1 Dr Gisèle George “Enfants difficiles” Troubles du comportement
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TDAH Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité Mathilde MIGNON, Neuropsychologue Christophe SAGLIER, Psychologue, Docteur en psychologie clinique et psychopathologie • • • • • • • • 1. Historique du TDAH 2. Données épidémiologiques 3. Symptomatologie/Aspects cliniques 4. Comorbidités 5. Symptomatologie selon l’âge et le sexe 6. Origine du trouble 7. Diagnostic et Diagnostics différentiels 8. Prises en charge 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon 1. Historique du TDAH 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • Still (1962): Premier écrit sur une vingtaine de cas : • Agitation extrême, incapacité à soutenir l’attention, échec scolaire • Absence de retard mental • Pas forcément dans un contexte de carences éducatives • « Contrôle moral défectueux », « manque total de considération pour l’autorité et les ordres, malgré une éducation et une discipline qui entraineraient forcément une obéissance chez un sujet sain » • Suggère une prédisposition biologique au trouble 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • • • • • • • • • • • Période 1960-1970 : Conception de l’hyperactivité qui commence à diverger : - Etats unis : hypothèses neurologiques - France, Italie, Espagne, Grèce: hypothèses psychanalytiques ou environnementales Années 70 : littérature de plus en plus importante Trouble de l’attention = cause de l’hyperactivité Années 80 à nos jours : - Reconceptualisation progressive de l’hyperactivité - Techniques d’imagerie venant appuyer les fondements théoriques TDAH pourtant fréquemment remis en question… 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon 2. Données épidémiologiques 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • 4 à 6% des enfants d’âge scolaire • 3 à 5 % de la population générale • TDAH dans toutes les cultures et classes socio-économiques • pratiques éducatives qui jouent en revanche un rôle dans la persistance du trouble 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon 3. Symptomatologie / Aspects cliniques 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon DSMIV A- Présence soit de (1) , soit de (2) (1) 6 des symptômes d’inattention (2) 6 des symptômes d’hyperactivité / impulsivité ont persisté au moins 6 mois B. Certains des symptômes présents avant 7 ans C. Gêne fonctionnelle dans 2 (ou +) d’environnement différents 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon TDA-H : Les critères diagnostiques du DSMIV Inattention (a) Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d’étourderies dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités (b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux (c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement (d) Souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes) 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon (d) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités (e) Souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) (f) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou a ses activités (p.ex. jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils) (g) Souvent se laisse facilement distraire par les stimuli externes (h) A des oublis fréquents dans la vie quotidienne 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon TDA-H : Les critères diagnostiques du DSMIV hyperactivité (a)Remue souvent les mains ou les pieds, ou tortille sur son siège (b)Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis (c)Souvent court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’impatience motrice) (d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir (e) Est souvent sur la « brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts » (f) Parle souvent trop 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Impulsivité (g) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée (h) A souvent du mal à attendre son tour (i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (ex. fait irruption dans les conversations ou les jeux) 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un TED, d’une SCZ ou ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • Triade symptomatique: •Déficit de l’attention •Impulsivité •Hyperactivité • Différentes formes de TDAH : •Type mixte : troubles attentionnels et hyperactivité-impulsivité : le plus fréquent •Type inattention prédominante : moins fréquent que type mixte mais souvent sévère / difficultés plus marquées au niveau scolaire •Type hyperactivité-impulsivité prédominante : assez rare 