Imagerie du cancer de l`ovaire et bilan préthérapeutique

Mini-revue
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2012 ; 14 (suppl´ ement 1) : 12-22
Imagerie du cancer de l’ovaire
et bilan préthérapeutique
Pretherapeutic imaging of ovarian carcinoma
Isabelle
Thomassin-Naggara1
Emile Daraï2
Frédéric Selle3
Marc Bazot1
1Assistance publique–Hôpitaux de Paris,
Hôpitaux universitaires Paris-Est (site
Tenon),
Université Pierre-et-Marie-Curie,
service de Radiologie,
4, rue de la Chine,
75020 Paris,
France
<[email protected]>
2Assistance publique-Hôpitaux de Paris,
Hôpitaux universitaires Paris-Est (site
Tenon),
Université Pierre-et-Marie-Curie,
service de Gynécologie et Obstétrique,
4, rue de la Chine,
75020 Paris,
France
3Assistance publique-Hôpitaux de Paris,
Hôpitaux universitaires Paris-Est (site
Tenon),
Université Pierre-et-Marie-Curie,
service d’Oncologie médicale,
4, rue de la Chine,
75020 Paris,
France
Résumé. L’imagerie du cancer de l’ovaire a largement évolué ces dernières années avec une
place grandissante des techniques d’imagerie en coupes (tomodensitométrie [TDM], image-
rie par résonance magnétique ou PET-TDM) non seulement pour le bilan d’extension, mais
également pour la caractérisation tumorale. Ces techniques ne supplantent en aucun cas
l’échographie qui reste l’examen d’imagerie centrale dans la prise en charge diagnostique
des patientes, mais permettent d’affiner le diagnostic initial afin de permettre au clinicien
d’envisager la prise en charge la plus adaptée pour chacune de ses patientes. Avec l’émergence
de la chimiothérapie néoadjuvante, l’imagerie prend une place grandissante à la fois pour
l’évaluation préthérapeutique des tumeurs ovariennes, mais également pour l’évaluation de
la réponse sous chimiothérapie ou la recherche de récidive. L’objectif de cette revue est de
présenter les différentes techniques d’imagerie ainsi que leur performance respective pour la
caractérisation des masses annexielles et le bilan d’extension d’un cancer ovarien.
Mots clés : cancer de l’ovaire, bilan d’extension, caractérisation, imagerie, IRM
Abstract. Imaging techniques available for the diagnosis of ovarian carcinoma evolved greatly
these last 10 years with a growing place of TDM, MRI or PET-TDM not only for staging but also
for tumoral characterization. These techniques do not supplant ultrasonography, which remains
crucial for detection and charaterization of a wide number of pelvic masses. Neoadjuvant
chemotherapy was recently demonstrated as an alternative to surgery in advanced ovarian
carcinoma. Also, in this setting, imaging would have in the future a main place to evaluate the
response to the treatment and to depict local recurrence. The purpose of this review is to present
the various techniques of imaging as well as their respective perfomance for characterization
and staging of ovarian tumors.
Key words: ovarian carcinoma, characterization, staging, imaging, MRI
Le cancer de l’ovaire est le troi-
sième cancer gynécologique en
termes de fréquence après le cancer
du sein et le cancer de l’endomètre,
mais le premier en termes de mortalité
en raison d’un diagnostic le plus sou-
vent tardif (découvert dans 75 % des
cas à un stade avancé) avec un pronos-
tic dramatique pour les stades avancés
(17 –29 % de survie à cinq ans pour
les stades III/IV). Outre le stade ini-
tial et le type histopathologique, l’un
des facteurs pronostiques majeurs est
l’absence de reliquat tumoral lors de
la prise en charge chirurgicale initiale.
La chirurgie d’exérèse est une chi-
rurgie lourde source de nombreuses
conséquences en termes de morbi-
dité mais également chez la patiente
jeune avec des conséquences sur la
fertilité ultérieure. L’enjeu du bilan
préthérapeutique est donc double :
limiter le nombre de patientes opé-
rées pour suspicion de cancer de
l’ovaire et présentant au final une
lésion bénigne (améliorer la caractéri-
sation préopératoire) et permettre une
prise en charge optimale d’emblée en
faisant une cartographie lésionnelle
la plus précise possible en insistant
sur les critères de résécabilité afin de
décider d’une chirurgie première ou
d’une chimiothérapie néoadjuvante
(améliorer le bilan d’extension préthé-
rapeutique).
