Mini-revue mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2012 ; 14 (supplément 1) : 12-22 Imagerie du cancer de l’ovaire et bilan préthérapeutique Pretherapeutic imaging of ovarian carcinoma Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Isabelle Thomassin-Naggara1 Emile Daraï2 Frédéric Selle3 Marc Bazot1 1 Assistance publique–Hôpitaux de Paris, Hôpitaux universitaires Paris-Est (site Tenon), Université Pierre-et-Marie-Curie, service de Radiologie, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France <[email protected]> 2 Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Hôpitaux universitaires Paris-Est (site Tenon), Université Pierre-et-Marie-Curie, service de Gynécologie et Obstétrique, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France 3 Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Hôpitaux universitaires Paris-Est (site Tenon), Université Pierre-et-Marie-Curie, service d’Oncologie médicale, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France 12 Médecine de la Reproduction Gynécologie Endocrinologie Mots clés : cancer de l’ovaire, bilan d’extension, caractérisation, imagerie, IRM Abstract. Imaging techniques available for the diagnosis of ovarian carcinoma evolved greatly these last 10 years with a growing place of TDM, MRI or PET-TDM not only for staging but also for tumoral characterization. These techniques do not supplant ultrasonography, which remains crucial for detection and charaterization of a wide number of pelvic masses. Neoadjuvant chemotherapy was recently demonstrated as an alternative to surgery in advanced ovarian carcinoma. Also, in this setting, imaging would have in the future a main place to evaluate the response to the treatment and to depict local recurrence. The purpose of this review is to present the various techniques of imaging as well as their respective perfomance for characterization and staging of ovarian tumors. Key words: ovarian carcinoma, characterization, staging, imaging, MRI L e cancer de l’ovaire est le troisième cancer gynécologique en termes de fréquence après le cancer du sein et le cancer de l’endomètre, mais le premier en termes de mortalité en raison d’un diagnostic le plus souvent tardif (découvert dans 75 % des cas à un stade avancé) avec un pronostic dramatique pour les stades avancés (17 –29 % de survie à cinq ans pour les stades III/IV). Outre le stade initial et le type histopathologique, l’un des facteurs pronostiques majeurs est l’absence de reliquat tumoral lors de la prise en charge chirurgicale initiale. La chirurgie d’exérèse est une chirurgie lourde source de nombreuses conséquences en termes de morbidité mais également chez la patiente jeune avec des conséquences sur la fertilité ultérieure. L’enjeu du bilan préthérapeutique est donc double : limiter le nombre de patientes opérées pour suspicion de cancer de l’ovaire et présentant au final une lésion bénigne (améliorer la caractérisation préopératoire) et permettre une prise en charge optimale d’emblée en faisant une cartographie lésionnelle la plus précise possible en insistant sur les critères de résécabilité afin de décider d’une chirurgie première ou d’une chimiothérapie néoadjuvante (améliorer le bilan d’extension préthérapeutique). Les critères de malignité reconnus par la Société de gynécologie et obstétrique (SGO) et l’American College of Gynaecologist and Obstetrics (ACOG) sont l’élévation du CA 125, la détection d’ascite, la présence de métastase et une histoire familiale de cancer du sein ou de l’ovaire. Ces critères, étudiés chez 1 035 patientes Pour citer cet article : Thomassin-Naggara I, Daraï E, Selle F, Bazot M. Imagerie du cancer de l’ovaire et bilan préthérapeutique. mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2012 ; 14 (supplément 1) : 12-22 doi:10.1684/mte.2012.0416 doi:10.1684/mte.2012.0416 médecine thérapeutique Résumé. L’imagerie du cancer de l’ovaire a largement évolué ces dernières années avec une place grandissante des techniques d’imagerie en coupes (tomodensitométrie [TDM], imagerie par résonance magnétique ou PET-TDM) non seulement pour le bilan d’extension, mais également pour la caractérisation tumorale. Ces techniques ne supplantent en aucun cas l’échographie qui reste l’examen d’imagerie centrale dans la prise en charge diagnostique des patientes, mais permettent d’affiner le diagnostic initial afin de permettre au clinicien d’envisager la prise en charge la plus adaptée pour chacune de ses patientes. Avec l’émergence de la chimiothérapie néoadjuvante, l’imagerie prend une place grandissante à la fois pour l’évaluation préthérapeutique des tumeurs ovariennes, mais également pour l’évaluation de la réponse sous chimiothérapie ou la recherche de récidive. L’objectif de cette revue est de présenter les différentes techniques d’imagerie ainsi que leur performance respective pour la caractérisation des masses annexielles et le bilan d’extension d’un cancer ovarien. opérées pour masse pelvienne, ont une très bonne valeur prédictive négative de malignité mais une valeur prédictive positive (VPP) médiocre (33,8 % pour les patientes pré-ménopausées et 59,5 % pour les patientes ménopausées). Aussi, l’imagerie préthérapeutique a-t-elle un rôle majeur à jouer dans le bilan initial. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Quelle imagerie pour le diagnostic d’un cancer de l’ovaire ? Dépistage et cancer de l’ovaire L’Organisation mondiale de la santé décrit le cancer de l’ovaire comme une maladie pour laquelle un test de dépistage serait utile, car le taux de guérison des patientes porteuses d’un cancer au stade précoce est significativement supérieur à celles dont le diagnostic a été fait à un stade avancé [1, 2]. Compte tenu de la prévalence du cancer de l’ovaire chez la femme de plus de 50 ans (1/2 500), un éventuel test de dépistage devrait avoir une spécificité de 99,6 % pour avoir une VPP de 10 %. Aussi, malgré plusieurs tentatives, aucune molécule ou examen d’imagerie ne s’est révélé coût-efficace en vue d’un dépistage systématique [3]. Les résultats du « Prostate Lung Colorectal Ovarian Trial » ont montré que même le dépistage combiné par CA 125 et échographie endovaginale ne permettait de détecter que des cancers ovariens déjà à un stade avancé et était source d’un nombre important de faux positifs [4]. Enfin, l’American College of Radiology a recommandé la réalisation d’une échographie endovaginale de dépistage uniquement chez les patientes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire où la VPP de ce test est nettement plus importante en raison d’une prévalence nettement supérieure de la maladie dans ce sous-groupe. Diagnostic d’un cancer de l’ovaire Les symptômes évoquant un cancer de l’ovaire à un stade précoce sont peu spécifiques tels que les douleurs abdominales ou les signes fonctionnels urinaires ou gastro-intestinaux. Cependant, la notion d’une fréquence importante de ces symptômes (> 12/mois) et le caractère récent de l’apparition de ces symptômes (< 6-12 mois) seraient prédictifs de cancer de l’ovaire [5, 6]. Devant ce type de symptomatologie, la plupart des cliniciens (médecins généralistes ou gynécologues) recommandent la réalisation d’un examen d’imagerie avec, en premier lieu, une échographie endovaginale [7]. L’examen clinique devient anormal à un stade avancé où il peut déceler une masse qui est classiquement dure, irrégulière, hétérogène, fixée à l’utérus ou aux parois pelviennes, parfois bilatérale ou associée à une ascite. Échographie endovaginale avec Doppler Lorsqu’une échographie endovaginale est demandée à la recherche d’un cancer de l’ovaire, la première étape va être de déterminer si l’aspect des annexes est normal incluant la mesure de la surface ovarienne (moins de 6 cm2 chez la patiente en période d’activité génitale, moins de 2 cm2 chez la patiente ménopausée) et de rechercher un kyste ovarien. L’examen échographique est un examen dynamique qui est probablement le meilleur pour distinguer une formation kystique d’origine ovarienne de l’un de ses diagnostics différentiels comme le