Renseignements médicaux sur le conjoint

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX SUR LE CONJOINT - ASSURANCE COLLECTIVE
Dans le présent formulaire, « Empire Vie » s’entend de L’Empire, Compagnie d’Assurance‑Vie.
Les mots employés au masculin s’entendent également du féminin, selon le contexte.
Effacer le formulaire
Veuillez écrire lisiblement en lettres moulées et répondre entièrement à toutes les sections.
Nom du titulaire de la police d’assurance collective (employeur)
Police no
Division no
Certificat no
Nom du titulaire du certificat (employé)
1.
Renseignements Nom (prénom, second prénom, nom de famille)
sur le conjoint
Adresse (numéro, rue)
Ville
Province
Code postal
Taille
O pi/po
O cm
Emploi
Poids
O lb
O kg
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
O Homme
O Femme
Changement de poids depuis un an Raison (s’il s’agit d’une grossesse, veuillez
fournir la date d’accouchement prévue)
O Gain O lb
O Perte O kg
Numéro de téléphone personnel (facultatif)
Adresse de courriel personnelle (facultatif)
O domicile O travail de l’employé
O non Si vous répondez « oui », veuillez
Toute correspondance relative à ce formulaire doit être envoyée au :
2.
Renseignements Avez-vous un médecin/une infirmière clinicienne habituel? O oui
personnels
fournir les détails suivants :
Nom du médecin ou de l’infirmière clinicienne (prénom, nom de famille)
Adresse et numéro de téléphone du médecin ou de l’infirmière clinicienne
Date de la dernière visite (jj/mm/aaaa) Raison de la visite : O Consultation/conseil
O Traitement/thérapie
O Médication O Visite annuelle
O Référence O Tests/examens
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous vu un médecin/une infirmière clinicienne dans une clinique ou un
hôpital autre que votre médecin habituel? O oui O non Si vous répondez « oui », veuillez fournir les détails
suivants :
Date de la dernière visite (jj/mm/aaaa) Raison de la visite : O Consultation/conseil
O Traitement/thérapie
O Médication O Visite annuelle
O Référence O Tests/examens
Détails et résultats (y compris votre médication courante et son dosage, le nom du spécialiste, du médecin
ou du professionnel de la santé, le type de traitement, la raison de la référence, les visites à l’urgence)
2.1 Renseignements Est-ce que l’un de vos parents, frères ou soeurs biologiques, vivants ou décédés, a déjà souffert de l’une
médicaux des
membres de la
famille
des conditions suivantes :
• Diabète
• Cancer*
• Hypertension artérielle
• Accident vasculaire cérébral
• Maladie du coeur
• Polycystose des reins
• Anémie aplastique
• Maladie du rein
Si vous répondez
« oui », veuillez remplir
la section ci-contre
pour le membre de la
famille immédiate. Si
inconnu, veuillez
indiquer la raison à la
Lien
section 2.6.
* Si « cancer », veuillez
indiquer le type de
cancer.
1 de 6
• Maladie de Huntington
• Démence, y compris maladie
d’Alzheimer
• Maladie du motoneurone, y compris,
mais sans s’y limiter, la SLA (sclérose
latérale amyotrophique) ou maladie
de Lou Gehrig
• Maladie de Parkinson
Maladie*
• Maladie mentale
• Suicide
• Sclérose en plaques
• Sclérose généralisée
• Hépatite
• Toute autre maladie ou
trouble héréditaire
O oui O non
Âge au début
de la maladie Âge si en vie Âge au décès
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Nom du conjoint
Renseignements Avez-vous déjà souffert de l’une des conditions suivantes, subi un test ou été traité pour l’une des
médicaux
conditions suivantes ou vous a-t-on déjà dit que vous pourriez souffrir de l’une d’entre elles :
A Tête et système respiratoire
Si vous répondez
O oui
• Fibrose kystique
• Névrite optique
•Enrouement persistant
« oui » à l’une des
• Maladie pulmonaire obstructive
• Troubles de la vue
• Crachements de sang
questions ci-contre,
chronique (MPOC)
•
Cécité/perte
de
vision
•
Perte
de
la
parole
veuillez fournir les
• Bronchite
• Glaucome
• Apnée du sommeil
détails à la section 2.6.