Les critères de malignité recon-
nus par la Société de gynécologie et
obstétrique (SGO) et l’American Col-
lege of Gynaecologist and Obstetrics
(ACOG) sont l’élévation du CA 125,
la détection d’ascite, la présence de
métastase et une histoire familiale de
cancer du sein ou de l’ovaire. Ces
critères, étudiés chez 1 035 patientes
doi:10.1684/mte.2012.0416
médecine thérapeutique
Médecine
de la Reproduction
Gynécologie
Endocrinologie
12 Pour citer cet article : Thomassin-Naggara I, Daraï E, Selle F, Bazot M. Imagerie du cancer de l’ovaire et bilan préthérapeutique. mt Médecine de la Reproduction,
Gynécologie Endocrinologie 2012 ; 14 (suppl´ ement 1) : 12-22 doi:10.1684/mte.2012.0416
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opérées pour masse pelvienne, ont une très bonne valeur
prédictive négative de malignité mais une valeur prédic-
tive positive (VPP) médiocre (33,8 % pour les patientes
pré-ménopausées et 59,5 % pour les patientes ménopau-
sées). Aussi, l’imagerie préthérapeutique a-t-elle un rôle
majeur à jouer dans le bilan initial.
Quelle imagerie pour
le diagnostic d’un cancer de l’ovaire ?
Dépistage et cancer de l’ovaire
L’Organisation mondiale de la santé décrit le cancer
de l’ovaire comme une maladie pour laquelle un test de
dépistage serait utile, car le taux de guérison des patientes
porteuses d’un cancer au stade précoce est significative-
ment supérieur à celles dont le diagnostic a été fait à
un stade avancé [1, 2]. Compte tenu de la prévalence
du cancer de l’ovaire chez la femme de plus de 50 ans
(1/2 500), un éventuel test de dépistage devrait avoir une
spécificité de 99,6 % pour avoir une VPP de 10 %. Aussi,
malgré plusieurs tentatives, aucune molécule ou examen
d’imagerie ne s’est révélé coût-efficace en vue d’un dépis-
tage systématique [3]. Les résultats du «Prostate Lung
Colorectal Ovarian Trial »ont montré que même le dépis-
tage combiné par CA 125 et échographie endovaginale
ne permettait de détecter que des cancers ovariens déjà à
un stade avancé et était source d’un nombre important de
faux positifs [4]. Enfin, l’American College of Radiology
a recommandé la réalisation d’une échographie endova-
ginale de dépistage uniquement chez les patientes à haut
risque de cancer du sein et de l’ovaire où la VPP de ce test
est nettement plus importante en raison d’une prévalence
nettement supérieure de la maladie dans ce sous-groupe.
Diagnostic d’un cancer de l’ovaire
Les symptômes évoquant un cancer de l’ovaire à un
stade précoce sont peu spécifiques tels que les dou-
leurs abdominales ou les signes fonctionnels urinaires ou
gastro-intestinaux. Cependant, la notion d’une fréquence
importante de ces symptômes (>12/mois) et le caractère
récent de l’apparition de ces symptômes (<6-12 mois)
seraient prédictifs de cancer de l’ovaire [5, 6]. Devant
ce type de symptomatologie, la plupart des cliniciens
(médecins généralistes ou gynécologues) recommandent
la réalisation d’un examen d’imagerie avec, en premier
lieu, une échographie endovaginale [7]. L’examen cli-
nique devient anormal à un stade avancé où il peut déceler
une masse qui est classiquement dure, irrégulière, hétéro-
gène, fixée à l’utérus ou aux parois pelviennes, parfois
bilatérale ou associée à une ascite.
