cancer du sein infiltrant non métastique questions

SOINS ET VIE DES MALADES
JUILLET 2012
COLLECTION
Avis & Recommandations
RECOMMANDATIONS DE PRISE
EN CHARGE SPÉCIALISÉE
BILAN D'EXTENSION
RADIOTHÉRAPIE
TRAITEMENT SYSTÉMIQUE
DESTINÉ A L’USAGE
DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Cancer du sein infiltrant
non métastique
Questions d’actualité
RAPPORT INTÉGRAL
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
Mesure 19
www.e-cancer.fr
Société FrançaiSe de Sénologie
et de Pathologie MaMMaire

Ce document doit être cité comme suit : © Cancer du sein infiltrant non métastatique - Questions d'actualités - Rapport intégral
Collection Avis & Recommandations, INCa, Boulogne-Billancourt, juillet 2012.
La recommandation sur le cancer du sein infiltrant non métastatique a été élaborée, en 2012, par la Société française de
sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM) et l’Institut national du cancer (INCa) qui en co-détiennent les droits. Sa
réutilisation est possible dès lors qu’elle entre dans le champ d’application de la loi N°78-753 du 17 juillet 1978 et qu’elle
en respecte les conditions (absence d’altération, de dénaturation de son sens et mention de la source et de la date de sa
dernière mise à jour).
CE DOCUMENT S’INSCRIT DANS LA MISE EN ŒUVRE
DU PLAN CANCER 2009-2013
MESURE 19 :
Renforcer la qualité des prises en charge pour tous les malades atteints de cancer
Agence sanitaire et scientifique de référence dédiée au cancer, l’Institut National du Cancer stimule,
soutient et met en œuvre une politique coordonnée de lutte contre la maladie. Créé par la loi de
santé publique du 9 août 2004, l’INCa regroupe environ 150 collaborateurs en quatre entités
opérationnelles : Recherche et innovation, Santé publique et soins, Recommandations et qualité de
l’expertise, Communication et information.
La coordination scientifique a été assurée par l’INCa et la Société française de sénologie et de pathologie
mammaire.
La Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM), la Société française de radiothé-
rapie oncologique (SFRO), la Société française de médecine nucléaire (SFMN), la Société française de
chirurgie oncologique (SFCO), la Société française de pathologie (SFP), la Société française de mastologie
et d’imagerie du sein (SOFMIS), la Fédération française des oncologues médicaux (FFOM) ont pris part
à ce travail dans la constitution du groupe de travail et l’identification des relecteurs.
Les recommandations ne peuvent envisager l’ensemble des situations cliniques et ne peuvent donc se
substituer au jugement et à la responsabilité du médecin vis-à-vis de son patient.
Le rapport intégral et le document de synthèse (abrégé) sont téléchargeables sur www.e-cancer.fr
L’Institut National du Cancer reçoit le soutien financier
d’Unicancer pour la conduite de son programme
de recommandations

