aux même doses :
Rifampicine 600 mg/j et Isoniazide 240 à 300 mg/j
De préférence : 2 comprimés/j de Rifinah® (300 mg rifampicine+ 150 mg isoniazide)
pour simplifier la prise et améliorer l’observance.
Surveillance clinique de l’observance, de la tolérance et de l’efficacité.
Surveillance des transaminases et de la radio thoracique à M4 et M6
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Cas clinique n°4
t Items : 175, 135
Gr osse phlébite et mini-pilule
Dans le service de médecine où vous êtes interne, une malade (32 ans, 165 cm, 60
kg) sans antécédent, sans autre médicament qu’une contraception orale par
Minidril®, revient de radiologie à 16 h 30 avec un compte-rendu d’écho-doppler
veineux confirmant le diagnostic suspecté de phlébothrombose du membre inférieur
gauche remontant jusqu’à l’aine, mais sans caillot flottant. A midi, la décision avait
été prise avec le chef de clinique de la mettre sous héparine de bas poids moléculaire
si le diagnostic était confirmé.
o Question n° 1
Faites les prescriptions d’héparine et des modalités de surveillance
Le meilleur choix est aujourd’hui une héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
à “ dose curative ”, c’est-à-dire injections sous-cutanées de 100 (ou 200) UI/kg d’activité anti-Xa toutes les 12 (ou 24) heures (en fonction de la molécule utilisée). Il faut s’assurer d’un chiffre de plaquettes normal au départ, et le contrôler tous les 2 à 3 jours
pendant les deux premières semaines, pour rechercher une possible thrombopénie induite par l’héparine. (qui donnerait un risque grave de thrombose extensive)
o Question n° 2
Quel est le but que vous vous fixez dans le schéma d’anticoagulation et comment
y parvenez-vous ?
L’activité anti-coagulante est obtenue par la mesure de l’activité anti-Xa. Cette
mesure n’est pas systématique, et n’est recommandée qu’en cas d’insuffisance
rénale avec clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mn, d’inefficacité clinique
ou de syndrome hémorragique. Il faut alors viser une activité anti- Xa entre 0,5 et
1 UI/ ml, qui sera contrôlée 4 heures après la deuxième injection. Si l’évolution se
fait normalement, on peut assurer rapidement (dès le premier jour) le passage de
l’HBPM à un anti-vitamine K (AVK), à condition d’assurer une zone de chevauchement
des 2 traitements, l’efficacité de l’AVK prenant quelques jours. Avec cet AVK, le
but sera d’obtenir pendant au moins 3 mois un temps de Quick normalisé (taux
d’INR) entre 2 et 3.
o Question n° 3
Quelles autres prescriptions faites-vous concernant le traitement et la surveillance
de cette phlébothrombose pour les 16 prochaines heures ?
- Pas de lever tant que l’anticoagulation n’est pas assurée ;
- Lever autorisé dès que l’activité anticoagulante est correcte, après mise en place
d’une contention élastique sur le membre inférieur
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Cas clinique n°4
t Items : 175, 135
o Question n° 4
Le lendemain est envisagé un relais par les antivitamines K. Faites les prescriptions
d’anticoagulants pour assurer ce relais.
- HBPM à dose curative jusqu’à obtention d’un INR entre 2 et 3;
- Début au 2e jour par 1 comprimé (= 20 mg) de Fluindione (Previscan®) et
contrôle du Temps de Quick avec INR au bout de 48 heures.
o Question n° 5
Au 6e jour, le relais est considéré comme correctement établi. La malade obtient
son autorisation de sortie. Mais auparavant, elle vous demande quelques indications
générales sur les médicaments qu’elle aura à prendre, la durée des traitements,
les précautions qu’elle doit respecter. Que lui répondez-vous ?
Il est essentiel de suivre très scrupuleusement le traitement et la dose indiquée
par le médecin, en le prenant toujours à la même heure ;
• Il faudra régulièrement contrôler le TP (+ INR), 2 fois la 1ère semaine, une fois
par semaine jusqu’à stabilisation du taux, puis environ 2 fois par mois ;
• Aucun médicament ne doit être pris par le malade sans avis du médecin ou prescrit
par un autre médecin sans qu’il soit averti de la prise de Previscan (certains sont
potentialisateurs, d’autres réduisent l’activité ou le taux plasmatique : ils exigeraient
donc une modification de dose);
• Il faut interrompre la pilule, qui augmente le risque thrombotique : une contraception
est cependant souhaitable pendant le traitement par AVK, à cause du risque
d’anomalie fœtale au début de la grossesse.
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Cas clinique n°5
t Items : 171, 173, 203, 195, 93
Pr emière pyélonéphrite
Une femme de 28 ans, pesant 60kg pour 1,68 m, sans antécédent particulier en
dehors de cystites à répétition, consulte aux urgences pour des brûlures mictionnelles
depuis 3 jours et, depuis 24 heures, une fièvre à 39° avec frissons, mais sans signe
de choc.
Elle se plaint de douleurs lombaires droites peu intenses et on retrouve à l’examen
clinique un discret empâtement de la fosse lombaire droite.
Le reste de l’examen clinique est normal. La présence de leucocytes et de nitrites à
la bandelette urinaire vous fait fortement suspecter le diagnostic de pyélonéphrite
aiguë.
La patiente ne prend aucun médicament en dehors d’une contraception oestroprogestative mini-dosée.
Vous décidez de l’hospitaliser.
o Question n° 1
Quels examens complémentaires prescrivez-vous aux urgences ? Justifiez-les
Un ECBU est indispensable pour identifier la bactérie responsable et tester sa sensibilité aux antibiotiques. Des hémocultures sont également utiles pour se donner une
chance supplémentaire d’isoler la bactérie pour le cas où l’ECBU serait défaillant
(contamination, stockage des urines prolongé dans de mauvaises conditions ne
permettant pas la culture, examen pratiqué après la première prise d’antibiotiques
etc…)
Une NFS est également pratiquée à la recherche d’une anémie associée et/ou
d’une hyperleucocytose (faible contribution au diagnostic et aucune au traitement),
ainsi qu’une échographie rénale et un ASP à la recherche d’un obstacle (image
radio-opaque et dilatation des cavités).
Un dosage d’urée et/ou de créatinine permet d’évaluer la fonction rénale (normale
dans les pyélonéphrites aiguës non compliquées)
o Question n° 2
Quelles sont vos prescriptions thérapeutiques pour les 24 premières heures ?
Boissons abondantes (ou perfusion, au moins 2l/24h). Antibiothérapie par céphalosporine de 3ème génération injectable (cefotaxime, ceftriaxone) ou fluoroquinolone
orale (ofloxacine, ciprofloxacine).
L’amoxicilline ou l’Augmentin® (amoxicilline+acide clavulanique) ne doivent pas
être prescrits compte-tenu de la fréquence élevée de souches de E coli résistantes
à ces antibiotiques.
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Cas clinique n°5
t Items : 171, 173, 203, 195, 93
o Question n° 3
A la 48ème heure, quels éléments cliniques et paracliniques vous permettent de
suspecter l’inefficacité du traitement prescrit ?
Sur le plan clinique : la persistance de la fièvre, de la douleur lombaire, une altération de l’état général après 48h de traitement sont en faveur de l’échec du traitement en rapport soit avec une bactérie résistante (rare), soit avec une complication de la pyélonéphrite (abcès, obstacle); les éléments paracliniques contributifs
pour le raisonnement sont :
- l’antibiogramme, lorsqu’il indique une résistance de la bactérie responsable au
traitement prescrit
- les examens radiologiques invasifs (scanner hélicoïdal avec ou sans injection), qui
permettent de vérifier l’absence d’obstacle sur les voies excrétrices, ce que ne
permet pas d’affirmer l’échographie qui analyse le parenchyme (abcès), et expose
au risque de faux négatifs pour le diagnostic d’obstruction.
o Question n° 4
Après guérison de la pyélonéphrite aiguë, quels conseils et/ou prescription
médicamenteuse ferez-vous pour lui éviter les rechutes ?
Les conseils que l’on peut donner sont d’une part d’ordre hygiéno-diététiques
(boissons abondantes, hygiène pelvienne post-coïtale) et médical, avec le traitement
systématique des cystites, essentiellement par traitement monodose (fosfomycine/
trométamol, fluoroquinolone) Boissons abondantes.
o Question n° 5
Qu’auriez-vous prescrit – et non prescrit – comme antibiotique pour traiter cette
pyélonéphrite si la patiente était enceinte de trois mois ?
J’aurais prescrit une céphalosporine de 3ème génération car les fluoroquinolones sont interdites chez la femme enceinte
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Cas clinique n°6
t Items : 171, 173, 178, 200, 205, 228
Le cirrhotique a rompu sa varice
Un homme de 60 ans, suivi pour une cirrhose alcoolique, est amené aux urgences
par le SAMU pour une hémorragie digestive de moyenne abondance. A l’examen,
on note des signes d’état de choc avec hypotension à 80/60 mm Hg, tachycardie
à 110/ mn et marbrures des genoux. Le malade est eupnéïque, ictérique,
présente une ascite de moyenne abondance et des signes patents d’insuffisance
hépatocellulaire et d’hypertension portale. Le TR ramène du mélaena.
Les principaux examens biologiques montrent :
Hb = 8 g/dl
GB = 12 000 / mm3 Plaquettes = 90 000 /mm3
TP = 50% et facteur V = 45%
Créatininémie = 140 mmol / l
ASAT = 3 x N – ALAT = 2 x N
Bilirubinémie = 70 mmol / l (mixte)
Vous suspectez une hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes.
o Question n° 1
Quelles mesures de réanimation préconisez-vous avant la fibroscopie gastrique et
quel traitement médical spécifique de la rupture des varices oesophagiennes
entreprenez-vous ?
1. Hospitalisation en service de réanimation
2. Traitement du choc hypovolémique (pose d’une voie veineuse de bon calibre,
perfusion de macromolécules tant que TA < 90 mm Hg de systolique en attendant
la transfusion (après contrôle du groupe)
3. Oxygénothérapie nasale à 3 l /mn
4. Surveillance des signes de choc et de TA et pouls.
5. Lavages gastriques répétés à l’eau glacée pour surveiller l’activité de l’hémorragie et préparer l’estomac à l’endoscopie.
6. Traitement médical spécifique : drogue vaso-active par voie IV; terlipressine
Glypressine®.
o Question n° 2
Quelles mesures thérapeutiques complémentaires à visée préventive prenez-vous ?
1. Prévention de l’encéphalopathie hépatique [lactulose (Duphalac®), jusqu’à
obtenir 2 à 3 selles par jour) .
2. Prévention de l’infection du liquide d’ascite et des infections par phénomène
de translocation à partir des entérobactéries (norfloxacine Noroxine® pendant 7
jours après la fibroscopie)
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Cas clinique n°6
t Items : 171, 173, 178, 200, 205, 228
o Question n° 3
Le liquide d’ascite est infecté par une bactérie à Gram négatif.
Quel traitement de l’ascite prescrivez-vous ?
1. Traitement de l’ascite : régime hyposodé (1 à 2 g /j), ponctions évacuatrices
avec compensation d’albumine (1 flacon d’albumine à 20% pour 2 litres évacués)
(réponses erronées : spironolactone Aldactone, contre-indiquée à cause de l’insuffisance
rénale débutante ; furosémide, car risque de syndrome hépato-rénal)
2. Antibiothérapie : amoxicilline/acide clavulanique Augmentin® + quinolone, ou
céphalosporine, à adapter en fonction de l’antibiogramme (aminosides contreindiqués, même si l’on peut penser que l’insuffisance rénale est en grande partie
fonctionnelle).
o Question n° 4
Sur quels éléments cliniques et paracliniques surveillez-vous l’évolution de l’hémorragie
digestive et de l’infection du liquide d’ascite ?
1. Surveillance de l’hémorragie digestive : pression artérielle, fréquence cardiaque, signes de récidive, signes d’encéphalopathie ; NFS ;
2. Surveillance de l’ascite infectée : poids, diurèse, périmètre ombilical, ionogramme
sanguin, créatininémie, analyse bactériologique et cytologique (compte des PN,
qui doit être inférieur à 250/mm3) de l’ascite à la 48e heure.
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Cas clinique n°7
t Items : 185, 209, 284
Madame T a per du sa connaissance.
Aux urgences de l’hôpital, où vous êtes interne de garde, Madame T…, 83 ans, vous
est amenée par les pompiers pour deux premières pertes de connaissance brèves
constatées par son entourage cet après-midi. Au domicile, son examen clinique
était strictement normal tandis qu’un ECG post-critique objectivait les séquelles
d’une nécrose myocardique antéro-septale, un bloc de branche droit complet et
un hémibloc antérieur gauche sur un rythme sinusal. Alors qu’elle était parfaitement
consciente et orientée à son admission et qu’elle vous disait son seul antécédent
majeur (un infarctus du myocarde dix ans plus tôt, sans angor ni insuffisance cardiaque
résiduels), elle perd brutalement connaissance. Elle n’a, alors, ni pouls carotidien,
ni pouls fémoral.
o Question n° 1
Que faites-vous immédiatement ? Justifiez votre attitude
Appel à l’aide (personnels infirmiers, faire prévenir le médecin senior)
NB : LE PREMIER GESTE EST L’APPEL A L’AIDE, IL NE SERT A RIEN DE MASSER
SI ON EST SEUL DANS LA SALLE !
Massage cardiaque externe, ventilation au masque ;
Branchement d’un électrocardioscope
Choc électrique si une fibrillation ventriculaire est visualisée.
o Question n° 2
Vous avez été efficace. Mme T. a repris conscience rapidement. Son pouls fémoral est
bien frappé. Sa pression artérielle est à 120/70 mm de Hg et sa fréquence cardiaque
à l’auscultation est régulière à 70/mn.
Quelles sont vos prescriptions immédiates ?
- ECG et défibrillateur prêts à servir.
- voie veineuse périphérique (ex. sérum physiologique en garde veine – 500
cc/24h)
o Question n° 4
Cinq minutes plus tard, un ECG fait à l’occasion d’une nouvelle perte de connaissance
permet de mettre en évidence un tracé de bloc auriculo-ventriculaire du troisième
degré avec un rythme d’échappement ventriculaire à 28/mn . Que faites-vous ?
Mise en route d’une perfusion d’Isuprel® (commencer à 250 µg/h à la seringue
électrique et augmenter en fonction de la fréquence ventriculaire désirée)
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Cas clinique n°7
t Items : 185, 209, 284
o Question n° 4
Votre prescription a été efficace. Vous décidez de la transférer dans une unité
de soins intensifs cardiologiques.
Quels éléments étiologiques recherchez vous à l’interrogatoire avant le transfert ?
- Prenez-vous des médicaments ? (antiarythmiques, digitaliques, laxatifs pour le
risque d’hypokaliémie, autres ?)
- Aviez-vous de la diarrhée récemment ? (autre cause d’hypokaliémie).
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Cas clinique n°8
t Items : 198, 250, 176
Un cardiaque indiscipliné
Un homme de 55 ans est connu depuis 1 an pour une cardiomyopathie dilatée
d’étiologie indéterminée, avec une dyspnée d’effort stade II de la classification
NYHA en période de stabilité mais et il a déjà fait deux épisodes d’œdème aigu
du poumon. Il n’a pas d’autre antécédent.
A 4 h du matin, il vous est amené par les pompiers dans le service des urgences
de l’hôpital, où vous êtes interne de garde, pour l’apparition brutale et spontanée
d’une dyspnée qui l’a réveillé et qui est allée croissante depuis une heure.
Indifférent aux règles diététiques qui lui ont été conseillées, il a arrêté par ailleurs,
son traitement depuis 72 heures (furosémide-Lasilix®, captopril-Lopril®, dérivés
nitrés).
Aux urgences, il a une polypnée sifflante (FR : 30 / mn). Sa TA est à 170/80 mmHg, sa
fréquence cardiaque à 100/min ; il est discrètement cyanosé ; il n’est pas marbré,
n’a ni tirage ni sueurs. Sa conscience est normale. L’auscultation pulmonaire trouve
des crépitants et des sibilants qui remontent jusqu’à la moitié inférieure des deux
champs pulmonaires. L’auscultation cardiaque trouve des bruits du cœur assourdis,
rapides, sans souffle. L’ECG est sinusal à 100/mn avec un bloc incomplet gauche.
Vous portez le diagnostic d’œdème aigu du poumon asthmatiforme.
o Question n° 1
Quelles sont vos prescriptions immédiates sur le plan thérapeutique ?
1. Position semi-assise
2. Oxygénothérapie nasale à haut débit (6 à 10 L/min) ou au masque facial à haute
concentration
3. Un vasodilatateur veineux d’action rapide : Trinitrine par voie sub-linguale (dinitrate
d’isosorbide-Risordan®5mg : 1 à 2 cp) ou en spray (Natispray fort® : 1 à 2 bouffées),
relayée en IV par bolus, puis à la seringue électrique en perfusion continue telle
que la tension artérielle systolique soit inférieure à 140 mmHg et supérieure à 100
mmHg.
4. Un diurétique rapide : frosémide-Lasilix® IV : 40 à 80 mg (1 mg/kg)
[ NB : Moyen mnémotechnique du traitement de l’OAP = LMNOP :
Lasilix ou « Loop diurétic »
Morphine (3 mg IVD très usité dans les pays anglo-saxons pour son action vasodilatatrice
veineuse)
Nitré (vasodilatateur veineux et artériel à forte dose)
Oxygène
Position semi-assise]
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Cas clinique n°8
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o Question n° 2
Commentez la radiographie pulmonaire.
La radiographie pulmonaire au lit permet de confirmer le diagnostic d’OAP en
montrant des opacités bilatérales alvéolo-interstitielles, bilatérales et hilifuges
o Question n° 3
Quels autres examens complémentaires demandez-vous en urgence ? Justifiez-les.
La créatininémie et le ionogramme sanguin permettent d’évaluer la fonction
rénale (urée, créatinine) et de dépister d’éventuels troubles ioniques (natrémie,
kaliémie).
Les enzymes cardiaques (troponine Ic) sont dosées à la recherche d’un infarctus
myocardique (rudimentaire en l’absence de sus-décalage persistant sur l’ECG).
La NFS recherche une anémie susceptible d’avoir décompensé l’insuffisance cardiaque.
Les gaz du sang ne sont pas indispensables en l’absence de signes clinique évocateurs
d’hypercapnie (sueurs, troubles de conscience, HTA). Un saturomètre digital suffit
à évaluer la saturation oxyhémoglobinée. S’ils sont pratiqués, l’absence d’hypocapnie
est un signe de gravité.
Un bilan de coagulation comprenant un TP et un TCA est demandé à titre de bilan
pré-thérapeutique si on retient l’indication d’un traitement anticoagulant.
o Question n° 4
Une heure après son admission aux urgences et après vos premières prescriptions,
il se sent mieux et s’est même assoupi : FR à 20/min ; TA à 130/60 mmHg ; pouls
à 90/min. Il a uriné 500 cc. L’auscultation pulmonaire trouve encore des crépitants
aux deux bases.
Que faites-vous ? Quelles sont vos prescriptions ?
a) Hospitalisation
b) Oxygénothérapie nasale (2 à 3 l/min) ou au masque
c) Repos au lit strict
d) Perfusion de glucosé isotonique à 5% (sans NaCl) à titre de garde-veine
e) Trinitrine par voie IV à la seringue à la dose minimale efficace, en surveillant la
TA (dont la systolique doit rester supérieure à 100mmHg)
f) Lasilix® furosemide IV (dose à adapter en fonction de l’évolution)
g) Héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique, car le risque de
thrombose chez ce sujet alité au débit cardiaque réduit est majeur, et les conséquences
d’une éventuelle embolie pulmonaire secondaire seraient dramatiques
h) Régime sans sel 5 à 6 g NaCl/j (en moyenne, les apports alimentaires sont de
10 à 12 g NaCl/j dans les pays industrialisés)
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Cas clinique n°8
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o Question n° 4 bis
Le lendemain de son admission, l’état clinique du patient continue de s’améliorer
mais vous êtes intrigué par son ECG (cf). Qu’en pensez-vous ?
L’ECG est en rythme sinusal, avec un aplatissement diffus des ondes T et un allongement de l’espace QT. On remarque des ondes U qui suivent les ondes T particulièrement bien visibles sur le DII long sur la ligne du bas évoquant en premier lieu une hypokaliémie sévère.
o Question n° 5
Très peu de temps après votre visite, le patient se plaint de palpitations et vous
constatez un cœur irrégulier à l’auscultation. Son ECG s’inscrit en fibrillation auriculaire.
Vous recevez alors le résultat de son ionogramme qui retrouve une natrémie à 132
mmol/l et une kaliémie à 2 mmol/l. Comment interprétez-vous cet événement, et
quelle est la première mesure thérapeutique à entreprendre ? Pourquoi ?
La fibrillation auriculaire est une complication rythmologique de l’hypokaliémie,
probablement secondaire au furosémide. Il convient donc dans un premier temps
de la corriger (par voie orale ou intra-veineuse, 6 g par 24 heures).
o Question n° 6
Malgré votre traitement, la fibrillation auriculaire persiste, et vous décidez d’administrer
de l’amiodarone-Cordarone®. Comment justifiez-vous de ne pas avoir prescrit
d’emblée ce médicament, dès la constatation du trouble du rythme ?
L’hypokaliémie renforce les effets pro-arythmogènes (risque de torsades de pointes) de l’amiodarone qui allonge l’espace QT.
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Cas clinique n°9
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Dans les “ vapes ”.
Il a 22 ans. Il est toxicomane à l’héroïne IV (0,5 g quatre fois par jour) et buvant 6 à 10
demis de bière par jour. Il est retrouvé par les vigiles de l’hôpital où vous êtes interne,
par terre, inconscient, la seringue dans le bras en myosis serré et en bradypnée
avec cyanose. Vous pensez tout de suite à une surdose d’héroïne.
o Question n° 1
Quels traitements prescrivez-vous immédiatement ?
Ventilation avec un masque connecté à une source d’oxygène à haut débit Narcan®
(Naloxone) (1 ampoule diluée dans 10 cc à injecter cc par cc jusqu’à obtention
d’une fréquence ventilatoire efficace (> 10/mn)
o Question n° 2
Grâce à cette thérapeutique, il se réveille, accepte l’hospitalisation et fait une
demande de sevrage. Vous l’admettez dans la SAUV (Salle d’Accueil des Urgences
Vitales), dont vous avez la responsabilité en temps ordinaire. Au 2e jour, vous le
trouvez trémulant, couvert de sueur, insomniaque et a des hallucinations. Vous
posez le diagnostic de pre-delirium tremens.
Quelles sont vos prescriptions de sédatifs, en supposant qu’il n’a pas de pathologie
associée, notamment hépatique ?
Les sédatifs utilisables pour la prise en charge des pré-DT sont les benzodiazépines
: oxazepam (Seresta®) par voie orale, ou clorazepate (Tranxene®) oral ou IV, ou diazepam (Valium®) IV Surveillance des signes de sur ou de sous-dosage.
o Question n° 3
En dehors des sédatifs quelles sont vos autres prescriptions pour ce pre-delirium
tremens ?
Glucosé à 5% (3 l / j avec 3 g/l de NaCl, 1 g/l de KCl) (ou sérum physiologique)
et Vitamine B1 : une ampoule (600 mg /l). Lumière allumée (pas de contention)
o Question n° 4
A tous ces symptômes du sevrage alcoolique s’associent les signes de manque
vis-à-vis de l’héroïne. Quelle prescription faites-vous pour les juguler ?
Benzodiazépine (à visée sédative et hypnotique)
Lopéramide-Imodium® (si diarrhée)
Antalgiques non morphiniques (Diantalvic®) (si douleurs).
o Question n° 5
Quelle surveillance clinique et paraclinique instaurez-vous ?
Conscience, pouls, TA et rythme respiratoire toutes les 2 heures. Ionogramme,
créatininémie, bilan hépatique.
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Cas clinique n°10
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Calcul douloureux
Faisant un remplacement en ville, vous êtes appelé le soir au chevet d’un boucher de
50 ans, d’1m76, pesant 103 kg. Il y a une demi-heure, alors qu’il revenait de la campagne
en voiture, il a ressenti une douleur lombaire gauche en coup de poignard, à irradiation
descendante vers le flanc, la fosse iliaque gauche, l’aine, les bourses, avec nausées.
Vous l’examinez rapidement : état général non altéré ; douleur à la percussion de
la fosse lombaire gauche ; ventre respirant normalement ; orifices herniaires libres.
Il vous déclare alors avoir déjà présenté, il y a deux ans, des crises de colique
néphrétique et avoir émis à cette occasion des cristaux d’urate.
A l’évidence, il s’agit d’une récidive.
La bandelette urinaire retrouve 3 croix de sang, pas de leucocyte ou de nitrite.
o Question n° 1
Que prescrivez-vous immédiatement ?
Un anti-inflammatoire IV (ketoprofene-Profenid®) ou per os (diclofenacVoltarène® par exemple) en l’absence de vomissements.
Un antalgique (paracétamol par exemple)
En cas de persistance de la douleur au bout d’un quart d’heure, injection de
Morphine (1 mg/10Kg de poids) en SC ou IV.
o Question n° 2
Quand et comment (=d’après quels signes présents ou absents dans l’énoncé)
jugez-vous qu’une hospitalisation est nécessaire ?
Fièvre supérieure à 38° ou inférieure à 36°5 C.
Infection urinaire probable ou possible à l’analyse de la bandelette (nitrites +
et/ou leucocytes +).
Anurie.
Crise rebelle aux antalgiques.
o Question n° 3
Si votre traitement se révèle efficace, que prescrivez-vous au malade pour les prochaines 24 heures ?
Un anti-inflammatoire per os (diclofenac-Voltarène® par exemple).
Un antalgique (paracétamol par exemple)
Aucun argument scientifique pour la restriction hydrique.
Boire normalement (pas plus, pas moins que d’habitude).
Recueillir et tamiser les urines.
Rappeler en cas de tout symptôme nouveau, ou en cas de récidive de la douleur
malgré le traitement.
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Cas clinique n°10
t Items : 195, 66, 208
o Question n° 4
Trois jours après le début du traitement, il n’a toujours pas expulsé de calcul, et la
douleur persiste. Que proposez-vous ?
Il s’agit d’une colique néphrétique hyperalgique car la douleur persiste malgré
un traitement optimal.
Le patient doit être hospitalisé, avoir une échographie des voies urinaires en
urgence ainsi qu’un avis spécialisé urologique.
Bien entendu la bandelette urinaire doit être refaite et la fonction rénale recontrôlée
(dosage d’urée et de la créatininémie).
o Question n° 5
Quel est le traitement préventif des récidives chez ce malade ?
Maintenir une diurèse > 2 litres / jour (apports > 3 l/j).
Alcalinisation par eau de Vichy (en l’absence de contre-indication à un régime
hypersodé).
Diminuer les aliments riche en purines (charcuteries et abats).
Allopurinol si l’uricurie reste élevée malgré les mesures diététiques.
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Cas clinique n°11
t Items : 171, 181, 195, 290
L’helicobacter dans l’antr e
Un homme de 46 ans se plaint de douleurs épigastriques post-prandiales depuis 8
jours. La fibroscopie révèle un ulcère bulbaire de 10 mm de diamètre, sans caractère
hémorragique.
o Question n° 1
Rédigez votre prescription
Inhibiteur de la pompe à protons : par exemple Mopral® 20 mg (1 gélule/j) (très
rapidement efficace).
Traitement à poursuivre 4 jours
o Question n° 2
L’histologie des biopsies antrales pratiquées lors de la fibroscopie révèle la présence d’Hélicobacter pylori.
Quelle prescription supplémentaire éventuelle pourrait être faite ?
Rédigez cette prescription. Quel est son intérêt ?
Antibiothérapie (obligatoire) par l’association : Clamoxyl® sachets 1g : 1 sachet
x 2/j + Zéclar® 500 mg 1 cp x 2/j
associés à un IPP double dose par exemple Mopral® 20 1 cp matin et soir.
Durée : 7 jours.
(Le traitement peut être interrompu sans relais par antisécrétoire en absence de
complication préalable de l'ulcère. Une autre attitude serait de prolonger l'IPP initialement prescrit pendant 3 semaines.)
o Question n° 3
Vous revoyez 6 mois plus tard votre patient ; qui va bien. Il prend par ailleurs du
Daonil® (sulfamide hypoglycémiant) et de l’ Adalate® (inhibiteur calcique). Il vous
demande de renouveler le Maalox® qu’il prend “ à la demande ”, lorsqu’il ressent
de temps à autre une gêne épigastrique.
De quel conseil doit s’accompagner votre prescription ?
Respecter un intervalle de 1 à 2 heures entre la prise de Maalox® et celle des
autres médicaments.
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Cas clinique n°11
t Items : 171, 181, 195, 290
o Question n° 4
Huit mois après, votre patient vous consulte pour des lombalgies mécaniques
aiguës (c’est le premier épisode). Quelle est votre prescription ?
Antalgiques périphériques (paracétamol, seul ou associé au dextropropoxyphène ou à la codéïne)
Myorelaxants (Myolastan®)
Repos
Pas d’aspirine ni d’AINS en 1ère intention
Revoir le patient si aggravation des douleurs ou fait nouveau.
o Question n° 5
Quelques semaines plus tard, il vous consulte à nouveau pour reprise de sa lombalgie avec une irradiation dans la fesse gauche. Un anti-inflammatoire serait utile.
Comment agissez-vous ?
Possibilité de le prescrire pour une courte période avec un IPP (Mopral® ou
autre) ou du Cytotec®.
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Cas clinique n°12
t Items : 198, 226
Un asthme qui s’aggrave
Un homme de 30 ans, pesant 60 kg, asthmatique connu depuis l’enfance, est hospitalisé
aux urgences pour une crise d’asthme évoluant depuis 48 heures et s’aggravant
progressivement.
Avant d’arriver aux urgences, le patient a pris du salbutamol-Ventoline® en spray
(6 à 8 bouffées) et a reçu une injection de Solumedrol® de 40 mg en intramusculaire.
Lorsque vous le voyez vous trouvez un malade assis, en sueurs, cyanosé, polypnéïque
(30/mn) avec un tirage, n’arrivant pas à dire des phrases complètes. La mesure du
débit expiratoire de pointe (DEP) est de 60 l/min.
L’interrogatoire apprend que cette décompensation asthmatique est survenue
quelques jours après une rhinite purulente suivie d’une toux et d’une expectoration
muco-purulente sans fièvre.
De plus, le traitement habituel inhalé par béta-2 mimétique et corticothérapie
avait été interrompu il y a plus de 15 jours, sans avis médical.
o Question n° 1
Sur quels éléments cliniques et paracliniques jugez-vous de la gravité de l’asthme
en urgence ?
Dire pour chacun de ces éléments ce que vous recherchez pour la définition d’un
asthme grave.
Permettent de considérer qu’il s’agit d’un asthme grave :
• sa persistance depuis 48h ;
• son aggravation malgré le traitement classique ;
• le tirage, la polypnée, la cyanose ;
• les sueurs évocatrices d’hypercapnie.
o Question n° 2
Les signes cliniques et paracliniques confirment le diagnostic d’asthme aigu
grave.
Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous dans les 24 premières heures ? (La
discussion de l’indication d’une ventilation assistée est exclue de cette question)
1. hospitalisation ;
2. nébulisation au masque avec ventoline solution aéroliseur 5mg une dose diluée
dans 4 ml de solution isotonique avec oxygène 6 à 8 l/min pendant 15 min. Si elle
est efficace cette nébulisation est répétée dans l’heure puis toutes les 2 à 3 heures.
L'efficacité thérapeutique est constatée en 20 à 30 min sur l'amélioration des
signes cliniques et du DEP (amélioration si l'augmentation du DEP > 60 litres/min).
3. s’il n’y a pas d’amélioration salbutamol IV à la dose de 0,1 à 0,2 mg/kg/min. La
posologie est augmentée en fonction de l’efficacité et de la tolérance
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Cas clinique n°12
t Items : 198, 226
4. méthylprednisone : 1 mg/kg IV ;
5. antibiothérapie par Augmentin®
6. Contrôle de la conscience, des gaz du sang, de la saturation en oxygène, du DEP.
o Question n° 3
Comment expliquez-vous la survenue de cette crise aiguë ?
Elle a été favorisée par : la rhinite, puis la bronchite surinfectée et l’arrêt intempestif de la corticothérapie.
o Question n° 4
Quel traitement de sortie prescrivez-vous à sa sortie d’hospitalisation ?
• association béta2mimétique de longue durée d’action et corticoïde par voie
inhalée
• béta2mimétique de courte durée d’action en cas de crise
• corticothérapie per os pendant une semaine : 0,5 mg/kg.
o Question n° 5
Quels signes d’alerte précèdent la survenue d’une crise grave ?
• l’augmentation de la fréquence des crises et de leur sévérité
• le recours plus fréquent au traitement de courte durée
• la mauvaise réponse au traitement habituel
• la survenue de crises nocturnes
• la diminution du (débit expiratoire de pointe) DEP <150 l/min
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Cas clinique n°13
t Items : 117, 130, 134, 176, 181, 219
Un vieil hypertendu bien fatigué.
Un homme de 75 ans a une hypertension artérielle depuis 5 ans traitée par 1 cp par
jour d'Aldactazine® (association d’un diurétique thiazidique et de spironolactone).
Malgré cela la pression artérielle reste à 190/110 et le médecin a alors décidé le
traitement suivant :
1) maintien de l'Aldactazine®: 1 cp/jour
2) Rénitec® (Énalapril) 20 mg: 1 cp/jour
o Question n° 1
Quelle surveillance biologique devrait accompagner cette prescription ?