Échographie endovaginale avec Doppler
Lorsqu’une échographie endovaginale est demandée
à la recherche d’un cancer de l’ovaire, la première étape
va être de déterminer si l’aspect des annexes est nor-
mal incluant la mesure de la surface ovarienne (moins
de 6 cm2chez la patiente en période d’activité géni-
tale, moins de 2 cm2chez la patiente ménopausée) et de
rechercher un kyste ovarien. L’examen échographique est
un examen dynamique qui est probablement le meilleur
pour distinguer une formation kystique d’origine ova-
rienne de l’un de ses diagnostics différentiels comme le
salpinx ou le faux kyste d’inclusion péritonéal. Devant une
structure liquidienne anéchogène d’origine ovarienne, le
risque de cancer ovarien est extrêmement faible y compris
chez la patiente ménopausée [8] et aucun autre exa-
men d’imagerie n’est nécessaire pour sa caractérisation.
Lorsque le kyste est volumineux (>5 cm), il faut être
certain d’avoir exploré correctement l’ensemble de la
lésion en échographie endovaginale pour ne pas rater
une petite végétation qui serait à la partie haute de la
formation. En cas de doute, il est utile de compléter
par une imagerie par résonance magnétique (IRM) pel-
vienne. Certains aspects sont typiques de lésions bénignes
en échographie (comme l’aspect d’endométriome typique
échogène, homogène ou d’un kyste dermoïde présentant
une portion hyperéchogène atténuante correspondant à la
protubérance de Rokitansky). Devant une masse pelvienne
échographique, un certain nombre de critères classiques
en faveur de la malignité ont été décrits : bilatéralité, masse
volumineuse supérieure à 10 cm, épaisseur de la paroi,
hétérogénéité, cloisons intrakystiques, végétations intra-
kystiques avec flux Doppler positif... Dans certains cas,
le diagnostic de malignité est évident en raison de la pré-
sence d’implants péritonéaux vascularisées Doppler ou de
masses bilatérales volumineuses mi-solides, mi-kystiques
dont la portion solide présentait une importante vascula-
risation Doppler (figure 1). Mais souvent, le diagnostic
n’est pas évident et le diagnostic de masse complexe
indéterminée est posé. En effet, il existe un chevauche-
ment important pour l’ensemble de ces critères entre les
lésions bénignes et malignes. Un cystadénofibrome est
une tumeur bénigne présentant une portion solide vascu-
larisée en Doppler (figure 2). Les fibromes ovariens sont
des tumeurs bilatérales de type solide souvent associées à
un épanchement intrapéritonéal. De plus, la valeur diag-
nostique de ces critères et de l’échographie endovaginale
pour le diagnostic de cancer de l’ovaire est très variable
dans la littérature avec des sensibilités et des spécificités
allant de 70 à 86 % et de 59 à 89 %, respectivement, en
fonction du degré d’expertise de l’opérateur [9].
Un certain nombre de scores ont été mis au point
dans la littérature pour limiter cette variabilité interobser-
vateurs, mais ils sont en réalité peu utilisés en pratique
quotidienne en raison de leur complexité d’utilisation. De
plus, il a été montré plus récemment que l’impact sur la
prise en charge thérapeutique de tels scores dépendait
principalement aussi du degré d’expertise de l’opérateur.
Enfin, la courbe d’apprentissage en échographie endovagi-
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Mini-revue
Figure 1. Aspect typique d’un cancer de l’ovaire en échographie endovaginale avec Doppler. Il s’agit d’une tumeur mi-solide, mi-kystique
présentant une portion solide fortement vascularisée Doppler. De plus, il existe un épaississement péritonéal fait de nodules également
très vascularisés Doppler. Cet aspect échographique est typique d’un cancer invasif de l’ovaire. La seule imagerie nécessaire dans ces
cas-là a pour but de faire un bilan d’extension de la maladie.
nale est longue pour obtenir un échographiste expert. C’est
ainsi que dans les recommandations de l’Institut natio-
nal du cancer (Inca) parues dans le guide «Affections de
longue durée »(ALD), il est mentionné qu’avant de passer
à une autre technique d’imagerie devant une masse pel-
vienne décrite en échographie, il est souhaitable de refaire
un bilan par un échographiste expert.
Lorsque le diagnostic de masse indéterminée ou
complexe est posé en échographie, il est nécessaire de
recourir à un second examen de caractérisation et non
de proposer d’emblée une exploration chirurgicale. En
effet, seulement 15 à 20 % des masses annexielles indé-
terminées ou complexes sont malignes à la chirurgie.
