Surveiller un traitement par AVK, une nouvelle mission pour le

Actualités pharmaceutiques
• n° 522 • janvier 2013 •
42
Mots clés
• Antivitamine K
• Entretien
pharmaceutique
• Interaction
médicamenteuse
• International normalized
ratio (INR)
Keywords
• Drug interactions
• International normalized
ratio (INR)
• Pharmaceutical Care
• Vitamin K antagonist
Surveiller un traitement par AVK,
unenouvelle mission pour le pharmacien
Le suivi des patients sous anticoagulants est une des nouvelles missions que le pharmacien
pourra dorénavant effectuer dans son officine, inaugurant par là même un nouveau mode
de rémunération, issu de la nouvelle convention pharmaceutique.
Monitoring VKA therapy, a new mission for the pharmacist. Monitoring patients on anticoagulants
is one of the new tasks that the retail pharmacist can now perform in their pharmacy thanks to the
new pharmaceutical agreement, thereby initiating a new compensation method.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Yves MICHIELS
François PILLON
pratique
thérapeutique
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2012.11.008
La prise en charge du patient
sous anticoagulants oraux
(antivitamines K ou AVK) est
définie par l’article28 de la conven-
tion nationale organisant les rap-
ports entre les pharmaciens
titulaires d’officine et l’Assurance
maladie[1]. Les organismes
sociaux, en échange d’une rémuné-
ration (40€), souhaitent «un retour
sur investissement» concrétisé par
un meilleur encadrement des
patients sous anticoagulant et une
diminution de la iatrogénie corres-
pondante. En effet, la prise des AVK
représente la première cause des
hospitalisations dues aux effets
indésirables des médicaments.
Cette mission, pour être réussie,
devra s’effectuer avec une réelle et
effective coopération entre les pro-
fessionnels de santé au premier
rang desquels le médecin traitant.
Une nouvelle prise
encharge aux objectifs
multiples
Les objectifs de cette nouvelle
prise en charge sont multiples mais
répondent tous aux besoins de
santé publique. La pharmacie fran-
çaise n’est pas la première à s’im-
pliquer plus avant dans ce domaine.
Déjà, nos confrères Québécois,
depuis 2006, participent à un tel
programme. Depuis plus de 5ans
au Québec, cette anticoagulo-
thérapie en milieu ambulatoire est
tout d’abord une réussite dans le
domaine de l’interprofessionna-
lité[2]. Le Collège des médecins du
Québec et l’Ordre des pharmaciens
du Québec ont créé conjointement
un outil commun performant sous
forme d’un livret, accessible, avec
des objectifs et actions clairs afin
de cadrer très précisément cette
nouvelle démarche. Le pharmacien
est ainsi capable:
• de suivre un patient sous AVK
(observance, iatrogénie, gestion
du traitement);
• de modifier si nécessaire la poso-
logie concernée;
• de concevoir un relais héparines/
AVK, ainsi qu’un arrêt temporaire
(chirurgie) ou définitif des anti-
coagulants;
• de programmer un prochain INR
(International normalized ratio)
dans le cadre de l’entretien phar-
maceutique.
L’architecture
de l’entretien
pharmaceutique
L’entretien pharmaceutique “face to
face” est défini dans l’article 10.2 de
la nouvelle convention[1]. Afin de
garantir la confidentialité, il doit se
dérouler dans une partie adaptée à
cet exercice dans l’officine.
Ladurée, la fréquence et le contenu
spécifique de l’entretien pharma-
ceutique sont définis, en fonction
Auteur
correspondant
Yves MICHIELS
[email protected]
L’entretien pharmaceutique permet au pharmacien de jouer pleinement son rôle
éducatif.
© BSIP
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 16/05/2013 par michiels yves (458508)

Actualités pharmaceutiques
• n° 522 • janvier 2013 •43
thérapeutique
pratique
des programmes d’actions que les
parties signataires entendent
mener, par le comité mentionné à
l’article 50 de la convention [1].