Il y a majoration du risque d’hyperkaliémie du fait de l’association entre un inhibiteur
de l’enzyme de conversion avec un diurétique épargneur de potassium. D’autre
part, ce traitement peut favoriser une insuffisance rénale, au moins fonctionnelle : il
est donc indispensable de surveiller régulièrement le ionogramme et la créatininémie.
Une semaine plus tard, la pression artérielle est la même. Il est prescrit alors :
1) Aldactazine® (=altizide + spironolactone) : 1 cp/jour
2) Rénitec 20® (= enalapril) : 1 cp/jour
3) Lopril 50® (= captopril) : 1 cp/jour
4) Alpress 5® (= prazosine) : 1 cp/jour
5) Régime sans sel strict.
Le patient est revu un mois plus tard. La TA est à 175/100. Le patient est fatigué, il
a maigri, et devant l'altération de l'état général, le malade est hospitalisé.
On trouve, dans le ionogramme sanguin:
Créatininémie : 140 µmol/l - Na : 130 mmol/l - K : 5,8 mmol/l - protides : 85g/l
o Question n° 2
Quelle explication donnez-vous à l’altération de l’état général ?
Il existe une déshydratation induite par le traitement diurétique associé au
régime désodé trop strict, toujours dangereux chez un sujet de cet âge, ce que
confirment les anomalies du ionogramme.
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Cas clinique n°13
t Items : 117, 130, 134, 176, 181, 219
o Question n° 3
Concernant le choix des médicaments anti-hypertenseurs, que pensez-vous de
l’association “spironolactone/hydrochlorothiazide-Aldactazine® +captopril- Lopril®
+énalapril-Renitec® ” ? Vous parait-elle cohérente ? Justifiez votre réponse.
- Lopril® et Renitec® sont deux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) : leur
association est tout-à-fait critiquable, car elle n’apporte aucun intérêt en terme
d’efficacité (par rapport à l’utilisation d’une autre famille d’hypotenseurs), mais
amplifie le risque iatrogénique qui est d’ailleurs ici observé : hyperkaliémie et
déshydratation avec insuffisance rénale fonctionnelle.
- L’Aldactazine® augmente encore ce double risque.
o Question n° 4
Que pensez-vous de la prescription de prazosine chez ce malade ?
Ce médicament, qui est un ß-bloquant, expose au risque d’hypotension orthostatique, ce qui explique que son maniement ne soit pas facile chez un sujet de cet âge
; l’état de déshydratation augmente encore plus ce risque ici. Ce n’est donc pas
une prescription idéale ! De plus, cette classe d’antihypertenseurs ne fait pas partie
des recommandations de prise en charge de l’HTA en 1ère ligne : thiazidiques,
ß-bloquants, IEC et inhibiteurs calciques.
o Question n° 5
Que prescririez-vous ?
D’abord, hospitalisation pour perfuser le malade par du sérum physiologique
(sous surveillance tensionnelle) en vue de le réhydrater (avec contrôle quotidien
du ionogramme jusqu’à sa normalisation), et arrêt provisoire du traitement antihypertenseur.
Kayexalate per os (3 cuillers-mesures)
Reprise d’un traitement diurétique, plutôt épargneur de potassium en effet, avec
un régime peu salé – mais pas totalement désodé. Si créatininémie et kaliémie ont
retrouvé des valeurs normales, on peut en effet ajouter un IEC, en augmentant
progressivement la dose sous surveillance de la PA et du ionogramme au moins
tous les quinze jours. En cas de traitement insuffisant ou de difficulté à maintenir
un taux de potassium correct, un inhibiteur calcique ou un b-bloquant pourrait
être proposé en remplacement ou associé.
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Cas clinique n°14
t Items : 171, 181, 130, 203, 216, 247
La vessie est gonflée
Un homme de 65 ans se présente aux urgences pour une rétention aiguë d’urine
avec une fièvre à 40° C. C’est un patient dysurique depuis des mois, mais n’ayant
jamais consulté en urologie.
Il ne présente aucun antécédent chirurgical, n’a pas de diabète, mais est traité par
Sectral® pour une HTA bien contrôlée.
L’examen clinique confirme le globe vésical avec au toucher rectal une grosse
prostate (50 grammes) très douloureuse.
o Question n° 1
Quels sont votre diagnostic et votre décision thérapeutique immédiats ?
Il existe une prostatite vraisemblablement sur adénome, avec certainement infection des urines.
Il faut effectuer des hémocultures et un ECBU (sur l’urine prélevée par cathétérisme
sus-pubien), avant de débuter une antibiothérapie, visant a priori E Coli (fluoroquinolone
± aminoside).
o Question n° 2
Un cathétérisme urétral vous paraît-il indiqué ou contre-indiqué ? Pourquoi ?
Il faut soulager le malade, mais en évitant de favoriser une décharge septicémique par le sondage vésical par voie urétrale : il faut donc placer un drain vésical
par ponction sus-pubienne
o Question n° 3
A distance, le patient a repris des mictions spontanées. Il demeure dysurique et
pollakiurique diurne et nocturne (4 levers par nuit). Quels sont les deux examens et
leurs résultats qui vont être indispensables pour poser l’indication chirurgicale ?
Quelle est la nature de cette intervention ?
ECBU stérilisé ;
Echographie vérifiant l’absence de dilatation des voies urinaires hautes.
L’intervention proposée est une résection trans-urétrale de prostate (dans la quasitotalité des cas)
o Question n° 4
Quelle est la seule séquelle sexuelle post-opératoire que l’on peut craindre et
comment peut-on en diminuer les conséquences psychologiques ?
L’éjaculation rétrograde, dont il faut prévenir le malade qu’elle ne diminue en
aucun cas les possibilités d’érection.
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Cas clinique n°15
t Items : 42, 179, 222, 266, 288, 297
Anorexie
Mademoiselle D, âgée de 24 ans, est vue en consultation pour trouble du comportement
alimentaire évoluant depuis l’âge de 15 ans.
Son BMI (Indice de Masse Corporelle) est à 12,5. Elle déclare ne plus avoir d’appétit
et manger deux repas par jour, composé de “ trois yaourts très sucrés ” et boire 3
litres de thé. Elle est aménorrhéique.
A l’examen, outre sa maigreur impressionnante, on relève des cheveux et des
ongles cassants, et une acrocyanose des membres inférieurs. La température à 17 h
est à 36°2, le pouls à 47, la tension artérielle à 95/60 mm Hg.
Au cours de l’évolution, Mlle D. aurait présenté des épisodes de boulimie avec
vomissements et son BMI a varié entre 11, 5 et 23. Elle n’a jamais été hospitalisée.
Les examens en urgence montrent :
Hb = 7, 5 g/dl avec VGM = 73 fl
Plaquettes = 90 000 / mm3
GB = 1900/mm3 avec PN = 14%,
PE = 1%
Lymphocytes = 75%
Monocytes = 10%.
NA = 140 mmol/l K = 2,8 mmol/l
Glycémie = 3, 6 mmol/l
Cholestérol = 1, 95 mmol/l
Triglycéridémie = 5, 7 mmol/l
Protides totaux = 67 g/l.,
Ph : 7,48, PaCo2 : 7,5kpa, PaO2 : 13Kpa, bicarbonates : 31 mmol/l
o Question n° 1
Sur quels critères faites-vous le diagnostic et appréciez-vous la gravité de cet état ?
Anorexie mentale sévère, diagnostiquée sur le terrain (jeune fille), la durée de la
maigreur et de l’anorexie, l’importance de la maigreur (et son retentissement :
aménorrhée, désordres métaboliques, carences en acide folique et fer), le type
d’alimentation totalement déséquilibré, les habitudes alimentaires “ anormales ”
(ingurgitation massive de thé), les antécédents fluctuants entre épisodes de boulimie
et d’anorexie, les vomissements – dont témoigne l’hypokaliémie.
o Question n° 2
Comment expliquez-vous les anomalies de la NFS et comment les traitez-vous ?
Il existe certainement, dans ce contexte d’anorexie, une double carence :
• en acide folique, responsable de la thrombopénie et de la neutropénie, sans
doute d’une part de l’anémie ;
• en fer (carence d’apport + effet chélateur du thé), d’où la microcytose et les troubles
des phanères.
Il faut donc un apport en acide folique (par exemple 1 à 2 cp/j de Speciafoldine®)
et en fer per os (100 à 200 mg/j)…en s’assurant que le traitement est bien ingéré.
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Cas clinique n°15
t Items : 42, 179, 222, 266, 288, 297
o Question n° 3
Comment expliquez-vous les anomalies des gaz du sang et comment les traitezvous ?
Il existe une alcalose métabolique dont témoigne l’élévation des bicarbonates,
probablement secondaire aux vomissements provoqués (perte d’acide), responsable
d’une hypoventilation alvéolaire compensatrice (hypercapnie). La correction de ce
trouble passe par la maîtrise des vomissements provoqués (si elle est possible)
o Question n° 4
Quelles mesures thérapeutiques préconisez-vous pour le problème de fond ?
Hospitalisation en milieu spécialisé (psychiatrie, addictologie), avec réalimentation per os progressive couplée à une prise en charge psychiatrique, en fixant un
poids idéal “ pas trop ambitieux ” : par exemple 90% du poids idéal pour la taille.
o Question n° 5
Quels sont les éléments de pronostic à long terme ?
Le pronostic est dominé par :
- l’acceptation de Mlle D à se laisser traiter ;
- l’existence d’une prise en charge psychiatrique régulière ;
- la réversibilité des troubles hormonaux.
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Cas clinique n°16
t Items : 66, 188, 262
Maux de tête et manque de mots
Une femme de 35 ans consulte pour des céphalées. Celles-ci ont débuté il y a cinq
ans, évoluent par crises durant quelques heures à une journée. Les céphalées sont
précédées par des paresthésies de la main gauche, suivies dix minutes plus tard
par des paresthésies péri-buccales gauches, puis dix minutes plus tard, par des
troubles du langage avec paraphasies qui durent environ quinze minutes. Apparaît
alors une céphalée qui siège à l’hémicrane gauche, augmente progressivement
d’intensité pour atteindre son maximum en une à deux heures. Les céphalées sont
pulsatiles et s’accompagnent de vomissements et d’une phonophobie l’obligeant
à aller se coucher dans le noir et au calme.
Son examen neurologique est normal. La fréquence des crises, autrefois faible, a
augmenté depuis quelques mois. Actuellement, elle a trois crises par semaine et
elle est très gênée dans ses activités professionnelles. Elle a essayé de nombreux
antalgiques, en automédication. Elle était souvent calmée par l’aspirine et le café,
mais rarement avant deux heures. L’effet semble moins net actuellement.
o Question n° 1
Quel est votre diagnostic ? Enumérez, sans détailler, les éléments qui vous permettent
de porter ce diagnostic. Elle craint d’avoir une tumeur et vous parle d’un scanner :
que lui dites-vous ?
Les éléments suivants permettent de poser le diagnostic de migraine avec aura :
• migraine : céphalées durant quelques heures à 24h (< 72h), unilatérales, pulsatiles,
intensité modérée à sévère, s’accompagnant de vomissements et de phonophobie.
• Aura sensitive et aphasique : installation progressive de paresthésies puis de troubles
phasiques, durant moins d’une heure et précédant l’installation de la céphalée.
• Examen neurologique normal.
Le diagnostic de migraine avec aura est le plus plausible. Cependant, il existe plusieurs
atypies dans l’énoncé qui justifie d’un examen complémentaire (IRM ou scanner
avec injection), pour éliminer formellement une tumeur, et surtout une malformation
artérioveineuse cérébrale :
• le caractère latéralisé toujours du même coté des céphalées,
• aura non précédée par des signes visuels,
• le siége de la céphalée, ipsilatérale aux symptômes de l’aura,
• succession de paresthésies du coté gauche et de troubles phasiques (qui suggèrent
que la patiente soit gauchère ou que les 2 hémisphères soient impliqués par
l’aura),
• la recrudescence récente des crises.
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Cas clinique n°16
t Items : 66, 188, 262
o Question n° 2
Elle vous demande de lui prescrire un antalgique plus efficace en période de crise :
Quels traitements lui conseillez-vous ?
Il est possible de lui proposer dans un premier temps un anti-inflammatoire non
stéroïdien du type de l’ibuprofène (à prendre dès le début de l’aura), et de lui
prescrire en deuxième ligne, en cas d’échec, un triptan (à prendre à la fin de l’aura,
et qu’il sera possible de répéter 2 heures après en cas de reprise de la céphalée).
Les vomissements doivent faire préférer un triptan par voie nasale (sumatriptan,
zolmitriptan).
o Question n° 3
Indiquez une autre classe thérapeutique qui peut être utilisée en association aux
antalgiques, en dehors de la caféine.
Anti-émétique type métoclopramide. Améliore les troubles digestifs, mais ne
potentialise pas l’effet antalgique.
o Question n° 4
Que conseillez-vous pour réduire l’intensité et la durée des crises ?
Une bonne appréciation de l’aura et la prise, dès ces premiers symptômes, de
l’antalgique qui a montré le plus d’efficacité. Le triptan doit être pris précocement,
mais après l’aura.
Par ailleurs, chez cette femme qui présente 3 crises par semaine, crises invalidantes
avec un retentissement sur l’activité professionnelle, doit se discuter un traitement
de fond pour réduire la fréquence des crises : béta-bloquant (type propranolol),
ou oxétorone ou amitriptyline, à dose progressivement croissante et après avoir
éliminé les contre-indications à ces thérapeutiques. Tenue d’un agenda des crises
où seront colligées les crises, les traitements utilisés et leur bénéfice. Réévaluation
à 3 mois. Il convient aussi de rechercher un éventuel facteur déclenchant ou favorisant,
pour si possible l’éradiquer (facteur psychologique, hormonal, alimentaire,
environnemental…).
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Cas clinique n°17
t Items : 190, 235
Un enfant très secoué.
Eric a 5 ans. Depuis 2 mois, il présente des crises qui se manifestent ainsi : avec
une fréquence qui est de l’ordre d’une tous les deux jours, environ une à deux
heures après qu’il s’est endormi, les parents entendent une sorte de râle et ils le
trouvent agité de secousses cloniques de l’hémiface droite et du bras droit. Ces
crises ne durent qu’une minute. Il arrive que l’enfant ne se réveille pas. Le lendemain,
il a un comportement tout-à-fait normal et son examen neurologique est normal.
Il ne fait jamais de crise de ce type le jour.
On apprend que le père est réputé avoir eu une épilepsie généralisée jusqu’à
l’âge de 18 ans, et que tout a disparu ensuite sans médicament.
o Question n° 1
Le pédiatre qui voit l’enfant en consultation constate un examen neurologique
normal, de même que son développement psychomoteur.
Mais, devant ce tableau, il pense qu’il s’agit de crises Bravais-Jacksoniennes, et il
conseille de faire rapidement un électro-encéphalogramme (EEG) et un scanner à
la recherche d’une lésion hémisphérique gauche.
Que pensez-vous de cet avis ?
Le caractère limité, régressif, répété, mais uniquement nocturne de ces crises
permet d’écarter l’idée d’une lésion cérébrale organique évolutive, a fortiori une
tumeur, et rend peu utile un scanner.
o Question n° 2
Les parents un peu inquiets de cette attitude consultent un pédiatre spécialisé en
neurologie infantile, qui évoque une épilepsie très précise et se contente de
demander un EEG de veille et de sommeil.
A quoi pense-t-il et pourquoi ?
Ce tableau évoque une “ épilepsie partielle bénigne de l’enfant ” où les images
à l’EEG s’objectiveront en phase d’endormissement
o Question n° 3
Le médecin propose d’essayer d’abord de ne pas traiter l’enfant ? Cette attitude
vous paraît-elle justifiée ?
Devant la persistance des crises, le pédiatre propose soit le valproate de sodium
-Dépakine®, soit le carbamazépine-Tégrétol®
Donnez, pour ces deux produits, le mode d’administration, les effets secondaires
et le mode de surveillance ?
L’attitude abstentionniste est défendable, dans cette affection bénigne et souvent spontanément résolutive ; mais devant la répétition des crises, il est en effet
licite de traiter : Dépakine® et Tégrétol® sont alors les traitements de choix.
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Cas clinique n°17
t Items : 190, 235
Le premier se donne per os, ou en IM, avec une bonne tolérance globale, notamment
sur l’éveil. Il amène à surveiller surtout la tolérance hépatique.
Le deuxième est administré per os. Il peut provoquer une certaine somnolence, au
début surtout. Il est parfois responsable de réactions allergiques, notamment de
manifestations hématologiques immunoallergiques telles qu’une agranulocytose,
et doit donc, au début, faire surveiller l’hémogramme.
o Question n° 4
Le médecin fait appel au carnet de santé de l'enfant pour retracer son développement
psycho moteur, les parents ne se souvenant pas avec précision de toutes les informations.
Quelles sont les principales acquisitions dans le développement psychomoteur
d'un nourrisson qu’il faut s’attendre à y trouver à 4 mois, 9 mois et 18 mois ?
4 mois : Tient sa tête, sourire réponse, jase
9 mois : Tient assis sans appui, se retourne, manipule les objets sans latéralisation
préférentielle, les passe d’une main à l’autre, pince pouce –index acquise, rit aux
éclats, bi syllabisme
18 mois : Marche seul, place un cube dans une tasse, empile 3 cubes, connaît 510 mots qu’il commence à associer
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Cas clinique n°18
t Items : 173, 195, 203, 217
Le sigmoïde en crise
Un homme de 55 ans est hospitalisé en urgence pour un syndrome abdominal
douloureux avec une fièvre à 39° s’accompagnant de frissons.
Ce patient se plaint depuis 6 mois de douleurs modérées et intermittentes de la
fosse iliaque gauche (FIG) s’accompagnant de périodes de constipation de 2 à 3
jours suivies de l’émission de selles molles et malodorantes. Il n’y a pas de notion
de rectorragies ni de méléna.
On note comme principal antécédent un infarctus du myocarde (limité antéro-septal)
il y a 10 ans pour lequel il est sous acenocoumarol (Sintrom®) (1cp/j) depuis son
hospitalisation en cardiologie. Depuis cette époque, il est régulièrement suivi et
sans problème particulier.
Le tableau clinique en cours a débuté de la même façon, 2 jours auparavant, mais
les douleurs de la FIG persistent et une fièvre est apparue. Les douleurs sont diffuses
à l’hémi-abdomen gauche. Il présente des nausées sans vomissements. Il n’a pas
de selles depuis 2 jours mais un transit gazeux persiste qui soulage temporairement
les douleurs abdominales.
A l’examen clinique, l’abdomen est un peu météorisé mais souple dans son
ensemble sauf dans la FIG où il existe une défense nette. La température est à
38°6. Le TR est indolore au cul-de-sac de Douglas. Il n'existe pas d’altération de
l’état général. La TA est de 140/75 et le pouls à 90/min. Les orifices herniaires sont
libres.
Le bilan biologique montre :
NFS : GR : 4 750 000, Hb : 13g/dl, GB 17500/mm3 (80% de polynucléaires)
Ionogramme sanguin normal, urée normale, créatinine 100 µmol/l, glycémie normale.
Coagulation: TP 37%, INR 2.5, TCA 32/33, Plaquettes 258 000/mm3.
ECBU Examen direct négatif .
o Question n° 1
Quels diagnostics principaux pouvez-vous envisager (énumération) ? Quel est
celui qui vous paraît le plus probable (en le motivant par des arguments extraits
du texte) ?
Il s’agit d’une douleur abdominale aiguë fébrile avec défense et troubles du transit. Les diagnostics envisageables sont la sigmoïdite diverticulaire, le cancer colique avec surinfection tumorale. Beaucoup moins probables sont un accident ischémique mésentérique ou un hématome pariétal sous anticoagulants. Les principaux
arguments en faveur de la sigmoïdite sont : les épisodes subaigus des 6 mois précédents, la douleur localisée à l'hémi-abdomen gauche, et la défense retrouvée
dans la fosse iliaque gauche. La fièvre à 38°6 et l'hyperleucocytose à 17 500
GB/mm3 sont en faveur du diagnostic, de même que les nausées et l'absence de
selles depuis 2 jours sans syndrome occlusif vrai (persistance du transit gazeux).
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Cas clinique n°18
t Items : 173, 195, 203, 217
o Question n° 2
Quels examens complémentaires (en les justifiant) vous semblent nécessaires
dans un but diagnostique et pour la décision thérapeutique ?
Deux hémocultures pourraient permettre d'isoler un bacille à gram négatif et de
déterminer sa sensibilité aux antibiotiques.
Une radiographie de l'abdomen sans préparation permettra d'éliminer une perforation
digestive (recherche d'un pneumopéritoine) : debout de face et/ou profil couché.
Le scanner abdominal est l'examen essentiel à visée diagnostique : sa sensibilité
est de l'ordre de 80 à 90%, meilleure que celle du lavement aux hydrosolubles. Il
s'agit d'un scanner avec injection couplé avec un lavement aux hydrosolubles
dilués. Cet examen permet de visualiser les images diverticulaires, de retrouver
une infiltration de la graisse périsigmoïdienne, de rechercher une complication à
type de phlegmon, d'abcès collecté, voire de fistule.
o Question n° 3
On décide, au terme du bilan effectué, de ne pas opérer ce patient. Décrivez les
modalités pratiques de la mise en route du traitement médical et des consignes
générales qui accompagnent votre prescription.
Antibiothérapie intraveineuse active sur les bacilles à gram négatif et les anaérobies (amoxicilline + acide clavulanique, ou céphalosporine de 3è génération injectable associée à un imidazolé) Cette antibiothérapie sera adaptée éventuellement
aux résultats des hémocultures si elles sont positives.
Traitement antalgique et antipyrétique ( paracétamol).
Jeûne alimentaire, associé éventuellement à une sonde gastrique en cas de
vomissements.
Réhydratation intraveineuse sur voie veineuse périphérique
Surveillance en milieu chirurgical.
En l'absence de complications, la guérison survient en 2 à 8 jours.
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Cas clinique n°19
t Items : 171, 176, 177, 181, 199, 219
Désorientée par le régime
Une femme de 72 ans est adressée aux urgences pour une altération récente de
l’état général associée à un état confusionnel, sans contexte traumatique connu
(pas de traumatisme crânien).
Il s’agit d’une femme présentant des antécédents de dépression chronique.
Quinze jours auparavant, elle a été hospitalisée en cardiologie pour une insuffisance
cardiaque qui n’était pas connue jusqu’alors. Cette insuffisance cardiaque est d’origine
hypertensive, et elle est ressortie de l’hôpital avec un traitement comportant :
enalapril (Rénitec® 20) 1 comprimé par jour (inhibiteur de l’enzyme de conversion),
furosémide (Lasilix® 40) 1 comprimé le matin, régime sans sel, et fluoxétine (Prozac®,
antidépresseur, inhibiteur de la recapture de la sérotonine) : 1 comprimé par jour.
L’examen clinique de cette patiente à son arrivée aux urgences retrouve un état
d’hydratation normal (absence de pli cutané), et un ralentissement intellectuel
associé à une désorientation. L’examen neurologique est par ailleurs normal, et il
n’existe pas de signe de localisation.
La tension artérielle est à 150/95 mmHg, le rythme respiratoire à 20/min, la température à 37°3C, la fréquence cardiaque à 80/min.
Le bilan biologique pratiqué en urgence retrouve :
urée sanguine 2 mmol/l ;
créatininémie 72 mmol/l, natrémie 111 mmol/l,
kaliémie 3,2 mmol/l,
bicarbonates 28 mmol/l, protéines 70 g/l.
o Question n° 1
Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) formulez-vous pour expliquer l’hyponatrémie ?
Il s'agit d'une hyponatrémie à volume extracellulaire normal, (absence de pli cutané)
Il existe certainement une déplétion sodée (probable administration massive de
furosémide pendant le séjour en cardiologie pour guérir la poussée d'insuffisance
cardiaque, poursuite du furosémide à la sortie de l'hôpital et régime sans sel),
mais sans déplétion hydrique cliniquement significative (absence de signes de
déshydratation).
Possible mécanisme associé de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique
d'origine médicamenteuse (fluoxétine).
o Question n° 2
Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) formulez-vous pour expliquer l’hypokaliémie ?
Il s'agit d'une hypokaliémie sous diurétiques (prise de furosémide à l'origine
d'une déplétion potassique globale). La déplétion potassique induite par le furosémide n'est pas compensée chez cette patiente par l’épargne potassique induite
par l'effet anti-aldostérone de l'inhibiteur de l'enzyme de conversion.
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Cas clinique n°19
t Items : 171, 176, 177, 181, 199, 219
o Question n° 3
Indiquez la prise en charge immédiate de cette patiente (traitement et surveillance),
en précisant les risques évolutifs dans les 48h qui suivent.
La prise en charge immédiate de cette patiente repose sur :
L'hospitalisation (jusqu'à disparition des signes neurologiques, en pratique il faut
que la natrémie repasse au-dessus de 120 mmol/l)
Arrêt des médicaments responsables (furosémide et fluoxétine)
Restriction hydrique à 0,5 l/24h avec surveillance de la diurèse (toutes les 24h)
Correction du déficit en potassium par chlorure de potassium par voie orale.
Surveillance quotidienne du ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie) et de la
fonction rénale (urée, créatininémie).
Electrocardiogramme quotidien pour vérifier la normalisation des signes induits
par la déplétion potassique (troubles de repolarisation).
L'apport de sel doit être prudent chez cette femme présentant une insuffisance
cardiaque, la correction de la déplétion devant se faire de façon progressive, et/ou
dès lors qu'apparaîtraient des signes d'insuffisance rénale fonctionnelle.
- Le reste de la surveillance porte sur l'état hémodynamique (pouls, tension artérielle)
et l'évolution de l'état neurologique (troubles de la conscience).
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Cas clinique n°20
t Items : 198, 199, 219
Un diabétique oublieux
M. B..., 22 ans, est un diabétique insulinodépendant depuis l’âge de 13 ans. Il est
habituellement parfaitement équilibré par l’administration d’une injection matin et
soir d’insuline NPH (insuline semi-lente) à raison de 32 unités le matin et 22 unités
le soir. Il est parfaitement éduqué sur le plan de la prise en charge de sa maladie,
et pour la première fois depuis 10 ans alors qu’il se rend chez des amis un samedi
soir à 80 kms de son domicile, il s’aperçoit qu’il a oublié d’emporter son insuline.
Il décide malgré tout de faire l’impasse sur cette injection, en se disant qu’il mangera
raisonnablement et s’abstiendra de toute boisson sucrée dans la soirée.
Il s’endort chez ses amis dans la nuit du samedi au dimanche. Le dimanche matin,
il présente une acidocétose diabétique typique, et il est adressé aux urgences de
l’hôpital voisin.
A son arrivée, il est parfaitement conscient, mais il présente une polypnée à
26/min, il n’y a pas de désordre hémodynamique, et la bandelette urinaire
retrouve ++++ de sucre et ++++ d’acétone.
Le bilan biologique retrouve les chiffres suivants :
glycémie 37 mmol/l,
urée 8,3 mmol/l,
créatininémie 110 mmol/l,
protéines 80 g/l,
kaliémie 4 mmol/l natrémie 132 mmol/l, .
PH : 7,25,
PaCO2 : 2.2 Kpa, PaO2 : 13,4 Kpa,
bicarbonates : 7 mmol/l.
o Question n° 1
Quelle est la physiopathologie des désordres observés de la gazométrie artérielle ?
En l'absence d’insuline chez ce patient présentant un diabète de type I, le métabolisme énergétique cellulaire s'oriente vers la dégradation des acides gras à l'origine de la production de corps cétoniques. Les corps cétoniques sont des acides
qui sont responsables de la chute des bicarbonates circulants, définissant l'acidose
métabolique. Cette acidose métabolique est partiellement compensée par une
hypocapnie (alcalose respiratoire) que traduit une baisse de la PaCO2 à 2,2 Kpa.
Cette hyperventilation n'est pas suffisante pour empêcher une baisse du pH sanguin à 7,25, définissant l'acidémie.
o Question n° 2
Quelle prescription vous permet d’assurer la prise en charge des troubles de
l’équilibre acido-basique ?
Le traitement par insuline rétablit l'utilisation du glucose pour le métabolisme
énergétique de la cellule. C'est donc l'arrêt de la synthèse des corps cétoniques qui
permettra la normalisation du pH. En l'absence d'hyperkaliémie, il n'y pas d'indication
à l'utilisation de bicarbonates intra-veineux.
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Cas clinique n°20
t Items : 198, 199, 219
o Question n° 3
Décrivez la prise en charge des troubles hydro-électrolytiques pour les 24 premières
heures ?
Au cours de la 1ère heure : mise en route de l'insulinothérapie à la dose de 0,1
U / kg/heure d'insuline ordinaire à la seringue électrique. Administration en outre
d'un litre de sérum salé à 0,9 %
Surveillance rapprochée (diurèse, tension artérielle, rythme respiratoire,
conscience) toutes les heures, au mieux en service de réanimation.
2è et 3è heure : commencer l'apport glucidique sous forme de glucosé isotonique
(glucosé à 5%) ou de glucosé hypotonique à 2,5%, en fonction de l'évolution de la
glycémie.
Commencer l'apport de potassium si la kaliémie est inférieure à 3 mmol/l.
Le volume total et le choix du soluté dépendent de l'évolution de la glycémie et
de la surveillance de la diurèse. Chez l'adulte, un total de 4 à 5 litres de perfusion
au cours des 24 premières heures du traitement d'une acidocétose est fréquent.
L'administration de colloïdes intraveineux est justifiée en cas de troubles hémodynamiques
(hypotension, voire état de choc).
La surveillance des 24 premières heures comporte la mesure du pouls, de la pression
artérielle, du rythme respiratoire, de la diurèse, de l'état de conscience, de la glycémie
capillaire toutes les 2 heures. Un monitorage de l'électrocardiogramme est souhaitable.
o Question n° 4
Comment orientez-vous ultérieurement ce patient en cas d’évolution rapidement
favorable ?
Il s'agit en l'occurrence d'un défaut d'observance concernant une injection
d'insuline. S'il s'agit d'un incident isolé, le patient peut rentrer chez lui et reprendre
son traitement habituel dès que la normalisation des paramètres biologiques est
obtenue. Dans le cas où il ne s'agirait pas du 1er épisode de ce type, un conseil
auprès d'un diabétologue (éducation du diabétique) peut être utile.
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Cas clinique n°21
t Items : 173, 198, 203
Toux fébrile, mais sans gravité
Mme M… 35 ans, consulte son médecin 24h après l’apparition d’une toux dans un
contexte fébrile. Il s’agit d’une jeune femme sans antécédent particulier, mère de
2 enfants en bonne santé.
Après l’avoir examinée, celui-ci conclut à une probable bronchite et lui prescrit un
traitement par amoxicilline (Clamoxyl®) 1g matin, midi et soir.
3 jours après le début de ce traitement, la toux de Mme M. persiste, elle retourne voir
son médecin comme celui-ci le lui avait indiqué en cas de persistance des troubles.
L’examen clinique constate une température à 38°6, l’auscultation broncho-pulmonaire
retrouve des râles bronchiques diffus, sans focalisation évidente. Le jour de la
consultation, son médecin demande une numération formule sanguine et une
radiographie pulmonaire. Les résultats obtenus le jour même montrent :
GR : 3 870 000/mm3,
hémoglobine : 12.8 g/dl,
GB : 13 400/mm3,
plaquettes : 256 000/mm3.
Radio pulmonaire : image de pneumopathie interstitielle bilatérale sans focalisation
particulière.
Sachant qu’il n’existe aucun signe de gravité, et en faisant référence à la conférence
de consensus actualisée sur la prise en charge des infections des voies respiratoires :
o Question n° 1
Quelle(s) critique(s) pouvez-vous formuler concernant la prise en charge initiale de
cette patiente ?
Si le médecin conclut la consultation initiale par le diagnostic de bronchite aiguë
de l'adulte sain, sans facteur de risque, ni signes de gravité, alors il n'y avait pas
lieu de prescrire une antibiothérapie 24h après le début des symptômes.
o Question n° 2
Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous chez cette patiente, compte tenu du contexte
clinique qui est décrit après 3 jours de traitement par Clamoxyl® ?
Il s'agit d'une infection des voies respiratoires basses, compatible avec le diagnostic de pneumopathie atypique, vraisemblablement à Mycoplasma pneumoniae. Il
existe une hyperleucocytose à 13 400/mm3 évoquant une infection bactérienne ;
l'aspect radiologique et l’échec du traitement par Clamoxyl® à dose correcte évoquent
une infection à germe intracellulaire ; l'absence de signes de gravité oriente vers
un mycoplasme.
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Cas clinique n°21
t Items : 173, 198, 203
o Question n° 3
Quel traitement proposez vous (traitement antibiotique et traitement adjuvant) ?
Précisez la durée du traitement.
Il s'agit d'un échec de première intention d'un traitement antibiotique chez un
adulte de moins de 40 ans présentant une pneumonie, sans facteur de risque, ni
signes de gravité. L'échec de l'amoxicilline, et l'aspect radioclinique 3 jours après
le début du traitement, constituent une indication à la prescription d'un macrolide
(par exemple roxithromycine ou Rulid® 1 comprimé matin et soir) pendant 10
jours. L'amoxicilline peut être interrompue, et l’on peut associer pendant toute la
durée des symptômes la prescription d'un antipyrétique de type paracétamol en
cas de mauvaise tolérance de la fièvre.
o Question n° 4
Pensez-vous qu’il soit nécessaire d’hospitaliser cette patiente ?