Pourtant, certains cliniciens, du fait de la faible spécifi-
cité des signes cliniques et de la sévérité de la maladie,
recommandent d’emblée une exploration chirurgicale
avec examen extemporané pensant ainsi correctement
contourner une bonne imagerie préthérapeutique. Or, il
a été démontré que l’examen extemporané pouvait être
mis en défaut, notamment en cas d’exploration de masses
ovariennes complexes, notamment lorsqu’elles sont volu-
mineuses [10]. De plus, une mauvaise prise en charge
chirurgicale initiale pour un cancer de l’ovaire a des
conséquences dramatiques en termes de pronostic.
Imagerie par résonance magnétique
Ainsi, si le bilan d’imagerie débute toujours par une
échographie endovaginale avec Doppler, deux situations
cliniques vont alors se présenter pour le radiologue : soit
le diagnostic de cancer de l’ovaire est évident en écho-
graphie (le but de l’imagerie est donc de faire le bilan
d’extension [cf. infra]), soit la conclusion en échographie
est une masse annexielle indéterminée ou complexe et
d’autres investigations diagnostiques seront nécessaires.
14 mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, suppl´
ement 1, septembre 2012
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Figure 2. Aspect échographique d’un cystadénofibrome ovarien. Il
s’agit d’une tumeur présentant une portion solide vascularisée Dop-
pler que l’on peut confondre aisément avec un cancer de l’ovaire.
La conduite à tenir optimale devant ce type d’image est de poser
le diagnostic échographique de masse annexielle complexe et de
demander une imagerie par résonance magnétique pelvienne pour
caractérisation.
Dans une méta-analyse comparant les différentes
techniques d’imagerie pour l’exploration des masses
annexielles, Kinkel et al. [11] ont montré que la meilleure
technique pour caractériser une masse annexielle
complexe est l’IRM qui est supérieure à l’échographie avec
Doppler et à la tomodensitométrie (TDM) en raison d’un
excellent contraste tissulaire (figure 3). Dans cette même
étude, elle démontrait l’intérêt de faire une IRM en termes
de coût-efficacité comparativement à la chirurgie diagnos-
tique, car seuls 15 % des masses annexielles complexes
seront des cancers ovariens.
L’IRM pelvienne est complémentaire de l’échographie,
car elle permet une meilleure caractérisation des tissus.
Une lésion échogène lorsqu’elle ne présente pas de flux
Doppler peut être liquide ou solide. Grâce à l’injection de
produit de contraste, on distingue facilement les structures
liquidiennes qui ne prennent pas le contraste des tissus
qui se rehaussent après injection. Concernant les liquides,
on distingue les liquides purs (hypersignal T2 franc,
hyposignal T1) retrouvés dans le cystadénome ovarien
séreux, le kyste folliculaire simple, le kyste para-ovarien
le faux kyste d’inclusion péritonéal, l’hydrosalpinx ou le
kyste de Naboth des liquides impurs. Parmi les liquides
impurs, l’IRM pelvienne permet de distinguer les liquides
en hypersignal T1 comme le sang (kyste lutéal hémor-
ragique, endométriome), la graisse (tératomes ovariens)
ou la mucine (cystadénome ovarien mucineux) ou les
liquides en hyposignal T2 franc comme la colloïde (goître
ovarien). Concernant la caractérisation des tissus pel-
viens (par définition, structures prenant le contraste après
injection), elle repose sur plusieurs éléments communs
à l’ensemble des pathologies pelviennes. On se sert du
signal T2 pour identifier la fibrose ; comparativement au
signal du myomètre externe, un hyposignal T2 est évo-
cateur d’un tissu fibreux et témoin de bénignité [12] qui
est retrouvé en pathologie annexielle dans les fibromes
ovariens, les tumeurs de Brenner et les cystadénofibromes
[13]. Si l’hyposignal T2 est très évocateur de bénignité,
un signal intermédiaire ou un hypersignal T2 n’est pas
témoin de malignité car il peut traduire de l’œdème
ou de l’hypercellularité. Aussi, il est utile de compléter
la caractérisation du signal en T2 par l’étude des tis-
sus en imagerie de diffusion (signal b1000 et coefficient