• Asthme
• Surdité/perte auditive
• Tuberculose
Nous vous prions
• Emphysème
• Acouphène
• Sarcoïdose
d’indiquer la date, le
•Autre trouble ou maladie des yeux, des oreilles, du nez, de la gorge ou des poumons :
diagnostic, le traitement,
________________________________________________________________________________
les résultats, la durée
B Système neurologique
et l’état actuel ainsi
O oui
que les noms et
• Faiblesse musculaire
• Épilepsie ou convulsions
• Maladie de Parkinson
adresses de tous les
• Évanouissements
• Maladie du motoneurone • Sclérose en plaques
• Maux de tête
(maladie de Lou Gehrig/SLA) • Fourmillement
conseillers médicaux
• Perte d’équilibre
• Étourdissements
• Maladie d’Alzheimer
et établissements
• Perte de la parole
• Tremblements
• Déficience intellectuelle
médicaux.
2.2
• Démence
•Tumeur cérébrale bénigne
•Engourdissement ou paralysie • Faiblesse des extrémités
O non
O non
• Paralysie cérébrale
• Autisme
• Trouble du développement
•Tout autre trouble ou problème neurologique :
_______________________________________________________________________________
C Troubles psychologiques
• Anxiété
• Dépression
• Trouble bipolaire
•Stress
•Épuisement professionnel
• Crises de panique
• Tentative de suicide ou idées
• Schizophrénie
suicidaires
• Déficience mentale
• Trouble de l’alimentation
• Tout autre problème ou trouble émotionnel, comportemental ou psychiatrique :
________________________________________________________________________________
D Coeur et système circulatoire
• Palpitations
• Accident ischémique
transitoire (AIT)
• Souffle cardiaque
• Accident vasculaire cérébral
• Stimulateur cardiaque
• Maladie vasculaire périphérique
• Hypertension artérielle
• Enflure des chevilles
• Hypercholestérolémie
•Embolie pulmonaire
(cardiomyopathie)
• Caillot sanguin
•Hypertrophie du coeur
•Hypertension artérielle
•Trouble des valvules
pulmonaire primitive
cardiaques
•Tout autre problème ou trouble cardiaque, des vaisseaux sanguins ou du système circulatoire :
_______________________________________________________________________________
• Douleurs thoraciques
• Angine
• Essoufflement
• Crise cardiaque (infarctus
du myocarde)
• Pontage ou angioplastie
• ECG anormal
• Pouls irrégulier
E Foie, estomac, vessie, reins et système reproducteur
• Maladie des reins, pierres aux reins
• Diverticulite
• Hépatite
ou néphrite
• Saignements du rectum
• Porteur de l’hépatite
• Sang, protéines ou sucre
• Diarrhée chronique
• Cirrhose
dans l’urine
• Sang dans les selles
• Jaunisse
• Prostatite
• Calculs biliaires ou
• Ulcère
• Infection transmissible
troubles de la vésicule
• Côlon irritable
sexuellement
biliaire
• Maladie de Crohn
• Test Pap anormal
• Pancréatite
• Colite
Tout autre problème ou trouble de :
• Prostate ou organes
• Intestins
• Estomac
reproducteurs de l’homme
• Reins
• Pancréas
• Utérus, ovaires ou col utérin
• Vessie ou uretères
• Foie
Veuillez spécifier : _________________________________________________________________
F Seins (homme ou femme)
•Biopsie, mammographie, imagerie par résonance magnétique ou échographie mammaire
anormaux
• Maladie fibrokystique
• Kystes ou bosses
•Tout autre changement ou anomalie des seins :
________________________________________________________________________________
2 de 6
O oui O non
O oui O non
O oui O non
O oui O non
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Nom du conjoint
Renseignements Avez-vous déjà souffert de l’une des conditions suivantes, subi un test ou été traité pour l’une des
médicaux (suite) conditions suivantes ou vous a-t-on déjà dit que vous pourriez souffrir de l’une d’entre elles :
G Systèmes sanguin, endocrinien et glandulaire
Si vous répondez
O oui
•Anomalies de la thyroïde, de l’hypophyse, des glandes lymphatiques ou surrénales
« oui » à l’une des
• Goitre
• Glycémie anormale
• Trouble de saignement
questions ci-contre,
• Diabète
• Anémie
• Hémophilie
veuillez fournir les
détails à la section 2.6.