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon L’ATTENTION • DEFINITION : • Processus primaire qui influe directement sur les autres capacités cognitives (mémoire, langage, compréhension, lecture, etc.) • Ensemble de processus psychologiques: • se préparer à l’action à entreprendre • sélectionner des informations particulières et les traiter de manière approfondie tout en rejetant les objets inutiles • afin de traiter efficacement les premières 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • Attention soutenue : • Orienter intentionnellement son intérêt vers une ou plusieurs informations • Pendant une longue période • Sans discontinuité • détecter, réagir à de petits changements Vigilance : être en alerte sur de longues périodes pour être réactif à des stimuli d’apparition exceptionnelle 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • • • • • Attention sélective (filtre) : Trier les infos Choisir les plus pertinentes pour l’activité Inhiber les autres, inhiber les automatismes Traitement séquentiel, dc coûteux 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • L’attention divisée : doubles tâches • Partage de l’attention sélective en entre plusieurs infos • Traiter simultanément des stimuli appartenant aux différentes sources d’info • Plus facile si tâche automatisée • Très Très coûteux coûteux si tâche non automatisée 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Attention et mémoire • Meilleure mémorisation qd attention • = Intentionnalité • Trace mnésique faible avec automatismes • Ttmt intentionnel : séquentiel, lent, contrôlé, effort • Automatismes : autonome, obligatoire, rapide, ss effort 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Déficit de l’attention : •Difficulté à se concentrer (Attention soutenue ) Evite les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu - pb tâches trop longues ou nécessitant plusieurs étapes - leçon ou poésie trop longue, - compréhension de texte •Facilement distrait (Attention sélective ) - On ne peut le placer à côté de la fenêtre en classe. - Tout bruit le perturbe. - Ne parvient pas à prêter attention aux détails •Ne peut pas faire plusieurs choses à la fois (Attention divisée) ne peut pas lire et comprendre le sens, ne peut écouter l’instituteur et écrire Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Peut difficilement travailler seul 04/10/2012 •Difficulté d’attention sélective visuelle : mauvaises prises des indices visuels = - difficultés en lecture avec inversions spatiales de lettres, sauts de mots ou de parties de mots, de lignes (dyslexie, dysorthographie) - Difficultés à repérer les indices pertinents au tableau 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Intelligence • Intelligence normale même si décalage de 15 points au test de QI. • IVT et IMT chutés à la WISC • Difficulté à réaliser les épreuves en raison du trouble attentionnel/impulsivité/hyperactivité 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon 4. Comorbidités 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Comorbidité avec les troubles des apprentissages • Dyslexie, dysorthographie, dysphasie, dyspraxie, dyscalculie • 10 à 92% selon les études… • Difficulté de savoir si : • multidys (origine génétique commune?) • conséquences du TDAH (ex : impulsivité/dysgraphie/dyslexie) 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon TDAH et TROUBLE DU LANGAGE ORAL • 3/4 des enfants avec trouble du langage ont TDAH • 1/3 d’enfants TDAH trouble du langage • Symptomes communs : • Pb de diction • (mais peut venir pb planification de l’action et impulsivité lors de l’action langagière) • Pb Mémoire auditive 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon TDAH et TROUBLE DU LANGAGE ECRIT : • Duane (1994) : • 25% des enfants dyslexiques sont TDAH • 33% des TDAH sont dyslexiques • • • • • Symptomes communs : Pb MCT visuelle et vitesse de traitement réduite Ghelani et al., 2004; Willcutt et al., 2005 : existence d’un simple phénomène additif entre les 2 Impulsivité (devinent la fin de la phrase, pb balayage visuel) 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Le Prof Parle • Schéma situation scolaire J’écris le cours oral DOUBLE TACHE Je ne dois pas bouger 04/10/2012 Je me concentre pour bien écrire Dysgraphie impulsivité TRIPLE TACHE Attention +++ sur écriture Je n’ai pas entendu Attention --- sur l’auditif Pb mise PB double TACHE en mémoire Je suis perdu Attention épuisée Je bouge Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Je décroche hyperactivité Je me dissipe 5. Symptomatologie selon l’âge et le sexe 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon SELON LE