L’entretien pharmaceutique a pour
buts de:
• renforcer les rôles de conseil,
d’éducation et de prévention du
pharmacien auprès des patients;
• valoriser l’expertise du pharma-
cien sur le médicament;
• évaluer la connaissance par le
patient de son traitement;
• rechercher l’adhésion thérapeu-
tique du patient et l’aider à s’ap-
proprier son traitement;
• évaluer, à terme, l’appropriation
par le patient de son traitement.
Avant tout suivi de patient sous anti-
coagulant, le pharmacien doit recueillir
les informations médicales connues et
non connues par lui-même afin de
disposer d’un maximum d’éléments
nécessaires (encadré 1).
Le rôle éducatif
du pharmacien
Le pharmacien doit jouer un rôle
éducatif lors de l’entretien pharma-
ceutique. Il ne s’agit pas d’un pro-
gramme d’éducation thérapeutique
complet à proprement parlé, mais
d’une approche simplifiée portant
sur quelques notions élémentaires
indispensables au patient pour lui
assurer une meilleure connaissance
et autonomie, donc nécessaires
au bon déroulement de son traite-
ment. Lesinformations délivrées
(encadré2), à la fois nombreuses
et scientifiques, ne peuvent être
acquises au cours d’un seul entre-
tien. Il convient donc de prévoir plu-
sieurs séances.
Le pharmacien doit s’assurer de
l’acquisition des connaissances par
son patient par une mini-évaluation.
Le pharmacien face
auxdiff érentes
situations en pratique
F Les objectifs thérapeutiques
des patients sous AVK sont tou-
jours définis par un intervalle
Encadré 1. Recueil des informations complémentaires
Encadré 2. Informations à transmettre au patient
F Informations générales:
• âge et poids du patient;
• allergies et intolérances médicamen-
teuses;
• habitudes de vie (alimentation, alcool,
tabac, activités physiques);
• médicaments prescrits et produits en
vente libre consommés par le patient;
• coordonnées d’une personne de sou-
tien éventuellement;
• lieu des prélèvements sanguins;
• historique des doses d’anticoagulants
oraux;
• graphique historique des International
normalized ratio ou INR (plusieurs
mois);
• détermination des dates prochaines
d’INR.
F Évaluation de problèmes potentiels
avec le traitement:
• interactions médicamenteuses, obser-
vance, alimentation;
• pathologies connues pouvant induire
des variations de l’INR.
F Enseignement au patient:
• évaluation des connaissances et
desacquis préalables concernant le
traitement anticoagulant;
• remise de brochures informatives;
• remise du carnet de surveillance des
anticoagulants oraux.
F Notions générales sur le trai te ment
à rappeler:
• rôle des anticoagulants;
• but de l’anticoagulation, INR (Inter-
national normalized ratio) visé ;
• durée prévue du traitement;
• rôle et importance des prélèvements
sanguins pour établir les INR;
• posologie et horaire d’administration
des médicaments anticoagulants;
• utilisation du carnet de surveillance
desantivitamines K (AVK);
• conduite à tenir en cas d’oubli.
F Précautions à formuler :
• effets indésirables;
• reconnaissance des signes de saigne-
ment;
• conduite à tenir en cas de saigne-
ments;
• recommandations par rapport aux
habitudes de vie: alcool, changements
dans l’alimentation (arrêt-début, etc.),
travaux manuels dangereux, sports de
contact, rasoir, brosse à dents, etc.;
• interactions avec les médicaments
prescrits ou en vente libre, les aliments
et les compléments alimentaires;
• importance d’aviser tous les profes-
sionnels de la santé de la prise d’un
anticoagulant;
• importance de porter sur soi une carte
précisant la prise d’un anticoagulant;
• conservation des médicaments;
• comment et quand contacter son
médecin.