•Tout autre problème ou trouble sanguin ou glandulaire :
2.2
O non
____________________________________________________________________________
H Systèmes musculaire et osseux
• Dystrophie musculaire
• Fibromyalgie
• Rhumatisme
• Paralysie
• Fatigue chronique
• Goutte
• Amputation
• Douleur chronique
• Polyarthrite rhumatoïde
• Sclérodermie généralisée
• Lupus érythémateux disséminé
• Arthrose ou tout autre
ou toute forme de lupus
type d’arthrite
•Autre blessure, maladie ou trouble de la colonne vertébrale, du dos ou du cou, des os, des
articulations ou des muscles :
____________________________________________________________________________
I Cancer
• Tumeur
• Polype
• Kyste
• Nodule
• Grossissement des
ganglions lymphatiques
• Carcinome basocellulaire
• Mélanome malin
•Leucémie
•Lymphome
• Syndrome du naevus
dysplasique
• Naevus ou lésions de forme
irrégulière qui ont changé
d’apparence
O oui O non
O oui O non
•Toute autre forme d’affection ou de croissance maligne :
__________________________________________________________________________
J Troubles immunologiques
• Tout trouble immunologique, y compris le virus d’immunodéficience humaine (VIH) ou
le syndrome d’immunodéficience acquise (sida)
• Avez-vous déjà passé un test pour le virus d’immunodéficience humaine (VIH) ou le
syndrome d’immunodéficience acquise (sida), ou vous a-t-on recommandé de le faire?
• Toute infection inexpliquée
O oui O non
2.3
Suivez-vous présentement des traitements ou prenez-vous des médicaments
phytothérapeutiques, holistiques ou sur ordonnance? Si vous répondez « oui », veuillez fournir
les détails à la section 2.6.
O oui O non
2.4
A Avez-vous déjà fait usage de :
O oui O non
Si vous répondez
« oui » à l’une des
questions ci-contre,
veuillez fournir les
détails à la section 2.6.
• Cocaïne
• Héroïne
• LSD
• Marijuana
• Hachisch
• Excitants
• Hallucinogènes
• Amphétamines
• Narcotiques
• Barbituriques
• Tranquillisants
•Autre médicament ou drogue sans
ordonnance ou pris d’une façon différente
que prescrit
B Consommez-vous des boissons alcoolisées? Si vous répondez « oui », veuillez fournir des
détails à la section 2.6.
CAvez-vous déjà décidé ou vous a-t-on déjà recommandé de réduire votre consommation
d’alcool ou de drogues ou avez-vous déjà subi un traitement ou adhéré à un organisme
en raison de votre consommation d’alcool ou de drogues ou avez-vous déjà été
condamné pour conduite avec facultés affaiblies ou conduite « au-delà de la limite légale »
prévue à l’article 253 a) ou b) du Code criminel?
O oui O non
D Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait usage de :
O oui O non
• Cigarettes
• Cigarillos
• Gros cigares
• Petits cigares
• Hachisch
• Tabac à chiquer
• Substituts de nicotine
(incluant gomme ou timbres)
• Tabac à priser
• Marijuana
• Noix de bétel
• Pipe
Renseignements A Avez-vous déjà souffert de tout trouble, de toute blessure ou de toute maladie non
supplémentaires
inclus dans la liste ci-dessus, ou avez-vous été hospitalisé pour l’un d’eux, ou avez-vous
subi tout traitement ou tout test pour l’un d’eux?