SEXE • TDAH garçons >> filles (9 fois plus) • hyperactivité chez filles << à celle chez garçons • les filles peu hyperkinésique moins dépistées • filles/garçons Idem pour l’impulsivité et des troubles attentionnels pour la tranche d’âge 6/11 ans • difficultés d’apprentissage égales 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon SELON ÂGE • • • • • Petite enfance (0-3 ans) : agitation extrême durant les premiers mois de vie bébé qui rampe partout difficultés d’endormissement et réveil au moindre bruit développement du langage et de la propreté retardé • Mais le trouble peut passer inaperçu avant 3 ans • Chez l’enfant (3-12 ans) : • enfant turbulent, opposant • agitation motrice ++ (hyperactivité prédomine pour cette tranche d’âge) 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • • • • Chez l’adolescent (12-18 ans) : signes impulsivité et inattention persistent diminution de l’hyperactivité motrice se doublent de difficultés familiales et sociales 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • Echec scolaire: 80% • en lien direct avec difficultés cognitives, + l’estime de soi et rejet social qui s’aggravent • Abandon de l’école: 32-40% • Etudes supérieures terminées: 5-10% • Conduites à risque (drogues, etc.), recherche de sensations fortes, infractions aux règles familiales, scolaires et sociales • Développement d’une personnalité antisociale dans 23% des cas (Mannuza et al, 98) 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • • • • Chez l’adulte : Sans soins, 20 % des TDAH guérissent spontanément à l’adolescence 50 % gardent uniquement l’inattention 30 % évoluent vers des "troubles des conduites sociales" ou une toxicomanie. Un enfant hyperactif dans un milieu non favorable ou qui a été rejeté, déscolarisé, a des risques de passer à l’acte • • • • Impatience Agitation Faibles capacités attentionnelles Pb sur le plan social (isolement social: 50 à 70% des individus disent ne pas ou peu avoir d’amis) Plus grand taux d’échecs au mariage instabilité dans le travail (changent d’emploi fréquemment, etc.), rendement professionnel inférieur au potentiel de l’individu: 70-80%, angoisses, troubles de l’humeur comportements à risque : -addiction, -conduite automobile : excès de vitesse et accidents de voiture multiples, -sexualité : fréquence de grossesse à l’adolescence chez les filles, maladies Mathilde Mignon - Christophe Saglier sexuellement transmissibles, etc.) • • • • • • • • 04/10/2012 TDAH Dijon 6. Origine du trouble 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon DONNEES GENETIQUES • Héritabilité du trouble: • fréquence de TDAH 5 fois >> dans les familles de sujets TDAH que dans les familles témoins • Etudes de jumeaux: forte héritabilité. Concordance plus élevée chez les JM que chez les JD • • • • • • • JM (100% de gênes communs): corrélations entre .69 à .92 JD (50% de gênes communs): corrélations entre .30 à .57 Gènes mis en évidence dans les études : SLC3A6 transporteur de dopamine DRD4 récepteur dopaminergique Etudes d’adoption : Fréquence plus importante du TDAH chez parents biologiques d’enfant TDAH que chez parents adoptifs 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon DONNEES NEUROLOGIQUES • IRM : • cortex préfrontal droit plus petit, • asymétrie des noyaux caudés, globus pallidus (G), corps calleux, cervelet • IRMf : • hypo-fonctionnement frontal + noyau caudé + globus pallidus par rapport à des sujets contrôles dans des tâches d’inhibition. • Déficit des systèmes dopaminergiques et noradrénergiques : Dysfonctionnement du cortex frontal • neurones noradrénergiques du locus coeruleus : rôle ++ dans vigilance et attention sélective. Système noradrénergique filtre les stimuli inappropriés ou sans rapport avec la tâche en cours • neurones dopaminergiques régulent les réponses motrices et comportementales. Jouent un rôle dans la motivation Mathilde Mignon - Christophe Saglier 04/10/2012 TDAH Dijon • MODELE DU TDAH DE BARKLEY(1997) : • trouble du développement des capacités d'inhibition du cpmt • non un trouble de l'attention • difficultés d’attention = conséquences du trouble de l’inhibition • « l'incapacité d'inhiber ou de retarder une réponse est à la base des difficultés rattachées au TDAH . • Ce déficit majeur empêche l'individu d'avoir un accès (correctement fonctionnel) aux fonctions exécutives qui permettent l'autocontrôle du comportement et la poursuite d'objectifs à moyen ou à long terme. » 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Déficit attentionnel Hyperactivité 04/10/2012 Trouble de l’inhibition Déficit attentionnel Hyperactivité Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon impulsivité • STROOP : • Interférence ++ provoquée par un processus de lecture automatique • • Effet STROOP : • TDAH >> ++ chez sujets témoins 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Trouble de l’inhibition • Pas d’inhibition : • Pas d’inhibition des stimuli extérieurs (pb mém sélective) surcharge cognitive, trble de la concentration • Pas d’inhibition des comportements inadaptés pas de réflexion avant l’action pas de planification avant l’action Stimulus / réaction 04/10/2012 IMPULSIVITE Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Impulsivité : Défaut d’inhibition de l’action • N’attend pas son tour. • Se précipite pour répondre même s’il n’a pas été interrogé. • Coupe la parole. • Dit ce qui lui passe par la tête sans réfléchir • Manque de censure sociale, n’a aucune retenue • Agité, perturbateur, ne tient pas en place • Dysgraphie • Passe d’une activité à une autre sans avoir fini • Ne peut se conformer aux ordres • Intolérance aux frustrations, aux règles: je veux quelque chose, je ne l’ai pas tout de suite, c’est insupportable = pb de l’attente • Manque de persévérance • Manque d’organisation 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Au niveau scolaire : • n’attend pas de prendre connaissance de toute l’information avant de répondre • ne considère pas toutes les alternatives • n’envisage pas les conséquences de sa réponse • ne planifie pas • ne demande pas de l’aide quand besoin car incapable d’attendre et de différer • comportements perturbateurs en classe: se lève, etc. • oublis des devoirs… • Perdent leurs affaires • devoirs non rendus 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Trouble de la flexibilité mentale, de la résolution de problèmes • Pb à envisager différentes solutions face à un problème, changer de stratégie en fonction du résultat : • S’énerve face à un problème car pas de solution • Persévérations (ne peut changer de stratégies par lui-même) • Interprétations erronées des intentions (sentiment de persécution) • Intolérance à la frustration : pb à envisager une autre solution pour l’obtenir 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon résolution de problèmes • 1 pb solution 1 solution 2 solution 3 solution 4 solution 5 X} X pour / contre X choix de la meilleure solution Mise en mémoire 04/10/2012 + Analyse du résultat application ACTION ESSAI Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon REACTION ERREUR 7. Diagnostic et Diagnostic différentiel 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Evaluation diagnostique • • • • APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE neuropédiatre, pédopsychiatre psychologue, neuropsychologue Evaluation orthophonique, psychomotrice, ergothérapique, • orthoptique si troubles associés • Important ++ vu les comorbidités 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Evaluation diagnostique • • • • • DIFFERENTS ASPECTS DANS L’EVALUATION Entretien clinique avec les parents Echelles et questionnaires Evaluation neuropsychologique Evaluation du fonctionnement psycho-affectif 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Entretien clinique avec les parents • scolarité de l’enfant • difficultés observées par les parents, par les enseignants • Anamnèse : • développement cognitif, social, physique, • antécédents médicaux et familiaux, etc., • obtenir un maximum d’indices sur la problématique 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Echelles et Questionnaires • Questionnaire de CONNERS • Version parents (48 items) : comportements à la maison • Version enseignant (28 items) : comportements à l’école • Enoncés à coter comme vraies • 0 : pas du tout ; 1 : un petit peu ; 2 : beaucoup ; 3 :énormément • 5 facteurs • • • • • troubles des conduites problèmes d’apprentissages manifestations psychosomatiques impulsivité-hyperactivité anxiété Mathilde Mignon - Christophe Saglier 04/10/2012 TDAH Dijon • Différents profils… • • • • • • Peu en faveur d’un TDAH: –troubles des conduites –problèmes d’apprentissages –manifestations psychosomatiques –impulsivité-hyperactivité –anxiété • • • • • • Très en faveur d’un TDAH: –troubles des conduites –problèmes d’apprentissages –manifestations psychosomatiques –impulsivité-hyperactivité –anxiété 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Evaluation neuropsychologique • 1. Evaluation du fonctionnement cognitif général • Attention : un bilan neuropsychologique peut être totalement échoué si TDAH massif • 2. Evaluation des fonctions attentionnelles et exécutives • Choix des tests qui dépendent de l’âge de l’enfant et de ses troubles associés • (à éviter