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
CANCER DU SEIN INFILTRANT NON MÉTASTATIQUE ►QUESTIONS D’ACTUALITÉ ► RAPPORT INTÉGRAL
3
TABLE DES MATIÈRES
1. CONTEXTE ET OBJECTIF ..................................................................................................................... 5
2. MÉTHODE ......................................................................................................................................... 7
3. ARGUMENTAIRE ............................................................................................................................. 11
Intitulé de la question 1
Lors du bilan initial, l’échographie axillaire avec prélèvement en cas de ganglion suspect doit-elle être
systématique ? Auquel cas, quels critères de malignité doivent amener à réaliser le prélèvement
ganglionnaire sous échographie ? ............................................................................................................. 11
Intitulé de la question 2
Lors du bilan initial, en l’absence de signe clinique, existe-t-il des patientes pour lesquelles il est justifié
de réaliser un bilan d’extension à distance par l’imagerie ? Si oui, quels examens seraient
alors recommandés ? ................................................................................................................................ 15
Intitulé de la question 3
Doit-on recommander la réalisation à titre systématique d’une IRM cérébrale en cas de tumeur avec
surexpression de HER2 ? ........................................................................................................................... 20
Intitulé de la question 4
Quelles sont les indications de la surimpression du lit tumoral (ou boost) ? ............................................ 23
Intitulé de la question 5
Quelles sont les indications d’un schéma d’irradiation mammaire hypofractionné ? ............................... 28
Intitulé de la question 6
Quelles sont les indications de l’irradiation partielle mammaire ? ........................................................... 35
Intitulé de la question 7
Quelles sont les indications de l’irradiation de la chaîne mammaire interne ? ......................................... 40
Intitulé de la question 8
Quelles sont les indications de l’irradiation postopératoire en cas de chimiothérapie néoadjuvante ? ... 47
Intitulé de la question 9
En cas de tumeur infracentimétrique, la surexpression de HER2 est-elle une indication
à une chimiothérapie avec trastuzumab ? ................................................................................................. 53
Intitulé de la question 10
Doit-on recommander l’utilisation des outils d’aide à la décision médicale « Adjuvant ! Online »
et « Nottingham Pronostic Index » ? ......................................................................................................... 58
Intitulé de la question 11
Quels sont les délais recommandés entre la chirurgie et la chimiothérapie adjuvante ? ......................... 65
4. RÉSULTATS DE LA RELECTURE ......................................................................................................... 68
5. GROUPE DE TRAVAIL ET COORDINATION ....................................................................................... 70
6. RELECTEURS .................................................................................................................................... 72
7. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................................... 75

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
CANCER DU SEIN INFILTRANT NON MÉTASTATIQUE ►QUESTIONS D’ACTUALITÉ ► RAPPORT INTÉGRAL
4
TABLE DES TABLEAUX
Tableau 1. Cancer du sein invasif- survie relative selon le stade ................................................................. 5
Tableau 2. Niveaux de preuve ................................................................................................................... 8
Tableau 3. Critères échographiques de malignité des ganglions ............................................................... 12
Tableau 4. Performance des prélèvements percutanés dans la détection de métastases axillaires ............. 13
Tableau 5. Incidence de métastases (tous examens confondus) ................................................................ 16
Tableau 6. Facteurs prédictifs de métastases asymptomatiques ............................................................... 17
Tableau 7. Facteurs prédictifs de métastases osseuses ............................................................................ 17
Tableau 8. Performances diagnostiques des examens d’imagerie ............................................................. 17
Tableau 9. Bénéfice du boost selon l’âge de la patiente [BARTELINK2007]: ............................................... 23
Tableau 10. Essais randomisés contrôlés évaluant l’efficacité de la surimpression (ou « boost ») ............... 26
Tableau 11. Incidence de fibrose sévère observée ................................................................................... 27
Tableau 12. Description des essais randomisés évaluant les schémas d’irradiation hypofractionnés .......... 32
Tableau 13. Résultats des essais randomisés évaluant les schémas d’irradiation hypofractionnés .............. 33
Tableau 14. Résultats d’études rétrospectives évaluant des schémas d’irradiation hypofractionnés
chez les patientes âgées ......................................................................................................................... 34
Tableau 15. Caractéristiques des études évaluant l’Irradiation Partielle Mammaire (IPM) ......................... 38
Tableau 16. Résultats des essais évaluant l’Irradiation Partielle Mammaire (IPM) ..................................... 39
Tableau 17. Facteurs de risque d’envahissement de la chaîne mammaire interne ..................................... 41
Tableau 18. Irradiation et toxicité cardiopulmonaire ............................................................................... 44
Tableau 19. Mortalité et morbidité selon la période de traitement et le délai depuis l’irradiation .............. 45
Tableau 20. Caractéristiques des patientes incluses dans les études ......................................................... 49
Tableau 21. Impact de la radiothérapie après chimiothérapie néoadjuvante ............................................. 52
Tableau 22. Caractéristiques des études et détermination du statut HER2 ................................................ 56
Tableau 23. Principaux résultats sur la valeur pronostique de HER2, chez des patientes pT1a-bN0
(comparaison des patientes surexprimant HER2 aux patientes HER2-) ...................................................... 57
Tableau 24. Caractéristiques des études de validation externe ................................................................. 63
Tableau 25. Comparaisons des estimations d’Adjuvant ! Online avec les données observées ..................... 64
Tableau 26. Impact du délai d'initiation de la chimiothérapie ................................................................... 67

