FORMULAIRE D`AIDE FINANCIÈRE x x

FORMULAIRE D'AIDE FINANCIÈRE
DATE DE LA DEMANDE _____-_____-_____
INFORMATION SUR LE PATIENT
(La section doit obligatoirement être remplie par le demandeur)
NOM (À LA NAISSANCE)
ADRESSE
APPARTEMENT
PRÉNOM
VILLE
DATE DE NAISSANCE NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE
CODE POSTAL
MARIÉ(E)
CÉLIBATAIRE
SÉPARÉ(E)
TÉLÉPHONE ( )
DIVORCÉ(E)
VEUF(VE)
CONJOINT DE FAIT
NOMBRE DE PERSONNES DE L'UNITÉ FAMILIALE
(INCLUANT LE DEMANDEUR)
COURRIEL
NOM ET PRÉNOM DU RÉPONDANT : (S’IL Y A LIEU)
TÉLÉPHONE DU RÉPONDANT : (S’IL Y A LIEU)
( )
ÉTAT DE SANTÉ
(La section doit obligatoirement être remplie par le professionnel de la santé)
DIAGNOSTIC (OBLIGATOIRE)
TYPE DE TRAITEMENT
HÔPITAL
CHIMIOTHÉRAPIE
NOM DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ (MAJUSCULES SVP)
RADIOTHÉRAPIE
SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ
(OBLIGATOIRE)
x
CHIRURGIE
AUTRES (SPÉCIFIER)
TYPE D'AIDE FINANCIÈRE DEMANDÉE
(La section doit obligatoirement être remplie par le professionnel de la santé)
ALLOCATION TRANSPORT
ALLOCATION RÉADAPTATION
J'atteste que le demandeur en lien avec son cancer a besoin de :
PLUS DE 10 TRAITEMENTS PAR ANNÉE
MATÉRIEL POUR STOMISÉS TEMPORAIRES
(550 $ / AN)
LIEU PRINCIPAL DES TRAITEMENTS
TRAITEMENTS LYMPHOEDÈME
(300 $ / AN)
DATE DU DÉBUT DES TRAITEMENTS
MATÉRIEL D’INCONTINENCE
(CULOTTES, COUSSINETS ET PIQUÉS)
(200 $ / AN)
DATE PRÉVUE POUR LA FIN DES TRAITEMENTS
SOUTIEN-GORGE ADAPTÉ
(100 $ / AN)
NOM DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ (MAJUSCULES SVP) :
TITRE DU PROFESIONNEL DE LA SANTÉ :
SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ (OBLIGATOIRE) :
x
SUITE…

FORMULAIRE D'AIDE FINANCIÈRE
CRITÈRES D'ADMISSIBILITÉ
La Société canadienne du cancer, organisme bénévole à but non lucratif, OFFRE une aide financière aux personnes à
FAIBLE REVENU et atteintes du cancer. Les bénéficiaires du programme d'AIDE SOCIALE (aujourd'hui nommé
« aide financière de derniers recours » ou « aide financière - Solidarité jeunesse ») ne sont pas admissibles aux
allocations de frais de transport, car un programme similaire d'aide financière leur est offert. De plus, pour être
admissible à l'allocation de transport, vous devez recevoir au moins dix traitements contre le cancer par année
et votre lieu de traitement doit se trouver à moins de 200 km de votre domicile (un programme gouvernemental
d’aide financière pour le transport existe pour les personnes qui habitent à plus de 200 km de leur lieu de traitement).
La signature du professionnel de la santé est exigée sur ce formulaire afin d'obtenir une allocation de transport
ou de réadaptation. Une seule allocation de transport ou de réadaptation est accordée par année, selon la
date de la demande. Les montants des allocations annuelles peuvent changer sans préavis.
Pour être admissible, votre situation financière actuelle doit correspondre à l'une des situations ci-dessous.
Veuillez svp cocher la case qui correspond à votre situation financière actuelle :
Une unité familiale * d'une personne seule dont le revenu annuel brut est inférieur à 23 646 $.
Une unité familiale * de deux (2) personnes dont le revenu annuel brut est inférieur à 29 440 $.
Une unité familiale * de trois (3) personnes dont le revenu annuel brut est inférieur à 36 193 $.
Une unité familiale * de quatre (4) personnes dont le revenu annuel brut est inférieur à 43 942 $.
Une unité familiale * de cinq (5) personnes dont le revenu annuel brut est inférieur à 49 839 $.
Une unité familiale * de six (6) personnes dont le revenu annuel brut est inférieur à 56 209 $.
Une unité familiale * de sept (7) personnes ou plus dont le revenu annuel brut est inférieur à 62 581 $.
* Unité familiale : fait partie de l'unité familiale toute personne qui réside de façon permanente à la même adresse
que la personne atteinte de cancer.
Je suis prestataire d'aide sociale (aide financière de derniers recours).
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR DU DEMANDEUR
J'atteste que les renseignements qui figurent sur le présent formulaire sont exacts et complets. Je suis aussi conscient
que les demandes d'aide financière frauduleuses coûtent très cher à la Société canadienne du cancer (SCC).
J'accepte que la SCC puisse vérifier, à des fins d'examen ou d'évaluation, si les renseignements inscrits sur ma
demande d'aide financière sont exacts. La SCC se réserve le droit de me demander de lui faire parvenir mon rapport
d'impôt du Québec ainsi que celui des membres de ma famille afin de lui permettre de vérifier si la situation financière
actuelle de mon unité familiale correspond aux critères d'admissibilité.
SIGNATURE DU DEMANDEUR
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À L'USAGE DU BUREAU
VEUILLEZ RETOURNER CE FORMULAIRE PAR COURRIER, TÉLÉCOPIEUR OU COURRIEL À :
Service d'aide financière
Société canadienne du cancer
5151, boulevard de l’Assomption
Montréal (Québec) H1T 4A9
Téléphone : 514 255-5151, p. 6004
Télécopieur : 514 255-2808
Courriel : [email protected]