Il s'agit d'une pneumopathie atypique chez une patiente sans facteur de risque,
ni signes de gravité. Une antibiothérapie orale est donc suffisante et ne justifie pas
l'hospitalisation.
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Cas clinique n°22
t Items : 173, 174, 189, 200, 203, 214, 219
La vieille femme aux méninges fatiguées
Il s’agit d’une femme de 76 ans admise aux Urgences pour un coma fébrile.
- Antécédents :
Polyarthrite rhumatoïde
Syndrome anxio-dépressif (vit seule, veuve depuis 10 ans)
Sinusite traînante depuis 1 mois.
- Traitement habituel : Prednisolone (Cortancyl®) 10 mg/j, piroxicam (Feldène®) (AINS),
amitriptyline (Laroxyl®, antidépresseur), prazepam (Lysanxia®, benzodiazépine).
Pour sa sinusite, la patiente a reçu plusieurs cures d’antibiotiques dont la nature
exacte n’est pas précisée.
- Histoire de la maladie : La patiente a été retrouvée inconsciente dans sa chambre
par son neveu. Elle n’avait pas été vue depuis 4 jours.
- Examen clinique à l’admission aux Urgences :
* Coma avec score de Glasgow à 7
* TA 90/50 mmHg, pouls 130/min, marbrures
* Fréquence respiratoire 32/min, SaO2 89% en air ambiant
* Température 40° C
* Pas de raideur méningée franche
* Pas de signe de localisation neurologique
* Pas de purpura cutanéo-muqueux
* Plusieurs points de compression avec phlyctènes (dos, coude)
o Question n° 1
Quelle (s) hypothèse(s) diagnostique(s) émettez-vous chez cette patiente ?
Le diagnostic d'un coma fébrile comporte toujours en priorité la recherche d'une
méningite ou d'une méningo-encéphalite.
Le contexte de prescription d'un antidépresseur doit également faire évoquer la
possibilité d'une intoxication médicamenteuse aiguë volontaire.
L'existence de troubles de conscience rend difficile l'examen neurologique à la
recherche de signes de localisation. La possibilité d'un accident vasculaire cérébral
doit donc être évoquée, éventuellement compliqué d'une pneumopathie d'inhalation.
La patiente semble être à terre depuis plusieurs jours, ce dont atteste l'existence
de phlyctènes au niveau du dos et des coudes. Quel que soit le mécanisme à l'origine
de la chute, une insuffisance surrénalienne compte tenu de l'absence de prise de
corticoïdes depuis 4 jours, est peut être responsable de troubles métaboliques
aigus. Le diagnostic d'insuffisance surrénale aiguë ne doit donc pas être négligé.
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Cas clinique n°22
t Items : 173, 174, 189, 200, 203, 214, 219
o Question n° 2
Quel (s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous en urgence ? Justifiez-les.
La réalisation d'un ionogramme (à la recherche de troubles aigus de la natrémie,
de la glycémie et de la kaliémie) et d’un dosage d’urée et de créatinine (à la
recherche d’une insuffisance rénale) s'imposent chez cette patiente en décubitus
depuis plusieurs jours.
Une ponction lombaire (à la recherche d'une méningite ou d'une méningo-encéphalite)
s’impose en urgence, avec analyse bactériologique du LCR (examen direct et culture),
cytologique (nombre d’éléments et formule), et chimique (glycorachie). Une quantité
suffisante de LCR doit être prélevée pour une éventuelle PCR (Polymerase Chain
Reaction) à la recherche d’une méningo-encéphalite herpétique en cas de résultats
bactériologiques négatifs. La recherche de signes biologiques en faveur d'une
rhabdomyolyse est également justifiée (CPK), de même que la réalisation d'une
numération formule sanguine et d’ une radiographie pulmonaire (à la recherche
d'une pneumonie d'inhalation).
o Question n° 3
Une ponction lombaire est réalisée. Le LCR est trouble. Quelle est alors l’hypothèse
diagnostique que vous retenez ?
Un LCR trouble lors de la ponction doit faire évoquer immédiatement l'hypothèse d'une méningite bactérienne.
o Question n° 4
Détaillez votre attitude pratique (examens complémentaires, traitement) aux
Urgences en attendant les résultats du LCR.
L'attitude pratique initiale, en attendant le résultat de l'examen direct du LCR
porte essentiellement sur les mesures symptomatiques :
Surveillance de l'état de conscience et de l'état respiratoire (masque à oxygène
FIO2 50%)
Mise en place d'une voie veineuse et remplissage vasculaire par macromolécule
du fait de l'hypotension.
Administration de paracétamol intraveineux.
Monitorage cardiaque
Mise en place d'une perfusion pour réhydratation en attendant les résultats du
ionogramme : glucosé à 5% + 4g/l de Na Cl + 2g/l de KCl.
Surveillance : pouls, tension, température, rythme respiratoire et diurèse.
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Cas clinique n°22
t Items : 173, 174, 189, 200, 203, 214, 219
o Question n° 5
L’analyse du LCR montre :
* 2700 leucocytes par mm3 (90% de polynucléaires)
* protéinorachie à 6,5 g/l
*glycorachie à 1,8 mmol/l (glycémie à 6 mmol/l)
*examen direct : nombreux cocci à Gram positif en diplocoques
Quelle est votre conclusion diagnostique ?
Il s'agit d'un coma fébrile avec un examen du LCR typique d'une méningite
bactérienne (hypercellularité à prédominance de polynucléaires, hyperprotéinorachie,
hypoglycorachie). L'existence de nombreux cocci à Gram positif en diplocoques
témoigne de la présence d'un pneumocoque, dont le point de départ est probablement
la sinusite signalée dans l'observation.
o Question n° 6
Quel traitement proposez-vous ? Justifiez votre choix
Il s'agit d'une méningite à pneumocoque avec signes de gravité (troubles de la
conscience). Le traitement initial repose sur une céphalosporine de 3ème génération
injectable à forte dose, associée à la vancomycine. Cette association est recommandée
par le consensus national sur la prise en charge des méningites, de préférence à
la prescription d’amoxicilline seule, compte tenu du nombre important de pneumocoques
de sensibilité diminuée à la pénicilline.
o Question n° 7
Dans quel service hospitalisez-vous la patiente ?
L'existence de troubles de conscience et de troubles hémodynamiques sous la
forme d'une hypotension et de signes de choc périphérique imposent l'hospitalisation
dans un service de réanimation.
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Cas clinique n°23
t Items : 171, 172, 174, 176, 198, 219
Des médicaments qui font monter l’urée
Mme X... 85 ans présente des antécédents d’insuffisance cardiaque d’origine
hypertensive avec un épisode d’oedème pulmonaire en 1995.
Son traitement ambulatoire comporte l’association d’un inhibiteur de l’enzyme de
conversion (Rénitec 20 ® : 1 comprimé par jour), un diurétique de l’anse (Lasilix 20® :
1 comprimé le matin), un dérivé nitré transdermique (Nitriderm 10® :1 patch le matin),
associés à un régime pauvre en sel.
Une semaine avant son hospitalisation, Mme X... a pris des comprimés dans son
armoire à pharmacie personnelle pour soulager une douleur lombaire aiguë Elle a
pris ces comprimés pendant quelques jours et appelle finalement son médecin
pour une altération brutale de l’état général et l’apparition d’une dyspnée qui
conduisent à son hospitalisation aux Urgences.
A l’arrivée à l’hôpital, l’examen clinique retrouve les données suivantes :
- Température 37°3,
RR 30/min,
TA 120/80,
FC 100/min.
Le bilan biologique réalisé en urgence retrouve :
Na+ 138 mmol/l, K+ 7,5 mmol/l,
Cl- 103 mol/l,
protides 75 g/l,
Ca++ 2,45 mmol/l, bicarbonates veineux 18 mmol/l,
urée 29 mmol/l,
créatininémie 250 mmol/l
La numération formule sanguine retrouve :
GR 3 930 000/mm3, Hb 10,5 g/100 ml, VGM 83 µ3
GB 9500/mm3,
L’électrocardiogramme retrouve de grandes ondes T dans toutes les dérivations, sans
élargissement des complexes QRS ni troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.
o Question n° 1
Décrivez la physiopathologie vraisemblablement à l'origine des troubles biologiques
observés.
Il s'agit d'une femme de 85 ans, qui suit un traitement habituel par inhibiteur de
l'enzyme de conversion et diurétiques. Il est vraisemblable que cette patiente
a pris dans son armoire à pharmacie un anti-inflammatoire non stéroïdien en
automédication pour soulager une douleur lombaire. L'association diurétiques +
inhibiteur de l'enzyme de conversion + anti-inflammatoire non stéroïdien est
responsable de l'apparition d'une insuffisance rénale aiguë avec hyperkaliémie
menaçante.
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Cas clinique n°23
t Items : 171, 172, 174, 176, 198, 219
o Question n° 2
Indiquez votre stratégie immédiate de lutte contre l’hyperkaliémie.
Il faut faire baisser très rapidement la kaliémie menaçante de cette patiente par
les moyens suivants :
- administration de bicarbonates intraveineux à 30 ou 42/1000 (250 ml) ou à défaut
de lactate molaire sur une voie veineuse centrale;
- administration de gluconate de calcium pour prévenir la toxicité myocardique de
l'hyperkaliémie;
- lavement au kayexalate;
- administration de furosemide intraveineux pour faciliter l'élimination urinaire du
potassium;
- possibilité d'utilisation d'une perfusion comportant un mélange glucose + insuline.
o Question n° 3
En cas d'évolution favorable, quel conseil donnez vous à la patiente ?
Il faut déconseiller absolument l'automédication chez les personnes âgées dont
le traitement ambulatoire comporte plusieurs médicaments. Toute modification
du traitement doit passer par le médecin traitant compte tenu des risques d'interactions, y compris avec des médicaments en vente libre.
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Cas clinique n°24
t Items : 177, 184, 199, 209, 214, 219
Un alcoolique bien confus
M. P... 49 ans, est amené aux Urgences par les pompiers à la suite d’un malaise sur
la voie publique.
Il s’agit d’un patient présentant des antécédents d’éthylisme chronique et qui ne
suit actuellement aucun traitement particulier.
L’examen clinique à son arrivée aux Urgences retrouve :
Température : 38°2, fréquence cardiaque 110/min, FR : 24/min,
TA : 140/70.
Sur le plan neurologique, le patient est conscient mais présente une désorientation
dans le temps et dans l’espace ainsi qu’une amnésie complète de l’épisode. On
ne retrouve par ailleurs aucun déficit moteur ni sensitif en dehors d’une hypoesthésie
en chaussettes ; les réflexes achilléens sont absents. Le reste de l’examen retrouve
un traumatisme facial avec une contusion frontale.
o Question n° 1
Compte tenu du contexte de survenue de ce malaise, complétez votre examen clinique
et proposez des examens complémentaires en les justifiant.
Il s'agit d'une perte de connaissance brutale sur la voie publique avec obnubilation persistante, et il faut donc rechercher une morsure de langue et une perte
d'urines qui seraient en faveur d'une crise comitiale. Sur le plan biologique, un
ionogramme est indispensable à la recherche par exemple d'une hyponatrémie
ou d'une hypoglycémie, de même que la réalisation d'une alcoolémie. Un bilan
hépatique pourrait permettre d'authentifier l'existence d'un éthylisme chronique. C'est
seulement au cas où l'ensemble de ces examens reviendraient normaux qu'il serait
alors justifié de faire un examen tomodensitométrique cérébral à la recherche d'un
accident hémorragique (hémorragie méningée, hématome sous-dural).
o Question n° 2
Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable ?
L’hypothèse diagnostique la plus probable est celle d'une confusion post-critique dans les suites immédiates d'une crise comitiale d'origine éthylique.
o Question n° 3
Quel est votre traitement initial ?
Le but du traitement initial est d'éviter l'apparition d'un syndrome de sevrage
alcoolique. Le traitement de base initial comporte donc la prescription de benzodiazépine
intraveineuse ou par voie orale, une vitaminothérapie B1 B6, et le maintien d'une
hydratation normale par voie intraveineuse ou par voie orale.
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Cas clinique n°25
t Items : 176, 186, 219
Un alcoolique qui a du “ventr e”
Un homme de 58 ans est adressé aux Urgences pour une asthénie récente avec
amaigrissement. L’examen clinique retrouve des signes d’imprégnation éthylique
que le malade reconnaît et pour laquelle il dit avoir déjà été hospitalisé à plusieurs
reprises.
L’examen clinique retrouve une hépatomégalie avec ascite et circulation veineuse
collatérale. Le reste de l’examen est sans grande particularité, notamment l’examen
neurologique est normal.
Le bilan biologique pratiqué en urgence retrouve :
urée 2 mmol/l,
créatininémie 65 µmol/l,
natrémie 122 mmol/l,
protéines 45 g/l,
kaliémie 3,2 mmol/l,
bicarbonates 28 mmol/l.
o Question n° 1
Décrivez les troubles hydro-électrolytiques présentés par ce patient. Donnez-en
les principaux éléments de physiopathologie.
Il s'agit d'une décompensation ascitique sur une probable cirrhose d'origine éthylique, avec hyponatrémie et hypokaliémie. L'ascite est secondaire à l'hypertension
portale de ce patient, et l'hyponatrémie est en rapport avec une inflation hydrosodée secondaire au moins en partie à un hyperaldostéronisme secondaire qui est
la conséquence de l'hypovolémie entraînée par l'ascite.
o Question n° 2
Quels examens complémentaires vous paraissent utiles pour la prise en charge de
ce patient, immédiatement ou dans les jours qui suivent ?
Une ponction d'ascite est indispensable pour affirmer l'existence d'un transsudat (hypertension portale) et éliminer une surinfection du liquide d'ascite qui justifierait un traitement antibiotique immédiat. Une échographie abdominale permettra d'éliminer ou de suggérer la transformation de la cirrhose en tumeur primitive
du foie.
Un ECG est indispensable à la recherche de signes de mauvaise tolérance de
l'hypokaliémie.
Une numération formule sanguine permettrait de rechercher la constitution d'une
anémie par saignement récent. Un nouveau bilan hépatique n'est pas indispensable
pour la prise en charge initiale du patient, mais une mesure en urgence du taux de
prothrombine (TP) comparée aux bilans antérieurs permettrait de se faire une idée
de l’évolution de la fonction hépatocellulaire.
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Cas clinique n°25
t Items : 176, 186, 219
o Question n° 3
Rédigez votre ordonnance immédiate pour les premiers jours de l’hospitalisation.
Il s'agit donc de traiter une poussée d'ascite chez un patient cirrhotique avec
hyponatrémie et hypokaliémie. L'ordonnance immédiate pourra comporter :
- Restriction hydrosodée (régime sans sel + restriction hydrique à 0,5 l/24h)
- Spironolactone (Aldactone®75) : 1 comprimé par jour et repos au lit strict
- Lactulose 3 sachets par jour (prévention de l'encéphalopathie hépatique)
- Ponctions d'ascite évacuatrices avec substitution par perfusion intraveineuse
d'albumine.
- Antibiothérapie en cas de suspicion d'infection du liquide d'ascite.
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Cas clinique n°26
t Items : 171, 181, 203, 214
Un feuilleton ar rosé
M. H. 75 ans, a présenté un malaise vers 22h alors qu'il regardait la télévision. C'est
sa femme qui appelle le médecin après avoir constaté que son mari s'est effondré
sur son fauteuil, sans connaissance.
Arrivé sur les lieux, le médecin traitant de M. H. constate une pâleur généralisée,
il est couvert de sueurs et sa tension artérielle est à 80-60, le pouls est à 75/min,
et M.H. répond de façon symétrique et adaptée aux fortes stimulations douloureuses. Le médecin décide alors l'hospitalisation.
A l'arrivée à l'hôpital, M.H. est conscient, et l'interrogatoire retrouve la notion
d'une prescription de digoxine, de lasilix® et d'un patch quotidien de Nitriderm®
pour une insuffisance cardiaque. Il prend également depuis quelques jours du
Diantalvic® (dextropropoxyphène + paracétamol) pour des douleurs lombaires
rebelles.
o Question n° 1
Compte tenu des données déjà à votre disposition, énumérez les éléments
d'interrogatoire et les examens biologiques initiaux qui vous paraissent indispensables.
La symptomatologie décrite est évocatrice d'un malaise vagal qui n'a aucune spécificité diagnostique. Il faut donc compléter l'interrogatoire et l'examen clinique et
faire appel aux examens complémentaires pour faire avancer le diagnostic :
- recherche d'une douleur thoracique ayant précédé, accompagné ou suivi le
malaise, avec ses caractéristiques (douleur constrictive ?, en coup de poignard ?);
- il faut prendre la température à la recherche d'une fièvre;
- les pouls périphériques doivent être palpés;
- la palpation de l'abdomen recherche un anévrysme de l'aorte abdominale;
- l'interrogatoire recherche la prise d'alcool possiblement responsable d'un malaise
vagal chez ce patient prenant un médicament contenant un opioïde mineur (le
dextropropoxyphène)
- électrocardiogramme, à la recherche d'arguments électriques en faveur d'une
nécrose myocardique, notamment postérieure.
- alcoolémie à la recherche d'une intoxication éthylique non avouée
- numération formule sanguine à la recherche d'une anémie récente
- glycémie et ionogramme à la recherche d'une hypoglycémie ou d'une anomalie
ionique comme une hyponatrémie
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Cas clinique n°26
t Items : 171, 181, 203, 214
o Question n° 2
Les résultats du bilan que vous avez proposé à la question 1 sont normaux, en
dehors d'une alcoolémie à 2,5 g/l. Résumez dans cette hypothèse votre démarche
thérapeutique.
Aucun traitement particulier n'est à entreprendre, et il conviendra seulement de
reprendre le traitement habituel de ce patient quand l'alcool aura été éliminé. On
devra surveiller pendant l'hospitalisation l'apparition de signes de sevrage éthylique
qui imposeraient un traitement spécifique, puis le malade sera renvoyé à son domicile.
o Question n° 3
Quels conseils donnez-vous à ce patient pour éviter la répétition de ce genre de
malaise ?
Eviter l'association alcool + opioïde mineur qui peut être à l'origine de malaises
vagaux (hypotension et bradycardie) avec ou sans perte de connaissance.
N’utiliser d’une façon générale les antalgiques de niveau 2 que pour les douleurs
résistant aux antalgiques de niveau 1 de type paracétamol.
o Question n° 4
Quelles sont les complications immédiates qui peuvent survenir au cours d’un
malaise vagal, ou à son décours immédiat ?
Le malaise vagal correspond à une baisse du débit cérébral. Il peut se compliquer :
- d’une perte de connaissance (=syncope vagale)
- d’une chute suivie d’un traumatisme crânien avec les conséquences possibles de
celui-ci (contusion cérébrale, hématome extra ou sous-dural)
- d’une crise convulsive suivie d’un coma post-critique
- de vomissements éventuellement compliqués d’une inhalation
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Cas clinique n°27
t Items : 173, 192, 198, 199, 200, 219
Une diabétique dans le coma
Une femme de 73 ans est admise aux urgences pour un coma sans signe neurologique
de localisation. Il s'agit d'une femme présentant un diabète ancien et non traité,
dont l'examen clinique à l'entrée retrouve des réactions adaptées aux stimulations
douloureuses, et sans réponse aux stimulations verbales. La tension artérielle est
à 80-60 (alors qu'elle est habituellement à 145-90), le pouls est à 120/min, et on
retrouve par ailleurs la persistance d'un pli cutané et des muqueuses sèches. La
température est à 39°7. La bandelette urinaire retrouve une glycosurie massive et
des traces d'acétone.
Sur le plan biologique :
gaz du sang : pH = 7,36,
PaCO2 = 4,5 KPa,
bicarbonates = 20 mmol/l,
PaO2 = 10,8 KPa.
Ionogramme :
Na = 165 mmol/l, Cl- = 115 mmol/l, K = 3,3 mmol/l,
protides = 80 g/l, urée = 25 mmol/l, glycémie = 65 mmol/l,
créatininémie = 200 µmol/l.
o Question n° 1
Compte tenu des éléments cliniques et biologiques à votre disposition, quel est
votre diagnostic ?
Le diagnostic le plus vraisemblable est celui de coma hyperosmolaire chez une
diabétique de type II. La décompensation de ce diabète non traité peut être
secondaire à la survenue d'un syndrome infectieux (température 39°7). L'analyse
des gaz du sang retrouve une diminution des bicarbonates, témoignant d'une acidose
métabolique probablement en rapport avec une acidose lactique au cours de
l'état de choc (pression artérielle systolique à 80 mmHg contre 145 habituellement).
Le calcul de l'osmolalité plasmatique retrouve une valeur de 420 mmol/l pour une
normale autour de 300 mmol. Osmolalité = (Na x 2 )+ urée (mmol) + glycémie (mmol).
On note également des signes d'hémoconcentration avec des protides à 80 g/l et
une insuffisance rénale aiguë vraisemblablement au moins en partie fonctionnelle.
o Question n° 2
En dehors des examens déjà à votre disposition, prescrivez et justifiez les examens
que vous souhaitez voir réaliser en urgence .
Les autres examens utiles à la prise en charge initiale sont :
La recherche d'un foyer infectieux urinaire ou respiratoire justifiant la réalisation
d'une bandelette urinaire éventuellement complétée d'un ECBU, d'une radiographie
pulmonaire à la recherche d'une pneumonie aiguë bactérienne, et de deux
hémocultures.
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Cas clinique n°27
t Items : 173, 192, 198, 199, 200, 219
Un électrocardiogramme permettra de préciser l'état de la repolarisation chez
cette patiente présentant une hypokaliémie.
Une numération formule sanguine à la recherche d'une hyperleucocytose devra
également être pratiquée.
o Question n° 3
Indiquez les grandes lignes de votre stratégie thérapeutique, y compris l'orientation
de la patiente et sa surveillance.
Orientation en service de réanimation (surveillance de l'état de conscience,
scope, ventilation mécanique)
Correction de l'hypovolémie (hypotension ++) par le remplissage vasculaire à
l'aide de colloïdes intraveineux.
Réhydratation (4 à 5 litres/24h) à l'aide de solutés hypotoniques : glucosé à 2,5%
auquel on ajoutera 2 g/l de Kcl. La surveillance de la diurèse horaire et un ionogramme
toutes les 6 h permettront d'ajuster l'apport hydroélectrolytique.
Insuline intraveineuse à la dose de 0,1 unité/kg/h à la seringue électrique.
Antibiothérapie adaptée au site infectieux éventuellement identifiée (urines ou
poumons).
o Question n° 4
Citez les principales complications évolutives susceptibles de conduire au décès
de cette patiente.
Compte tenu du contexte (diabète ancien) et de l'âge, les principales complications à redouter sont :
• sur le plan respiratoire : majoration de l'encombrement bronchique, voire survenue
ou aggravation d'une pneumopathie communautaire ou nosocomiale.
• Choc septique.
• défaillance multiviscérale dans un contexte infectieux.
• Insuffisance cardiaque irréversible sous la forme d'un œdème aigu du poumon
traduisant une mauvaise tolérance de la réhydratation.
• Les autres complications possibles sont principalement neurologiques (accident
vasculaire cérébral, ischémique ou hémorragique, hématome sous dural aigu …).
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Cas clinique n°28
t Items : 173, 198, 199, 219
Flapping chez un obèse essoufflé
Un homme de 72 ans, obèse (1m70 pour 110 kg) est hospitalisé aux urgences pour
des troubles de la conscience d'installation progressive sur 3 jours.
Les antécédents sont d'une part une dyspnée d'effort n'ayant jamais été explorée,
chez un patient ne prenant aucun médicament au long cours. Depuis quelques
jours est survenue une fièvre à 38° - 38°5, accompagnée d'une toux et d’une
expectoration purulente.
A l'arrivée aux urgences, l'examen clinique retrouve une somnolence, sans signe
neurologique de localisation, et avec une réactivité adaptée à la douleur.
L'examen cutané note une érythrose du visage et il existe un flapping tremor. La
température est à 38°7, la tension artérielle à 210-110 mmHg, le pouls à 100/min
et le rythme respiratoire à 22 par minute. L'auscultation bronchique retrouve une
polypnée superficielle et un encombrement bronchique diffus.
Le bilan biologique est le suivant :
GR : 5 600 000/mm3, GB : 17 600/ mm3, Hb : 16 g/100 ml,
Urée : 6 mmol/l,
Na : 135 mmol/l,
Cl : 102 mmol/l.
PH : 7,28,
bicarbonates : 34 mmol/l,
PaO2 : 5 KPa,
VGM : 80 µ3
K : 4,2 mmol/l,
PaCO2 : 10 KPa,
excès de base : + 9.
o Question n° 1
Commentez les gaz du sang et formulez une hypothèse diagnostique, en reprenant
les éléments cliniques en faveur.
Les gaz du sang montrent une hypoventilation alvéolaire typique associant une
hypoxémie (5 Kpa = 37,5 mmHg) et une hypercapnie (acidose ventilatoire, 10 Kpa
= 75 mmHg). L’acidose respiratoire n'est que partiellement compensée par une
élévation des bicarbonates (excès de base à + 9). Il s'agit donc vraisemblablement
d'une décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique.
Les éléments cliniques en faveur d'une encéphalopathie hypercapnique sont les
suivants : somnolence, érythrose du visage, flapping tremor, hypertension artérielle.
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Cas clinique n°28
t Items : 173, 198, 199, 219
o Question n° 2
Sachant que la radiographie pulmonaire ne retrouve pas de foyer radiologique
systématisé, énumérez sans les détailler les principales mesures thérapeutiques que
vous prenez (réanimation, antibiothérapie) et les principaux éléments de surveillance
pour les premières heures.
Les troubles de la conscience imposent la mise en place d'une voie veineuse
pour assurer une hydratation sans recourir à la voie digestive (risque de fausse
route).
L'antibiothérapie intraveineuse fait appel à des molécules habituellement
recommandées dans la surinfection de bronchopneumopathie obstructive :
amoxicilline/acide clavulanique, céphalosporine de troisième génération intraveineuse,
lévofloxacine intraveineuse.
L'importance de l'hypoxémie impose une oxygénothérapie prudente du fait de
l’hypercapnie chronique, avec recours à la ventilation mécanique en cas d’aggravation.
La surveillance porte donc sur les grandes fonctions vitales : pouls, tension artérielle,
rythme respiratoire, état de conscience, le risque majeur est en effet la survenue
d'une aggravation de l'encéphalopathie hypercapnique nécessitant le recours à
l'intubation et à la ventilation assistée. Une kinésithérapie respiratoire visant à
diminuer l'encombrement bronchique doit également être mise en route.
o Question n° 3
Justifiez votre choix antibiotique
L’antibiothérapie que je propose est conforme aux recommandations officielles
relatives au traitement des surinfections de BPCO
Mon antibiothérapie est active sur les principaux germes responsables de surinfection
de BPCO : pneumocoque, H influenzae, M catarhalis
o Question n° 4
Précisez l’intérêt d’un dispositif de ventilation non invasive.
L’oxygénothérapie en ventilation spontanée comporte un risque de dépression
ventilatoire du fait de l’hypercapnie chronique, qui est donc susceptible de s’aggraver
avec la correction de l’hypoxémie. La ventilation non invasive, grâce à l’aide inspiratoire
qu’elle procure, augmente le recrutement alvéolaire, permet une meilleure élimination
du CO2, et doit permettre d’éviter l’épuisement respiratoire. Elle est ici particulièrement
indiquée du fait de la gravité de l’hypercapnie ainsi que de la présence de troubles
de la vigilance.
Elle permet d’éviter le recours trop rapide à la ventilation mécanique sur sonde
d’intubation, avec tous les problèmes de sevrage et les risques nosocomiaux qui
lui sont attachés.
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Cas clinique n°29
t Items : 171, 174, 181, 199, 206, 219
Confusion chez le diabétique
Un patient de 59 ans est hospitalisé aux urgences dans un tableau de confusion
avec examen neurologique normal par ailleurs. Le reste de l'examen clinique
retrouve l'absence de signes d'insuffisance cardiaque et une tension artérielle à
21/10, une température à 37°6 et un pli cutané. L'ECG montre une bradycardie
sinusale à 45/min. La radiographie du thorax est normale.
L'interrogatoire de l'entourage retrouve la notion d'une HTA connue de longue date,
traitée par furosémide-Lasilix® 40 mg et spironolactone-Aldactone® 50 mg avec des
chiffres habituels autour de 16/9. Il est également diabétique non insulino-dépendant
équilibré par glibenclamide-Daonil® 5 mg 2 fois/j et présente aussi un asthme ancien
non traité depuis plusieurs années. Il prend par ailleurs du diltiazem-Bitildiem® 90
mg 2 fois par jour.
Il y a une semaine, il a acheté a la pharmacie de l’ibuprofene-Advil®, qu’il a pris
en auto-médication pour des douleurs d’arthrose.
Le bilan biologique à l'entrée est le suivant :
urée : 16,6 mmol/l (1g/l),
créatininémie : 156 µmol/l,
Na : 138 mmol/l,
K : 5.8 mmol/l,
glycémie : 0,40 g/l.
Il n'y a ni sucre, ni acétone dans les urines.
o Question n° 1
Sachant qu'un bilan biologique datant de 6 mois était normal, expliquez brièvement
le scénario à l'origine de l'hospitalisation aux urgences.
Chez ce patient habituellement bien équilibré sur le plan de la fonction rénale
et de sa glycémie (bilan normal il y a 6 mois), l'administration de l'anti-inflammatoire non stéroïdien a aggravé la fonction rénale, et une hypoglycémie est survenue consécutive à une possible interaction entre anti-inflammatoire non stéroïdien
et sulfamide hypoglycémiant, mais aussi du fait d'une possible surcharge en sulfamide dans le contexte d'altération brutale de la fonction rénale
La bradycardie est secondaire à la surcharge en diltiazem-Bitildiem® du fait de
l’insuffisance rénale.
Le déséquilibre tensionnel est également la conséquence de l’administration
d’AINS et de l’insuffisance rénale aiguë
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Cas clinique n°29
t Items : 171, 174, 181, 199, 206, 219
o Question n° 2
Indiquez vos prescriptions pour les 24 premières heures.
Resucrage immédiat par l'administration d'une ampoule de glucosé à 30%, puis
relais par une perfusion de sérum glucosé à 10%, 1,5 l/24h + 4 g de Na Cl + 0g de
KCl (risque de récidive de l'hypoglycémie).
Arrêt des médicaments responsables (sulfamide hypoglycémiant = Daonil®, antiinflammatoire non stéroïdien = Advil®). Arrêt également de l'Aldactone® (épargneur
de potassium)
Poursuite du Lasilix® en s'assurant du maintien d'un état d'hydratation correct; la
diurèse sous Lasilix® permettra de faire baisser rapidement la kaliémie.
Prescription éventuelle d'un lavement au kayexalate
Contrôle du ionogramme (kaliémie), de la glycémie et de la fonction rénale (urée,
créatinine) 3h puis 6h après l'admission.
o Question n° 3
Quelle est l'évolution la plus probable de ce patient sous traitement adapté ?
La glycémie est maintenue à la normale grâce au resucrage initial et au maintien
de l'apport glucosé. La fonction rénale s'améliore en 24h après l'arrêt de l’AINS et
du diurétique épargneur de potassium. La reprise du traitement habituel est possible
au bout de 3 ou 4 jours.
o Question n° 4
Quels conseils donnez-vous au malade pour éviter la répétition d’une telle mésaventure ?
Aucune auto-médication n’est prudente chez un malade prenant un traitement
ambulatoire comportant des médicaments présentant des risques d’interaction.
En pratique, en dehors du paracétamol, aucun médicament en vente libre ne doit
être pris sans l’avis du médecin traitant.
o Question n° 5
La reprise de l’interrogatoire vous apprend qu’il présente en outre une allergie à
l’aspirine. Qu’apporte cette information aux conseils que vous donnez à ce patient ?
La prescription d’AINS chez un malade asthmatique et allergique à l’aspirine comporte un risque supplémentaire de crise d’asthme sévère.
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Cas clinique n°30
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Infection sur calcul
Mme A… 46 ans, est adressée aux urgences par SOS Médecins pour fièvre à 39° C
avec douleur de la fosse lombaire droite et frissons.
Antécédents : 4 enfants, aucun antécédent pathologique connu.
A l'examen clinique : Température : 38°5 (malgré un comprimé de paracétamol 1
heure plus tôt). Rythme respiratoire : 18/min, TA : 13/8.5, Pouls : 110/min.
Il existe une douleur spontanée de la fosse lombaire droite, renforcée par l'ébranlement
lombaire, remontant à 4 jours, et ayant initialement cédé sous diclofenac-Voltarène®
en automédication.
Le bilan biologique est le suivant :
TP : 95%,
GR : 4 380 000/mm3,
NFS = GB : 16 500/mm3,
TCA : 35"/33"
Hb : 12,8g,
VGM : 88 µ3.
Urée : 7 mmol/l,
créatininémie : 95 µmol/l,
Na : 134 mmol/l,
K : 4.2 mmol/l,
Cl : 95 mmol/l,
protides : 72 g/l,
Ca : 2.50 mmol/l
Radio pulmonaire : normale
Bandelette urinaire : sang ++, leucocytes ++, nitrites +++.
o Question n° 1
Quels examens complémentaires prescrivez-vous en urgence, et pour étayer
quel(s) diagnostic(s) ?
La douleur lombaire dans un contexte fébrile évoque une pyélonéphrite aiguë
sans complication apparente (pas de trouble hémodynamique, rythme respiratoire
à 18/min). Les examens qu'il convient de pratiquer en urgence sont :
Une radiographie d'abdomen sans préparation et une échographie à la recherche
d'un obstacle urétéral (image radio-opaque sur le trajet de l'uretère et dilatation
des cavités).