F Documents à remettre au patient:
• brochure informative sur les traite-
ments anticoagulants. Idéalement,
cette brochure devrait être parcourue
avec le patient et commentée;
• carnet de surveillance des anticoagu-
lants.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 16/05/2013 par michiels yves (458508)

Actualités pharmaceutiques
• n° 522 • janvier 2013 •
44
pratique
thérapeutique
d’INR, en fonction de la pathologie
ou du risque. Ces intervalles sont
généralement situés entre les
valeurs 2-3 et 3-4 (tableau1).
L’objectif est de viser le milieu de
l’intervalle afin que de minimes
variations ne fassent sortir le patient
de l’intervalle thérapeutique, entraî-
nant une modification de posologie.
Plusieurs situations peuvent se pré-
senter à la fois: un indice INR sous-
thérapeutique inférieur à l’intervalle
considéré et supra-thérapeutique
supérieur à l’intervalle défini.
Lors des différentes dispensations,
le pharmacien devra, dans le cadre
du suivi, demander à son patient les
résultats récents des INR. De plus
en plus de laboratoires d’analyses
présentent un graphique de plu-
sieurs mois afin qu’il soit possible de
visualiser plus facilement l’intervalle
thérapeutique et les valeurs d’INR.
En cas de franchissement à la
hausse ou à la baisse de cet inter-
valle, des questions précises per-
mettent d’identifier les causes
potentielles (problème d’observance,
modification de l’hygiène de vie…)
(encadré 3).
F En cas de saignements, le
pharmacien doit être capable
d’orienter son patient vers les autres
professionnels de santé (médecin
traitant, urgences) en fonction de la
gravité des symptômes (figure1).
F Les interactions médicamen-
teuses sont nombreuses avec les
anticoagulants, à l’origine d’acci-
dents iatrogènes récurrents
(17000hospitalisations par an).
Une attention toute particulière doit
être portée par le pharmacien et son
équipe lors de l’introduction d’un nou-
veau médicament ou d’un complé-
ment alimentaire (ex: compléments
alimentaires à base de canneberge,
oméga 3), ainsi qu’à l’occasion de
toute modification de posologie, de
dosage ou l’arrêt d’un médicament.
La prise d’anticoagulants doit être
notifiée sur la fiche patient afin de
repérer les patients à risques.
Les directives de l’Agence nationale
de sécurité du médicament et des
produits de santé (ANSM)1sont pré-
cises: en cas de doute ou de risque,
il convient d’effectuer un nouvel INR
3 à 4 jours après l’introduction d’un
Tab le au 1. Exemples d’intervalle d’INR (International normalized
ratio).
Pathologie Intervalle Durée
Thrombose veineuse ou embolie
pulmonaire
2- 3
Thrombose idiopathique Idem 6 mois
Facteurs persistant
(défi cit protéine C, S…)
Idem 12 mois ou plus
Récidive de thrombose ou d’embolie Idem 12 mois ou plus
Fibrillation auriculaire 2-3 Chronique
Accident cardio-embolique 2-3 Chronique
Valve mécanique 3-4,5 Chronique
Encadré 3. INR sous-thérapeutique et INR supra-thérapeutique, quelles questions poser?
INR (International normalized ratio)
sous-thérapeutique
Comment avez-vous pris votre anticoa-
gulant au cours des deux dernières
semaines (couleur, nombre de
comprimés, nombre de fois par jour)?
Quel(s) moyen(s) utilisez-vous pour
assurer l’observance quotidienne de la
dose?
Avez-vous oublié des doses?
Avez-vous augmenté de façon impor-
tante votre niveau d’activité physique?
Avez-vous augmenté votre consomma-
tion de légumes verts?
Votre traitement a-t-il été modifié (addi-
tion, retrait de médicament, changement
dedose)?
Avez-vous pris des médicaments en
vente libre, des produits naturels ou des
suppléments alimentaires?
Avez-vous débuté une consommation
régulière d’alcool?
INR supra-thérapeutique
Quel(s) moyen(s) utilisez-vous pour
assurer l’observance quotidienne de la
dose?
Votre traitement a-t-il été modifié (addi-
tion, retrait de médicament, changement
dedose)?
Avez-vous pris des médicaments en
vente libre ou des produits naturels?