épreuves attentionnelles graphiques si dyspraxie ou suspicion) 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • Attention soutenue: • Coups de fusil TEA-CH • Attention sélective: • Recherche dans le ciel TEA-CH • Attention visuelle NEPSY • Attention auditive partie A NEPSY • Attention partagée: • Ecouter deux choses à la fois TEA-CH • Faire deux choses à la fois TEA-CH 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Diagnostics différentiels Hyperactivité et troubles d’attention ≠ TDAH • Troubles constitutionnels : • Pathologies somatiques • Troubles psychiatriques • • • • Troubles secondaires : Troubles affectifs Carences éducatives Inadaptation scolaire 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Troubles constitutionnels : à différencier du TDAH • PATHOLOGIES SOMATIQUES : Génétiques (sd X fragile, SAF,…) Neurologiques (épilepsie, encéphalopathie, TC) 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Troubles constitutionnels : à différencier du TDAH • TROUBLES PSYCHIATRIQUES : MDD : Multiplex developmental disorder : agitation anxieuse, agressivité, intolérance à la frustration, propos crus, violents, sexualisés, confusion entre réalité et imaginaire, abce d’autocritique, Limitation des affects pour autrui Absence de réaction aux psychostimulants 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon } ≠ TDAH Troubles constitutionnels : à différencier du TDAH • Autisme et TED Hyperactivité Troubles de l’attention Retard intellectuel dans 70% des cas Trble de la communication / intérêts restreints / tbles interactions sociales 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Troubles secondaires à différencier du TDAH • TROUBLES AFFECTIFS : Dépression : Agressivité (n’a pas été tjrs présente) Irritabilité (n’a pas été tjrs présente) Hyperactivité motrice (n’a pas été tjrs présente) Troubles du sommeil (n’ont pas été tjrs présents) Troubles attentionnels Tristesse Désintérêt pour les loisirs TDAH Plaintes somatiques }≠ TOC : Troubles attentionnels secondaires (pensée obsédante) Hyperactivité, crises de colères injustifiées 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Troubles secondaires à différencier du TDAH • INADAPTATION SCOLAIRE DYS : dysphasie, dyspraxie, dyslexie tbles attention, échec scolaire Attention à la comorbidité avec le TDAH Précocité intellectuelle : sommeil réduit ennui à l’école tbles attentionnels, Trouble du comportement à l’adolescence, trouble des conduites Brimés par les autres Trouble des apprentissages, dépression tbles du cpmt à l’école mais qui peuvent s’exporter à la maison Attention à l’association avec le TDAH 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Troubles secondaires à différencier du TDAH • CARENCES ÉDUCATIVES : Amélioration en dehors du contexte familial ? Complexe car lié à : pathologie parentale ? l’apprentissage comportemental lors de l’éducation? Maltraitance ? un évènement familial (divorce, décès,…) comportement, un caractère héréditaire ? Un trouble non diagnostiqué (Dys ou TDAH par exemple) 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • Trouble oppositionnel avec provocation (TOP) • ensemble de comportements répétitifs et persistants de désobéissance, d’opposition, de provocation, d’hostilité envers les autres. • MAIS : pas spécialement présence de trouble attentionnel / troubles du comportement qui peuvent s’exprimer uniquement à la maison… 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • Trouble des conduites • conduites répétitives et persistantes dans lesquelles les droits fondamentaux d’autrui et les règles sociales sont bafoués (cruauté envers les personnes et les animaux, agressions physiques, destruction par le feu, racket, etc). Ne ressentent ni culpabilité ni remords. • MAIS : pas trouble attentionnel 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon 8. Prises en charge 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE • Troubles = gêne dans la scolarité. • Psychostimulant : Effet découvert en 1937 • Attention sélective • impulsivité • concentration dopamine et noradrénaline • • • • • • Activation planification &système de récompense En France : est autorisé le méthylphénidate –interdit avant 6 ans –première prescription par un médecin hospitalier ordonnance sécurisée (service de pédiatrie, neurologie ou psychiatrie), ensuite peut être renouvelée par généraliste mais sans chgt de dose 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • 70 % des TDAH améliorés, • dans trois domaines : • - moteur : retrouve un niveau d’activité comparable à celui des autres enfants de son âge • - social : moins coléreux, plus autonome. Réduction