Un examen cytobactériologique des urines permettra d'identifier la bactérie responsable
et de préciser sa sensibilité aux antibiotiques.
o Question n° 2
La reprise de l'interrogatoire vous apprend que la douleur initiale était insupportable
et qu'elle est survenue dans un contexte non fébrile. Comment interprétez-vous
cette nouvelle information ?
La douleur initiale est évocatrice de colique néphrétique.
Le cadre diagnostique n'est donc plus celui d'une pyélonéphrite aiguë non compliquée
mais d'une possible colique néphrétique compliquée d'une infection de l'appareil urinaire.
Un avis urologique est indispensable pour préciser l'indication ou non d'une levée
d'obstacle en urgence.
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Cas clinique n°30
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o Question n° 3
Rédigez votre ordonnance pour les 24 premières heures, en fonction des 2 résultats
possibles de votre bilan radiologique.
Le bilan radiologique initial (ASP + échographie rénale), éventuellement complété par une imagerie dynamique (scanner hélicoïdal avec ou sans injection)
montre l'absence d'obstacle visible sur le trajet urétéral : on est alors en présence
d'une pyélonéphrite aiguë non compliquée qui nécessite simplement la mise sous antibiotique (céphalosporine de 3è génération injectable de type ceftriaxone ou céfotaxime ou une fluoroquinolone orale de type ofloxacine ou ciprofloxacine). La voie
injectable doit être réservée aux patients présentant des troubles digestifs associés. Le reste du traitement comporte des boissons abondantes et un traitement
symptomatique antalgique et antipyrétique par paracétamol.
o Question n° 4
L’évolution a été favorable en 24 heures sans complication. Rédigez votre ordonnance
de sortie.
- Ofloxacine : un comprimé matin et soir pendant 15 jours (ou 3 semaines)
- Boissons abondantes
- Paracétamol : 2 à 6 comprimés par jour pendant 3 jours en cas de douleurs
- Faire pratiquer un ECBU de contrôle à distance de la fin du traitement (optionnel)
o Question n° 5
Quels conseils donnez-vous à la patiente pour tenter d’éviter les récidives ?
- Toilette post-coïtale
- En cas de récidive, possibilité d’administration d’un comprimé de fluoroquinolone
avant chaque rapport sexuel
- Traitement précoce de tout épisode de cystite
- Boissons abondantes
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Cas clinique n°31
t Items : 172, 181, 199, 206
Le bûcher on, le sucr e et le vin blanc
Un retraité de 72 ans, porteur d'un diabète non insulino-dépendant traité par
hypoglycémiants oraux, est hospitalisé en urgence pour perte de connaissance
consécutive à une hypoglycémie aiguë (glycémie capillaire : 1.1 mmol/l).
Il y a quelques jours, le carbutamide-Glucidoral® a été remplacé par glibenclamideDaonil® 2 cps/jour et metformine-Glucophage® 3 cps/jour.
Quelques heures avant la perte de connaissance, le patient a rentré du bois pour l'hiver,
puis s'est "réconforté" avec une bouteille de vin blanc régional… Un bilan biologique
pratiqué 3 mois plus tôt retrouve la notion d'une créatininémie à 159 µmol/l (N : 75-100).
o Question n° 1
Quel est votre geste thérapeutique immédiat ?
Resucrage immédiat par voie intraveineuse grâce à la perfusion d'une ampoule
de 10ml de sérum glucosé à 30%. Le résultat attendu est immédiat (inférieur à 3
min) avec un retour à l'état de conscience normal. En l'absence de réponse clinique satisfaisante, il est possible de répéter cette dose.
o Question n° 2
Sur quels paramètres porte la surveillance des 24 premières heures ?
Les paramètres de surveillance sont :
L'état de conscience
La glycémie mesurée à la bandelette réactive toutes les 6 heures, puis toutes les
12 heures. Le risque immédiat est la récidive de l'hypoglycémie.
o Question n° 3
Que proposez-vous au malade à sa sortie de l'hôpital pour tenter d'éviter la récidive ?
La prescription d'un sulfamide hypoglycémiant doit tenir compte de l'évolution
de la fonction rénale. Une insuffisance rénale sévère contre-indique l'utilisation de
ces hypoglycémiants oraux. Une insuffisance rénale modérée nécessite une adaptation posologique.
L'alcool potentialise l'effet des sulfamides hypoglycémiants, et l'insuffisance
hépatocellulaire sévère est également une contre-indication absolue à l'utilisation
des sulfamides hypoglycémiants.
On peut donc proposer au malade de diminuer sa dose de Daonil® et d'éviter
l'absorption d'alcool en quantité déraisonnable, une collation devant accompagner
tout effort physique supplémentaire par rapport à la situation habituelle.
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Cas clinique n°31
t Items : 172, 181, 199, 206
o Question n° 4
Quelques mois plus tard, son médecin traitant lui prescrit un dosage d’hémoglobine
glyquée. Le résultat est à 7,5%. Quelle démarche de prise en charge vous paraît
adaptée de la part du médecin généraliste ?
- Il s’agit d’un diabète déséquilibré chez un patient insuffisant rénal, dont l’hygiène de vie et le traitement par sulfamides hypoglycémiants comportent des risques immédiats (hypoglycémies) et à distance (complications dégénératives du
diabète)
- Il faut demander un avis spécialisé : possibilités d’éducation (hôpital de jour de
diabétologie), d’utilisation d’insuline sous le contrôle quotidien d’une infirmière…
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Cas clinique n°32
t Items : 197
Lendemains d’infar ctus…
M. C. 55 ans, chef d'entreprise, vous consulte dès sa sortie de l'hôpital. Vous apprenez
qu'il a fait un infarctus myocardique inférieur 15 jours plus tôt. Une prise en charge
rapide a permis une thrombolyse à la 3ème heure. L'évolution a été simple.
L'échocardiographie a mis en évidence une fonction ventriculaire gauche modérément
altérée (fraction d'éjection 45%). Après une épreuve d'effort couplée à une scintigraphie
myocardique au Thallium, il n'a pas été jugé nécessaire de faire de coronarographie
en l’absence d’ischémie significative.
Il fume 20 cigarettes par jour depuis l'âge de 20 ans. Le bilan biologique fait en
cours d'hospitalisation apporte les données suivantes :
cholestérol total : 6,5 mmol/l (2,50 g/l); LDL-cholestérol :1,80 g/l ;
HDL-cholestérol : 0,35 g/l ;
triglycérides : 2 mmol/l (1,75 g/l);
glycémie à jeûn : 5,5 mmol/l;
créatininémie : 90 µmol/l.
A l'examen vous notez un poids de 85 kg pour 1,70m, une TA à 13/8.
La fréquence cardiaque est à 85. L'ordonnance remise à sa sortie de l'hôpital associe :
un bêtabloquant (Tenormine® 1/2 cp/j), Aspegic® 250mg/j, un IEC (Renitec® 20
mg/j) et un dérivé nitré retard.
o Question n° 1
Le traitement de sortie vous semble-t-il bien adapté ?
Faites-en une analyse critique et éventuellement modifiez l'ordonnance.
Moyen mnémotechnique du traitement post-infarctus = BASIC
B : Bêta-bloquant systématique car ils diminuent la morbi-mortalité (sauf si
asthme, artérite sévère, troubles de conduction cardiaque non appareillés, syndrome
de Raynaud).
A : Anti-agrégant plaquettaire (habituellement l’aspirine entre 75 mg/j). En cas
d’intolérance ou d’allergie à l’aspirine, on peut avoir recours au clopidogrel-Plavix®.
Les deux anti-agrégants plaquettaires sont associés en cas d’angioplastie avec
stent (pendant 1 mois si stent standard ; 1 an si stent enrobé car le risque de
thrombose de stent est plus tardif).
S : Statine avec un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l en post-infarctus.
(En cas d’hypertriglycéridémie prédominante (TG > 3g/l), un fibrate sera préféré si
le régime seul est insuffisant).
I : IEC en cas d’altération de la fonction systolique ventriculaire gauche.
C : Correction des facteurs de risque
Enfin, l’ordonnance doit toujours comporter un dérivé nitré d’action rapide (spray
ou comprimés). Le dérivé nitré retard n’est justifié qu’en cas d’ischémie résiduelle.
Au total, sur l’ordonnance, le dérivé nitré retard aurait du être remplacé par un flacon
de Natispray®(trinitrine sublinguale) et on aurait du ajouter pravastatine-Elisor®
40 mg/jour.
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Cas clinique n°32
t Items : 197
o Question n° 2
Le texte de l'ordonnance ayant été confirmé ou modifié, voyez-vous des conseils
à donner au patient ? Si oui lesquels ?
• arrêt du tabac
• régime hypocalorique et hypocholestérolémiant (les graisses doivent représenter
moins de 30% du total des calories consommées; les graisses saturées doivent
représenter moins du tiers des graisses totales au profit des graisses mono et
poly-insaturées.)
• activité physique
o Question n° 3
Après son infarctus, M. C. est très motivé pour changer ses « mauvaises habitudes ».
Il souhaite notamment reprendre le tennis qu’il pratiquait à un bon niveau quand
il était plus jeune. Qu’en pensez-vous ?
Après un infarctus myocardique, la reprise d’activité physique peut s’effectuer au
mieux dans le cadre d’une réadaptation cardiovasculaire dans un centre spécialisé,
à débuter en externe environ 1 mois après l’événement aigu.
Cette réadaptation est progressive et privilégie une activité physique d’endurance
(vélo, footing, natation, marche). A l’inverse, il faut déconseiller les activités de
résistance (football, tennis...).
o Question n° 4
M. C. reste asymptomatique pendant 3 ans mais il relâche petit à petit ses « efforts
hygiéno-diététiques ». Il ne fait plus de sport car il a une hanche douloureuse et il
a repris du poids (92 Kg) et la cigarette…Il souhaite être opéré de son arthrose de
hanche. Donnez-vous votre feu vert pour l’intervention sachant qu’en échographie,
la fonction systolique ventriculaire gauche s’est plutôt améliorée (FEVG 50%) ?
Chez un patient coronarien connu avec des facteurs de risque cardiovasculaire
manifestement non maîtrisés, il faut craindre une progression de la maladie coronaire
pouvant être l’origine d’un infarctus péri-opératoire. Même s’il est asymptomatique,
il convient de réaliser un examen à la recherche d’une ischémie coronaire significative.
Dans le contexte d’épreuve d’effort impossible, on peut avoir recours à une échographie
de stress ou bien une scintigraphie myocardique.
o Question n° 5
L’examen que vous avez demandé confirme vos craintes en objectivant une ischémie
sévère dans le territoire antérieur. Que proposez-vous à M.C. sachant qu’il est toujours
asymptomatique ?
La mise en évidence d’une ischémie sévère correspond à une progression de la
maladie athéromateuse coronaire et justifie une exploration coronarographique
dans le but d’une revascularisation myocardique soit par angioplastie(s) coronaire(s),
soit par pontages aorto-coronaires. Si les lésions coronaires n’étaient pas revascularisables, il faudrait se contenter d’une majoration du traitement anti-ischémique
par un nitré retard et/ou un inhibiteur calcique non dihydropyridinique, par exemple amlodipine-Amlor® 5mg/j.
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Cas clinique n°33
t Items : 177, 199, 214
Beaucoup trop d’Anafranil…
Une femme de 35 ans, est adressée par SOS aux urgences vers 23h, 2 heures après
l'ingestion de 3 boites d'Anafranil® et de Temesta® (1 boite). Dans ses antécédents,
on note 3 épisodes d'intoxication volontaire. Elle est suivie par un psychiatre en
ville. Son traitement est Anafranil® 75 mg : 1 cp/j, Temesta® 1 mg, 3 cps/j,
Equanil® 400, 3 cps/j. Elle n'a pas d'autre antécédent.
A l'entrée, elle est somnolente, le score de Glasgow est à 10, la TA à 108/75, fréquence
cardiaque à 130/min, fréquence respiratoire à 30/min et elle présente une crise
comitiale généralisée.
o Question n° 1
Quels sont les premiers gestes à faire ?
Il faut d’abord assurer la liberté des voies aériennes, coucher la patiente sur le
côté (position latérale de sécurité) afin de prévenir le risque d'inhalation massive
en cas de vomissements. Il est également impératif de s'assurer d'une voie veineuse et de faire en urgence un ECG et une surveillance monitorée du rythme cardiaque. Une oxygénothérapie au masque est impérative.
o Question n° 2
Quels sont les examens complémentaires que vous demandez ? Justifiez les.
Un ECG doit être fait à la recherche de troubles de la conduction intraventriculaire (effet stabilisant de membrane), conséquence des intoxications aux antidépresseurs tricycliques. Il faut également évaluer l'état respiratoire au minimum par
la prise de la saturation périphérique en oxygène, et demander un ionogramme à
la recherche de facteurs susceptibles de majorer le risque arythmogène des antidépresseurs, comme une hypokaliémie.
o Question n° 3
Choisissez-vous d'effectuer une méthode d'épuration ? Si oui laquelle, et dans
quelles conditions ? Justifiez votre réponse.
La patiente est vue précocement après le début de l'intoxication (environ 2h).
Une épuration digestive par charbon activé n'est pas raisonnable compte tenu des
troubles des fonctions supérieures. On peut en revanche pratiquer une épuration
digestive par lavage gastrique sous stricte surveillance après stabilisation hémodynamique de la patiente et seulement si elle est consciente. En cas d’altération
de la conscience, le lavage gastrique n’est concevable que si la patiente est intubée et ventilée mécaniquement. Le lavage gastrique est justifié par la présence
d'antidépresseurs tricycliques responsables de l'intoxication. Il s'agit de médicaments à fort potentiel toxique.
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Cas clinique n°33
t Items : 177, 199, 214
o Question n° 4
Quelle doit être l'orientation de cette patiente ?
Elle doit faire l'objet d'une surveillance attentive toutes les heures, en milieu de
réanimation (pouls, tension, rythme respiratoire, conscience). Lorsque le réveil
complet est obtenu, elle doit faire l'objet d'une évaluation psychiatrique avant sa
sortie de l'hôpital.
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Cas clinique n°34
t Items : 173, 198, 203
Pneumonie atypique
Mme M. 58 ans, est adressée aux urgences par son médecin traitant car elle présente
depuis une huitaine de jours un état fébrile à 38°-38°5, accompagné d'une toux
persistante. Depuis 8 jours, elle est traitée par Amoxicilline (Clamoxyl®) à la dose
de 3 g/j. C'est devant l'absence d'amélioration sous traitement que son médecin
décide l'hospitalisation.
A l'arrivée aux urgences, l'examen clinique retrouve une température à 38°3, l'état
de conscience est parfaitement normal et le rythme respiratoire est à 20 cycles par
minute. La tension artérielle est à 135-85 et la fréquence cardiaque à 110/min,
régulière. L'auscultation retrouve quelques râles bronchiques bilatéraux, et la
radiographie pulmonaire note des images interstitielles bilatérales et quelques
images alvéolaires prédominant au niveau de la base pulmonaire droite.
La numération formule sanguine retrouve une hyperleucocytose à 17 500 GB/mm3
et les gaz du sang retrouvent une discrète hypoxémie à 10,5 KPa. Les mollets sont
souples, l'électrocardiogramme ne retrouve qu'une tachycardie sinusale et les
enzymes cardiaques reviennent normales.
o Question n° 1
Dans l'hypothèse d'une pneumopathie aiguë, quels sont les signes de gravité que
vous auriez recherchés, même s'ils sont absents dans le tableau clinique décrit ?
Les signes de gravité que l'on doit rechercher au cours d'une pneumopathie
aiguë sont :
l'apparition de troubles de conscience; des signes de détresse respiratoire aiguë :
rythme respiratoire > 30/min, cyanose; des signes de défaillance circulatoire : fréquence
cardiaque > 120/min, voire hypotension artérielle ou état de choc - Température
> 40°C - L'existence de co-morbidité associée : cancer, immunodépression …
o Question n° 2
Rédigez vos prescriptions pour les 3 jours qui suivent : traitement antibiotique,
traitements adjuvants si vous l'estimez nécessaire, surveillance.
Il s'agit d'une pneumonie aiguë sans signe de gravité avec une situation d'échec
3 jours après un traitement probabiliste par amoxicilline. Il s'agit donc vraisemblablement d'une pneumopathie atypique nécessitant le recours à un macrolide, par
exemple Rulid® 1 comprimé matin et soir. Aucun traitement adjuvant n'est a priori
nécessaire, car la température est peu élevée chez ce sujet jeune. Néanmoins, il
est possible de prescrire pour le confort du malade du paracétamol à la dose de
3 à 4 g/jour. La surveillance porte sur l'évolution de la température et la gêne respiratoire qui peut être effectuée à domicile.
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Cas clinique n°34
t Items : 173, 198, 203
o Question n° 3
Quelle durée totale d'antibiothérapie recommanderiez-vous au cas où celle que
vous proposez se révèle efficace 48 h après sa mise en route ?
La durée recommandée du traitement antibiotique dans les pneumonies atypiques sans gravité est de 10 à 14 jours. Dans le cas d'une amélioration rapide des symptômes, une durée de 10 jours est vraisemblablement suffisante devant cette probable pneumopathie atypique à Mycoplasma pneumoniae. Si les examens orientaient vers une fièvre Q ou une légionellose, le traitement sera prolongé au moins
3 semaines.
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Cas clinique n°35
t Items : 171, 173
Hypertendue cher che gr ossesse
Mme V…, 35 ans, présente une hypertension artérielle modérée, traitée jusqu'à
présent par lisipronil (Zestril®) à raison d'1 comprimé par jour, associé à de la spironolactone (Aldactone®) 1 cp par jour. Elle souhaite entreprendre une grossesse
et vient vous demander conseil.
o Question n° 1
Quelle remarque indépendante du contexte gravidique faites-vous concernant
l'association inhibiteur de l'enzyme de conversion + diurétique épargneur de
potassium pour le traitement d'une hypertension artérielle modérée ?
L'association d'emblée de 2 antihypertenseurs, tous deux épargneurs de potassium, n'est pas souhaitable a priori pour le traitement d'une hypertension artérielle
modérée du fait du risque d'hyperkaliémie.
o Question n° 2
Quel traitement de relais proposez-vous dans ce contexte de grossesse souhaitée
à la place du traitement déjà institué ?
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont contre-indiqués chez la femme
enceinte. Il convient donc de procéder à leur remplacement. S'agissant d'une
hypertension artérielle modérée, il faudra tout d'abord vérifier son caractère permanent après l'arrêt du traitement en cours, et remplacer le traitement en cours
par de l'alpha methyl dopa (Aldomet®), qui est l'antihypertenseur le plus anciennement utilisé chez la femme enceinte et qui constitue l'antihypertenseur de référence. Les betabloquants sont des médicaments de seconde intention.
o Question n° 3
Vous avez procédé au remplacement du traitement anti-hypertenseur et Mme V.
tombe enceinte 3 mois après vous avoir vu. Au 6è mois de sa grossesse, elle présente
une infection urinaire fébrile faisant suite à une cystite mal traitée.
Décidez-vous l'hospitalisation ?
Quel traitement antibiotique proposez-vous ? Pendant combien de temps ?
Quelle surveillance proposez-vous jusqu'à la fin de la grossesse concernant le risque
d'infection urinaire ?
La survenue d'une infection urinaire fébrile au cours de la grossesse est un événement grave nécessitant l'hospitalisation. L'infection urinaire comporte un risque
maternel et fœtal. Le traitement antibiotique devra être mis en route sans aucun
retard après ECBU (et hémocultures) et doit reposer sur l'utilisation d'une betalactamine, et notamment d'une céphalosporine de 3ème génération injectable de
type Cefotaxime (Claforan®) ou Ceftriaxone (Rocéphine®).
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Cas clinique n°35
t Items : 171, 173
Un relais oral par une céphalosporine de 3ème génération orale ou de l'amoxicilline en fonction de l'antibiogramme devra être poursuivi pour une durée totale de
traitement de 3 semaines. Une fois la guérison obtenue, une surveillance hebdomadaire des urines par un examen à la bandelette devra être entreprise pour
dépister le plus précocément possible une récidive infectieuse.
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Cas clinique n°36
t Items : 171, 173, 193, 198, 199, 203
Le fumeur r espire très mal
Vous êtes appelé au domicile de M. Y… 51 ans, pour une dyspnée au moindre
effort. Ce patient n'a aucun suivi médial.
Antécédents : tabagisme à 40 paquets.années, éthylisme chronique.
Traitement habituel : néant
Histoire de la maladie : toux grasse avec expectoration purulente depuis 1
semaine, dyspnée au moindre effort et asthénie intense depuis 2 jours. Dyspnée
d'effort de plus en plus invalidante évoluant depuis au moins 1 an.
Examen clinique : tension artérielle à 165/90 mmHg, pouls régulier à 110/min, fréquence
respiratoire à 32/min avec cyanose ++, sueurs ++, patient logorrhéique avec propos
incohérents, ronchi et sibilants bilatéraux à l'auscultation pulmonaire. Turgescence
des veines jugulaires, hépatomégalie douloureuse à la palpation, oedèmes des
membres inférieurs indolores, remontant jusqu'aux genoux, pas de signe clinique
de phlébite.
o Question n° 1
Quels sont les signes de gravité que vous notez chez ce patient ?
Il existe des signes d'insuffisance respiratoire aiguë : rythme respiratoire à
32/min, cyanose, sueurs, troubles des fonctions supérieures. Il existe en outre une turgescence des jugulaires, une hépatomégalie douloureuse et des oedèmes des
membres inférieurs traduisant une insuffisance cardiaque droite.
o Question n° 2
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Il s'agit vraisemblablement d'une décompensation aiguë d'une insuffisance respiratoire chronique comprenant des signes d'hypercapnie et compliquée d'une insuffisance cardiaque droite au cours d'une surinfection pulmonaire.
o Question n° 3
Comment expliquez-vous l'hépatomégalie douloureuse ?
Il s'agit d'une manifestation d'insuffisance cardiaque droite aiguë qui vient compliquer une hypertension artérielle pulmonaire secondaire à l'hypoxémie de l’insuffisance respiratoire chronique décompensée.
o Question n° 4
Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi ?
Oui, compte tenu de la gravité actuelle des symptômes constatés et des moyens
techniques de réanimation qui seront nécessaires à la prise en charge de ce
patient
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Cas clinique n°36
t Items : 171, 173, 193, 198, 199, 203
o Question n° 5
Le patient est adressé aux urgences. Les constantes vitales et les données de
l'examen clinique sont les mêmes que celles notées à domicile. De plus la température est à 38°2 et la saturation à 83% en air ambiant. La radiographie pulmonaire
montre une distension thoracique, le parenchyme pulmonaire est hétérogène et
la trame raréfiée.
Quel traitement proposez-vous ?
Une oxygénothérapie prudente au masque peut être entreprise. La fiO2 ne devra
pas excéder 28 à 31% pour éviter le risque d'aggravation de l'hypercapnie vraisemblable. Des aérosols de betamimétiques doivent être prescrits bien que leur efficacité
soit moins importante dans les décompensations de BPCO que dans les asthmes.
Une corticothérapie peut être débutée du fait de la présence de sibilants. Par ailleurs, on s'assurera d'une voie veineuse et d'un monitorage de la fréquence cardiaque et du rythme respiratoire, associé à une surveillance attentive de la tension
artérielle et de l'état de conscience. Cependant, la gravité du tableau clinique fait
craindre un échec de ce traitement médical et doit faire envisager de façon précoce la mise en place d’une ventilation non invasive à double niveau de pression.
o Question n° 6
Une gazométrie artérielle en air ambiant a été réalisée. Elle montre : pH à 7,28, PaO2
à 55 mmHg (7,3 KPa), PaCO2 à 60 mmHg (8 KPa) et bicarbonates à 32 mmol/l.
Comment interprétez-vous ce bilan ?
L’analyse des gaz du sang retrouve l’existence d’une acidose d’origine respiratoire décompensée. Il existe en effet une hypercapnie (8 KPa) associée à un PH
artériel acide à 7,28. L’élévation des bicarbonates traduit la compensation partielle
de l’hypercapnie.
o Question n° 7
Sous oxygénothérapie, le patient est de plus en plus somnolent. Comment expliquezvous cette somnolence ? Que proposez-vous ?
Il s’agit vraisemblablement d’une aggravation de l’hypercapnie initiale consécutive
à l’oxygénothérapie en ventilation spontanée. Ce patient relève donc de la mise en
place d’une ventilation non invasive à double niveau de pression. Ce mode ventilatoire doit être préféré à la ventilation mécanique sur sonde d’intubation trachéale car sa supériorité a été démontrée chez les patients hypercapniques. Il
peut être débuté aux urgences mais le patient devra rapidement être admis dans
un service de réanimation. En cas d’échec (épuisement du patient, troubles graves de
la vigilance, collapsus circulatoire, aggravation de la gazométrie sous ventilation
non invasive, non tolérance de cette thérapeutique), le patient devra être intubé
et ventilé de façon traditionnelle.
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Cas clinique n°37
t Items : 173, 207
Enfant mordu
L’enfant Maxime, 12 ans vous consulte car il a été mordu à l’avant bras par un chien
errant. Maxime n’a aucun antécédent particulier, son calendrier vaccinal est à jour.
La morsure est survenue il y a 48 heures, provoquée par un chien errant qui n’a pas
été identifié ni retrouvé. Il existait initialement une morsure nette avec effraction
de la peau et deux traces de dent visibles. Le traitement initial réalisé par les
parents de la victime a comporté une désinfection avec de la Bétadine®.
A l’examen, les constantes sont les suivantes : température : 38.2°C, Fréquence
cardiaque 110/min, Fréquence respiratoire : 16/min, TA : 110/70 mm Hg. La plaie
est purulente avec un placard inflammatoire douloureux de la partie inférieure de
l’avant bras. Il existe une adénopathie satellite axillaire. Par ailleurs, la motricité et
la sensibilité des doigts est normale, l’état général est modérément altéré.
o Question n° 1
Quels germes suspectez vous du fait de l’aspect clinique et du délai d’apparition ?
Cocci à gram positif (streptocoques et staphylocoques) et germes anaérobies.
Si les signes locaux étaient apparus dans les premières 24 heures, une pasteurellose aurait été suspectée.
o Question n° 2
Quelle antibiothérapie prescrivez vous en première intention ?
L’association amoxicilline- acide clavulanique est la mieux adaptée car elle est
active sur les streptocoques, les staphylocoques sensibles à la méticilline et sur la
majorité des anaérobies.
En cas de d’allergie aux pénicillines, de la pristinamycine aurait pu être prescrite.
o Question n° 3
Quelle surveillance mettez vous en œuvre ?
Surveillance très attentive de l’évolution de la cellulite en marquant les contours
actuels de la lésion. Cette dernière peut éventuellement être réalisée à domicile
si les parents en sont capables mais au moindre doute, il faut hospitaliser l’enfant
pour surveiller l’évolution initiale.
o Question n° 4
Quelle est votre attitude vis à vis du risque rabique ?
Il s’agit d’un animal inconnu et indisponible, il est donc nécessaire de débuter
une vaccination antirabique et donc de prendre contact avec le centre antirabique
le plus proche.
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Cas clinique n°38
t Items : 177, 191, 209
Se pâmer dans les grands magasins…
Une jeune femme de 21 ans est adressée aux urgences par les pompiers pour un
malaise dans un grand magasin. Elle n'a pas perdu connaissance, se voit défaillir
et craint de mourir. Ce n'est pas le premier épisode de ce type. L'examen ne
révèle aucune anomalie hormis une tachycardie sinusale. Le bilan effectué écarte
toute cause médicale, chirurgicale ou toxique à ce malaise.
o Question n° 1
Quelle hypothèse diagnostique peut être faite ?
Il s’agit vraisemblablement d’une crise d'angoisse aiguë ou attaque de panique.
o Question n° 2
Comment la confirmer ?
Il faut rechercher les signes neurovégétatifs (cutanés : pâleur, rougeur; respiratoires
: polypnée …; digestifs : bouche sèche, diarrhée, vomissements ; urinaires : pollakiurie
…; neurologiques : vertiges, paresthésies, tremblements, céphalées etc…)
Il faut écouter le discours du patient et rechercher les symptômes psychiques associés
: les craintes phobiques, les éléments de dépersonnalisation, déréalisation etc…
Enfin il faut observer le comportement : agité, inhibé, agressif, prostré ou mutique.
o Question n° 3
Quels diagnostics doivent être d'abord écartés ?
Il faut prioritairement rechercher un syndrome dépressif et un mode d'entrée
dans la psychose.
o Question n° 4
Quels sont les évolutions péjoratives possibles ?
- un raptus suicidaire
- l'émergence d'un syndrome dépressif
- l'apparition de conduites phobiques
- une pharmacodépendance ou une conduite addictive
o Question n° 5
Que faire en urgence lors de la crise ?
Un interrogatoire et un examen minutieux pour éliminer toute étiologie organique.
Une sédation de l'angoisse : utile à court-terme ; mais qui n'est pas l'enjeu unique du
soin; obtenue par l’administration d’une benzodiazépine : clorazépate dipotassique :
Tranxene ® cps à 20 ou 50 mg ou voie IM ; alprazolam : Xanax® 0,5 à 1mg per os
; prazepam : Lysanxia® gouttes ou comprimés de 10 à 20 mg - l'hydroxyzine :
Atarax® 25 à 100 mg per os.
Une écoute attentive du patient qui permet d'intégrer la plainte dans son
contexte, les évènements de vie et l'histoire du sujet pour ouvrir si possible vers
une psychothérapie.
La répétitivité des crises impose une prise en charge globale pouvant intégrer psychothérapie et traitement chimiothérapique (antidépresseurs sérotoninergiques).
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Cas clinique n°39
t Items : 194, 203
Maxime a la diar rhée
Maxime, 6 mois, vous est amené en consultation pour une diarrhée fébrile (39°C)
évoluant depuis 24 heures. Il a vomi à 3 reprises. L’enfant a reçu jusqu’alors un traitement
par Imodium® (lopéramide) et Doliprane® suppositoire ( paracétamol).
o Question n° 1
Quel est le signe clinique le plus important à rechercher ? Quels autres signes de
gravité recherchez vous chez cet enfant ?
- La perte de poids est l’élément clef dans l’appréciation de la gravité, dans la
décision thérapeutique et la surveillance sous traitement.
- Pour compléter l’examen clinique, il faut s’assurer que l’enfant n’est pas tachycarde,
hypotendu, ne présente pas de trouble de conscience, de trouble du tonus,
conserve un temps de recoloration normal et une diurèse.
Lors de l’examen de l’enfant, on note un état général conservé, un tonus et un
éveil normaux. L’état hémodynamique est normal, la perte de poids est évaluée à
5 % du poids du corps. Il n’existe pas d’autre foyer infectieux décelable (ORL,
pulmonaire, urinaire)
o Question n° 2
Quel est le premier traitement à proposer à cet enfant ? Faut- il modifier son
régime ? Faut-il poursuivre le traitement par Imodium® (lopéramide) ?
- Premier principe fondamental du traitement : prescription de solutés de réhydratation par voie orale. Pour limiter les vomissements, il faut faire boire l’enfant très souvent par petites quantités (20 ml).L’enfant déshydraté a soif. En l’absence de trouble de conscience, le refus de boire indique que l’hydratation est correcte.
- L’arrêt du lait n’est pas nécessaire en l’absence de signes de gravité ou de vomissements.
En cas d’arrêt, la renutrition précoce est le second principe fondamental du traitement
(12 heures sans alimentation maximum)
- Le lopéramide-Imodium® n’a pas d’AMM dans la diarrhée de l’enfant avant 8
ans. (risque de syndrome occlusif avec 3ème secteur).
o Question n° 3
Proposez-vous une prise en charge symptomatique de la fièvre ?
La fièvre majore la déshydratation. De plus, l’enfant fébrile de moins de 5 ans présente un risque de convulsions hyperthermiques. Le risque est d’autant plus grand
que la fièvre est élevée (> 38,5°C) et que l’ascension thermique est brutale.
- Le traitement de première intention est le paracétamol à la dose de 15 mg/kg
toutes les 6 heures (attention, dose thérapeutique et dose toxique peu éloignées).
Dans tous les cas, la voie orale doit être préférée à la voie intra rectale (résorption
aléatoire, surtout en cas de diarrhée).
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Cas clinique n°39
t Items : 194, 203
- Chez l’enfant de plus de 6 mois, l’association à un AINS (Ibuprofene) est possible
mais ne doit pas être systématique ( à réserver aux situations où la fièvre persiste
sous paracétamol)
- L’enfant doit être vêtu légèrement, les habitudes de « bains et enveloppements
frais » sont à abandonner
Vous revoyez cet enfant en consultation 24 heures plus tard car il présente des
vomissements incoercibles. L’examen met en évidence une somnolence, des cernes
sous orbitaires, un teint gris. La température est à 38,7°C, la fréquence cardiaque
est a 200/min, la tension artérielle est normale (75/43 mmHg).
o Question n° 4
La normalité des chiffres tensionnels est-elle rassurante ? Quelle nouvelle prise en
charge proposez vous ?
Ces chiffres tensionnels ne sont pas rassurants, l’hypotension étant le dernier
signe a apparaître en cas de choc chez l’enfant. La tachycardie reste le premier
signe d’alerte.