B Avez-vous déjà eu ou vous a-t-on recommandé d’avoir une consultation, un examen médical
Si vous répondez
ou un test diagnostique, incluant une imagerie par résonance magnétique, une tomographie
« oui » à l’une des
par ordinateur, un électrocardiogramme, une radiographie ou une analyse sanguine?
questions ci-contre,
veuillez fournir les
C Avez-vous constaté, ou vous plaignez-vous de, tout symptôme concernant votre santé
détails à la section 2.6.
pour lequel vous n’avez pas encore consulté un professionnel de la santé?
2.5
D Avez-vous déjà été invalide ou reçu des prestations de revenu d’invalidité?
3 de 6
O oui O non
O oui O non
O oui O non
O oui O non
O oui O non
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX SUR LE CONJOINT - ASSURANCE COLLECTIVE
Nom du conjoint
2.5
2.6
Renseignements E Êtes-vous actuellement enceinte? Si vous répondez « oui », veuillez fournir des détails
supplémentaires
concernant toute complication à la section 2.6.
(suite)
F Au cours des 3 dernières années, avez-vous fait des vols à titre de pilote, d’élève pilote
ou de membre d’équipage (ou prévoyez-vous le faire)?
Détails
Veuillez fournir les
détails des réponses
aux sections 2.1 à 2.5
dans l’espace ci-contre.
Nous vous prions
d’inclure le diagnostic,
le traitement et les
résultats, les dates, la
durée et l’état actuel
ainsi que les noms et
adresses de tous les
conseillers médicaux, de
toutes les cliniques et de
tous les établissements
médicaux.
4 de 6
O oui O non
O oui O non
G Au cours des 5 dernières années, avez-vous pratiqué l’une des activités suivantes ou
prévoyez-vous pratiquer l’une d’entre elles : plongée en apnée, plongée sous-marine,
alpinisme, deltaplane, héliski, parachutisme, vol en ultraléger, course de tout véhicule
motorisé, ou tout autre sport ou activité extrême dangereux?
O oui O non
H Vous a-t-on déjà refusé une assurance vie, maladies graves ou invalidité, ou offert une
assurance moyennant des restrictions ou une surprime?
O oui O non
I Au cours des 5 dernières années, vous êtes-vous absenté du travail pendant 15 jours
consécutifs en raison d’une maladie ou d’une blessure?
O oui O non
Question no Détails
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3.
Déclaration et Collecte, utilisation et divulgation de mes renseignements personnels
autorisation
Je (employé ou conjoint, individuellement « personne à charge ») demande une protection d’assurance collective auprès
de L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie (« Empire Vie »). Je comprends que l’Empire Vie a besoin de mes renseignements
médicaux et financiers ainsi que des renseignements sur mon emploi et de toute autre information nécessaire à l’évaluation
de cette demande et à l’administration du régime d’assurance collective (« renseignements personnels »).
Si je suis un conjoint, je comprends que le régime d’assurance collective est fourni par l’intermédiaire de l’employé qui
participe au régime et que l’Empire Vie peut échanger des renseignements personnels avec l’employé.
L’autorisation ci-dessous s’applique à l’employé et au conjoint, selon le contexte.
Collecte :
J’autorise l’Empire Vie à recueillir des renseignements personnels de toute personne ou organisation qui possède des
renseignements pertinents pour cette demande et/ou le régime d’assurance collective.
J’autorise les personnes ou les organisations suivantes qui possèdent des renseignements personnels à divulguer ces
renseignements à l’Empire Vie :
• l’employeur de l’employé et l’administrateur du régime d’assurance collective;
• le courtier et/ou le conseiller en assurance de l’employeur de l’employé (dans la mesure permise par l’employeur);
• mon médecin et d’autres professionnels de la santé ou praticiens (par ex., mon pharmacien ou mon dentiste);
• les hôpitaux, les cliniques, les agences de services sociaux et toute autre agence similaire qui m’ont fourni des services;
• les organismes professionnels (par ex., l’Ordre des pharmaciens);
• les agences gouvernementales ou d’enquête (par ex., l’Agence du revenu du Canada);
• les autres assureurs auprès desquels j’ai ou j’avais une protection;
• le MIB, Inc. (un échange de données coopératif créé par le secteur de l’assurance vie et santé); et
• les tiers fournisseurs de services qui fournissent des services en lien avec le régime d’assurance collective (par ex., paie,
adhésion, services de traitement des demandes de règlement, fournisseurs d’un programme d’assistance d’urgence en
cours de voyage ou fournisseurs de services paramédicaux).