Avez-vous eu des problèmes de santé
récemment?
Avez-vous consommé plus d’alcool
qu’habi tuel lement?
Avez-vous cessé récemment une
consommation régulière d’alcool?
Avez-vous diminué votre consommation
de légumes verts?
Comment avez-vous pris votre anticoa-
gulant au cours des deux dernières
semaines (couleur, nombre de
comprimés, nombre de fois par jour, for-
mulation générique)? (Procéder à la
vérification du carnet si possible.)
Avez-vous diminué de façon importante
votre niveau d’activité physique?
Avez-vous cessé de fumer?
Recommandations
Vérifier la présence de saignement
Note
1 Les tableaux complets des
interactions médicamenteuses
peuvent être consultés sur le
site de l’Agence nationale de
sécurité du médicament et
des produits de santé (ANSM).
http://ansm.sante.fr/var/
ansm_site/storage/original/app
lication/98c755303b2878b3c8
ea7b27519796f2.pdf.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 16/05/2013 par michiels yves (458508)

Actualités pharmaceutiques
• n° 522 • janvier 2013 •45
Références
[1] Arrêté du 4mai 2012
portant approbation de
la convention nationale
organisant les rapports entre
les pharmaciens titulaires
d’offi cine et l’Assurance
maladie. JORF n°0107 du
6mai 2012:8112. http://
www.legifrance.gouv.fr/
affi chTexte.do?cidTexte=JOR
FTEXT000025804248
[2] Collège des médecins
du Québec, Ordre
des pharmaciens du
Québec. Protocole
d’anticoagulothérapie.
Décembre2006. http://www.
cmq.org/MedecinsMembres/
profi l/commun/AProposOrdre/
Publications/~/media/
C96C61EC17D24E96AEB3F
DE515BBEEF8.ashx
[3] Cohen A. Rivaroxaban
compared with enoxaparin
for the prevention of venous
thromboembolism in acutely
ill madical patients (abstract).
Congrès de l’American
College of Cardiology 2011.
http://my.americanheart.
org/idc/groups/ahamah-
public/@wcm/@sop/@scon/
documents/downloadable/
ucm_425442.pdf.
[4] Schulman S, Kearon C,
Kakkar AK and al. Dabigatran
versus warfarin in the
treatment of acute venous
thromboembolism. N Engl J
Med. 2009;361:1139-51.
thérapeutique
pratique
Déclaration d’intérêts:
les auteurs déclarent ne pas
avoir de confl its d’intérêts en
relation avec cet article.
Les auteurs
Yves MICHIELS
Maître de conférences associé
en pharmacie clinique, Faculté
de pharmacie, 7 bd Jeanne-
d’Arc, 21000 Dijon, France
[email protected]
François PILLON
Service de pharmacologie
clinique, Faculté de médecine
Laennec, 8 rue Guillaume-
Paradin, 69008 Lyon, France
[email protected]
nouveau médicament interférant
potentiellement, ou après un change-
ment de posologie ou de dosage d’un
médicament préexistant interférant.
F Tout traitement chronique est
sujet à inobservance (près de
50% des patients).Lepharmacien,
grâce à son logiciel officinal et au
dossier pharmaceutique (DP), en
consultant les dates de renouvel-
lement ou par un questionnement
indirect, peut mettre en évidence de
tels comportements et éduquer sur
l’importance du respect des pres-
criptions médicamenteuses ou des
dosages d’INR.
Les principaux facteurs d’inobser-
vance connussont:
• la communication insuffisante ou
non satisfaisante avec les profes-
sionnels de santé;
• la méconnaissance du traitement
médicamenteux et de la patholo-
gie (symptômes, complications);
• les déficits cognitifs et mentaux;
• la mauvaise gestion du traitement
médicamenteux (oublis, rup-
tures…).
Étendre cette nouvelle
mission aux nouveaux
anticoagulants oraux
Les nouvelles missions du pharma-
cien doivent également être élargies
aux nouveaux anticoagulants par
voie orale. Ces molécules présen-
tent, comme toute molécule anticoa-
gulante, un potentiel hémorragique.