Cet enfant doit être hospitalisé en urgence via un transport médicalisé car il présente
une détresse vitale (Aujourd’hui encore, 10 décès annuels en France dans ces circonstances…). En présence de signes de choc, il est nécessaire de poser une voie
veineuse pour administrer un remplissage par macromolécules (20 ml/kg en 20 min).
Les solutés de types cristalloïdes sont à préférer (sérum salé 0.9% ou Ringer lactate).
L’enfant est ensuite perfusé d’un volume sur 24 heures correspondant à ses besoins
de base + la perte d’eau globale (estimée sur la perte de poids).
o Question n° 5
A son arrivée, l’équipe du SAMU confirme le collapsus, mais ne parvient pas à
trouver de voie veineuse chez ce nourrisson jusqu’alors floride. Quelle solution
proposez vous dans cette situation d’urgence ?
C’est la voie intra-osseuse qui doit être choisie dans l’urgence, car il s’agit d’une
voie « centrale », aisée à mettre en place et adaptée au remplissage (haut débit
de perfusion). Il existe des trocards (18 ou 20 G) destinés à cette utilisation, qui se
placent perpendiculairement à l’os en dessous du plateau tibial.
NB : La ponction du sinus longitudinal doit rester exceptionnelle car à très haut risque de complications hémorragiques.
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Cas clinique n°40
t Items : 198
L’enfant suffoque pendant l’apéro…
Un enfant de 3 ans est amené par ses parents car il a présenté il y a quelques heures
un accès de suffocation impressionnant alors que les parents prenaient l’apéritif.
L’enfant est très détendu, il respire normalement, il est bien coloré et s’est arrêté
de tousser.
o Question n° 1
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Un corps étranger bronchique; probablement une cacahuète. Ce diagnostic est
évoqué devant un syndrome de pénétration des voies aériennes supérieures.
o Question n° 2
Que cherchez-vous à l’examen clinique ?
- Une asymétrie de l’ampliation thoracique.
- Une abolition du murmure vésiculaire à l’auscultation d’un champ pulmonaire.
- Un emphysème sous-cutané thoracique ou cervical.
L’examen clinique peut être strictement normal si le corps étranger est mobile et
non obstructif.
o Question n° 3
Demandez-vous des examens radiologiques ? Dans l’affirmative lequel ? Qu’attendezvous éventuellement de cet examen ?
Cliché thoracique de face en inspiration et en expiration . Cet examen peut montrer de manière très typique un emphysème obstructif qui peut n’être visible que
sur les clichés en expiration ; c’est le “ trapping ”. L’atélectasie est aussi évocatrice.
Le corps étranger peut être radio-opaque et être directement visible.
o Question n° 4
L’examen clinique est rassurant. Que décidez-vous :
- vous rassurez les parents , et tout le monde rentre à la maison
- ou vous adressez l’enfant à un centre spécialisé ?
Tout syndrome de pénétration des voies aériennes supérieures impose un avis
spécialisé, et au moindre doute un examen endoscopique.
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Cas clinique n°41
t Items : 196
La femme enceinte a mal au ventre
Une jeune femme de 29 ans, enceinte pour la 3ème fois (une petite fille de 3 ans
née par voie basse de 3650 g sans complication, et une IVG) consulte aux urgences
obstétricales pour une douleur abdominale aiguë à 29 semaines d’aménorrhée.
o Question n° 1
Quels sont les signes cliniques ou paracliniques que vous devez rechercher qui
seraient en faveur du diagnostic d’hématome rétro-placentaire ?
On recherchera les antécédents de prééclampsie , de primiparité ou le changement de conjoint (absents ici), une HTA, une protéinurie, une contracture abdominale, des métrorragies, la baisse des mouvements actifs du foetus, la faible hauteur
utérine, la notion de retard de croissance intra utérin : l’échographie obstétricale
confirme le diagnostic
o Question n° 2
En l’absence d’argument plaidant pour un Hématome Rétro-Placentaire, indiquez
les arguments qu’il faut rechercher pour aboutir au diagnostic de pyélonéphrite
aiguë.
En faveur de la pyélonéphrite aiguë : les antécédents d’infection urinaire (à répétition
ou non), basses ou hautes, la fièvre, l’irradiation dorsale et vers la fosse iliaque.
L’examen à la bandelette urinaire (nitrites-leucocytes) complété par un ECBU
confirment le diagnostic.
o Question n° 3
Pour les 2 diagnostics évoqués ici, dites brièvement ce que vous proposez sur le
plan thérapeutique.
Hématome rétro-placentaire : césarienne en urgence
Pyélonéphrite : On hospitalise la patiente et on administre une antibiothérapie
intra veineuse par C3G et réhydratation jusqu'à réception de l’antibiogramme.
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Cas clinique n°42
t Items : 177, 199, 209, 219
Une rage de dents bien compliquée…
Un homme de 53 ans, alcoolo-tabagique, est amené par les pompiers pour troubles de
conscience. L’entourage précise qu’il consomme 3 l de bière /j, qu’il prend du Tranxene®
(clorazépate dipotassique) de façon irrégulière et du paracétamol à raison de 6g/j depuis
trois jours pour une rage de dents. Il a une pression artérielle à 132/78, un pouls à 110/min,
la température est à 37°9. Il est confus. Il n’y a pas de déficit moteur, la nuque est souple.
Il a une hépatomégalie. Il n’a pas de circulation veineuse collatérale, ni d’angiome
stellaire ni d’ictère. Le retour à la conscience et la disparition de la confusion se fait
en une quinzaine de minutes et il ne se souvient pas du début du malaise.
Les examens biologiques montrent une polynucléose à 10.000/mm3, un TP à 75%,
une natrémie à 122 mmol/l, une kaliémie à 3,4mmol/l, des bicarbonates à
17mmol/l, une protidémie à 72g/l, une urémie à 5mmol/l, une glycémie à 4mmol/l
et une alcoolémie à 0,2g/l. Les ASAT sont à 7N et les ALAT à 2N, les CPK sont à
5N. La radiographie de thorax est normale.
o Question n° 1
Quelle est l’explication la plus probable aux troubles de conscience initiaux ?
Il s’agit probablement d’une crise comitiale car le malade ne se souvient pas du
malaise, que l’on note une phase de confusion post-critique, et que le retour
rapide à un état de conscience normal élimine une intoxication médicamenteuse.
De plus les contextes d’un sevrage éthylique (alcoolémie presque nulle) et d’un
éventuel sevrage en benzodiazépine sont possibles. L’hyponatrémie pourrait être
un facteur déclenchant ou favorisant.
o Question n° 2
Quelle est l’explication la plus probable à l’hyponatrémie et quel est l’état
d’hydratation de ce malade ?
Cette hyponatrémie qui témoigne d’une hyperhydratation intracellulaire ne
s’accompagne pas de deshydratation extracellulaire puisque la protidémie est
normale et qu’il n’y a pas d’insuffisance rénale fonctionnelle. Il s’agit probablement
d’une hyponatrémie de dilution telle qu’on les observe chez les grand buveurs de
bière. Une prise médicamenteuse ne semble pas en cause.
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Cas clinique n°42
t Items : 177, 199, 209, 219
o Question n° 3
Quelle classe médicamenteuse utilisez vous pour prévenir une récidive et sur quel
critères adaptez-vous la posologie ? Quels sont les principes qui règlent les
apports hydriques ?
La prise en charge de ce malade repose sur l’administration de benzodiazépine
en prévention du syndrome de sevrage. La posologie et surtout la fréquence
d’administration dépendent du degré de sevrage évalué par une échelle qui
prend en compte le pouls, la pression artérielle, la fréquence respiratoire, les
tremblements et l’agitation. En ce qui concerne les apports hydro-électrolytiques,
il faut mettre le patient en restriction hydrique modérée (ne pas hyperhydrater).
o Question n° 4
Le malade est hospitalisé en unité d’hospitalisation de courte durée. Le lendemain,
il a une fièvre à 38° 5, une toux avec un foyer de crépitants à la base droite.
Quelle complication suspectez-vous chez le malade, et quel traitement proposez-vous ?
Ce malade avait une radiographie initiale normale à l’arrivée. Il a du inhaler lors
de la crise comitiale et il a probablement une pneumopathie de déglutition.
Une antibiothérapie est nécessaire, active sur les anaérobies et d’une façon générale
les germes de la sphère oro-pharyngée. L’amoxicilline-acide clavulanique
(Augmentin®) est l’antibiothérapie de première intention.
o Question n° 5
Soixante douze heures après l’arrivée du malade, vous constatez une augmentation
des transaminases (ASAT 15N et ALAT 14N) et une baisse du TP à 48%, les CPK
sont à 2N. Il n’y a pas d’état de choc et le syndrome infectieux paraît bien contrôlé.
Quel diagnostic portez-vous et quelle en est la cause et le(s) facteur(s) favorisant(s) ?
Il s’agit d’une hépatite cytolytique aiguë sévère. L’hypothèse la plus probable est
une toxicité du paracétamol. Les doses que le malade prenait, étaient supérieure
aux doses thérapeutiques recommandées mais en dessous des doses habituellement
hépatotoxiques. Cependant, la répétition de doses trop élevées et surtout, le terrain
alcoolique et une alimentation probablement faible dans les jours précédents
(jeûne relatif) expliquent l’hépatotoxicité du paracétamol dans ces conditions.
L’hépatite à l’Augmentin® n’est pas exclue mais peu probable du fait du caractère
très récent de l’introduction de ce médicament et une hépatite à l’Augmentin®
n’expliquerait pas une insuffisance hépatique 36 h après l’introduction de ce
médicament.
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Cas clinique n°43
t Items : 201
Une promenade à vélo aux conséquences fâcheuses
Mme X, âgée de 51 ans vient aux urgences pour un accident de la voie publique.
Elle circulait à vélo et a percuté violemment une voiture. A l’arrivée aux urgences,
elle présente un traumatisme crânien avec une plaie du cuir chevelu profonde et
large de 4 cm. Elle a dans ses antécédents une hypertension artérielle essentielle
traitée par aténolol (beta-bloquant)et un diabète non insulino-dépendant traité
par sulfamides. Elle a une fréquence respiratoire à 22/min. Elle a un Glasgow à 15,
une pression artérielle à 125/78 mmHg, un pouls à 78/min. Elle aurait perdu
connaissance initialement. Elle a une fracture ouverte au niveau du tiers moyen du
tibia avec une mesure de la douleur par échelle analogique à 8 sur une échelle de
10. La glycémie capillaire est à 9 mmol/L.
o Question n° 1
Quels examens biologiques indispensables demandez-vous en urgence ?
Cette malade a eu un AVP avec choc violent. Elle a une bonne hémodynamique
et hyperventile légèrement.
Les examens indispensables sont donc : groupe, RAI, NFS, glycémie (diabétique
sous sulfamides), hémostase, bandelette urinaire. Bien qu’ils ne soient pas
indispensables au sens strict, le ionogramme sanguin et surtout la détermination
de la fonction rénale font partie du bilan initial
o Question n° 2
Quels examens radiologiques demandez-vous en urgence ?
Il s’agit d’un polytraumatisme stable :
Il faut idéalement réaliser un scanner corps entier complété par une RX de thorax
et de la jambe.
o Question n° 3
Quelles sont les mesures thérapeutiques nécessaires à l’arrivée de la malade qui
n’a pas été préalablement médicalisée ?
On doit considérer cette malade comme ayant un polytraumatisme :
- Mise en place de deux voies veineuses et perfusion par cristalloïdes ou colloïdes,
- Oxygénothérapie,
• Antalgiques majeurs, tel le chlorhydrate de morphine en titration.
• Immobilisation du rachis cervical et de la jambe.
• Contrôle de la vaccination anti-tétanique
• Parage de la plaie de jambe et du cuir chevelu sans perte de temps inutile.
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Cas clinique n°43
t Items : 201
o Question n° 4
Les résultats biologiques ne montrent pas d’anomalies particulières et juste après
la RX de thorax qui est normale, vous êtres appelé car la malade va mal. Vous
constatez une pression artérielle à 83/ 60 mmHg et un pouls à 80/min ; elle est agitée.
Quelle est votre première hypothèse diagnostique ? Que pensez-vous de l’absence
de tachycardie ?
Cette instabilité hémodynamique évoque en premier lieu un syndrome hémorragique (on s’est assuré qu’il n’y avait pas d’hypoglycémie lors du bilan initial). La
cause la plus fréquente est une rupture splénique en deux temps. « un traumatisme crânien qui saigne, c’est une rate ! ». L’absence de tachycardie est due probablement à la prise de bêta-bloquants et n’est en aucun cas rassurante.
o Question n° 5
Quels sont vos objectifs de remplissage vasculaire ?
Dans la mesure où il s’agit d’un polytraumatisme avec un traumatisme crânien
peu sévère, le remplissage vasculaire doit se donner pour objectif de restaurer une
hémodynamique permettant une perfusion rénale correcte sans favoriser la
reprise hémorragique. Le but est d’atteindre 100 mmHg de PAS sans rétablir la
pression artérielle de base de la malade.
o Question n° 6
Quels examens complémentaires proposez-vous dans la mesure où les traitements
immédiats ont permis de stabiliser la situation ?
La confirmation est faite par échographie ou mieux par scanner qui permet d’effectuer un bilan lésionnel corps entier et d’éliminer une lésion intracranienne et une
rupture de l’aorte. La rapidité de l’obtention de l’examen est essentielle.
o Question n° 7
Quelle est la priorité dans la prise en charge thérapeutique de cette malade ?
Le traitement de la lésion hémorragique est au premier plan et une splénectomie ou une hémostase conservatrice de la rate doit être entrepris sans délai.
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Cas clinique n°44
t Items : 205
Une hématémèse compliquée…
Un homme de 62 ans est hospitalisé pour une hématémèse. L’interrogatoire ne
révèle aucune douleur épigastrique récente ni prise d’anti-inflammatoires. Il
existe, par contre, une consommation ancienne, excessive, de boissons alcoolisées.
L’examen objective une hépatomégalie ferme, à bord inférieur tranchant, une circulation
collatérale pariétale abdominale, de nombreux angiomes stellaires présternaux.
La tension artérielle est à 110/60mmHg. La fréquence cardiaque est de 112 /min.
Des examens biologiques ont retient : hémoglobine 8g/dl, hématocrite 23%, taux
de prothrombine 46%, transaminases ASAT 127 U, ALAT 58 U.
o Question n° 1
Quel traitement médicamenteux conseillez-vous dans un but hémostatique avant
l’exploration endoscopique ? Justifier votre réponse.
Le patient est porteur d’une cirrhose. L’hématémèse s’explique sans doute par
une rupture de varices oesophagiennes. Deux types de médicaments sont efficaces
dans le traitement hémostatique d’urgence : vasopressine et ses analogues ,
somatostatine et ses dérivés. La vasopressine et ses analogues agissent en provoquant
une vasoconstriction artérielle et ainsi une diminution de la pression portale. Ces médicaments
sont donc contre-indiqués en cas d’antécédents ischémiques ou d’hypertension artérielle.
La somatostatine (Somatostatine®) et l’octréotide (Sandostatine®) interviennent
sur les résistances hépatiques en modifiant peu l’hémodynamique systémique. Ils
n’ont pas de contre-indication.
L’octréotide, en raison de son moindre coût pour une efficacité comparable, est la
médication la plus utilisée à la dose de 25µg/heure en IV continue pendant cinq
jours. Le contrôle initial de l’hémorragie ainsi obtenu est tout à fait comparable
aux résultats obtenus par le tamponnement oesophagien ou la sclérose de varices.
o Question n° 2
En dehors des récidives hémorragiques particulièrement fréquentes au cours des
cinq premiers jours d’évolution, quelles complications peuvent survenir ?
Comment pouvez-vous les prévenir ?
La prévention d’une insuffisance rénale est assurée par la compensation des pertes
hémorragiques en maintenant le taux d’hématocrite à 25%. Un remplissage excessif
majore le risque de récidive hémorragique et doit être évité.
Les complications infectieuses sont recherchées par hémocultures, examens des
urines, du liquide d’ascite.
Après une hémorragie digestive chez un cirrhotique, une antibiothérapie durant cinq
jours au moins est systématique car elle diminue la mortalité : norfloxacine (Noroxine®)
400 mg x 2 par jour, ± amoxicilline - acide clavulanique (Augmentin®). Prévention de
l’encéphalopathie hépatique par lavements évacuateurs, apports protidiques contrôlés
lors de la reprise de l’alimentation, diminution de la production intestinale d’ammoniaque
(Néomycine® 2g/jour, lactulose (Duphalac®) 3 cuillers à soupe/jour).
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Cas clinique n°44
t Items : 205
o Question n° 3
La fibroscopie confirme l’absence de lésion gastrique ou duodénale. Il existe des
varices oesophagiennes sans signe rouge. Un programme d’éradication des varices
par ligatures endoscopiques est mis en place.
Quel traitement médicamenteux peut également prévenir une récidive hémorragique ?
Préciser les contre-indications à l’utilisation de cette médication.
Les béta-bloquants non cardiosélectifs (propranolol LP (Avlocardyl®) 160mg/jour
ou nadolol (Corgard®) 80 mg/jour) diminuent le risque hémorragique d’environ
50%. La dose utilisée doit entraîner la diminution de la fréquence cardiaque de 20
à 30%. Associés à la ligature des varices, ils représentent le traitement de référence
des préventions de la récidive hémorragique.
En cas d’échec, Tips (shunt intra-hépatique), anastomose portocave, transplantation
pourront éventuellement être discutés en fonction de la sévérité de l’atteinte hépatique.
Les contre-indications à l’utilisation des béta-bloquants qui doivent être considérés
comme absolues sont :
- asthme et bronchopneumopathie obstructive,
- insuffisance cardiaque non contrôlée,
- bloc auriculoventriculaire du 2e et 3e degré, bradycardie < 50 battements/ minute,
- phénomènes de Raynaud.
- diabète,
Le bloc auriculoventriculaire du 1er degré et le psoriasis sont des contre-indications relatives.
o Question n° 4
Le patient est revenu en consultation au décours de son hospitalisation. Il existe une
augmentation de volume de l’abdomen symptomatique d’un épanchement ascitique
qui reste peu important, la ponction confirme la pauvreté en protides et en cellules du
liquide : albumine 8g/l, cellules nucléées 40/mm3, polynucléaires neutrophiles 20%.
Quel traitement proposez-vous ? Quels critères d’efficacité et de tolérance du traitement
utiliserez-vous ?
Outre le sevrage (essentiel), on limite les apports de sodium à 50mmol/jour (3g ClNa).
Traitement diurétique par spironolactone (Aldactone®) 100 mg/jour, furosémide
(Lasilix®) 40 mg/jour. Les doses sont éventuellement augmentées tous les cinq à sept jours
en fonction des résultats obtenus. Les posologies les plus importantes qui peuvent être
utilisées sont de 400 mg/jour pour l’Aldactone® et de 160 mg/jour pour le Lasilix®.
L’efficacité du traitement est jugée sur la perte de poids qui doit être comprise entre
200 et 500 g/jour, le périmètre ombilical, la diurèse, l’excrétion urinaire de sodium.
La tolérance du traitement déplétif sodé est jugée sur des signes cliniques appréciés
quotidiennement : le pouls, la tension artérielle (recherche d’une hypotension
orthostatique), l’apparition éventuelle de signes d’encéphalopathie hépatique. La
surveillance biologique hebdomadaire a pour objectif la recherche d’une hyponatrémie,
d’une hypo ou d’une hyperkaliémie.
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Cas clinique n°45
t Items : 173, 175, 204
Erysipèle et facteurs de risque…
Mme G … 73 ans appelle son médecin car elle présente depuis 24 H une fièvre à
39°C accompagnée d'une douleur et d'une rougeur de la face antéro-interne de
la jambe droite. Il s'agit d'une femme obèse (83 kg pour 1,68m) qui présente un
lymphoedème de cette jambe depuis plusieurs années. Elle suit habituellement
un traitement par Daonil® (sulfamide hypoglycémiant) pour un diabète de type II
mis en évidence depuis 15 ans.
L'examen clinique est sans particularité en dehors du placard inflammatoire très
douloureux au toucher, notamment la tension artérielle est normale, il n' existe ni
trouble de conscience, ni troubles respiratoires. Le médecin pose le diagnostic
d'érysipèle. Aucune porte d'entrée n'est retrouvée.
o Question n° 1
Quels sont les facteurs favorisant la survenue d'un érysipèle chez cette patiente ?
Le diabète est un terrain qui favorise l'infection en général. Le lymphoedème
chronique est un facteur local qui favorise l'infection cutanée récidivante des membres.
o Question n° 2
Quels sont les éléments décrits dans le tableau clinique ou à rechercher qui
contraindraient à l'hospitalisation ?
L'apparition de signes de gravité locaux ou généraux (extension de l'érysipèle, fièvre
élevée, syndrome septique) imposeraient l'hospitalisation immédiate. Une surveillance
à domicile est donc nécessaire.
La solitude, le risque de non-observance du traitement, une comorbidité (comme
le diabète) plaident également en faveur de l'hospitalisation.
o Question n° 3
Indiquez votre stratégie thérapeutique, en distinguant les 2 cas de figure : hospitalisation
ou traitement à domicile, et en envisageant la possibilité d'une allergie aux antibiotiques.
Justifiez votre choix.
L'érysipèle est une infection cutanée à streptocoque. Le traitement de choix
repose donc en 1ère intention sur la pénicilline :
• à l'hôpital : pénicilline G intra-veineuse
• à domicile : amoxicilline par voie orale.
En cas d'allergie connue à la pénicilline, d'autres choix sont possibles : clindamycine
(Dalacine®) ou pristinamycine (Pyostacine®).
o Question n° 4
Quelle est la place des anticoagulants à titre de prévention de la maladie thromboembolique ?
L'administration d'héparine sous cutanée (HBPM en une seule injection quotidienne)
ne s'impose qu'en cas de perte de la déambulation. Dans le cas de cette patiente, qui
associe un épisode infectieux aigu avec perte de déambulation et un terrain à risque
(âge>65 ans, obésité et lymphoedème), cette prophylaxie apparaît indispensable
par enoxaparine (Lovenox®).
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Cas clinique n°46
t Items : 175, 181
Un hématome mal placé
Une femme de 82 ans appelle son médecin pour l'apparition d'une violente douleur
du flanc droit irradiant vers la face antérieure de la cuisse. Il s'agit d'une femme
porteuse d'une valve aortique mécanique depuis 10 ans et qui prend quotidiennement
3/4 de comprimé de fluindione (Préviscan®) (antivitamine K). Elle présente en
outre un angor stable pour lequel elle est traitée par un patch de dinitrate d’isosorbide
(Nitriderm®10) 1/jour et 1 comprimé d’acébutolol (Sectral®, beta-bloquant) le
matin. L’examen clinique ne retrouve aucun signe de gravité, notamment sur le
plan hémodynamique.
o Question n° 1
Quels examens prescrivez-vous à l'arrivée à l'hôpital ? Justifiez les.
Numération formule sanguine à la recherche d'une déglobulisation
• évaluation de la fonction rénale par dosage de la créatinine plasmatique
• un électrocardiogramme à la recherche de signes d'insuffisance coronarienne
• un INR à la recherche d'une augmentation brutale traduisant un déséquilibre de
l'anticoagulation.
o Question n° 2
Dans l'hypothèse d'un accident des anticoagulants, quel scénario en rapport avec
une auto-médication envisagez vous, à rechercher par l'interrogatoire ?
Prise récente d'aspirine ou d'un autre AINS ou encore prise massive de laxatifs
susceptibles de réduire l'absorption digestive de la vitamine K alimentaire.
o Question n° 3
Dans l'hypothèse d'un surdosage en anticoagulants, quelle est votre stratégie
thérapeutique ? Quels sont les risques ?
- Correction de l'hypocoagulabilité par la vitamine K orale (5mg), car il existe un
risque de poursuite du saignement et d'un choc hémorragique. La correction de
l'INR est attendue en 6 à 12h. En cas de saignement majeur, la vitamine K peut être
administrée en IV avec correction de l’INR en 6 heures.
- Il faudra ensuite mettre en route un traitement par l'héparine pour maintenir une
hypocoagulation suffisante, du fait du risque de thrombose de la valve mécanique.
- En cas d'anémie, il faut procéder à une transfusion afin d'éviter le risque de
déséquilibre de l'angor (risque d'infarctus et de mort subite).
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Cas clinique n°47
t Items : 195, 217
Un antécédent encombrant
M. P. âgé de 43 ans, déjà appendicectomisé et qui ne présente pas d'autre antécédent,
se présente aux urgences pour une douleur abdominale, localisée à la fosse iliaque
droite, apparue 12H auparavant, intense, paroxystique, et accompagnée de nausées
et de 2 épisodes de vomissements. Il est allé à la selle la veille mais n'a plus de gaz
depuis le début de la matinée. A l'examen, l'abdomen est peu météorisé, la pression
artérielle est à 120-70, le pouls est à 100/min et il existe une altération nette de
l'état général. La température est normale. Vous suspectez un syndrome occlusif.
Les orifices herniaires sont libres.
o Question n° 1
Quel siège envisagez-vous pour cette occlusion et sur quels arguments ?
Il s'agit vraisemblablement d'une occlusion du grêle car :
- la douleur est intense,
- le syndrome occlusif s'accompagne de vomissements précoces
- il n'y a pas de météorisme abdominal
- l'altération de l'état général est rapide.
o Question n° 2
Quels examens effectuez-vous immédiatement ? Justifiez les.
- On demandera une radiographie de l'abdomen sans préparation, debout, de
face et/ou de profil couché, à la recherche de niveaux hydro-aériques centraux et
nombreux confirmant l'occlusion du grêle.
- On demande également un examen biologique de routine ( urée, ionogramme,
créatinine, numération formule sanguine), à la recherche de troubles ioniques et
afin d'évaluer la fonction rénale (risques d'anomalies de la natrémie, de la kaliémie,
et de l'hydratation avec déshydratation et hémoconcentration).
- Un bilan pré-opératoire est également indispensable en prévision de l'acte chirurgical
(TP, TCA, groupe sanguin et recherche d'agglutinines irrégulières).
o Question n° 3
Quels éléments cliniques sont en faveur d'une strangulation ?
L'intensité de la douleur, les vomissements et l'altération rapide de l'état général
sont en faveur d'une occlusion sur bride.
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Cas clinique n°48
t Items : 202
Petite piqûre, grandes conséquences ..
Mme F., femme de ménage intérimaire à l'hôpital se pique superficiellement avec
une aiguille à injection sous-cutanée ayant servi à faire une injection d'insuline à
un diabétique hospitalisé. Elle se présente aux urgences 2 heures plus tard.
o Question n° 1
Quelle est votre prise en charge initiale au plan diagnostique et thérapeutique ?
Nettoyage immédiat à l’eau courante et au savon, rinçage, asepsie (au moins 5
minutes) par Dakin® ou eau de Javel à 9° diluée au 1/10 ou alcool à 70° ou polyvidone
iodée.
Par ailleurs, une détermination de la sérologie VIH, hépatite C et hépatite B du
patient source est indispensable, en urgence, après information du patient.
Pour la victime, on déterminera également une sérologie VIH, hépatites B et C. En
l'absence de vaccination ou si elle ignore l'état actuel de sa vaccination, on devra
discuter l'administration d'une immunoglobuline anti-VHB. Dans l'immédiat,
aucun traitement anti-rétroviral ne doit être entrepris.
o Question n° 2
Si vous souhaitiez mettre en route un traitement anti-rétroviral, quels examens biologiques
(en dehors des sérologies) feriez-vous ?
Le bilan pré-thérapeutique d'un traitement anti-rétroviral comporte une numération
formule sanguine avec numération des plaquettes, un dosage des transaminases,
une amylasémie et une créatininémie, et une recherche de grossesse.
o Question n° 3
Les résultats sérologiques du patient source sont positifs pour les antigènes HBs
et HBe. Les autres sérologies sont négatives. Que faîtes-vous ?
Si Mme F n’est pas vaccinée contre le VHB ou si son taux d’Ac anti-HBs est < 10
UI/ml, faire le plus tôt possible (dans les 48h après l’accident) une injection IM de
500 UI d’immunoglobulines humaines anti-VHB, et débuter une vaccination anti-VHB.
o Question n° 4
Quelle autre mesure médico-sociale est nécessaire ?
Déclaration d’accident de travail à faire dans les 24 heures ouvrables.
o Question n° 5
Quelles mesures de prévention proposez-vous ?
Vérifier auprès de la médecine du travail que l’ensemble du personnel médical
et para-médical est bien vacciné et protégé contre l’hépatite B.
Rappeler à l’ensemble du personnel les mesures de précaution standard.
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Cas clinique n°49
t Items : 201
Pas de r oller après 50 ans…
Mme F. âgée de 55 ans consulte en urgence pour une douleur du poignet gauche
suite à une chute en roller. Elle a une impotence fonctionnelle au niveau de ce poignet.
La radiographie du poignet face et profil ne montre pas de lésion osseuse,
l'Echelle Visuelle Analogique retrouve une douleur cotée à 4.
L’interrogatoire vous apprend qu’elle est hypertendue depuis sa ménopause, et
qu’elle est traitée depuis 5 ans par une association IEC+hydrochlorothiazide à
faible dose avec un bon équilibre tensionnel. Elle est en outre sous anti-vitamineK
(fluindione-Préviscan®) car elle a eu une phlébite du membre inférieur droit il y a
3 mois.
o Question n° 1
Quel traitement proposez-vous ?
Dans un premier temps, une immobilisation par attelle et un antalgique de
niveau I ou II constituent la prise en charge thérapeutique.
o Question n° 2
Mlle F consulte de nouveau 15 jours plus tard car la douleur persiste. Que faitesvous et que redoutez-vous ?
Malgré l'absence d'image lors du 1er bilan radiologique, on fera une nouvelle
radio du poignet face et profil à la recherche d'une fracture du scaphoïde non
visualisée le premier jour.
o Question n° 3
Quel est l’impact du traitement habituel sur la prise en charge initiale ?
On évitera de prescrire un AINS compte tenu du risque de déséquilibre du
traitement anti-HTA et du risque d’insuffisance rénale.
L’AINS est également déconseillé du fait du traitement par anti-vitamineK qui risque
d’être déséquilibré.
o Question n° 4
Quel conseil pouvez-vous donner à cette patiente concernant son mode de vie,
compte-tenu de son traitement actuel ?
Est-il bien raisonnable de pratiquer le roller après 50 ans quand on suit un
traitement antihypertenseur (risque de chute par hypotension), et un traitement par
antivitamine K (risque hémorragique lors d’une chute) ?
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Cas clinique n°50
t Items : 187, 212
Vision glauque
Un homme de 70 ans arrive à 23 heures aux urgences pour des douleurs oculaires
gauches intenses, ayant débuté à 20 heures et sans période de rémission depuis.
Elles irradient depuis une heure à l'ensemble de la tête et sont accompagnées de
nausées marquées. Le patient a même vomi vers 22 heures, peu de temps avant
son départ pour l'hôpital. Il signale d'ailleurs qu'il a du se rendre aux urgences en
taxi en raison des douleurs invalidantes mais aussi d'une baisse nette de la vision
de l'oeil gauche (celle de l'oeil droit est conservée). Il vous montre alors son oeil
douloureux qui est nettement plus rouge qu'à droite.
Le patient déclare avoir ressenti, plusieurs fois mais a minima, ce même type de
douleurs avec céphalées et sensation de brouillard visuel. Ces épisodes apparaissaient
le soir, en général lors de sa promenade avec son chien, mais elles étaient spontanément
résolutives une fois de retour au domicile.
La poursuite de l'interrogatoire permet d'apprendre que le patient est suivi pour
un diabète non-insulino-dépendant traité par régime et antidiabétiques oraux, et
pour une hypercholestérolémie. Il lui est impossible de se rappeler le nom de ses
médicaments habituels, mais il signale cependant avoir pris vers 16 heures un
comprimé de Viscéralgine® pour des douleurs lombaires qui lui faisaient redouter
un début de colique néphrétique (le patient connaît d'ailleurs ce type de douleurs
car il a été hospitalisé pour ce problème il y a un an). Les douleurs lombaires ont
disparu en 1 à 2 heures après la prise de Viscéralgine®. Vous n'observez aucun
trouble des fonctions supérieures, aucun déficit moteur ni sensitif, et la tension
artérielle est à 140/90 mm Hg pour un pouls à 90/minute.
o Question n° 1
Quel diagnostic évoquez-vous en priorité et sur quels arguments cliniques ?
Glaucome aigu par fermeture de l'angle irido-cornéen (GFA) car oeil rouge et
douloureux + céphalées + nausées/vomissements + baisse d'acuité visuelle brutale
+ début assez brutal.
- Sur un terrain évocateur :
- Patient de plus de 60 ans
- aggravation de l'étroitesse de l'angle irido-cornéen par augmentation de l'épaisseur
du cristallin par sénescence
- Risque augmenté de cataracte du fait du diabète
En présence d'arguments radiologiques en faveur d'un obstacle, une prise en
charge urologique est
- Avec surtout des antécédents d'épisodes évoquant des crises subaiguës de
glaucome par fermeture de l'angle
- Douleurs spontanément résolutives
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Cas clinique n°50
t Items : 187, 212
- Brouillards visuels transitoire (par oedème cornéen lors des poussées d'hypertonie oculaire)
- Horaire vespéral (mydriase dans la pénombre) avec normalisation au retour au
domicile (myosis à la lumière)
- Et avec un facteur déclenchant iatrogène très probable :
- la Viscéralgine® est un antalgique à propriétés anticholinergiques contre-indiqué chez les patients suspects d'angle irido-cornéen étroit.
o Question n° 2
Quels sont les signes fonctionnels, physiques et les autres antécédents que vous
recherchez pour étayer votre diagnostic (ne donner que ceux observables sans
matériel de spécialiste) ?