des comportements oppositionnels et d’agressivité. Meilleure obéissance. Meilleur contrôle de soi • - cognitif : meilleure attention soutenue, réduction de l’impulsivité, augmentation de la qualité et de la quantité du travail scolaire 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • Traitement permet de confirmer diagnostic : • - effet positif chez les TDAH dans 70% des cas • - effet nul ou négatif chez les non TDAH (déficit d’attention parfois empiré) 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Psychothérapies cognitivocomportementales : • Entraînement à la résolution de problèmes : • Apporte à l’enfant des stratégies de contrôle de son comportement qui ne sont pas assez développées. • Générer de multiples solutions et anticiper pour chaque solutions les conséquences possibles (comportementales, émotionnelles) pour l’enfant et pour autrui • Réfléchir, organiser la pensée avant d’agir : « comment tu vas t’y prendre ? » : doit décrire les étapes • Apprendre à l’enfant à évaluer l’efficacité de son plan et à s’autorenforcer • Habiletés sociales 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • Efficacité validée mais limites importantes : • ne peuvent pas être enseignées aux jeunes enfants (avec langage peu développé notamment) • améliorent l’impulsivité mais ne modifient pas les autres manifestations du trouble (attention, etc.) donc peu d’effets sur les performances scolaires • Effet médicamenteux + TCC > effet traitement seul ou effet TCC seul 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • Remédiation cognitive pour les fonctions attentionnelles et exécutives • Programme REHACOM: • Programme d’entraînement sur ordinateur • Plusieurs modules: • Vigilance • Attention sélective • Attention divisée • Fonctions exécutives 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon • • • • • Psychomotricité relaxation Ergothérapie si pb motricité fine et globale Psychothérapie si troubles de l’estime de soi, etc. Orthophonie si troubles du langage associés 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Adaptation • • • • • Nécessité de : Découper en séquences brèves, décomposer les tâches Proposer des exercices ou activités variés Renouveler le matériel Utiliser des renforçateurs (sociaux : Bravo, c’est super, tu es un champion) pour inciter l’enfant à poursuivre ses efforts, contribuant à améliorer son estime de soi. • Renforçateurs doivent être immédiats, fréquents et variés (exemple : méthode des jetons) 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon À l’école • placer l’enfant dans les premiers rangs, face au bureau • placer des élèves calmes près de lui • réduire le bruit ambiant (en lui fournissant des écouteurs par exemple) et stimulations visuelles • solliciter sa participation orale afin de maintenir sa vigilance • utiliser des consignes courtes et concises, et éviter d’en donner plusieurs à la fois • Privilégier les démonstration en s’assurant qu’il regarde • utiliser au maximum des supports visuels (exemple : consignes écrites au tableau avec étapes des exercices) • Utilisation de règles explicites (tu démarres quand je te le dis et tu arrêtes quand je te dis « stop ») 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon À l’école • prévoir des moments où il peut bouger sans déranger (distribuer des cahiers, effacer le tableau,etc) • délimiter, à l’aide d’un ruban par exemple, un espace autour de son bureau auquel il a droit, mais qu’il ne peut pas dépasser • afin de contrôler l’impulsivité, ignorer l’enfant s’il n’a pas levé la main ou demandé la permission de parler • lui laisser un peu plus de temps lors des contrôles ou bien lui donner moins d’exercices à réaliser • éviter les situations de double tâche ou les exercices présentant une double consigne • Time timer, affichage des règles, pictos, etc. • AVS 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon A la maison • lui permettre de faire des pauses (à la maison, entrecouper également les séances devoirs de pauses, et essayer de travailler dans une pièce calme, contenant le moins d’objets possible) • Planning d’activités à réaliser (planification) • Listes pour ne pas oublier ses affaires • Lui parler en face, le toucher pour attirer son attention • Refaire formuler pour s’assurer qu’il a bien compris • Bureau face au mur • Organiser les rangements : aides visuelles Mathilde Mignon - Christophe Saglier 04/10/2012 TDAH Dijon • SPORT • Jeux attention sélective : - où est Charly Inhibition: -1 2 3 soleil -Ni oui ni non -Jacady a dit 04/10/2012 Mathilde Mignon - Christophe Saglier TDAH Dijon Le cas d’Antoine MERCI DE VOTRE… ATTENTION