salpinx ou le faux kyste d’inclusion péritonéal. Devant une structure liquidienne anéchogène d’origine ovarienne, le risque de cancer ovarien est extrêmement faible y compris chez la patiente ménopausée [8] et aucun autre examen d’imagerie n’est nécessaire pour sa caractérisation. Lorsque le kyste est volumineux (> 5 cm), il faut être certain d’avoir exploré correctement l’ensemble de la lésion en échographie endovaginale pour ne pas rater une petite végétation qui serait à la partie haute de la formation. En cas de doute, il est utile de compléter par une imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne. Certains aspects sont typiques de lésions bénignes en échographie (comme l’aspect d’endométriome typique échogène, homogène ou d’un kyste dermoïde présentant une portion hyperéchogène atténuante correspondant à la protubérance de Rokitansky). Devant une masse pelvienne échographique, un certain nombre de critères classiques en faveur de la malignité ont été décrits : bilatéralité, masse volumineuse supérieure à 10 cm, épaisseur de la paroi, hétérogénéité, cloisons intrakystiques, végétations intrakystiques avec flux Doppler positif. . . Dans certains cas, le diagnostic de malignité est évident en raison de la présence d’implants péritonéaux vascularisées Doppler ou de masses bilatérales volumineuses mi-solides, mi-kystiques dont la portion solide présentait une importante vascularisation Doppler (figure 1). Mais souvent, le diagnostic n’est pas évident et le diagnostic de masse complexe indéterminée est posé. En effet, il existe un chevauchement important pour l’ensemble de ces critères entre les lésions bénignes et malignes. Un cystadénofibrome est une tumeur bénigne présentant une portion solide vascularisée en Doppler (figure 2). Les fibromes ovariens sont des tumeurs bilatérales de type solide souvent associées à un épanchement intrapéritonéal. De plus, la valeur diagnostique de ces critères et de l’échographie endovaginale pour le diagnostic de cancer de l’ovaire est très variable dans la littérature avec des sensibilités et des spécificités allant de 70 à 86 % et de 59 à 89 %, respectivement, en fonction du degré d’expertise de l’opérateur [9]. Un certain nombre de scores ont été mis au point dans la littérature pour limiter cette variabilité interobservateurs, mais ils sont en réalité peu utilisés en pratique quotidienne en raison de leur complexité d’utilisation. De plus, il a été montré plus récemment que l’impact sur la prise en charge thérapeutique de tels scores dépendait principalement aussi du degré d’expertise de l’opérateur. Enfin, la courbe d’apprentissage en échographie endovagi- mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, supplément 1, septembre 2012 13 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Mini-revue Figure 1. Aspect typique d’un cancer de l’ovaire en échographie endovaginale avec Doppler. Il s’agit d’une tumeur mi-solide, mi-kystique présentant une portion solide fortement vascularisée Doppler. De plus, il existe un épaississement péritonéal fait de nodules également très vascularisés Doppler. Cet aspect échographique est typique d’un cancer invasif de l’ovaire. La seule imagerie nécessaire dans ces cas-là a pour but de faire un bilan d’extension de la maladie. nale est longue pour obtenir un échographiste expert. C’est ainsi que dans les recommandations de l’Institut national du cancer (Inca) parues dans le guide « Affections de longue durée » (ALD), il est mentionné qu’avant de passer à une autre technique d’imagerie devant une masse pelvienne décrite en échographie, il est souhaitable de refaire un bilan par un échographiste expert. Lorsque le diagnostic de masse indéterminée ou complexe est posé en échographie, il est nécessaire de recourir à un second examen de caractérisation et non de proposer d’emblée une exploration chirurgicale. En effet, seulement 15 à 20 % des masses annexielles indéterminées ou complexes sont malignes à la chirurgie. Pourtant, certains cliniciens, du fait de la faible spécificité