J’autorise également la collecte de mes renseignements personnels par des tiers fournisseurs de services aux fins de
l’évaluation de cette demande et de l’administration des demandes de règlement présentées par les personnes à ma
charge, mes bénéficiaires ou moi-même.
Utilisation :
J’autorise l’Empire Vie à conserver mes renseignements personnels dans ses dossiers et à les utiliser aux fins suivantes :
• évaluation de la présente demande, de l’admissibilité à la protection, de la nature et du montant d’une telle protection;
• évaluation du risque sur une base continue et étude relative à l’établissement ou au renouvellement d’une police
d’assurance collective en vertu de laquelle je pourrais être assuré ou devenir assuré;
• calcul de la prime payable pour une telle assurance;
• administration du régime d’assurance collective, y compris la tenue d’audits et d’enquêtes;
• offre de garanties et évaluation de toute demande de règlement soumise par l’employé, les personnes à charge ou les
bénéficiaires; et
• conformité aux lois applicables.
Accès/divulgation :
Je comprends que :
• l’Empire Vie conservera les renseignements personnels dans ses dossiers;
• les membres du personnel de l’Empire Vie, ses représentants, ses réassureurs et ses tiers fournisseurs de services autorisés
auront accès à ce dossier aux fins précitées;
• les renseignements personnels peuvent être échangés avec les personnes et organismes susmentionnés, si nécessaire, aux fins
précitées. Cependant, les détails relatifs à des problèmes de santé ne seront pas divulgués à l’employeur de l’employé et/ou à
l’administrateur du régime d’assurance collective;
• dans tous les cas, l’Empire Vie limite la collecte, l’utilisation, la divulgation et la conservation des renseignements
personnels à ce qui est nécessaire aux fins précitées;
• l’Empire Vie peut utiliser des tiers fournisseurs de services situés à l’intérieur ou à l’extérieur du Canada pour le
traitement et l’entreposage de renseignements personnels; et
• j’ai le droit de demander l’accès aux renseignements personnels contenus dans le dossier, tel qu’autorisé ou exigé par la loi, et,
s’il y a lieu, de faire corriger les renseignements inexacts. Je peux consulter la plus récente Politique en matière de protection
des renseignements personnels de l’Empire Vie au www.empire.ca.
Autre :
• Je comprends que les déclarations dans la présente demande font partie de la demande soumise en contrepartie de
l’assurance demandée; et
• Je comprends également que toute présentation erronée des faits ou non-divulgation de renseignements dans cette
déclaration peut entraîner l’annulation de ma protection.
Je confirme que les renseignements fournis dans la présente demande et tout autre document justificatif sont exacts
et complets.
Une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation a la même valeur que l’original.
4.
Signature
Signature du conjoint
Date (jj/mm/aaaa)
Signature de l’employé
Date (jj/mm/aaaa)
Ville
Province
X
X
5 de 6
Veuillez retourner le tout à :
Empire Vie
Sélection des risques médicaux, Assurance collective
Personal and Confidential
259, rue King Est, Kingston ON K7L 3A8
Service à la clientèle, Assurance collective : 1 800 267-0215 Télécopieur : 1-888-220-2717
Courriel : [email protected]
Assurance et placements – Avec simplicité, rapidité et facilitéMD
www.empire.ca [email protected]
MD
Marque déposée de L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie. Les polices sont établies par L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie.
6 de 6
GRP-1112-FR-01/17