- Recherche de signes directs de GFA
- Objectivation de la baisse d'acuité visuelle gauche par comparaison avec l'oeil droit
- Recherche à gauche d'une hypertonie oculaire majeure à la palpation (douce) en
appuyant un ou deux doigts sur l'oeil au travers de la paupière supérieure :
impression de bille de bois (ou autre analogie)
- Recherche d'une rougeur oculaire prédominant autour du limbe (cercle périkératique)
du côté gauche
- Recherche d'un aspect trouble de la cornée (aspect glauque)
- Recherche d'un blocage de la pupille gauche en position de semi-mydriase,
insensible à l'illumination des deux yeux (aréactive)
- Recherche d'une impression de chambre antérieure effacée (aspect d'iris et de
cristallin contre la cornée) par comparaison avec l'autre oeil
- Recherche d'autres facteurs de risque de GFA (= risque d'angle irido-cornéen
étroit)
- Recherche d'une hypermétropie (interrogatoire, observation des lunettes)
- Recherche d'une notion de cataracte connue (interrogatoire)
o Question n° 3
Quelle est l'attitude thérapeutique à adopter en urgence (premières 24 heures) ?
Y a t-il des mesures particulières à prendre chez ce patient ?
- le GFA est une urgence thérapeutique fonctionnelle grave qui nécessite une
prise en charge en urgence par une équipe spécialisée en ophtalmologie
- Une hospitalisation est nécessaire pour la mise en place du traitement par voie
générale et sa surveillance
- Gestes préthérapeutiques
- Mise en place d'une voie d'abord veineuse + perfusion d'une solution glucosée
avec NaCl et KCl (garde veine + maintien d'un bon équilibre hydro-électrolytique),
à adapter ensuite au ionogramme sanguin)
- Prélèvement d'un ionogramme sanguin (vomissements récents donc risque de
déshydratation + recherche de contre-indication au Diamox® + base pour la surveillance du traitement)
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Cas clinique n°50
t Items : 187, 212
- Réalisation d'un examen cardiaque minimal (interrogatoire + auscultation + ECG)
à la recherche de signes d'insuffisance cardiaque (contre-indication au Mannitol)
- Réduction de la pression intra-oculaire dans l'oeil gauche
- Le médicament de première intention en cas de GFA est habituellement le
Diamox® (acétazolamide) mais il est contre-indiqué chez ce patient en raison des
antécédents de colique néphrétique.
- Compte tenu de la contre-indication au Diamox®, et après avoir vérifié l'absence
de contre-indication (insuffisance cardiaque), mise en place d'une perfusion de mannitol
20% ou 25% (125 à 500cc en 1/2h à 2h), en fonction de la tolérance cardiaque du
patient (surveillance clinique +++)
- Instillation de collyre parasympathomimétique
• Type Pilocarpine® ou Glaucostat®
• A commencer au mieux une fois que la pression intra-oculaire commence à diminuer
(intérêt d'une surveillance rapprochée en milieu spécialisé) car risque de majoration
du blocage pupillaire si donné trop tôt
• Instillations répétées (1 goutte toutes les 10 minutes par exemple) jusqu'à obtention
d'un myosis serré
• Puis entretien du myosis par une instillation toutes les 8h jusqu'au traitement chirurgical
• Association éventuelle à des collyres hypotonisants (type bétabloquants) et
anti-inflammatoires non-stéroïdiens
- Prévention du GFA dans l'oeil controlatéral
• A mettre en route le plus précocement possible
• Collyre parasympathomimétique (Pilocarpine® ou Glaucostat®)
- 1 goutte toutes les 8h
- Jusqu'au traitement chirurgical qui seul assurera la prévention définitive
o Question n° 4
Une fois l’épisode aigu passé, quel risque doit-on redouter et quelle décision
devez-vous prendre ?
• Le risque est celui de récidive précoce du Glaucome Fermé Aigu : car le traitement médical n’est qu’un traitement d’urgence “ d’attente ”.
• Il faut adresser sans tarder le malade à un service d’ophtalmologie pour une
intervention chirurgicale (iridectomie périphérique chirurgicale), en commençant
par l’œil qui n’a pas fait la crise aiguë, au mieux dès le lendemain de la crise.
o Question n° 5
Quelle attitude préventive aurait pu être adoptée pour éviter cet épisode dramatique ?
- Le meilleur traitement du GFA est préventif, par le dépistage des angles irido-cornéens
étroits, avant toute prescription de médicament à effets parasympatholytique ou
sympathomimétique, chez tous les patients de plus de 50 ans consultant en ophtalmologie,
quelle qu'en soit la raison (surtout lorsqu'ils sont hypermétropes). Si un angle
irido-cornéen étroit est dépisté, il convient de réaliser un geste chirurgical préventif
définitif ( iridotomie périphérique, le plus souvent par Laser dans ce cas).
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Cas clinique n°51
t Items : 219
Douleur osseuse et vomissements
Un patient âgé de 63 ans, pesant 60 kg, présente depuis plusieurs mois une détérioration
de l’état général avec anorexie. Depuis 2 semaines, il se plaint de nausées fréquentes
et a vomi tous ses repas depuis 2 jours. Il signale également des douleurs osseuses,
dans le bas du dos, tenaces depuis quelques jours, pour lesquelles il n’a néanmoins
pas pris de traitement particulier.
Sa pression artérielle est à 120/80 mm Hg, sa fréquence cardiaque à 100/min.
A l’examen, il a les “ traits tirés ”, la langue sèche.
Dans ce contexte, un bilan biologique est réalisé.
La NFS montre un taux d’hémoglobine à 8,4 g/dl, des plaquettes à 160 000 /mm3,
une leucocytose à 6 500 avec une formule normale ;
Le ionogramme sanguin montre:
une natrémie à 142 mmol/l,
une kaliémie à 4,7 mmol/l,
la créatininémie est à 486 µmol/l ;
l’urée sanguine à 23,6 mmol/l,
la protidémie à 80 g/l,
la calcémie à 3,2 mmol/l,
la phosphorémie à 1,78 mmol/l.
La radiographie du thorax est normale.
o Question n° 1
Comment expliquez-vous les symptômes cliniques (en dehors des douleurs) ?
• Nausées et vomissements sont probablement dus à l’hypercalcémie ;
• Elle a sans doute contribué à favoriser une déshydratation qui explique :
- l’altération de l’état général,
- la langue sèche,
- la tachycardie
o Question n° 2
Vous effectuez des radiographies du rachis qui montrent un tassement des corps
vertébraux de L3 et L4. Associés aux signes métaboliques, quels diagnostics vous
évoque ce résultat ?
• Les lésions osseuses vertébrales, associées à l’hypercalcémie et à l’insuffisance
rénale, font évoquer :
- soit des métastases osseuses ;
- soit un myélome.
o Question n° 3
Le résultat de l’électrophorèse des protides montre une relative hypogammaglobulinémie
à 5 g/l, sans pic monoclonal et un myélogramme révèle la présence de 15% de
plasmocytes dystrophiques. Vous pensez à un myélome à chaînes légères. Vous
demandez un dosage de la protéinurie des 24 heures, mais l’infirmière vous dit
que la bandelette urinaire ne révèle pas de trace de protides. Qu’en pensez-vous ?
• La bandelette urinaire ne peut noter que des traces d’albumine. Elle est négative
en cas de protéinurie de Bence Jones exclusive.
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Il faut donc impérativement demander une protéinurie des 24 heures avec électrophorèse
des protides urinaires.
o Question n° 4
Quelles sont les mesures thérapeutiques à prendre dans l’immédiat (en dehors du
traitement antalgique) ?
• Réhydratation intraveineuse avec bicarbonates isotoniques (réhydratation plutôt
alcalinisante, pour réduire le risque de tubulopathie et le risque d’hyperkaliémie);
• pamidronate intraveineux (pour un contrôle rapide de l’hypercalcémie : les bisphosphonates ont un rôle d’inhibiteurs de l’activité ostéoclastique induite par la
prolifération myélomateuse).
o Question n° 5
Le lendemain, le malade vous dit qu’il n’a pas trouvé le sommeil de la nuit à cause
de sa douleur intenable malgré 6 comprimés de paracétamol-dextropropoxyphène (Di-Antalvic®) prescrits dans la journée.
Que prescrivez-vous dans l’immédiat pour calmer sa douleur : choix de la classe,
voie d’administration, dose pour le premier jour, traitement associé ?
• Il faut passer au palier 3 des antalgiques : opiacés. On peut commencer par la
morphine per os (Moscontin®, Skénan®), à la dose de 30 mg toutes les 12 heures, en augmentant chaque jour tant qu’il n’y a pas de sédation complète.
• Donner un traitement préventif de la constipation, comme le Duphalac®.
o Question n° 6
Après quelques jours au cours desquels une chimiothérapie a été donnée, l’état
général s’est amélioré. La créatininémie a baissé à 160 µmol/l. La calcémie et le
ionogramme se sont normalisés. Le malade rentre chez lui pour 2 semaines.
Rédigez l’ordonnance de l’antalgique (la dose s’est stabilisée au double de la
dose initiale) pour la sortie :
- avant son retour 3 semaines plus tard en consultation
- en indiquant les modalités précises que vous allez respecter pour cette ordonnance .
• utilisation d’une ordonnance “ sécurisée ”, où sont indiqués le nom et les coordonnées du médecin, ainsi que son numéro d’inscription à l’ordre des médecins ;
• le nombre d’opiacés prescrits (ici : un) indiqué dans le carré placé en bas d’ordonnance ;
• date de l’ordonnance ;
• nom, prénom, âge du malade ;
• la prescription comportera en toutes lettres :
Moscontin® : soixante milligrammes per os à huit heures et vingt heures, tous les
jours pendant vingt et un jours.
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Conséquences d’un viol
Mademoiselle Z..., 24 ans, sans antécédent particulier, est amenée aux urgences
par la Police pour allégation de viol. Le Médecin Légiste est requis.
o Question n° 1
Quel est le rôle du Médecin Légiste dans cette affaire ?
Examen et rédaction d'un certificat descriptif détaillé, à remettre en mains propres à la victime . L'heure de l'examen doit être précisée . Doivent être pratiqués
et mentionnés sur le certificat :
- circonstances de l'examen, âge (approximatif ou réel) de la victime. Examen
gynécologique minutieusement détaillé, en notant anomalies et lésions .
- prélèvements de sperme: voies génitales, buccale, anale, vêtements ;
- recherche de violences extra-génitales, sur l'ensemble du corps (cuisses, visage,
cou...)
o Question n° 2
Mademoiselle Z... vous précise qu'elle est au 12ème jour de son cycle, qu'elle a
des cycles réguliers, et pas de contraception en cours. Elle s'inquiète d'une possible
grossesse. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
En l'absence de contre-indication: prescription de Norlevo® : 2 comprimés en 2
prises, à 12 heures d'intervalle, à prendre le plus rapidement possible, au plus tard
dans les 72 heures du rapport potentiellement contaminant, en prévenant :
- de la possibilité d'intolérance digestive
- de vertiges, asthénie, céphalées
- de douleurs abdominales basses, tension mammaire
- de métrorragies ou spotting
- de la possibilité d'échec (10 à 15 %) , nécessitant la réalisation d'un test de grossesse
en cas de retard de règles de plus de 5 jours ou de saignements anormaux à la
date présumée des règles]
o Question n° 3
Elle n'a pu donner qu'une description très sommaire de son agresseur, ce qui rend
toute identification aléatoire. Elle s'inquiète également des conséquences infectieuses
de son viol, et tout particulièrement des risques de SIDA. Une chimioprophylaxie
est-elle licite dans ce dernier cas ? Si oui, quelles en sont les modalités ?
Oui, il faut entreprendre une chimioprophylaxie, après un bilan pré-thérapeutique
[2] : sérologies VIH (avec l'accord de la patiente (+ antigénémie VIH si expositions
multiples dans les 2 derniers mois), VHB, VHC, hémogramme, transaminases .
-chimioprophylaxie pour 4 semaines comportant une quadrithérapie
- rapports protégés durant tout le traitement
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- suivi sérologique avec contrôles à 1 mois, 3 mois et 6 mois
- surveillance: tolérance et observance
- soutien psychologique
o Question n° 4
La tolérance est très imparfaite, et Mademoiselle Z... arrête son traitement après
quelques jours. Elle est réadmise aux urgences quatre semaines plus tard. Elle
présente un syndrome méningé fébrile. La PL ramène un liquide clair, modérément
hypertendu, dont l'analyse montre : protéines : 0.45 g/l, glucose : 4.8 mmol/l, Cl- :
85 mmol/l, 10 éléments blancs, à prédominance lymphocytaire, pas de bactérie à
l’examen direct. Vous évoquez une primo-infection par le VIH. Quels sont les arguments
en faveur de ce diagnostic ?
* En faveur du diagnostic de primo-infection par le VIH :
- contage à risque (le viol fait partie des facteurs d'augmentation du risque de
contamination par voie sexuelle)
- la survenue dans un délai de 15 jours à 3 mois
- méningite lymphocytaire stérile
- l’absence de chimioprophylaxie efficace
o Question n° 5
Quel bilan, et quel traitement débutez-vous ? Dans quel délai ?
* Bilan initial :
- sérologie VIH, avec l'accord de la patiente (Elisa et Western Blot)
- typage des sous-populations lymphocytaires
- charge virale
- hémogramme
- transaminases, gGT
- sérologies: syphilis , hépatite-B, et C, CMV, toxoplasmose
- IDR à la tuberculine à 10 UI
- cliché thoracique
- test de grossesse
* déclaration pour prise en charge à 100 %
* traitement rétroviral curatif (trithérapie), débuté sans attendre
* rapports protégés
o Question n° 6
Quelle prise en charge médico-psychologique proposez vous à votre patiente
dans l’immédiat ?
Dans la plupart des cas les victimes d’agressions, et en particulier d’agressions
sexuelles, présentent des phases de dissociation psychiques post-traumatique se
manifestant par une perte de contact avec la réalité, des manifestations émotionnelles
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marquées, une agitation psycho-motrice. Tout au long de la prise en charge somatique
les intervenants veilleront à apaiser la patiente en assurant un retour à la réalité
progressif.
Il faudra :
- Eviter les remarques intempestives sur la situation d’agression (prise de risque
inconscient par la victime, consommations de toxiques, doutes sur la véracité des
faits).
- S’assurer de la présence d’un entourage apaisant et réconfortant pour la victime
après sa sortie du service et durant les démarches auprès de la police.
- Assurer une transition avec le médecin psychiatre et/ ou l’équipe psychiatrique.
La prise en charge psychiatrique consiste :
- En une évaluation de la situation clinique psychiatrique (les antécédents de la
patiente seront pris en compte en particulier)
- En une prise de contact pour une consultation de débriefing qui se fera à distance
(une semaine). Il est nécessaire de réaliser un contact avec la victime pour la mettre
en confiance (beaucoup de perdus de vus, peu de consultantes du fait des sentiments
de honte et de culpabilité liés à l’agression)
- En la prescription de traitements anxiolytiques si besoin.
Il ne faut pas psychiatriser trop vite l’agression (ne pas renforcer le sentiment de
victimisation, d’image de patient psychiatrique pour l’agressée). Donc si besoin on
n’hésitera pas à garder la patiente une nuit dans une unité d’urgence de courte
durée (si famille non joignable, si dissociation trop marquée)
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Espoir sur le myélome
La célèbre équipe d’une grande « Clinic » américaine a communiqué au symposium
“ sur le traitement du myélome ” de Turin, en 1987, les résultats étonnants qu’ils
ont obtenus dans le traitement des myélomes de stades II et III (où la médiane de
survie est d’environ 3 ans par l’association classique melphalan-prednisone (MP) et
le taux de RC de l’ordre de 5%).
En ajoutant l’interféron-a à l’association VBMCP (Vincristine, BCNU, Melphalan,
Cyclophosphamide, Prednisone), qu’ils utilisaient jusque là exclusivement depuis
plusieurs années, ils amélioraient spectaculairement leurs résultats.
En particulier, ils ont insisté sur la fréquence avec laquelle ils observaient une
rémission complète (RC) (d’après les critères internationaux: disparition de tous les
symptômes cliniques, hématologiques et biologiques).
Précisément, le traitement a consisté à administrer par voie sous-cutanée, 3 fois
par semaine, une injection de 5 MU/m2 d’interféron-a (IFN), entre chaque cycle de
VBMCP administré classiquement toutes les trois semaines, pendant un minimum de
12 cycles.
54 malades, récemment diagnostiqués, et n’ayant encore reçu aucun traitement
antérieur pour leur myélome, ont ainsi été traités. Les auteurs ont comparé les
résultats obtenus par rapport à ce qu’ils avaient constaté les années précédentes
avec leurs traitements (VBMCP seul et MP) (pour des malades également non
antérieurement traités).
TT actuel
VBMCP+ IFN
Nombre
Réponse objective
(>50% de réduction tumorale)
RC
Répondeurs stables
à 1 an
à 2 ans
TT antérieur
VBMCP
MP
54
80%
214
72%
217
51%
26%
0
0
72%*
60%*
50%*
38%*
35%
24%
Le tableau suivant résume ces résultats.
* ces résultats sont significativement différents avec p < 0,02
Les auteurs ont conclu à la supériorité de l’association par rapport à la chimiothérapie seule
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o Question n° 1
Pensez-vous comme eux ? Si oui, pourquoi ? Si non, pourquoi ?(La réponse peut
tenir en 2 à 3 lignes maximum)
Il n’est pas possible de conclure, car il s’agit d’une comparaison historique (« avant
– après »), et non d’une étude en parallèle et randomisée.
On peut seulement être étonné par l’importance du taux de RC et intéressé à
l’idée d’une étude randomisée pour le vérifier. (NB pour le correcteur : aucune
o Q u e s t i o n n ° 2 étude randomisée ultérieure n’a montré de différence
significative).
Dix ans plus tard, deux études comparatives (une suédoise et une italienne) montrent
qu’un traitement d’entretien par IFN (donné aux mêmes doses), après qu’une
bonne réponse a été initialement obtenue, prolonge (de façon statistiquement
significative) la durée de réponse du myélome (phase de plateau) par rapport à
l’absence d’entretien : dans un cas on passe d’une médiane de réponse de 12 à
15 mois, dans l’autre de 10,5 à 13 mois. Ceci est un progrès, parce que jusqu’à présent
aucun traitement n’avait montré le moindre intérêt dans cette phase de plateau. Il
n’y a pas en revanche de modification de la survie globale.
Un de vos malades, ancien ingénieur, âgé de 65 ans, atteint d’un myélome stade
II, a très bien répondu au traitement. Le pic monoclonal, initialement à 57 g/l est
presque indosable ; son bilan biologique est entièrement normal.
Vous lui proposez le traitement par interféron, dont vous connaissez les effets
secondaires (fatigue générale, amaigrissement, parfois myalgies et fonte musculaire,
tendance à la dépression chez les sujets prédisposés, cytopénies, notamment).
Il vous dit que ce qui compte pour lui c’est de faire ses randonnées pédestres de
quatre jours, tous les mois, avec une bande d’amis, et « qu’il se fiche de gagner
des années si c’est pour ne pas en tirer profit » : choisissez parmi les propositions
suivantes celle que vous privilégiez et expliquez votre choix :
A – j’essaie de le convaincre d’accepter le traitement en lui expliquant les résultats
des essais.
B – je lui propose d’accepter le traitement et de l’arrêter dès le moindre effet
secondaire.
C – je choisis de le laisser sans traitement pour privilégier sa qualité de vie.
D – je décide de faire un bilan tous les mois pour débuter le traitement dès la
moindre modification biologique.
E – je lui suggère de voir un autre médecin, car je ne constate pas une confiance
suffisante du malade.
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La réponse A s’admet si l’on donne honnêtement les résultats des essais : amélioration
de la phase de plateau (donc avec des symptômes réduits au maximum), mais au
prix d’une éventuelle mauvaise tolérance, sans augmentation de la durée de vie.
La réponse C correspond à une étude d’écoute et de responsabilisation du
malade, tout-à-fait éthique.
Les réponses B et D ne sont pas condamnables « scientifiquement », tiennent
compte de l’avis du malade et proposent un « contrat », réponses très correctes si
les informations transmises sont claires et complètes. La réponse D étant cependant
o Q u e s t i o n n ° 3 moins pertinente.
Aucun argument pour justifier l’attitude E.
Il garde une douleur lombaire consécutive à un tassement vertébral de L4, séquellaire
(l’IRM ne montre plus de signe d’évolutivité).
Il a surtout mal en fin de journée, quand il a été très actif . La douleur est supportable et ne l’empêche pas de dormir.
On vous propose de participer à un essai thérapeutique national, réalisé en ambulatoire en médecine de ville, testant un nouvel antalgique de palier I randomisé
contre placebo. Son intérêt est qu’il serait très bien toléré, à durée d’action prolongée permettant une prise unique.
Pensez- vous qu’il soit justifié ? éthique ? …de proposer cet essai comparatif
contre un placebo. Motivez votre réponse.
Essai éthique, car la douleur n’est pas intense : elle n’impose pas un antalgique
de palier 2 ou 3 et il est possible qu’un placebo puisse
o Q u e s t i o n n ° 4 avoir un effet antalgique ; ceci justifie donc de tester l’efficacité du nouveau produit contre un placebo et pas seulement un ancien antalgique.
2 ans et demi plus tard, il rechute. Il présente une atteinte dorsale étagée avec
tassement de plusieurs vertèbres, qui l’oblige à rester au lit. Les antalgiques de
palier 2 sont inefficaces et vous décidez de lui prescrire de la morphine per os
(équivalent de 60 mg injectable par jour).
Ecrivez votre prescription (modalités, conseils, traitement annexe, en respectant la
réglementation).
Sur une ordonnance personnalisée (avec indication du n° d’inscription à l’ordre,
du nom, prénom, âge et adresse du malade, et indication du chiffre 1 (pour le
nombre de médicament stupéfiant sur l’ordonnance) :
- de morphine orale (Moscontin® Skénan®) : soixante mg (en toutes lettres) matin
et soir (à douze heures d’intervalle) pendant vingt-huit jours.
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o Question n° 5
- Duphalac® : deux sachets par jour. (pour lutter contre
la constipation).]
Apprenant que vous prescrivez de la morphine, il vous dit avec force son refus : il
ne veut pas commencer à se droguer !
o Q u e s t i o n n ° 6 Que lui dites-vous ?
On lui explique qu’en cas de douleur, il y a un « manque de morphine naturelle »
et qu’il n’y a aucun risque d’accoutumance à la drogue, et qu’on arrêtera sans difficulté
la morphine quand la cause de la douleur sera bien contrôlée.
Après quelques mois de traitement, il va mieux et a repris une vie ambulatoire. En
revanche il est anémique (Hb = 8,5 g/dl avec un VGM à 87 fl ; plaquettes = 120 000 ;
GB = 4500 avec PN = 58% ; fer sérique = 12 ng/ml (Nle = 20 à 44). Il est décidé de
le transfuser, parce qu’il est toujours sous chimiothérapie et que l’anémie risque
de se majorer.
Quels examens biologiques devez-vous faire vérifier
o Q u e s t i o n n ° 7 avant et que lui dites-vous pour le lui expliquer ? Dans
quel délai faudra-t-il les vérifier ?
RAI, dosage des transaminases et sérologies des virus VIH, VHB et VHC, en prévision
du possible (bien que rare) risque de contamination virale per-transfusionnelle ; à
répéter 3 mois après.
Mais, il se dit essoufflé au moindre effort. On craint qu’il y ait un début d’insuffisance
cardiaque liée aux antécédents de chimiothérapie. Un collègue décide donc de
o Q u e s t i o n n ° 8 prescrire 3 culots globulaires, considérant qu’il y a « risque
de souffrance cardiaque ». Qu’en pensez-vous ?
Le fait qu’il y ait une insuffisance cardiaque sous-jacente impose au contraire
d’être plus prudent dans le rythme de la transfusion, au risque d’induire un OAP :
il vaut mieux étaler les culots sur 3 à 4 jours (et peut-être se limiter à deux culots).
A cause du fer sérique bas, il lui est aussi prescrit du fer sous forme de 6 comprimés
par jour de Fumafer® (fumarate de fer, contenant 66 mg de fer métal par comprimé).
Que pensez-vous de l’indication du traitement ? (Explicitez la réponse)
Cette prescription ne repose pas sur le diagnostic de carence en fer – on ne peut
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o Q u e s t i o n n ° 9 se suffire du taux de fer sérique bas : il faut soit une ferritinémie basse, soit une élévation de la capacité de sidérophiline haute – et le
VGM normal rend très improbable cette carence.
o Question n° 10
Critiquez la prescription dans sa modalité.
La dose de fer prescrite est excessive : on ne doit pas dépasser 200 mg/jour
(donc pas plus de 3 cp/j de Fumafer®), seuil au-delà duquel le surplus n’est pas
absorbé et entraîne des effets secondaires digestifs.
Sachant qu’il reçoit par ailleurs les traitements suivants : Moscontin® (40 mg matin
et soir), Clastoban® (Bisphosphonate) (4 cp/jour) ; Lysanxia® (Benzodiazépine)
(1cp le soir), que pouvez-vous attendre comme effet indésirable amplifié par le
Fumafer® ?
A cette forte dose, le fer entraîne un risque de constipation, qui accroît cet effet
déjà induit par le Moscontin®.
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Allo maman bobo !!…
Vers 15 heures, un premier appel arrive au centre 15, suivi de 5 autres , pour un
accident de circulation impliquant un camion, un motard et deux voitures. Il est
localisé sur une route nationale accidentogène par expérience et se situe à environ
25 Km du SAMU.
L’un des témoins, qui est infirmier, signale au médecin régulateur du centre 15:
- Que le motard ne se relève pas, saigne au niveau de la tête et ne répond pas aux
ordres simples. Son passager arrière se plaint de cervicalgies et d’une douleur
associée à une déformation du membre inférieur droit.
- Le camionneur est toujours dans son véhicule, se plaint d’avoir mal dans la poitrine
et à l’épaule droite. Il n’est pas en détresse respiratoire.
- Le conducteur du premier véhicule (véhicule A) était non ceinturé, il est passé par
le pare-brise et a été projeté à plusieurs mètres de sa voiture. Il est inconscient, ne
ventile plus et n’a plus de pouls . Il présente une fracture du crâne (visible car il y
a une perte de substance cérébrale). Ce conducteur était seul.
- Le conducteur du deuxième véhicule (véhicule B) est conscient, agité, pâle et
dit avoir mal au ventre. Son passager avant est agité, crie, court partout et a un
comportement manifestement hystérique.
Nous sommes au mois de Décembre.
o Question n° 1
Quels sont les éléments de gravité déterminables par la régulation médicale ?
Il s’agit d’un accident très grave car :
- de nombreux appels ont été passés en direction du Centre 15
- les véhicules impliqués sont de nature très différente, et de vulnérabilité très
variable (moto, voitures, camion)
-une personne ayant des connaissances médicales transmet un bilan très inquiétant
o Question n° 2
Sur les renseignements dont vous disposez, classez les malades par ordre de gravité et dites pourquoi.
Du plus grave au moins grave :
Le conducteur du véhicule A est probablement décédé.
Le conducteur de la moto est dans le coma.
Le conducteur du véhicule B présente probablement un hémopéritoine.
Le passager arrière de la moto a probablement une fracture de la jambe droite +/des lésions cervicales.
Le passager du véhicule B et le conducteur du camion ne semblent pas présenter
dans l’immédiat de signes de gravité.
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Cas clinique n°54
t Items : 200, 201
o Question n° 3
Concernant le conducteur de la moto : le bilan médical, passé par le médecin du
SMUR, est le suivant : TA 120/80, le pouls 100 / min, SpO2 97 % en air ambiant.
L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. Le patient ne parle pas, ne répond
pas aux ordres simples. A la stimulation algique il gémit, n’ouvre pas les yeux, mais
a un mouvement de retrait des membres. Ce mouvement est symétrique aux
membres supérieurs et inférieurs. Il présente une plaie du cuir chevelu qui saigne
abondamment. Quelle est votre conduite à tenir sur les lieux ?
Mise en condition du patient ;
-Sédation, intubation et ventilation mécanique d’emblée car Glasgow 7/15
-Attention à éviter l’hyperextension du cou (risque de lésion cervicale)
-Pansement compressif au niveau du scalp voire points de sutures d’emblée si
l’hémorragie est importante.
o Question n° 4
Concernant le passager de la moto : le bilan médical, passé par le médecin du
SMUR, est le suivant : TA 100/60, pouls 110/min, SpO2 98 % en air ambiant.
L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. Le patient est conscient, bien
orienté, sa jambe droite présente une fracture ouverte. Par ailleurs il présente une
tétraparésie et une diminution de la sensibilité des 4 membres. Les réflexes ostéotendineux sont diminués aux membres supérieurs et inférieurs.
Quelle est votre conduite à tenir, concernant ce patient, sur les lieux de l’accident?
- collier cervical
- coquille
- voie d’abord veineuse périphérique
- lutte contre l’hypothermie
- 1 litre de sérum physiologique
- réalignement et mise dans une attelle du membre inférieur droit. Envelopper la
fracture ouverte dans un champ stérile.
- Attention à éviter l’hyperextension du cou (risque de lésion cervicale)
o Question n° 5
Vers quelle structure sera orienté ce patient et par quel mode de transport ?
Orientation vers une structure qui dispose d’une équipe neurochirurgicale et
d’un plateau technique complet.
Transport médicalisé (SMUR ou hélicoptère).
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Cas clinique n°54
t Items : 200, 201
o Question n° 6
Que faire pour le conducteur du véhicule A ? Que ne doit-on pas faire ?
On confirme le décès du patient : inconscient, ne ventile plus, pas de pouls.
On ne doit pas entreprendre de manœuvres de réanimation lorsqu’on découvre à
l’arrivée des secours un arrêt cardio-respiratoire d’origine traumatique.
o Question n° 7
Concernant le conducteur du véhicule B : le bilan médical, passé par le médecin
du SMUR, est le suivant : TA 70/50, le pouls 140 / min, SpO2 97 % en air ambiant,
pâleur. L’ascultation cardio-pulmonaire est normale. L’abdomen est tendu, très
douloureux à la palpation. L’hémocue retrouve une hémoglobine à 9 g/dL. Quel
est votre diagnostic et votre conduite à tenir sur les lieux ?
Choc hémorragique secondaire à une lésion d’un organe intra-abdominal
(souvent rate ou foie).
Mise en condition du patient ; 2 voies d’abord veineuses périphériques de gros
calibre, lutte contre l’hypothermie, O2.
Remplissage rapide par macromolécules Gélofusine 20 ml/Kg.
Transfusion immédiate si culots globulaires (ORh-) disponibles.
Analgésie.
o Question n° 8
Quels sont vos objectifs thérapeutiques concernant ce patient ?
Maintenir les constantes : Objectifs ; TA systolique 120-100 mmHg, Température
> 35 °C, Spo2 > 95 %, douleur supportable.
o Question n° 9
Sachant que le passager avant du véhicule B est diabétique quel est votre premier
geste ?
Dextro ou glycémie capillaire.
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Cas clinique n°55
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Quitter l’hôpital.. ? OK mais pas tout de suite…
M. G, 62 ans, est admis aux urgences à 15 heures, adressé par son médecin traitant,
qui a été appelé à son domicile par Mme G, inquiète de voir son mari, alité depuis
quelques heures et qui est de plus en plus agité et confus. La décision de l’adresser
aux urgences est rapidement prise devant une fièvre à 40°C accompagnée de frissons,
une agitation, et une chute tensionnelle à 90/60 mmHg.
Il s’agit d’un homme habituellement en bonne santé, qui boit peu, ne fume plus,
et ne suit aucun traitement particulier. Il a fait un épisode de colique hépatique il
y a 10 ans et n’a pas d’antécédent chirurgical.
Dès son entrée, Mr G présente de toute évidence un état confusionnel aigu : il est
désorienté, il se demande ce qu’il fait là, menace d’appeler son avocat et exige
qu’on le laisse regagner immédiatement son domicile. L’examen clinique, effectué dans
de mauvaises conditions semble mettre en évidence une douleur de l'hypochondre
droit. On note en outre la présence de marbrures pré-rotuliennes. La tension artérielle
est à 80/60 mmHg, le pouls à 135 cp/min et la température rectale à 40°C. Le
rythme respiratoire ne peut pas être mesuré compte-tenu de l’agitation, mais il
existe une probable polypnée. L’auscultation cardio-pulmonaire ne révèle rien de
particulier. Le cœur est rapide mais régulier, sans souffle, et le murmure vésiculaire
est bien perçu, sans bruit surajouté. Les fosses lombaires sont libres.
Après un remplissage vasculaire par 500 ml de gélatine fluide modifiée en 15 mn,
la tension et le pouls restent inchangés.
Le bilan pratiqué dès l’entrée montre les résultats suivants
Hb 10.5g/dl
pH 7.28 ;
NFS : 32000 Globules Blancs/mm3,
bicarbonates : 16mmol/l ;
PaO2 = 8 kPa
PaCO2= 3.8 kPa
créatinine : 185 µmol/l
Na: 135mmol/l
K :5.2mmol/l,
Echographie : examen difficile , présence de gaz ; discret épanchement péri-hépatique.
Cliché thoracique de face normal
o Question n° 1
Quels sont les éléments qui peuvent faire évoquer un état de choc ?