des signes cliniques et de la sévérité de la maladie, recommandent d’emblée une exploration chirurgicale avec examen extemporané pensant ainsi correctement 14 contourner une bonne imagerie préthérapeutique. Or, il a été démontré que l’examen extemporané pouvait être mis en défaut, notamment en cas d’exploration de masses ovariennes complexes, notamment lorsqu’elles sont volumineuses [10]. De plus, une mauvaise prise en charge chirurgicale initiale pour un cancer de l’ovaire a des conséquences dramatiques en termes de pronostic. Imagerie par résonance magnétique Ainsi, si le bilan d’imagerie débute toujours par une échographie endovaginale avec Doppler, deux situations cliniques vont alors se présenter pour le radiologue : soit le diagnostic de cancer de l’ovaire est évident en échographie (le but de l’imagerie est donc de faire le bilan d’extension [cf. infra]), soit la conclusion en échographie est une masse annexielle indéterminée ou complexe et d’autres investigations diagnostiques seront nécessaires. mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, supplément 1, septembre 2012 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Figure 2. Aspect échographique d’un cystadénofibrome ovarien. Il s’agit d’une tumeur présentant une portion solide vascularisée Doppler que l’on peut confondre aisément avec un cancer de l’ovaire. La conduite à tenir optimale devant ce type d’image est de poser le diagnostic échographique de masse annexielle complexe et de demander une imagerie par résonance magnétique pelvienne pour caractérisation. Dans une méta-analyse comparant les différentes techniques d’imagerie pour l’exploration des masses annexielles, Kinkel et al. [11] ont montré que la meilleure technique pour caractériser une masse annexielle complexe est l’IRM qui est supérieure à l’échographie avec Doppler et à la tomodensitométrie (TDM) en raison d’un excellent contraste tissulaire (figure 3). Dans cette même étude, elle démontrait l’intérêt de faire une IRM en termes de coût-efficacité comparativement à la chirurgie diagnostique, car seuls 15 % des masses annexielles complexes seront des cancers ovariens. L’IRM pelvienne est complémentaire de l’échographie, car elle permet une meilleure caractérisation des tissus. Une lésion échogène lorsqu’elle ne présente pas de flux Doppler peut être liquide ou solide. Grâce à l’injection de produit de contraste, on distingue facilement les structures liquidiennes qui ne prennent pas le contraste des tissus qui se rehaussent après injection. Concernant les liquides, on distingue les liquides purs (hypersignal T2 franc, hyposignal T1) retrouvés dans le cystadénome ovarien séreux, le kyste folliculaire simple, le kyste para-ovarien le faux kyste d’inclusion péritonéal, l’hydrosalpinx ou le kyste de Naboth des liquides impurs. Parmi les liquides impurs, l’IRM pelvienne permet de distinguer les liquides en hypersignal T1 comme le sang (kyste lutéal hémorragique, endométriome), la graisse (tératomes ovariens) ou la mucine (cystadénome ovarien mucineux) ou les liquides en hyposignal T2 franc comme la colloïde (goître ovarien). Concernant la caractérisation des tissus pelviens (par définition, structures prenant le contraste après injection), elle repose sur plusieurs éléments communs à l’ensemble des pathologies pelviennes. On se sert du signal T2 pour identifier la fibrose ; comparativement au signal du myomètre externe, un hyposignal T2 est évocateur d’un tissu fibreux et témoin de bénignité [12] qui est retrouvé en pathologie annexielle dans les fibromes ovariens, les tumeurs de Brenner et les cystadénofibromes [13]. Si l’hyposignal T2 est très évocateur de bénignité, un signal intermédiaire ou un hypersignal T2 n’est pas témoin de malignité car il peut traduire de l’œdème ou de l’hypercellularité. Aussi, il est utile de compléter la caractérisation du signal en T2 par l’étude des tissus en imagerie de diffusion (signal b1000 et coefficient d’Apparent Diffusion Coefficient [ADC]). Les tissus malins hypercellulaires présentent