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
CANCER DU SEIN INFILTRANT NON MÉTASTATIQUE ►QUESTIONS D’ACTUALITÉ ► RAPPORT INTÉGRAL
5
1. Contexte et objectif
Le cancer du sein est le plus fréquent en termes d’incidence chez la femme. En France, les
projections 2011 estiment à 53 041 nouvelles patientes atteintes de cancer du sein invasif1. Après
une augmentation depuis 1995 (81,6 pour 100 000 personnes années en 1995 et 90,5 pour 100 000
personnes années en 2000), selon les projections pour 2011, son incidence s’est stabilisée ces 7
dernières années (99,7 pour 100 000 personnes années en 2005 et en 20112
Tableau 1. Cancer du sein invasif- survie relative selon le stade
).
De même, son taux de mortalité (standardisé monde) stable entre 1984-88 et 1994-98 a baissé
régulièrement ces dernières années passant de 19,8 à 17,2 pour 100 000 personnes années entre les
périodes 1994-98 et 2004-2008, soit une baisse de 13 %. Le cancer du sein figure parmi les cancers
dont le pronostic est le plus favorable avec une survie relative à 5 ans estimée à plus de 80 %
(cf. Tableau 1). Ceci peut s’expliquer par un diagnostic plus précoce lié à la généralisation du
dépistage et par l’amélioration de la prise en charge thérapeutique.
3
Formes Répartition au diagnostic Survie relative à 5 ans SEER 2002-2008
Formes localisées 60 % 98,4 %
Formes localement avancées 33 % 83,9 %
Formes disséminées 5 % 23,8 %
Formes non déterminées 2 % 50,7 %
Toutes formes 100 % 89,0 %
En décembre 2009, l’INCa a publié les recommandations nationales sur le cancer du sein in situ4
1 Projection de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011, Francim, HCL, INCa, InVS. Rapport technique, juin 2011,
disponible à l’adresse suivante :
.
L’INCa a souhaité compléter ces travaux par des recommandations sur les formes infiltrantes non
métastatiques.
Afin de mieux répondre aux besoins des professionnels impliqués dans la prise en charge de cette
pathologie, il est apparu plus pertinent de cibler ce travail sur des questions cliniques abordant les
débats actuels plutôt que de traiter l’ensemble de la prise en charge.
Compte tenu du nombre très important de sujets actuellement débattus sur cette thématique, ce
premier travail ne pouvait être exhaustif. Une sélection de 11 questions d’actualité a donc été
réalisée en novembre 2010 avec l’appui d’un groupe de travail pluridisciplinaire. Ce travail a pour but
d’apporter un état des lieux actualisé des connaissances et de formuler soit des recommandations
lorsque les données le permettaient, soit de rappeler les incertitudes dans le domaine concerné.
http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-
traumatismes/Cancers/Surveillance-epidemiologique-des-cancers/Projections-Estimations-de-l-incidence-et-de-la-mortalite/Projections-
de-l-incidence-et-de-la-mortalite-par-cancer-en-France-en-2011
2 http://lesdonnees.e-cancer.fr
3 Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Altekruse SF, Kosary CL, Ruhl J, Tatalovich Z, Cho H, Mariotto A, Eisner MP,
Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations), National Cancer
Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/, based on November 2011 SEER data submission, posted to the
SEER web site, April 2012.
4 Disponibles sur http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/cancers-du-sein