Par un interrogatoire précis de son
patient, le pharmacien est à même
de détecter une éventuelle iatro-
génie et de relayer de tels effets au
centre de pharmacovigilance.
F Le rivaroxaban (Xarelto®).
Chez les patients atteints d’insuffi-
sance rénale sévère (clairance de la
créatinine de 15 à 29mL/min.), les
données cliniques sont limitées
mais montrent une augmentation
significative des concentrations
plasmatiques du rivaroxaban.
Xarelto® doit donc être utilisé avec
prudence. L’usage de ce médica-
ment n’est pas recommandée chez
les patients dont la clairance de la
créatinine est <15mL/min.
Une méta-analyse réalisée par
la Food and Drug Administration
(FDA) à partir d’essais cliniques
suggère un surcroît significatif
majeur. Demême, en compa-
raison à l’énoxaparine, pour la
prévention de la maladie veineuse
thrombo-embolique, un surcroît
d’hémorragie majeure a été mis
en évidence[3]. Le rivaroxaban,
n’ayant pas d’antidote et n’étant
pas dialysable, il convient au phar-
macien de déceler le moindre sai-
gnement mineur et d’en informer le
médecin traitant.
F Le dabigatran (Pradaxa®).
Le dabigatran est le seul médica-
ment anti-IIa commercialisé par voie
orale. Il ne nécessite pas d’adapter
la dose en fonction du poids et du
sexe, mais une dose plus faible doit
être administrée chez le sujet d’âge
supérieur à 75 ans et l’insuffisant
rénal (réduction de la posologie de
220mg/jour à 150mg/jour). Le dabi-
gatran ne s’associe pas à un sur-
risque hémorragique par rapport
aux autres anticoagulants[4].
Enrevanche, les nombreux essais
cliniques ont montré que le dabiga-
tran est susceptible d’exposer à des
hémorragies majeures chez des
sujets standard. Tout comme le
rivaroxaban, il n’existe pas d’anti-
dote. En cas de surdosage, la prise
en charge est complexe et hospita-
lière: charbon activé et dialyse de la
molécule. Il convient donc au phar-
macien de déceler le moindre sai-
gnement mineur et d’en informer le
médecin traitant.
Conclusion
L’accompagnement des patients
chroniques est aujourd’hui au cœur
des préoccupations des orga-
nismes de santé, à la fois en termes
de santé publique et de coûts pour
la collectivité.
Les patients sous anticoagulant
doivent bénéficier d’une approche
multidisciplinaire afin que le rapport
bénéfice/risque soit optimisé.
Grâce à son implication dans ce
domaine, le pharmacien pourra plei-
nement faire preuve de ses compé-
tences et de sa volonté de s’inscrire
dans une coopération avec les
autres professionnels de santé.
Les anticoagulants sont en pleine
évolution et représentent une
chance pour la profession qui doit
s’inspirer des expériences interna-
tionales. Cette nouvelle mission
s’apparente à un défi auquel il est
indispensable de se préparer.
w
Figure 1. Comment orienter son patient en cas de saignements?
© DR
Saignements mineurs
-Épistaxis
-Ecchymose
-Saignement
des gencives
Saignements moyen
-Hémoptysie en filets,
non soutenue sans dyspnée
-Hématurie
Orientation du patient
vers le médecin
si saignement persistant
Orientation du patient
vers le médecin
dans la journée
Saignements majeurs
Symptômes de saignements
intra-abdominaux
-Douleurs abdominales inexpliquées
-Signes de saignements gastro-intestinaux
-Sang rouge dans les selles
-Selles noires
-Vomissements brunâtres
(allure grains de café)
-Signes et symptômes de saignements
intracérébraux
-Nausée et vomissements
-Céphalée soudaine et intense
-Confusion
-Diaphorèse
-Évanouissements
Orientation immédiate
vers le médecin
ou vers l’urgence
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 16/05/2013 par michiels yves (458508)