une chute des coefficients d’ADC et un hypersignal b1000. Les cancers invasifs de l’ovaire présentent toujours un hypersignal b1000, cependant, certaines tumeurs bénignes de l’ovaire, notamment les fibromes ovariens, sont également hypercellulaires et peuvent aussi présenter un hypersignal b1000 dû à la chute de leur coefficient d’ADC malgré leur hyposignal T2. C’est pourquoi, en pathologie annexielle, seule l’absence d’hypersignal b1000 a une valeur diagnostique (positive likelihood ratio : 10,2) pour différencier les tumeurs bénignes et malignes [14]. Enfin, il est utile de se servir de la néo-angiogenèse des tumeurs pelviennes pour caractériser les tissus. En pathologie annexielle, il a été montré que les paramètres d’IRM dynamique avec injection (asymptote et pente maximale de la courbe) étaient corrélés à des marqueurs immuns histochimiques d’immaturité pariétale macrovasculaire [15]. Les tumeurs ovariennes malignes invasives présentent une surexpression du Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 2 (VEGFR-2) à la fois sur les cellules épithéliales et endothéliales ainsi qu’un défaut de couverture péricytaire se traduisant par une fuite plus précoce du gadolinium extravasculaire et de fait une courbe de rehaussement prédécalée par rapport au myomètre adjacent à la tumeur, choisi comme référentiel [16]. À partir de cette observation, une classification en trois types de courbes de rehaussement a été effectuée comparativement au rehaussement dynamique du myomètre externe normal adjacent : – une courbe de type 1 correspond à une courbe de rehaussement progressive sans plateau ; – une courbe de type 2 correspond à une courbe ayant un rehaussement initial modérée suivie d’un plateau ; mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, supplément 1, septembre 2012 15 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Mini-revue Figure 3. Comparaison de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et de la tomodensitométrie (TDM) pelvienne pour l’analyse de la cavité abdominopelvienne. Cet exemple illustre clairement les avantages des deux techniques pour l’imagerie des cancers de l’ovaire. Si l’IRM (gauche) offre un contraste tissulaire nettement supérieur à la TDM avec une meilleure analyse de la masse kystique complexe rétroutérine et un bien meilleur contraste entre le nodule de carcinose péritonéale et l’épanchement liquidien dans la cavité, la résolution spatiale de la TDM permet une analyse bien plus précise du péritoine et du rétropéritoine, notamment à l’étage abdominal. C’est pourquoi, l’IRM est la technique de référence pour la caractérisation des masses annexielles à visée diagnostique alors que la TDM abdomino-pelvienne reste la technique de référence pour le bilan d’extension où l’enjeu principal est l’analyse du péritoine. – une courbe de type 3 correspond à une courbe de rehaussement prédécalée par rapport au myomètre adjacent [17, 18]. Récemment, il a été souligné l’intérêt des séquences fonctionnelles de perfusion et de diffusion pour améliorer la caractérisation tumorale avec un gain de performance diagnostique de 15 % pour les séquences de diffusion et de 25 % pour les séquences de perfusion [19]. Aussi, l’association des séquences fonctionnelles aux séquences morphologiques permet une amélioration significative de la précision diagnostique qui atteint 95 % (figure 4). Enfin, l’IRM ouvre la porte sur de potentielles applications futures. L’IRM peut permettre une étude spectroscopique qui est basée principalement à l’heure actuelle sur la résonance du proton en fonction de son 16 environnement moléculaire. Cette technique permet donc d’identifier les différents métabolites présents dans un tissu en fonction de leur fréquence de résonance spectroscopique (ppm). Dans le cancer de l’ovaire, il a été décrit ex vivo une augmentation des lactates et de l’alanine et une baisse du glucose témoignant d’une probable prédominance de métabolites anaérobiques [20]. De plus, il a été constaté une augmentation de choline [21] traduisant