L’état de choc est cliniquement évident devant la présence d’une hypotension
artérielle, d’une tachycardie, d’une probable polypnée et d’un état confusionnel
aigu. Deux éléments biologiques renforcent le diagnostic : l’acidose métabolique
(probablement lactique) et l’insuffisance rénale.
o Question n° 2
Quelles dysfonctions d’organe pouvez-vous affirmer dans cette observation ?
Une dysfonction circulatoire (hypotension artérielle, tachycardie, acidose
métabolique), respiratoire (polypnée, rapport PaO2/fiO2 < 250), cérébrale (syndrome
confusionnel aigu) et rénale (créatininémie = 185 µm/l).
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Cas clinique n°55
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o Question n° 3
Malgré la répétition du remplissage, la tension artérielle reste basse et le patient
devient de plus en plus polypnéique. Il est alors transféré en réanimation afin de
poursuivre la prise en charge et rechercher un diagnostic.
En réanimation on procède rapidement à la mise en place d'un cathéter de Swan
Ganz , après avoir intubé et placé le patient sous ventilation artificielle. Le premier
bilan hémodynamique est en faveur d’un choc septique (débit cardiaque élevé,
résistances périphériques effondrées)
Enoncez les principes thérapeutiques que vous allez mettre en œuvre en fonction
du diagnostic que vous suspectez. Comment confirmez-vous ce diagnostic ?
L’état de choc septique constitue une urgence thérapeutique extrême, tant sur
le plan symptomatique que sur le plan anti-infectieux, car tout retard à la prise en
charge aggrave un pronostic déjà sombre. Les principes thérapeutiques sont les
suivants :
Sur le plan symptomatique :
- Restauration d’un état hémodynamique par un remplissage vasculaire et par
l’administration d’amines vaso-actives (dopamine ou noradrénaline) sous couvert
de la mesure des pressions de remplissage et du débit cardiaque.
- Ventilation artificielle sur sonde d’intubation trachéale pour assurer une sécurité
des voies aériennes et une oxygénation tissulaire satisfaisante.
- Monitorage continu des fonctions vitales et mesure de la diurèse horaire
Sur le plan étiologique :
- Administration très précoce d’une antibiothérapie probabiliste intraveineuse à
large spectre adaptée au foyer infectieux supposé
- Confirmation diagnostique par les examens d’imagerie nécessaires, en l’occurrence,
une échographie des voies biliaires ou un scanner abdominal
- Geste chirurgical de drainage dans les meilleurs délais si celui ci est nécessaire
o Question n° 4
Quel traitement antibiotique proposez-vous en première intention ?
Devant un tableau probable d’angiocholite, l’antibiothérapie de première intention
doit couvrir les bacilles à Gram négatif et les anaérobies. Une association céphalosporine
de troisième génération (ceftriaxone), d’un aminoside (gentamicine) et de métronidazole
constitue une possibilité valide.
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Cas clinique n°56
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Une situation chaude…
Vous recevez aux urgences d’un centre hospitalier général M.F., 55 ans, hypertendu,
obèse et diabétique (DNID de type II) traité par sulfamide hypoglycémiant. Il a été
victime d’un accident du travail alors qu’il travaillait avec un poste à souder dans
une pièce contenant des bidons de liquide inflammable. L’explosion de ces
bidons l’a projeté à plusieurs mètres.
Sur les lieux de l’accident, la surface brûlée est estimée à 25% de la surface corporelle
avec atteinte du visage, du cou et des deux membres supérieurs de façon circulaire.
M.F. est pris en charge sur place par le SAMU : pose d’une voie veineuse périphérique,
oxygénothérapie par masque facial en ventilation spontanée, analgésie par morphine
IV et transfert vers les urgences où vous êtes de garde.
A l’arrivée aux urgences, MF est conscient, modérément algique. Le pouls est à
100 /min, la tension artérielle est à 150/70 mmHg. L’auscultation pulmonaire est
sans particularités. Il existe un œdème labial modéré et l’examen du patient nu
montre que la surface brûlée est en fait plus importante que celle initialement
annoncée : les deux membres supérieurs et le cou sont effectivement brûlés sur
toute leur circonférence, ainsi que la tête, mais il existe également une atteinte de
la moitié supérieure du tronc et de la cuisse droite, sur leur face antérieure.
o Question n° 1
Quels éléments importants concernant les antécédents de la victime allez-vous
rechercher à l’interrogatoire ?
Le diabète est potentiellement responsable de complications dégénératives
(coeur, rein, système nerveux central, périphérique et autonome, œil).
L’interrogatoire recherche les antécédents médicaux et chirurgicaux et les traitements
en cours, insiste sur la notion d’allergie et le profil vaccinal vis à vis du tétanos.
o Question n° 2
Quels sont les signes de gravité présentés par la victime, déjà présents dans
l’énoncé ou que vous recherchez ?
Le pronostic vital est engagé à court terme et le pronostic fonctionnel à long
terme. La seule surface brûlée qui dépasse 20% en fait un brûlé grave à risque de
perturbations générales du fait du choc hypovolémique. Le caractère circulaire de
la brûlure du cou et du visage est source de complication respiratoire asphyxique.
L’inhalation possible de fumées et de gaz toxiques est source de complications
respiratoires : SDRA par œdème lésionnel. Une intoxication au monoxyde de carbone
est possible. Une ischémie distale peut survenir du fait du caractère circulaire de
la brûlure des membres supérieurs et l’atteinte des mains engage le pronostic
fonctionnel à long terme chez ce travailleur manuel. La projection de la victime et
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Cas clinique n°56
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les conséquences du « blast » peuvent être responsables de lésions traumatiques
associées. Le diabète même correctement traité aggrave le pronostic (angiopathies,
neuropathie, défenses immunitaires, ...).
o Question n° 3
Quels signes de gravité non précisés dans le texte doit-on rechercher à l’examen
clinique ?
La profondeur de la brûlure est difficile à évaluer de façon précise à un stade précoce
mais une brûlure du 1er degré guérit spontanément en 48 heures, une brûlure du
2nd degré à une tendance à la guérison aléatoire et de qualité variable faisant discuter
un traitement chirurgical à J10 en cas de non cicatrisation. Une brûlure du 3ème
degré ne guérit pas spontanément et nécessite une greffe de peau. La présence
de suie dans la cavité buccale laisse présager d’une brûlure des voies aériennes
supérieures. L’examen otoscopique des tympans peut montrer une rupture tympanique
due au blast. Une ischémie distale peut être due à l’œdème et à un syndrome de
loge en raison de la brûlure circulaire et doit conduire à des aponévrotomies. La
victime est un polytraumatisé potentiel ce qui impose un examen systématique du
crâne, du rachis, du thorax, de l’abdomen et des membres. L’atteinte périnéale et
génitale majore le risque infectieux et le pronostic fonctionnel.
o Question n° 4
Quel bilan biologique doit-on recueillir aux urgences ? Justifiez les examens.
La glycémie doit être maintenue dans une fourchette la plus étroite possible
autour de la normale en combinant insuline par voie IV continue et apports nutritionnels élévés.
Le ionogramme sanguin permet de reconnaître en particulier une hyperkaliémie
qui pourrait être la conséquence d’une insuffisance rénale (urée sanguine, créatininémie) de cause multiple : choc hypovolémique ou septique, atteinte rénale du
diabète, rhabdomyolyse (CPK-MB et myoglobine). Les gaz du sang artériel vont
renseigner sur le degré de l’atteinte respiratoire (PaO2 et SaO2) et métabolique
(Bicarbonates).
Le dosage de l’HbCO valide ou invalide une possible intoxication au monoxyde
de carbone. La fuite protéïque et le remplissage vasculaire vont modifier la protidémie (albuminémie, pression oncotique). La perfusion d’albumine va suivre rapidement celle des colloïdes artificiels.
Les pertes sanguines et des facteurs de coagulation vont conduire à la transfusion
de produits sanguins labiles et justifient la détermination du groupe sanguin, la
recherche d’agglutinines irrégulières, la numération globulaire et plaquettaire et
les examens d’hémostase (TP, TCA au minimum).
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Cas clinique n°56
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o Question n° 5
Dans les suites de la prise en charge initiale, la victime est ventilée artificiellement sur
sonde d’intubation oro-trachéale. Dans les minutes qui suivent la mise sous respirateur,
un emphysème sous-cutané extensif apparaît. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Comment en faire le diagnostic ?
L’emphysème sous-cutané doit faire rechercher une rupture des voies respiratoires
du fait du « blast » : trachée, bronche ou alvéoles. Le cliché thoracique peut ne pas
révéler un pneumothorax antérieur et est utilement remplacé par un scanner
thoracique. La fibroscopie bronchique souvent réalisée en cas de suspicion de
brûlures respiratoires peut montrer la rupture trachéale ou bronchique.
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Cas clinique n°57
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Le pneumocoque ne rate pas sa cible
M. N, 34 ans est hospitalisé aux urgences le 8 mars 2003. Il s'agit d'un patient d'origine
antillaise, porteur d'une drépanocytose, qui a donné lieu à l'adolescence à 2 ou 3
épisodes d'hémolyse. 3 jours avant son hospitalisation, il a consulté son médecin
traitant dans un contexte de fièvre à 38°5 accompagnée d'une toux non productive.
Son médecin a porté le diagnostic de bronchite aiguë et a prescrit un traitement
par roxithromycine (Rulid®) 1 comprimé matin et soir pendant 7 jours). C'est
devant la persistance des symptômes à J3 que son médecin décide l'hospitalisation.
Aux urgences, il n'existe aucun signe de gravité, et l'auscultation broncho-pulmonaire
retrouve quelques râles bronchiques, mais aucun foyer de râles crépitants. La
radiographie pulmonaire retrouve un aspect de pneumonie franche lobaire
aiguë du lobe inférieur droit. Une hémoculture est pratiquée, et parmi les examens
complémentaires réalisés, on retrouve une hyperleucocytose à 27 000 GB/mm3.
o Question n° 1
Que pensez-vous de la prise en charge initiale ? Qu’auriez-vous fait à la place du
médecin traitant ?
La survenue d’une infection des voies respiratoires chez un drépanocytaire doit
faire évoquer la possibilité d’une infection à pneumocoque sur ce terrain. La gravité
potentielle (asplénie fonctionnelle) de l’infection doit conduire à prescrire une
antibiothérapie active sur ce germe. Les macrolides sont désormais inactifs en
France sur plus de 50% des souches. Il aurait fallu prescrire dans ces conditions un
antibiotique comme l’amoxicilline (3g/j), ainsi qu’une radiographie pulmonaire à la
recherche d’une pneumopathie. Une réévaluation du traitement à J2-J3 du traitement
était également indispensable.
o Question n° 2
D’autres choix sont-ils possibles en cas d’allergie à l’antibiotique que vous comptiez
prescrire, et si oui lesquels ?
En cas d’allergie à la pénicilline, il est possible de prescrire soit une synergistine
(pristinamycine, Pyostacine®), soit une fluoroquinolone active sur le pneumocoque
(levofloxacine, Tavanic®, ou moxifloxacine, Izilox®)
o Question n° 3
Quels signes de gravité recherchez-vous à l’arrivée du patient à l’hôpital ?
On recherche des signes de choc infectieux à germe encapsulé : état de choc
(hypotension, tachycardie, hypoxie sévère, insuffisance circulatoire périphérique,
anurie, acidose métabolique, purpura)
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Cas clinique n°57
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o Question n° 4
Quels sont les éléments de surveillance du traitement en milieu hospitalier ?
- Pouls, TA, Température, rythme respiratoire
- Auscultation quotidienne, évolution radiologique
o Question n° 5
En cas d’évolution favorable, que proposez-vous au patient pour la prophylaxie
ultérieure des infections invasives à pneumocoque (il n’a pas d’allergie particulière) ?
- Vaccination anti-pneumococcique à renouveler tous les 3 à 5 ans
- Chimioprophylaxie par péni V quotidienne 2M d’unités par jour (durée non
consensuelle)
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Cas clinique n°58
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Mauvais calcul… ?
Un homme de 56 ans est admis aux urgences pour une douleur lombaire gauche
de survenue brutale, d’emblée maximale, survenue à 10 heures du matin, cotée à
9/10, à irradiation descendante vers la face interne de la cuisse gauche. Par ailleurs
il présente des palpitations irrégulières depuis 48 heures.
Ses antécédents sont marqués par :
Un tabagisme à 60 paquets année.
Une hypertension artérielle traitée par furosémide-Lasilix 40 mg / jour, hydrochlorathiazide-Esidrex 25 mg / jour et captopril-Lopril (IEC) 50 mg / jour.
Une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) paroxystique (1 épisode
en 2001 et 1 en 2003) non traité actuellement.
Une dyslipidémie traité par une statine.
Une néphrectomie droite en 1995 suite à un accident de travail ayant entraîné un
traumatisme rénal.
Une appendicectomie en 1968.
Un diabète de type II, évoluant depuis 15 ans, traité par metformine-Glucophage®
et glibenclamide-Daonil.®
Une surcharge pondérale (poids 85 Kg, 1m68).
Il est de plus traité depuis 5 jours par du kétoprofène-Profénid® (AINS) pour des
douleurs d’allure mécanique de la hanche gauche.
Son père est décédé d’un anévrysme de l’aorte abdominale à l’age de 55 ans.
A l’examen clinique : La TA est à 170/110, le pouls à 90 / min, la température à
37°C, la fréquence respiratoire à 20 / min, la SpO2 à 96 % en air ambiant. Il n’y a
pas de signe d’insuffisance circulatoire périphérique. On retrouve une douleur à la
palpation du flanc gauche, sans défense, et une douleur à la percussion de la fosse
lombaire gauche. Pas de masse à la palpation de l’abdomen, les axes vasculaires
sont bien perçus, sans souffle. L’examen cardio-pulmonaire est normal.
Bandelette Urinaire : Sang +++, Leuco/Nitrites -,Cétones -, Glucose ++.
ASP debout de face : Normal.
o Question n° 1
Quelles sont les hypothèses diagnostiques qu’il faut envisager en priorité ?
Indiquer les arguments qui plaident en faveur ou en défaveur de vos hypothèses
figurant dans l’énoncé ?
Rupture ou fissuration d’un Anévrysme de l’Aorte Abdominale :
- En Faveur : Facteurs de risques cardio-vasculaires (FDR) ; homme > 50 ans, tabagique,
diabétique, hypertendu et dyslipidémique. antécédents familiaux.
- En défaveur: Pas de masse battante à la palpation de l’abdomen. et absence de
troubles hémodynamiques.
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Cas clinique n°58
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Colique néphrétique :
En Faveur : La douleur est typique d’une colique néphrétique, sang à la BU.
En défaveur: Souvent la première crise survient avant l’âge de 50 ans.
Infarctus rénal :
En Faveur : FDR cardio-vasculaire (voir au dessus), poussée d’hypertension artérielle,
notion de possible passage récent en ACFA (embole ?), sang à la BU.
En défaveur : Peu fréquent.
Plus discutable car la douleur n’est habituellement pas d’installation brutale :
Sigmoïdite aiguë, pyélonéphrite gauche (rare chez l’homme), saignement d’une
tumeur rénale méconnue (parfois douleur brutale).
o Question n° 2
Les examens paracliniques donnent les résultats suivants :
GB 15000 / mm3, Hb 13 g/dl, plaquettes 200 000/mm3, Na 135 mmol/L, K 6,6 mmol/L,
Cl 90 mmol/L, Cal 2,5 mmol/L, Protides 69 g/L, urée 18 mmol/L, Créatinine 280 mmol/l
(140 mmol/l il y a 1 mois), Glycémie 20 mmol/L, Troponine 0,01.
Gazométrie artérielle: pH 7,28, Bicarbonates 12 mmol/L, PaCO2 4 KPa, PaO2 11
KPa.(à l’air ambiant)
Quel examen complémentaire morphologique demandez vous en urgence pour
préciser votre diagnostic et dites pourquoi.
Une échographie abdominale.à la recherche d’un anévrysme de l’aorte abdominale,
un épanchement intra ou rétropéritonéal, une dilatation des cavités pyélocalicielles
(obstacle ?), une anomalie de la paroi du sigmoïde.La fonction doppler permet
d’explorer les axes vasculaires (en particulier artère rénale) mais sera de réalisation
difficile chez ce patient obèse.
Un examen tomodensitométrique sans injection de l’abdomen apporterait les
mêmes renseignements.
o Question n° 3
Quelle est la nature de l’insuffisance rénale, précisez les causes potentielles.
Insuffisance rénale aiguë sur insuffisance rénale chronique (rein unique)
L’insuffisance rénale chronique peut-être secondaire au diabète et à l’hypertension
artérielle (néphroangiosclérose).
L’insuffisance rénale aiguë peut-être :
-Fonctionnelle / pré-rénale : du fait de l’association diurétiques+AINS+IEC.
-Obstructive / post-rénale : Lithiase urétérale sur rein unique.
-Vasculaire ; Thrombose ou embolie de l’artère rénale gauche.
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Cas clinique n°58
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o Question n° 4
Définir le trouble acido-basique du patient, précisez les causes potentielles.
Acidose métabolique non compensée avec trou anionique augmenté.
Cette acidose est probablement secondaire à l’insuffisance rénale. Il peut également
s’agir d’une acidose lactique secondaire à la metformine chez ce patient insuffisant
rénal.
o Question n° 5
Quelles sont les causes potentielles de l’hyperkaliémie ?
Acidose métabolique, l’insuffisance rénale, AINS, IEC +/- ischémie tissulaire si la
douleur est bien due à un infarctus rénal gauche
o Question n° 6
Comment traitez vous cette hyperkaliémie ?
- Protéger le myocarde : 1 amp de gluconate de calcium en IV sur 2 min.
- Faire rentrer le potassium dans les cellules :
- Actrapid 10 U sans apport concomitant de glucosé (car glycémie = 4 g/L)
- ou Bicarbonate de sodium 42 ‰ 100 cc IV / 10 min.
- Résine : : 3 cuillères mesures de Kayexalate en lavement ou per os.
- Arrêt IEC, AINS, metformine, glibenclamide.
o Question n° 7
Quelles critiques formulez-vous à propos du traitement ambulatoire de ce malade ?
Il n’y avait pas lieu chez ce patient d’associer 2 diurétiques.
L’association du furosémide et d’un thiazidique est une affaire de spécialiste et
concerne avant tout des patients ayant une insuffisance cardiaque sévère et / ou
une insuffisance rénale pré-terminale résistante à des fortes doses de Lasilix®.
La metformine-Glucophage® est contre-indiquée chez ce patient dont la clairance
est d’environ 55 ml/min.
Attention à l’association AINS/Diurétiques/IEC chez le sujet âgé. Risque d’insuffisance
rénale aiguë.
Ce patient aurait pu bénéficier d’un traitement anticoagulant par AVK compte
tenu de ses antécédents et facteurs de risque.
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Cas clinique n°59
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Un coma bien compliqué
Une femme de 68 ans est admise aux urgences pour des troubles de la
conscience, accompagnés d’une fièvre.
Il s’agit d’une patiente présentant des antécédents d’arthrose diffuse et qui prend
de temps à autres un anti-inflammatoire non stéroïdien sur des périodes de quelques
jours à quelques semaines, voire de la prednisolone à 10 mg/jour, prescrite par
son médecin.
Elle est par ailleurs dépressive et suit au long cours un traitement par antidépresseurs
(fluoxétine : 1 cp/jour) et benzodiazépine (bromazepam : 1/4 de comprimé matin,
midi et 1/2 comprimé le soir).
Inquiet de ne pas l’avoir vue depuis plusieurs jours, c’est son neveu qui s’est rendu
à son domicile et l’a trouvée dans son lit dans un état confusionnel.
A l’arrivée aux urgences, l’examen clinique retrouve un coma avec un score de Glasgow
à 7, une tension artérielle à 90/50 mmHg, un pouls à 130/min et une température
à 39,9°. On note en outre la présence de marbrures pré-rotuliennes, la fréquence
respiratoire à 32/min, une SpO2 à 85%. L’examen ne retrouve pas de franche raideur de nuque, ni de signe de localisation neurologique. On note enfin l’existence
de plusieurs points de compression avec des phlyctènes au niveau des zones
d’appui témoignant d’un décubitus prolongé.
o Question n° 1
Quelles sont les hypothèses diagnostiques qu’il faut évoquer chez cette patiente ?
- Méningite ou méningo-encéphalite
- Intoxication médicamenteuse aiguë volontaire
- Accident vasculaire cérébral
- Pneumopathie d’inhalation
- Déshydratation avec troubles métaboliques majeurs.
- Rhabdomyolyse
o Question n° 2
Quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence ?
- Ionogramme et créatininémie (recherche de troubles métaboliques majeurs et
d’insuffisance rénale)
- Hémocultures
- Ponction lombaire (recherche d’une méningite ou d’une méningo-encéphalite,
voire d’une hémorragie méningée).
- Numération formule sanguine (hyperleucocytose)
- Radiographie pulmonaire (pneumopathie)
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Cas clinique n°59
t Items : 173, 199, 219
o Question n° 3
Vous pratiquez une ponction lombaire. En attendant son résultat et celui des examens sanguins, quelle est votre attitude initiale ?
- Surveillance
- Masque à oxygène
- Voie veineuse périphérique et remplissage vasculaire.
- Paracétamol intra-veineux
- Monitorage cardiaque
- Perfusion par glucosé à 5%
- Surveillance pouls, tension, température, rythme respiratoire et diurèse (sondage
vésical).
o Question n° 4
L’analyse du LCR retrouve 2700 leucocytes/mm3 (90% de PN, et une protéinorachie
à 6,50 g/l). La glycorachie est inférieure à 1 mmol/l. On retrouve de nombreux
cocci à Gram positif en diplocoques. Quelle est votre conclusion diagnostique ?
- méningite bactérienne
- méningite à pneumocoque
o Question n° 5
Quel traitement proposez-vous ? Justifiez votre choix
- Céphalosporine de 3ème génération injectable à forte dose (70 mg/kg/jour de
ceftriaxone, ou 200 mg/kg/jour de céfotaxime)
- Association à la vancomycine (signes de gravité)
o Question n° 6
Dans quel service hospitalisez-vous la patiente ?
- Réanimation (signes de gravité).
o Question n° 7
Le ionogramme initial retrouve une natrémie à 165 mmol/l, et la tension artérielle
ne remonte pas malgré l’administration d’un litre de soluté macro-moléculaire. La
patiente est anurique.
Quelles sont les conséquences de ces constatations sur la prise en charge des 24
premières heures ?
- Mise en place au minimum d’une voie veineuse centrale pour surveillance de
la pression veineuse centrale
- Cathétérisme droit (swan-ganz) ou échocardiographie
- Pas de prescription de potassium tant que la patiente est anurique.
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Cas clinique n°60
t Items : 177, 189, 199, 214
Tristesse…
Médecin de garde, vous êtes appelé au domicile d’une femme de 42 ans pour
somnolence.
Son époux l’a retrouvée en revenant du travail allongée dans son lit, somnolente. Ses
antécédents sont marqués par plusieurs épisodes dépressifs depuis 7 ans, une intoxication
médicamenteuse il y a un an, une grossesse extra-utérine il y a 11 ans. Le traitement
habituel comporte clomipramine-Anafranil® 75 mg/jour, prazépam-Lysanxia® 20
mg/j, carbonate de lithium-Théralithe LP® 800 mg/j, lactulose-Duphalac® 1
sachet/j, méprobamate/acéprométazine-Mépronizine®, 1 le soir. Vous notez une
bouteille vide de vin de Porto et une lame de rasoir à terre dans la chambre. Le
score de Glasgow est coté à 7, la pression artérielle est 102/52 mmHg, le pouls à
64 bpm, la fréquence respiratoire à 12 par minute, la température à 36.8°C. Il n’y
a pas de signe neurologique de localisation, pas de raideur méningée, les bruits
du cœur apparaissent normaux, et l’auscultation pulmonaire est peu contributive
du fait d’une faible ampliation thoracique. Vous notez une plaie longiligne de la
face antérieure du poignet gauche, ayant peu saigné.
o Question n° 1
Quelle est votre prise en charge dans les 10 premières minutes ?
La patiente est placée en position latérale de sécurité pour prévenir le risque
d’inhalation. Une glycémie capillaire recherche une hypoglycémie. Le SMUR est
appelé pour intubation, ventilation mécanique, et transport médicalisé à l’hôpital.
On recherche des boites de médicaments vides (poubelles), afin d’identifier les
causes médicamenteuses éventuellement responsables du coma.
Si possible, perfusion intraveineuse, ECG.
o Question n° 2
A l’arrivée aux urgences, l’examen clinique est inchangé mis à part une hypotension
artérielle à 78/54mmHg. L’époux de la patiente indique qu’il a trouvé une lettre
dans laquelle sa femme écrit entre autres qu’elle a décidé de mettre fin à ses jours.
Quels sont les risques que l’interne des urgences doit évoquer compte-tenu de
cette information et de l’état clinique de la patiente ?
Il s’agit d’un coma par probable intoxication aiguë mixte alcoolique et
médicamenteuse (probablement un ou plusieurs des traitements habituels de la
patiente : benzodiazépine, antidépresseur tricyclique, lithium, carbamate, phénothiazine).
L’hypotension artérielle peut être attribuée au carbamate et à l’imipraminique.
Le risque évolutif comporte un choc cardiogénique (carbamate), des troubles du
rythme et de la conduction cardiaque (antidépresseur tricyclique, lithium), des
convulsions (antidépresseur tricyclique, phénothiazine, lithium), une pneumopathie
d’inhalation ( liée au coma et à l’intubation trachéale).
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Cas clinique n°60
t Items : 177, 189, 199, 214
o Question n° 3
Quelles doivent être les prescriptions immédiates ? Justifiez-les.
- ECG ( valeur pronostique du QRS dans l’intoxication par tricyclique, dépister
un trouble du rythme cardiaque ou de la conduction)
- Lithémie. Les recherches qualitatives des médicaments suspectés sont inutiles
car la patiente en prend de façon habituelle. La valeur pronostique des dosages
quantitatifs des médicaments autres que le lithium n’est pas établie.
- Ionogramme sanguin, créatinine (dépistage d’un trouble hydro-électrolytique
majorant la toxicité du lithium)
- Alcoolémie
- Voie veineuse périphérique pour un remplissage prudent (500 mL d’un soluté
colloïde) en surveillant les paramètres hémodynamiques (pression veineuse centrale,
échographie doppler cardiaque par exemple, du fait du risque d’OAP par incompétence
myocardique dans les intoxications par carbamates) ,
- Poursuite de la ventilation mécanique instaurée à domicile
- Radiographie thoracique (contrôle de position des sondes trachéale et gastrique,
recherche de signes de pneumonie d’inhalation)
- Un test diagnostique au flumazénil-Anexate® est contre-indiqué car il pourrait
majorer le risque convulsif lié à la prise potentielle d’antidépresseurs tricycliques.
- Exploration et antisepsie de la plaie, suture si nécessaire, vérification du statut
vaccinal anti-tétanique et prophylaxie adaptée
- Hospitalisation en réanimation
- Surveillance comprenant entre autres : PA, FC, diurèse, conscience, SpO2, ECG
o Question n° 4
L’évolution est marquée par l’apparition au bout de quelques heures d’une fièvre
à 38°2. Des sécrétions purulentes sont aspirées par la sonde d’intubation. Quel
diagnostic évoquez-vous ? Quelle prise en charge en proposez-vous ? Justifiez.
Une pneumopathie par inhalation de salive ou de vomissements, avant ou même après
l’intubation trachéale. Le diagnostic sera confirmé par une nouvelle radiographie
thoracique. Un prélèvement protégé (lavage bronchoalvéolaire ou brossage bronchique
protégé per fibroscopique) est possible. Une antibiothérapie probabiliste couvrant
le pneumocoque, les bacilles gram négatifs et les bactéries anaérobies (de type
amoxicilline + acide clavulanique 3 grammes / jour, ou association de ceftriaxone 1
gramme/jour et de métronidazole 500 mg x 3 / jour) est instaurée pour 7 à 10 jours.
o Question n° 5
L’évolution est finalement favorable. La patiente est consciente et extubée à J3.
Quelle mode de sortie de la réanimation proposez-vous ? Dans quel but ?
Elle doit faire l’objet d’une évaluation psychiatrique dans le but de prévenir une
récidive, de juger de l’opportunité ou non d’une hospitalisation en milieu spécialisé,
et de décider de la reprise immédiate ou non d’un traitement anti-dépresseur.
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Cas clinique n°61
t Items : 174, 175, 181, 182
Une association saignante
Une femme de 73 ans est admise aux urgences pour une hématurie macroscopique
évoluant depuis 2 jours. Elle a pour antécédent un retrécissement mitral opéré
(prothèse mécanique) en fibrillation auriculaire. Son traitement habituel comporte
acenocoumarol-Sintrom® (4 mg/j) avec INR stable (2.5 - 3.5) depuis de nombreux
mois, Digoxine® (0.25 mg/j).
A l’examen, sa tension artérielle est à 120/70 mmHg, sa fréquence cardiaque à
75/min. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque mais vous constatez des
ecchymoses cutanées multiples. L’INR effectué en urgence est à 10 (TP < 15 %).
o Question n° 1
Que recherchez-vous en première intention ?
Prise récente d’un médicament modifiant le métabolisme des anti-vitamines K.
o Question n° 2
L’interrogatoire révèle que la patiente reçoit depuis 10 j du piroxicam-Feldene®
20 mg/jour pour des lombalgies. Que pensez-vous de cette prescription ?
Les AINS peuvent potentialiser l’effet des AVK et entraîner des accidents hémorragiques
graves. Ces médicaments sont fortement déconseillés chez les patients prenant des AVK.
Ils agissent en déplaçant l’AVK de son site de fixation protéique et en diminuant
la synthèse des facteurs vitamine K dépendants.
(NB :De très nombreuses interactions peuvent survenir avec les AVK (modification
de l’absorption, déplacement des AVK et de leur site de fixation protéique, modification
du métabolisme, diminution de l’élimination rénale, modification de la synthèse
du PPSB, modification de l’absorption ou du métabolisme de la Vit K). Toutes ces
interactions peuvent entraîner une modification de l’activité des AVK.
Compte tenu du grand nombre de médicaments qui interfèrent avec les AVK et
devant l’impossibilité de retenir toutes interactions, il est indispensable de vérifier,
avant toute nouvelle prescription, l’innocuité de celle-ci et de rapprocher les
contrôles de coagulation en cas d’interférence potentielle).
o Question n° 3
Quelle prise en charge effectuez-vous ?
Arrêt de l’AINS et de l’AVK.
Il faut hospitaliser la patiente en attendant un début de diminution de l’INR
(remontée du TP) avec l’arrêt des AVK. En l’absence de manifestation hémorragique
plus préoccupante seule la prescription de vitamine K IV sera effectuée. Dans le
cas contraire PPSB ou sang frais.
o Question n° 4
Quelle sera votre conduite pratique lors de la diminution de l’INR (remontée du TP) ?
Il est indispensable que le malade reste hypocoagulé (valve mécanique). Une
héparinothérapie doit être mise en route (objectif TCA compris entre 2 et 3) lorsque
l’INR diminue au-dessous de 2.5.
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Cas clinique n°62
t Items : 199, 200, 203, 219
Mère-Grand est très chaude…
Madame G… 83 ans est admise aux urgences le 11/08/2003 pour hyperthermie à
40,6°C et troubles de conscience.
Il s’agit d’une femme qui vit en maison de retraite médicalisée depuis plusieurs
années, à la suite de l’évolution d’une démence d’origine vasculaire qui l’a rendue
quasiment grabataire. Son traitement habituel se résume à un patch de trinitrine
10mg qu’elle porte de 8h à 20h, un comprimé par jour de furosémide 20mg, et 10
gouttes d’halopéridol le soir.
La situation s’est dégradée rapidement dans un contexte climatique de fortes chaleurs.
C’est devant l’aggravation de la conscience que le médecin de garde a décidé
l’hospitalisation dans la soirée du 11/08
A l’arrivée aux urgences, les constantes vitales sont les suivantes : T : 41,3°C, TA :
85/50 mmHg, FC: 130/min, SaO2 : 95% en air ambiant.
Le reste de l’examen retrouve une somnolence très marquée (Score de Glasgow à
10), une langue rôtie et des téguments anormalement chauds. Il n’y a pas de point
d’appel infectieux.
Sur le plan biologique, le ionogramme retrouve :
Ionogramme : Na=160 mmol/L, K=4,7 mmol/L, protides=90 g/L
Glucose = 4,2 mmol/L, créatininémie =180 µmol/L, urée=30 mmol/L..
NFS normale, en dehors d’une hémoconcentration.
o Question n° 1
Comment qualifiez-vous les troubles de l’hydratation présentés par cette patiente ?
Sur quels arguments ?
Déshydratation globale intracellulaire et extracellulaire
Hypernatrémie, langue rôtie. L’insuffisance de prise hydrique peut être mise sur le
compte de la démence initialement et des troubles de conscience secondairement.
Hypotension artérielle, protidémie et hématocrite élevées, insuffisance rénale
fonctionnelle avec urée disproportionnellement élevée. Le pli cutané est en revanche
d’interprétation délicate chez les personnes âgées.
o Question n° 2
La température supérieure à 40°C en l’absence de point d’appel infectieux vous
évoque quel diagnostic ?
Coup de chaleur
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Cas clinique n°62
t Items : 199, 200, 203, 219
o Question n° 3
Quels en sont les principes thérapeutiques ?
Les principes du traitement sont :
Refroidissement par enveloppement dans des draps mouillés et ventilateur ;
Réhydratation par serum glucosé iso ou hypotonique;
Remplissage vasculaire et arrêt du furosémide, de l’halopéridol et de la trinitrine
o Question n° 4
Quels sont les diagnostics différentiels qui auraient pu être évoqués et quels examens auraient pu se discuter pour les éliminer ?
Devant une fièvre élevée associée à des troubles de conscience, les diagnostics
qui auraient pu être évoqués sont : la méningoencéphalite, l’état de mal épileptique,
l’AVC du tronc cérébral, et le syndrome malin des neuroleptiques. Les examens
contributifs sont la ponction lombaire , la TDM céphalique (ou l’IRM), voire l’EEG
(en cas de normalité des examens précédents) .
o Question n° 5
Prescrivez la surveillance et l’orientation des premières heures de cette patiente à
partir de l’accueil-urgences
La surveillance clinique porte sur les grandes fonctions vitales : conscience,
hémodynamique (pouls, TA), respiration (RR, SaO2), la température centrale et la
diurèse. Surveillance biologique adaptée
Cette surveillance doit s’exercer en premier lieu dans un service de réanimation ou
de soins intensifs.
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Cas clinique n°63
t Items : 195, 203, 219
Un souvenir de vacances encombrant….
Un homme de 48 ans est hospitalisé aux urgences pour une diarrhée, dans les suites
immédiates d’un séjour d’une semaine à Alger (Algérie) pour raisons professionnelles.
Il s’agit d’un patient sans antécédent particulier. L’interrogatoire retrouve la notion
de 8 à 10 selles / jour depuis 4 jours. Il n’y a pas de vomissements associés. avec
une fièvre à 38.5 C, ainsi qu’une douleur abdominale en cadre.
L’examen clinique à l’entrée retrouve une température à 38°6C, une Tension
Artérielle à 90/60 mm de Hg, une fréquence cardiaque à 110 /min, une fréquence
respiratoire à 24/min, et une SpO2 à 99% en air ambiant. L’abdomen est sensible
dans son ensemble, mais aucune défense localisée n’est retrouvée.
Le toucher rectal retrouve la présence de sang et de glaires.
Le reste de l’examen clinique est normal, notamment il n’y a pas de pli cutané et
l’auscultation cardio-pulmonaire est normale.
Biologie :
Na :125 mmol/l, K: 2.3 mmol/l, Cl :100 mmol/l, Bicarbonates: 11 mmol/l urée: 18
mmol/l, Créatininémie: 145 µmol/l, protidémie: 85 gr/l.
La NFS est normale, et la radio d’Abdomen Sans Préparation debout de face montre
l’existence de 2 niveaux liquides sur le grêle..
o Question n° 1
Quels autres examens complémentaires vous paraissent utiles à réaliser dans ce
contexte ? Justifiez-les
- Deux hémocultures à la recherche d’une infection bactérienne
- Coproculture(bactério+parasito) à la recherche de bactéries entéro-pathogènes
ou d’un parasite
- ECG à la recherche des conséquences électriques de l’hypokaliémie.
o Question n° 2
Quel diagnostic évoquez-vous face à ce tableau clinique et biologique ?
Il s’agit d’une diarrhée invasive (bactérienne ou parasitaire) sur les arguments suivants :
- Fébrile
- Evolution prolongée au-delà de 3 jours
- Présence de sang et de glaires au TR
o Question n° 3
Comment expliquez-vous l’accélération du rythme respiratoire ?
Principalement l’acidose métabolique (Traduite par la baisse des bicarbonates)
Accessoirement la fièvre et l’hypovolémie
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Cas clinique n°63
t Items : 195, 203, 219
o Question n° 4
Décrivez les anomalies biologiques observées et expliquez-les.
- Hyponatrémie de déplétion (du fait de la diarrhée)
- Hypokaliémie par pertes digestives
- Acidose métabolique par pertes digestives de bicarbonates
- Pas de trou anionique
- Hémoconcentration par déshydratation extra-cellulaire
- Insuffisance rénale fonctionnelle
o Question n° 5
Décrivez votre prise en charge thérapeutique initiale.
- Remplissage vasculaire pour restaurer l’hémodynamique (macromolécules).
Réhydratation par sérum physiologique (9 gr NaCl/l) ou G5% avec.≥ 6 gr NaCl / l ,
3 litres par jour (moins si le patient peut manger et boire sans vomir et que la diarrhée
est terminée).
- Rajouter obligatoirement du KCl. 6 à 8g/24h initialement.
- Bicarbonates IV (1l de bicarbonates à 14 pour mille) indiqués car il s’agit d’une
acidose métabolique par perte primitive de bicarbonates
- Antibiothérapie par Fluoroquinolones.
- Surveillance clinique et iono sang dans 6heures (kaliémie)
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Cas clinique n°64
t Items : 171, 181, 197, 219
Des médicaments trop « ef ficaces »
Une femme de 86 ans est admise aux urgences pour asthénie, somnolence et
bradycardie à 30/min. Vous apprenez qu’elle sort (il y a 10 jours) du service de
cardiologie. Son mari vous informe qu’au cours de cette hospitalisation, on lui a
implanté un stimulateur cardiaque.
Dans l’immédiat, vous avez pour seul renseignement son ordonnance de sortie de
cardiologie : furosemide 80 mg/jour ; ramipril (IEC) 10 mg/jour ; spironolactone 75
mg/jour ; bromazepam 1cp/jour ; chlorure de potassium 2/jour. Sur une autre
ordonnance, son médecin a prescrit, il y a deux jours de l’heptaminol (analeptique
circulatoire).
A l’examen, la tension artérielle est à 100/60 mmHg (inhabituellement basse
d’après le mari), le pouls à 30 par minute. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque
congestive ni de signe d’insuffisance circulatoire périphérique. L’examen neurologique
ne retrouve aucun signe de localisation
L’ECG enregistre un rythme à 30 par minute fait de complexes larges avec une
onde T ample très déformée. Il n’y a pas d’onde P évidente. L’ECG enregistre également
les spikes du stimulateur cardiaque à 60/min, mais non suivis d’une activité électrique
cardiaque.
o Question n° 1
Quels sont les deux diagnostics à évoquer devant l’inefficacité du stimulateur cardiaque ?
Les deux diagnostics à évoquer sont
- soit un déplacement de sonde du stimulateur cardiaque (car implantation récente)
- soit une élévation du seuil de stimulation en raison d’une hyperkaliémie.
o Question n° 2
L’interne vous propose de mettre en route immédiatement une perfusion d’isoprénaline
pour accélérer le rythme cardiaque. Qu’en pensez-vous ?
L’isoprénaline est potentiellement dangereuse car il faut suspecter ici en premier
lieu une hyperkaliémie. Le traitement de la bradycardie passe par la correction de
l’hyperkaliémie.
o Question n° 3
A ce stade, au vu des éléments dont vous disposez, sur quels arguments devezvous évoquer le diagnostic d’hyperkaliémie ? Y a-t-il un traitement à mettre en
route avant la confirmation biologique ?
- Sur l’anamnèse : association IEC/aldactone/diffu-K
- Sur l’ECG : troubles de conduction avec extinction sinusale, élargissement des QRS
et déformation de l’onde T.
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Cas clinique n°64
t Items : 171, 181, 197, 219
- Le traitement est urgent dans le contexte, car les troubles de conduction électrocardiographiques signent une hyperkaliémie menaçante (risque de TV, FV, asystolie).
Il faut faire une injection IVL de 10 ml de gluconate de calcium qui s’oppose aux effets
de l’hyperkaliémie sur la conduction cardiaque avec une efficacité très rapide
(quelques minutes).
o Question n° 4
Vous recevez le bilan biologique 1/2 heure plus tard : Glycémie : 5 mmol/l ; Ht = 48%;
GB = 8600/mm3 ; Créatininémie : 190 µmol/l, urée: 27 mmol/l ; Na+ : 132 mmol/l,
HCO3- : 21 mmol/l ; K+ : 6.9 mmol/l, Protides : 76 g/l. Le diagnostic d’insuffisance
rénale fonctionnelle médicamenteuse est retenu. Quels sont les médicaments
responsables de l’insuffisance rénale et par quels mécanismes ?
Il s’agit d’une insuffisance rénale fonctionnelle par l’association de médicaments
modifiant l’hémodynamique intraglomérulaire.
Les IEC entraînent une vasodilatation de l’artériole efférente.
Les diurétiques (et le régime sans sel) entraînent une hypoperfusion de l’artère
afférente par le biais d’une hypovolémie (en l’occurrence, hypotension artérielle,
signes d’hémoconcentration avec protidémie et hematocrite élevés).
o Question n° 5
Quels sont les médicaments responsables de l’hyperkaliémie ? Par quels mécanismes ?
Spironolactone (diurétique distal épargneur potassique)
Apports de potassium (Diffu-K)
IEC (effet anti-aldostérone)
o Question n° 6
Décrivez les principes du traitement de l’hyperkaliémie dans le cas présent.
- Arrêt de tous ses médicaments.
- Remplissage (prudent compte tenu du contexte) par soluté macromoléculaire
pour corriger l’hypovolémie.
- Bicarbonate de sodium à 14 ou 30 pour 1000 (efficacité de l’alcalinisation ++
dans les hyperkaliémies d’origine médicamenteuse car cela fait rentrer le potassium
dans les cellules).
- L’apport important de sodium risque d’entraîner une surcharge vasculaire, donc
prudence en cas d’insuffisance cardiaque.
- Perfusion d’un mélange Glucose-insuline.
- Les résines per os (Kayexalate®) permettent de chélater le potassium du tube
digestif. C’est un traitement complémentaire du traitement d’urgence, car ses
effets sont retardés par rapport à l’administration des bicarbonates IV.
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Cas clinique n°65
t Items : 175, 197
Un froid doulour eux
Monsieur R, 73 ans, toujours très actif, vous consulte pour des douleurs médiothoraciques
constrictives survenant lorsqu’il accélère le pas, notamment lorsqu’il fait froid. Les
premières crises remontent à 6 mois, et depuis la symptomatologie ne s’est pas
aggravée.
Il a pour antécédents notables une surcharge pondérale, un diabète non insulinodépendant non traité, et une dyslipidémie non traitée. Il fume depuis l’armée 1
paquet /jour.
A l’examen, la TA est à 150/90 mmHg, le pouls est à 85/min, le poids est de 85 kg
pour 1,65 m. Le cœur est régulier sans souffle audible. L’auscultation pulmonaire
retrouve quelques râles bronchiques. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque
congestive. Les pouls périphériques sont bien perçus.
Le bilan biologique que vous demandez retouve NFS, ionogramme, urée, dans les
limites de la normale.
La glycémie à jeun est à 1, 34 g/L, le cholestérol total est à 2,9 g/L, les triglycérides
à 1,8 g/L, le LDL-cholestérol à 1,9 g/L.
o Question n° 1
Commenter son ECG .
Rythme sinusal sans trouble de conduction (espace PR et QRS non allongés) et
sans trouble de la repolarisation.
o Question n° 2
Quels examens permettraient de confirmer le diagnostic d’angine de poitrine et
d’évaluer sa sévérité ?
Epreuve d’effort, scintigraphie myocardique, échographie de stress.
o Question n° 3
Le diagnostic d’insuffisance coronaire est confirmé sans signe de gravité. Quelles
sont vos propositions thérapeutiques ?
- Arrêt du tabac, régime hypocalorique et hypocholestérolémiant.
- Antiagrégant plaquettaire (aspirine Kardegic®entre 75 et 300 mg/jour ou clopidogrel
Plavix® si allergie )
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Cas clinique n°65
t Items : 175, 197
- Bêta-bloquant
- Nitré d’action rapide à la demande
- Statine sans attendre l’effet du régime en raison de ses effets pléiotropes antiathérogènes indépendamment de son action hypocholestérolémiante.
o Question n° 4
Au bout d’une semaine du nouveau traitement, Monsieur R vous appelle pour une
dyspnée sifflante évoluant depuis 2 jours. A l’auscultation pulmonaire, vous percevez
des sibilants diffus. Vous décidez l’hospitalisation aux urgences car vous hésitez
entre deux diagnostics. Lesquels ? Quel(s) examen(s) vous semblent utiles pour le
diagnostic différentiel ?
Œdème aigu pulmonaire ou bronchospasme. L’examen discriminant est le cliché
thoracique. On peut demander un ECG pour s’assurer de l’absence de modification.
o Question n° 5
Sachant qu’il n’y a pas d’anomalie radiologique significative en dehors d’une
légère distension thoracique, et en l’absence de signe de gravité, quel traitement
symptomatique instituez-vous ?
- Oxygénothérapie à adapter aux gaz du sang artériels de façon à corriger l’hypoxémie.
- Bronchodilatateurs (Bêta-mimétiques et atropiniques en aérosols.)
o Question n° 6
L’évolution est rapidement favorable sous traitement symptomatique permettant
une sortie dès le lendemain. Pour prévenir une récidive, faut-il modifier son traitement
anti-angineux ?
Arrêt définitif des bêta-bloquants à remplacer par un inhibiteur calcique et/ou
un nitré d’action longue
o Question n° 7
Tout se passe bien pendant six mois, puis Monsieur R se plaint à nouveau d’un
angor pour des efforts de plus en plus modérés, voire même parfois au repos.
Commentez l’ECG fait au décours immédiat d’une crise angineuse. Quel examen
demandez-vous et dans quelle optique ?
Il existe à l’ECG des signes d’ischémie antérieure avec négativation des ondes
T de V1 à V4, conduisant à une coronarographie en vue d’une revascularisation par
angioplastie ou pontage.
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Cas clinique n°66
t Items : 37, 237
Question ..autour d’un cas de maltraitance…
Céline 8 mois est amenée à l’urgence pédiatrique pour une tuméfaction de la
cuisse droite apparue récemment. La maman l’accompagne et parle d’un incident
récent . Elle l’a retrouvée la veille la jambe droite coincée dans les barreaux du lit .
L’examen de Céline confirme la tuméfaction de la cuisse .Céline vous semble non
douloureuse et vous sourit quand vous l’examinez . Vous retrouvez également un
hématome de coloration bleue , de deux centimètres sur trois de la joue gauche.
Il n’existe pas d’explication nette de cet hématome .
Des radiographies du membre inférieur droit sont pratiquées et vont révéler une
fracture spiroïde non déplacée du fémur droit dans sa partie moyenne . On note
l’apparition d’un cal entourant la zone fracturaire.
o Question n° 1
Citer les éléments qui vous paraissent orienter vers un diagnostic de maltraitance.
- Fracture du fémur non plausible avant un an en absence de traumatisme important
- Décalage des réactions des parents : cal= fracture de plus de 8 jours
- Absence de repérage d’événement obligatoirement douloureux
- Lésions d’âge différent : hématome récent et fracture ancienne
- Hématome inexpliqué avant un an
- Attachement indifférencié
o Question n° 2
De quels examens complémentaires aurez-vous besoin ?
- Squelette complet
- Examen des fonds d’yeux
- Scintigraphie osseuse(discutée)
- Bilan de coagulation
o Question n° 3
Donner la définition du signalement ?
Il s’agit d’un certificat médical descriptif des lésions , du comportement de l’enfant,
des circonstances de survenue. Les règles de rédaction sont identiques aux règles
de rédaction du certificat de coups et blessures. Le médecin rédacteur précise
dans le signalement que les conditions de survenue de l’événement ne sont pas
compatibles avec les caractères des lésions
o Question n° 4
Quelles sont les autorités qui seront destinataires de ce signalement ?
Deux destinataires possibles
- Autorité administrative : le conseil général et son représentant l’inspecteur de
l’aide sociale à l’enfance
- Autorité judiciaire : Procureur de garde souvent substitut chargé des mineurs
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Cas clinique n°67
t Items : 190, 199, 203, 210
Le petit Pierre s’agite…
Vous recevez le petit Pierre, qui habite au dessus de votre cabinet, âgé de 2 ans
et qui vient de convulser. Sa température est à 40°C et il est somnolent. Sa maman
est en larmes et craint qu’il n’ait une méningite comme son neveu. Le temps de
l’installer sur la table d’examen, il se réveille, confus.
o Question n° 1
Que faites - vous en urgence ? que recherchez vous à l’examen ?
Administration de paracétamol per os plutôt que intra-rectal du fait de la variabilité de la bio disponibilité, dextro, TA , pouls,
Examen neurologique complet à la recherche de signes de localisation, d’un syndrome
méningé, de signes de choc, d’un purpura.
o Question n° 2
Cet examen complet est normal en dehors d’une rhinite claire.
La mère vous dit que Pierre a déjà fait une crise il y a 2 mois mais qu’elle n’avait
pas consulté car elle était en vacance isolée. Il avait alors également 39° et avait
vite récupéré. Quel diagnostic évoque-t-on ? Pourquoi ?
Convulsion hyperthermique simple.
Convulsion hyperthermique car :
- Convulsion en contexte fébrile
- Sans signe d’infection du SNC
- Associé à une infection d’allure virale et banale
Simple car :
- Âge de survenue habituel ( 6 mois – 5 ans mais pic de fréquence la deuxième année)
- Crise généralisée, sans signe de localisation initial ni post critique
- De durée brève (inf 15 min)
- Chez un enfant ayant un examen neurologique normal au décours ayant un développement psychomoteur normal
o Question n° 3
La mère réclame que vous lui administriez un traitement préventif car elle a été
impressionnée par la crise. Qu’en pensez vous ?
L’administration de Valium® intra rectal en préventif n’a aucun intérêt. Il s’agit
du traitement de la crise, qu’il ne convient d’administrer qu’en cas de crise à la
phase critique et donc pas non plus en phase post critique. Vous pouvez par
contre lui faire une ordonnance de Valium intra rectal (2 ml = 10 mg à 0.5mg/kg
soit 0.1 ml/kg en cas de récidive) en lui expliquant bien les modalités d’administration
avec la canule et qu’il ne faut l’utiliser qu’en cas de crise de plus de 5 min.
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La chute de l’échelle…sociale.
Monsieur N., charpentier de 36 ans, chute d’une échelle de deux mètres sur son
lieu de travail.
Il présente immédiatement une lombalgie aiguë intense, suivie 24 heures plus tard
d’une radiculalgie de type L5 droite. Vous êtes alors le premier médecin que le
patient consulte.
L’EVA douleur est à 8/10. Le patient a du mal à marcher, mais ne présente ni déficit
moteur, ni trouble sphinctérien.
o Question n° 1
Quelle est votre prise en charge thérapeutique au stade aigu, après que vous ayez
éliminé une fracture vertébrale ou un hématome rétro-péritonéal ?
- Arrêt de travail de trois semaines en accident du travail
- Traitement médical : Antalgiques (palier 2 ou 3) : paracétamol/dextropropoxyphèneDiantalvic®, 6 gel/j,; AINS : kétoprofène-Biprofenid®-150mg x 2/j ; Myorelaxants :
tetrazepam-Myolastan®: 1/2 cp x 2 ou 3 par j.
o Question n° 2
Quarante-huit heures après vos premières prescriptions, le patient revient vous
voir, avec des douleurs intenses (EVA9), et insomniantes. Quelles modifications
pouvez-vous apporter à votre prescription initiale ?
Morphine-Skénan®, 40 mg x2/J, sur ordonnance sécurisée, avec laxatifs
(Transipeg®-macrogol, 2 sachets par jour)
o Question n° 3
Après sept semaines d’arrêt, le patient vous consulte à nouveau, car les douleurs
persistent à l’effort(EVA : 5,5/10). A l’examen clinique, on constate une atteinte
radiculaire L5 droite. Quel bilan paraclinique proposez-vous, et en vue de quelle
hypothèse diagnostique principale ?
Clichés standard du rachis lombaire F+P et bassin de face (déjà faits dans le bilan
du premier jour)
Scanner lombaire sans injection, (ou éventuellement IRM rachis lombaire), compte tenu
du délai d’évolution, à la recherche principalement d’une hernie discale compressive L4-L5.
o Question n° 4
Le patient a bénéficié d’un traitement adapté. Mais trois mois plus tard, il se plaint que
ses douleurs se sont modifiées : les lombalgies persistent (EVA : 4/10), et la radiculalgie
L5 droite est devenue permanente, à composante nocturne, à type de brûlures
continues, avec décharges électriques intermittentes. Quel(s) type(s) de douleur
évoquez-vous et comment ajusterez-vous votre prise en charge, médicamenteuse
et non médicamenteuse, en fonction de ces constatations ?
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Cas clinique n°68
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a)Douleurs mixtes : par excès de nociception , et neuropathiques radiculaires.
b) Prise en charge non médicamenteuse :
- poursuite arrêt de travail, en rechute Accident du travail
- Corset
- Rééducation adaptée
c)Prise en charge médicamenteuse :
- Antalgiques : palier 2 (éviter palier 3 au long cours dans cette indication) : Topalgic®tramadol 100 mg x 2/ j
- Antidépresseurs : tricycliques : Laroxyl®-amitriptyline, le soir, augmentation progressive,
jusqu’au meilleur rapport bénéfices/effets indésirables (environ 50mg/j), ou non
tricycliques : Zoloft®-sertraline 50 : 1 gelule par jour
- Voire anti-épileptiques : Neurontin®-gabapentine, augmentation très progressive,
jusqu’au meilleur rapport bénéfice/risque, par paliers de 400mg par semaine,
jusqu’à 1600-1800 mg/j
o Question n° 5
Sept mois tard, soit un an après son accident, le patient se plaint toujours de douleurs
séquellaires (EVA : 6/10), ses performances physiques sont altérées, le périmètre
de marche dépasse difficilement 300mètres. Il sort très peu de chez lui, alléguant
des troubles anxieux et du sommeil qu’il qualifie de majeurs (EVA sommeil : 8/10),
malgré les somnifères (Stilnox®- zopliclone : 2cp le soir, et alimémazineThéralène® : 40 gouttes) et les anxiolytiques (bromazepam-Lexomil®‚- :1/4-1/41/2 et Rivotril®-clonazepam gouttes : V-V- XX) prescrits par un confrère. Il est manifestement déprimé, se plaint de troubles mnésiques importants. Devant l’intensité
et la chronicité des douleurs, ce même confrère a « préféré prescrire de la morphine »,
sous la forme de Durogésic‚-fentanyl. Il n’a toujours pas repris son travail, s’inquiète
de la « consolidation » proposée par son médecin conseil et vous interroge sur ses
capacités de reprise de son travail antérieur.
Comment rationaliser les prises médicamenteuses de ce patient, dans le but
notamment de limiter la iatrogénie ?
Rationalisation des prises médicamenteuses
Prendre l’avis d’un psychiatre, et limiter les prise de benzodiazépines et de somnifères au
long cours : proposer le sevrage très progressif, et le recours aux thérapeutiques
non médicamenteuses (relaxation…)
Il n’y pas, sauf exception, d’indication à la prise d’antalgiques de palier 3 au long
cours dans cette indication (Afssaps, 2004) : il est utile de proposer le sevrage, au
bénéfice d’un antalgique de palier 2 et des mesures non médicamenteuses.
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o Question n° 6
Quels sont les principaux axes de la prise en charge que vous proposez à ce patient ?
Prise en charge pluri-disciplinaire du lombo-radiculalgique chonique
- Prise en charge de la douleur : antalgiques, co-antalgiques (poursuite antidépresseurs
à doses anti-dépressives).
- Kinésithérapeute ambulatoire, voire en Centre de Rééducation.
- Accompagnement psychologique, avec proposition de thérapie comportementale
- Réinsertion socio-professionnelle : dossier COTOREP en vue reconnaissance de
Travailleur Handicapé, contact avec médecin du travail, pour adaptation de poste,
voire reconversion professionnelle.
o Question n° 7
Quels seront les critères d’évaluation de l’efficacité d’une telle prise en charge ?
Evaluation : de la douleur (EVA), de la fonction (EVA Activités quotidiennes, marche
rapide, tests isométriques), de l’état psychique et de la réinsertion socio-professionnelle.
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Une fièvre qui traîne…
Mme S. Jeanne, âgée de 58 ans, est admise à l’accueil urgence adressée par son
médecin traitant pour un nouveau pic fébrile à 39°8.
Elle n’a aucun antécédent. Elle a trois enfants en bonne santé. Elle suit un traitement
hormonal substitutif depuis sa ménopause à l’âge de 53 ans.
Depuis 3 mois, elle se plaint d’une sensation d’obstruction nasale pour laquelle
elle a consulté un ORL qui n’a pas noté de lésions objectives et qui lui a prescrit
un traitement symptomatique. Depuis un mois, elle présente une fièvre à 39°-40°
sans autre plainte fonctionnelle . Un bilan a été réalisé par son médecin traitant qui
est revenu négatif : hémocultures, examen cyto-bactériologique des urines, radiographie
pulmonaire, échographie abdominale, scanner thoraco-abdomino-pelvien, fibroscopie
gastrique et colonoscopie.
Les constantes, à son arrivée au SAU, sont les suivantes : T 38°5 ; TA 10/6 ; FC :
90/min ; FR : 16/min et SaO2 en air ambiant à 99%. On ne note pas de marbrures.
Sa vigilance et sa conscience sont normales. L’examen clinique est normal.
Le bilan biologique montre les résultats suivants :
GB 8500/mm3 (PN 3880;
NFS: Hb 7,7g/dl;
VGM 84 µ3,
L 1500, PE 2600);
plaq 550000/mm3
Créatininémie 150 µmol/l ;
Urée 8 mmol/l ;
Na 140mmol/l ;
K 4,5 mmol/l. ;
CRP 308mg/l
Bilan hépatique normal ;
TP 100% ;
TCA M/T 1,4 ;
fibrinogène 8 g/l
temps de thrombine M/T 22/22
BU : protéine + ; hématies+++ ; pas de nitrites ; leucocytes +
o Question n° 1
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
L’hypothèse la plus probable, permettant de rendre compte de l’ensemble du
tableau clinico-biologique , est celle d’une vascularite nécrosante compte-tenu de
l’ensemble des investigations réalisées en externe qui sont revenues négatives.
- Vascularite nécrosante (Périartérite noueuse, micropolyangéite , maladie de Wegener)
du fait de la fièvre élevée, du syndrome inflammatoire franc (anémie, hyperplaquettose,
CRP et fibrinogène élevés), de l’atteinte rénale (insuffisance rénale, hématurie,
protéinurie). L’atteinte ORL (obstruction nasale) oriente vers une maladie de Wegener.
L’hyperéosinophilie peut s’observer.
- Endocardite infectieuse (fièvre, atteinte rénale). L’absence de souffle et la négativité
des hémocultures rendent peu probable cette hypothèse.
- Maladie de Horton à forme fébrile pure. Cette maladie s’observe souvent après
60 ans. Elle ne rendrait pas compte de l’insuffisance rénale probablement aiguë
chez cette femme sans antécédent.
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Cas clinique n°69
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o Question n° 2
Quel bilan complémentaire programmez-vous ?
Afin d’étayer le diagnostic de vascularite nécrosante et de préciser l’atteinte
rénale, on va demander des examens biologiques et histologiques :
- Recherche d’auto-anticorps dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires (ANCA)
par dépistage en immunofluorescence et détermination de leur spécificité par
méthode ELISA..
- Protéinurie des 24 heures
- Examen des hématies en contraste de phase pour déterminer leur origine glomérulaire
ou tubulaire
- Sérologie hépatite B. La périartérite noueuse peut être due à une infection par
le virus de l’hépatite B ce qui modifie la prise en charge thérapeutique.
- Biopsie muqueuse nasale
Afin d’éliminer une endocardite infectieuse, on refera des hémocultures, complétées
par une échographie transthoracique (l’ancienneté des troubles, dans l’hypothèse
d’une endocardite, serait responsable d’anomalies valvulaires visibles en ETT).
o Question n° 3
Une biopsie rénale est programmée. Que décidez-vous sur le plan de l’hémostase ?
Sur le bilan d’hémostase, on note un allongement spontané du TCA.. La normalité du temps de thrombine exclut la présence d’héparine. L’allongement du TCA
est très vraisemblablement du à l’hyperfibrinogénémie. Néanmoins ; avant tout
geste invasif, il faudra faire un dosage des facteurs de la voie endogène (puisque
le TP est normal), c’est à dire le facteur XII, XI, IX, VIII. Un déficit en XII n’entraine
aucune tendance hémorragique.
o Question n° 4
Quelle information délivrez-vous à la patiente ?
La malade doit être complètement informée des risques relatifs à la PBR, et des
bénéfices que l’on en attend (précision du diagnostic, optimisation du traitement)
o Question n° 5
Une corticothérapie au long cours est décidée. Quels conseils donnez-vous à la
patiente pour éviter les inconvénients d’une corticothérapie au long cours ?
- Surveiller le poids
- Alimentation riche en calcium, pauvre en sel, pauvre en sucre d’absorption rapide
net en graisse, riche en protéine
- Exercice physique régulier (pour prévenir la myopathie cortisonique)
- Surveillance mensuelle par le médecin de la pression artérielle, la kaliémie et de
la glycémie.
Pas d’AINS en auto-médication pour éviter la gastro-toxicité.
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Cas clinique n°70
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…Quand on va dans le mur…
Mr V, 22 ans, est rentré dans un arbre avec sa voiture alors qu’il roulait à vive allure
sur une route enneigée. Il portait sa ceinture de sécurité. Il s’agit d’un choc frontal.
A l’arrivée des pompiers, il est conscient et répond aux ordres simples. Il est
ensuite désincarcéré et est conduit à l’hôpital par un moyen médicalisé (SMUR),
immobilisé dans un matelas-coquille. Pendant le transport, il est en ventilation
spontanée, et la saturation transcutanée est à 93%.
Il n’y a pas de trouble hémodynamique. On note cependant dès le début un
emphysème sous-cutané au niveau du thorax, qui augmente avant l’arrivée à l’hôpital.
o Question n° 1
Compte-tenu du mécanisme lésionnel et des signes déjà présents, quels signes
cliniques recherchez-vous en priorité ?
Recherche de lésions par décélération : pneumothorax (asymétrie du murmure
vésiculaire, voire abolition dans un champ pulmonaire, abolition des VV, douleurs
costales) ; traumatisme de l’aorte thoracique (asymétrie des pouls), traumatisme
d’un organe intra-abdominal, creux ou plein (matité des flancs, douleur abdominale,
disparition de la matité pré-hépatique)
o Question n° 2
Quels examens complémentaires prescrivez-vous en urgence. Justifiez-les
- Bilan pré-opératoire et pré-transfusionnel (QS)
- Radio pulmonaire à la recherche d’un pneumothorax, d’un hémothorax, et d’un
élargissement du médiastin
- Radio d’ASP à la recherche d’un pneumopéritoine
- Échographie abdominale (ou TDM thoraco-abdo) à la recherche d’un épanchement
gazeux ou hémorragique, et précisant l’aspect des parenchymes (foie, rate, reins, pancréas..)
o Question n° 3
Malgré le drainage de la plèvre droite, le drain continue à buller fortement, le
pneumothorax persiste et l’état respiratoire s’aggrave. Quel diagnostic envisagezvous ? Conséquences sur la prise en charge ?
Une rupture trachéo-bronchique, nécessitant une prise en charge chirurgicale
après TDM si celle-ci n’a pas déjà été effectuée
o Question n° 4
L’évolution est ensuite favorable sur le plan chirurgical dans les jours qui suivent,
mais les troubles du rythme cardiaque qui existaient initialement (extrasystoles
ventriculaires) persistent, en l’absence de troubles ioniques et de troubles de la
repolarisation à l’ECG. Quel diagnostic évoquez-vous et comment l’étayez-vous ?
Il s’agit probablement d’une contusion myocardique qui sera confirmée par un
dosage de troponine et une échocardiographie
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COORDINATION DES CAS CLINIQUES :
- Pr. G. POTEL (Thérapeutique Nantes)
- Pr. P. CASASSUS (Thérapeutique Paris)
LISTE DES CO-AUTEURS :
- Pr. F. ADNET (Thérapeutique Paris Bobigny)
- Dr. E. BATARD (PH, SAU Nantes)
- Pr. P. BORDURE (ORL Nantes)
- Pr N. BRION (Thérapeutique, Versailles)
- Pr O. CHOSIDOW (Thérapeutique, Paris Pitié-Salpétrière)
- Dr. M. DARY (CCA, SAU Nantes)
- Dr. D. EL KOURI (PH, Médecine Polyvalente-Urgence Nantes)
- Dr. C. GRAS (PH, Pédiatrie Nantes)
- Dr. J.P. GUEFFET (PH, Cardiologie Nantes)
- Pr L. GUILLEVIN (Thérapeutique, Paris Cochin)
- Dr. B. GUILLON (PH, Neurologie Nantes)
- Pr. P. HILLON (Thérapeutique Dijon)
- Pr M LABETOULLE (Thérapeutique, Clermont-Ferrand)
- Pr. P. LE CONTE (Réanimation Nantes)
- Pr Cl LE JEUNNE (Thérapeutique, Paris Hôtel-Dieu)
- Pr O. LORTHOLARY (Mal Infectieuses, Paris Necker)
- Dr. W. MARTINEAU (PH, SAU Nantes)
- Dr. E. NAUX (PH Anesthésie Réanimation Nantes)
- Dr. J. NIZARD (PH, Centre de Traitement de la Douleur Nantes)
- Pr F PAILLE (Thérapeutique, Nancy)
- Pr. D. PATERON (Thérapeutique Paris Bondy)
- Dr. J. PERRIER (CCA, Pédiatrie Nantes)
- Dr. G. PICHEROT (PH, SAU Nantes)
- Pr. M. PINAUD (Anesthésie Réanimation Nantes)
- Pr J SCHMIDT (Thérapeutique, Clermont-Ferrand)
- Dr. D. TREWICK (PH, SAU Nantes)
- Pr. J.C. VERWAERDE (Thérapeutique Caen)
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