une activité de synthèse et cytolyse d’enzyme du cycle phospholipidique. In vivo, de nombreuses contraintes limitent les performances et le développement de cette technique (inhomogénéité de champs, mouvements respiratoires et digestifs, présence de graisse adjacente aux lésions, etc.). Une seule étude a mis en évidence la même différence significative en termes de quantité de lactates entre les lésions bénignes et malignes [22]. mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, supplément 1, septembre 2012 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. < 4-13 > <8-47> R R T2 P T1 P <10-47> R R T1 FS P T1 gado P Figure 4. Apport de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour la caractérisation des masses annexielles complexes. Quelle imagerie pour le bilan d’extension d’un cancer de l’ovaire ? L’objectif du bilan d’extension pour le cancer de l’ovaire est non seulement de faire une description exhaustive des différentes atteintes, mais également de donner des éléments au chirurgien pour apprécier la résécabilité tumorale qui est fort mal évaluée par la seule classification FIGO. L’échographie est clairement insuffisante pour faire le bilan d’extension d’un cancer de l’ovaire avec une faible sensibilité dans la détection des atteintes péritonéales, ganglionnaires ou parenchymateuses (69, 32 et 57 %, respectivement) [23] et hautement opérateur-dépendant [24]. Actuellement, l’examen de référence est la TDM abdomino-pelvienne [25] avec une sensibilité allant de 85 à 93 % ces dix dernières années. Tomodensitométrie abdominopelvienne La Société Française de Radiologie a édité des recommandations pour la réalisation et le contenu d’un compte rendu d’une TDM faite pour le bilan d’extension d’un cancer de l’ovaire. La TDM sera acquise de façon hélicoïdale, multicoupes (afin de permettre des reconstructions multiplanaires très utiles pour l’analyse des coupoles diaphragmatiques [figure 5]). Elle sera réalisée avec une opacification orale et basse et avec injection de contraste par voie veineuse (temps veineux) et elle devra couvrir au moins l’abdomen et le pelvis. Idéalement, elle sera associée à une acquisition pulmonaire en respiration libre et devra être faite aux hydrosolubles. L’analyse comporte, dans un premier temps, une description exhaustive des anomalies de la cavité pelvienne (ovaires : atteinte uni- ou bilatérale et taille tumorale ; autres organes pelviens : utérus, péritoine pelvien, charnière rectosigmoïdienne), de la cavité abdominale (grêle, cadre colique, appendice, foie, rate), du péritoine avec une attention particulière sur les trois sites de carcinose les plus fréquents qui correspondent aux sites où stagnent le liquide péritonéal et le cul-de-sac de Douglas, le grand épiploon et la région sous-phrénique droite mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, supplément 1, septembre 2012 17 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Mini-revue Figure 5. Intérêt des reconstructions multiplanaires dans le plan coronal pour l’analyse des coupoles diaphragmatiques. Sur ces deux images, on peut voir la présence de nombreux implants de carcinose péritonéale (flèches). (figure 6), alors que le mouvement permanent de l’intestin grêle le protège partiellement des implants de carcinose. La localisation et la taille de chaque nodule de carcinose péritonéale seront précisées. La détection des implants de carcinose est plus facile lorsqu’il existe de l’ascite associée en TDM. Une analyse suivra des atteintes ganglionnaires (trois localisations principales : ganglions inguinaux, les ganglions iliaques externes et les ganglions lombo-aortiques) des bases pulmonaires avec recherche d’adénomégalies médiastinales ainsi que d’un épanchement pleural droit. L’analyse se terminera par un examen soigneux du cadre osseux. Dans un second temps, il sera important de préciser les atteintes limitant la résécabilité chirurgicale : – implants péritonéaux supérieurs à 2 cm (pédicule hépatique / lit vésiculaire / scissure interhépatique / para- 18 splénique / ligament gastro-hépatique ou gastro-splénique / mésentère) ; – foie (nodule < 2 cm/nodules > 2 cm) ; – ganglions rétropéritonéaux (taille supracentimétrique ou localisation suprarénale) ; diaphragme et poumon (nodules < 2 cm/nodules > de 2 cm) ; – ascite (absence/modérée/volumineuse = sur toutes les coupes) (figures 7 et 8). En effet, récemment, l’essai randomisé EORTC 55971 a montré que la survie globale et la survie sans récidive des cancers de l’ovaire de stade III/IV étaient identiques chez les patientes traitées par chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie et chez les patientes ayant bénéficié d’une chirurgie première [26]. Aussi, l’un des objectifs de l’imagerie préthérapeutique d’un cancer de l’ovaire est d’identifier des atteintes qui rendraient impos- mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, supplément 1, septembre 2012 A B Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. R 1 7 1 L 1 2 6 C D Figure 6. Principaux sites d’extension péritonéale. A) Loge sous-phrénique. B) Grand épiploon. C) Grand épiploon. D) Cul-de-sac de Douglas. sible une résection chirurgicale complète initiale. De plus, en cas de chimiothérapie néoadjuvante, l’imagerie préthérapeutique est indispensable pour comparer au bilan d’imagerie en cours de traitement et évaluer la réponse thérapeutique. Enfin, dans cette optique de traitement systémique premier, l’imagerie, et, notamment la TDM, permettent de guider les prélèvements qui seront faits de façon percutanée afin d’avoir un diagnostic histologique. Autres techniques PET-TDM La sensibilité de la TDM pour la détection des implants de carcinose péritonéale reste un challenge, car il existe un faible contraste entre les implants et le péritoine normal ou les séreuses des organes abdominaux et pelviennes. De plus, cette sensibilité chute de façon importante pour les implants de moins de 1 cm [27]. Or, ces implants infra- centimétriques (et notamment moins de 5 mm) ont un impact sur le pronostic global et peuvent modifier la prise en charge thérapeutique initiale (chirurgie versus chimiothérapie néoadjuvante) [28]. Aussi, plusieurs études ont étudié la valeur ajoutée du PET à l’examen TDM classique [29, 30]. Dans l’étude de Kitajima et al., la sensibilité, la spécificité et la précision diagnostique du PET-TDM étaient de 91, 100 et 98 % contre 64, 97 et 88 % pour la TDM injectée. En réalité, la sensibilité du PET-TDM est très variable en fonction des études allant de 58 à 100 % [30-33]. Cependant, l’examen PET permet de beaucoup plus facilement identifier les localisations extrapelviennes (stades IIIC et IV) et d’évaluer l’extension ganglionnaire. Les limites du PET-TDM sont les lésions de moins de 1 cm (et surtout de moins de 5 mm) qui ne sont pas détectées, expliquant un taux de faux négatifs variables selon les études. De plus, il existe de nombreux faux positifs en raison de la stagnation digestive ou de l’accumulation physiologique de produit dans la vessie. Cette technique mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, supplément 1, septembre 2012 19 Mini-revue L 1 7 7 R 1 4 6 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. DFOV324 A 10 mA129 R 1 4 6 L 1R 71 74 6 A 10 L 1R 71 74 6 DFOV324 A 10 mA154 DFOV324 mA174DFOV324 L 1R 71 74 6 A 10 L 1 7 7 A 10 mA208 L 1 7 7 mA184 Figure 7. Ascite de grande abondance associée à des implants diaphragmatiques (flèches). R 1 5 6 Figure 8. Infiltration du pédicule hépatique rendant difficile une approche chirurgicale d’emblée. n’est donc pas recommandée actuellement pour le bilan d’extension systématique d’un cancer de l’ovaire dans le guide ALD publié par l’Inca. Imagerie par résonance magnétique de diffusion La Société européenne d’imagerie urogénitale (ESUR) a publié des guidelines concernant le staging initial des cancers ovariens en imagerie en 2010 [25]. En cas de contre-indications au TDM abdomino-pelvienne multicoupes (patiente enceinte, contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé ou insuffisance rénale 20 majeure), l’examen de seconde intention doit être l’IRM pelvienne avec imagerie de diffusion. En raison de la présence de nombreux artéfacts potentiels générés par le péristaltisme digestif et l’exploration limitée lors de cet examen, l’IRM n’est pas recommandée en première intention pour le bilan d’extension des cancers ovariens. Pourtant, l’enjeu est de taille car l’IRM est l’examen de référence pour la caractérisation des masses annexielles complexes grâce à sa supériorité incontestable en termes de caractérisation tissulaire. Malheureusement, sa trop faible résolution spatiale ne permet pas une analyse mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, supplément 1, septembre 2012 met également d’améliorer la sensibilité de détection des adénopathies (amélioration de 17-21 % en comparaison avec l’imagerie anatomique) [35]. De plus, l’interprétation de l’imagerie de diffusion est simple avec une bonne reproductibilité interobservateurs (K = 0,777). La précision diagnostique de l’imagerie de diffusion pour l’évaluation de l’extension péritonéale est de 71 à 81 % avec une amélioration de la sensibilité de détection par lésion mais aucune évaluation à l’heure actuelle de son impact sur la prise en charge des patientes. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Conclusion L’émergence de la chimiothérapie néoadjuvante comme thérapeutique initiale des cancers de l’ovaire à un stade avancé ouvre de nombreuses voies de recherche pour l’imagerie du cancer ovarien qui prend de ce fait une place incontournable non seulement dans le bilan initial mais également pour l’évaluation de la réponse sous traitement ou la recherche de récidive. Conflits d’intérêts : aucun. Références 1. Goff BA, Mandel LS, Melancon CH, Muntz HG. Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics. JAMA 2004 ; 291 : 2705-12. 2. Menon U, Jacobs IJ. Ovarian cancer screening in the general population: current status. Int J Gynecol Cancer 2001 ; 11 (suppl. 1) : 3-6. 3. Jacobs IJ, Menon U. Progress and challenges in screening for early detection of ovarian cancer. Mol Cell Proteomics 2004 ; 3 : 355-66. 4. Partridge E, Kreimer AR, Greenlee RT, et al. 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Combining a symptoms index with CA 125 to improve detection of ovarian cancer. Cancer 2008 ; 113 : 484-9. 7. Goff BA, Matthews B, Andrilla CH, et al. How are symptoms of ovarian cancer managed? A study of primary care physicians. Cancer 2010 ; 117 : 4414-23. 8. Sharma A, Gentry-Maharaj A, Burnell M, et al. Assessing the malignant potential of ovarian inclusion cysts in postmenopausal women within the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a prospective cohort study. BJOG 2012 ; 119 : 207-19. 9. van Holsbeke C, Daemen A, Yazbek J, et al. Ultrasound methods to distinguish between malignant and benign adnexal masses in the hands of examiners with different levels of experience. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 ; 34 : 454-61. 10. Bazot M, Nassar-Slaba J, Thomassin-Naggara I, Cortez A, Uzan S, Darai E. MR imaging compared with intraoperative frozen-section mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, supplément 1, septembre 2012 21 Mini-revue examination for the diagnosis of adnexal tumors; correlation with final histology. Eur Radiol 2006 ; 16 : 2687-99. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. 11. Kinkel K, Lu Y, Mehdizade A, Pelte MF, Hricak H. Indeterminate ovarian mass at US: incremental value of second imaging test for characterization – meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 2005 ; 236 : 85-94. 24. Hanbidge AE, Lynch D, Wilson SR. US of the peritoneum. Radiographics 2003 ; 23 : 663-84 (discussion 84-5). 12. Siegelman ES, Outwater EK. Tissue characterization in the female pelvis by means of MR imaging. Radiology 1999 ; 212 : 5-18. 25. Forstner R, Sala E, Kinkel K, Spencer JA. ESUR guidelines: ovarian cancer staging and follow-up. Eur Radiol 2010 ; 20 : 2773-80. 13. 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