d’Apparent Diffusion Coefficient [ADC]). Les tissus malins
hypercellulaires présentent une chute des coefficients
d’ADC et un hypersignal b1000. Les cancers invasifs de
l’ovaire présentent toujours un hypersignal b1000, cepen-
dant, certaines tumeurs bénignes de l’ovaire, notamment
les fibromes ovariens, sont également hypercellulaires
et peuvent aussi présenter un hypersignal b1000 dû à
la chute de leur coefficient d’ADC malgré leur hyposi-
gnal T2. C’est pourquoi, en pathologie annexielle, seule
l’absence d’hypersignal b1000 a une valeur diagnos-
tique (positive likelihood ratio : 10,2) pour différencier les
tumeurs bénignes et malignes [14]. Enfin, il est utile de
se servir de la néo-angiogenèse des tumeurs pelviennes
pour caractériser les tissus. En pathologie annexielle, il
a été montré que les paramètres d’IRM dynamique avec
injection (asymptote et pente maximale de la courbe)
étaient corrélés à des marqueurs immuns histochimiques
d’immaturité pariétale macrovasculaire [15]. Les tumeurs
ovariennes malignes invasives présentent une surexpres-
sion du Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 2
(VEGFR-2) à la fois sur les cellules épithéliales et endo-
théliales ainsi qu’un défaut de couverture péricytaire se
traduisant par une fuite plus précoce du gadolinium
extravasculaire et de fait une courbe de rehaussement pré-
décalée par rapport au myomètre adjacent à la tumeur,
choisi comme référentiel [16]. À partir de cette obser-
vation, une classification en trois types de courbes
de rehaussement a été effectuée comparativement au
rehaussement dynamique du myomètre externe normal
adjacent :
–une courbe de type 1 correspond à une courbe de
rehaussement progressive sans plateau ;
–une courbe de type 2 correspond à une courbe
ayant un rehaussement initial modérée suivie d’un pla-
teau ;
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Figure 3. Comparaison de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et de la tomodensitométrie (TDM) pelvienne pour l’analyse de la
cavité abdominopelvienne. Cet exemple illustre clairement les avantages des deux techniques pour l’imagerie des cancers de l’ovaire. Si
l’IRM (gauche) offre un contraste tissulaire nettement supérieur à la TDM avec une meilleure analyse de la masse kystique complexe rétro-
utérine et un bien meilleur contraste entre le nodule de carcinose péritonéale et l’épanchement liquidien dans la cavité, la résolution spatiale
de la TDM permet une analyse bien plus précise du péritoine et du rétropéritoine, notamment à l’étage abdominal. C’est pourquoi, l’IRM
est la technique de référence pour la caractérisation des masses annexielles à visée diagnostique alors que la TDM abdomino-pelvienne
reste la technique de référence pour le bilan d’extension où l’enjeu principal est l’analyse du péritoine.
–une courbe de type 3 correspond à une courbe de
rehaussement prédécalée par rapport au myomètre adja-
cent [17, 18].
Récemment, il a été souligné l’intérêt des séquences
fonctionnelles de perfusion et de diffusion pour améliorer
la caractérisation tumorale avec un gain de perfor-
mance diagnostique de 15 % pour les séquences de
diffusion et de 25 % pour les séquences de perfusion
[19]. Aussi, l’association des séquences fonctionnelles
aux séquences morphologiques permet une amélioration
significative de la précision diagnostique qui atteint 95 %
(figure 4).
Enfin, l’IRM ouvre la porte sur de potentielles
applications futures. L’IRM peut permettre une étude
spectroscopique qui est basée principalement à l’heure
actuelle sur la résonance du proton en fonction de son
environnement moléculaire. Cette technique permet donc
d’identifier les différents métabolites présents dans un tissu
en fonction de leur fréquence de résonance spectrosco-
pique (ppm). Dans le cancer de l’ovaire, il a été décrit
ex vivo une augmentation des lactates et de l’alanine et
une baisse du glucose témoignant d’une probable pré-
dominance de métabolites anaérobiques [20]. De plus,
il a été constaté une augmentation de choline [21] tra-
duisant une activité de synthèse et cytolyse d’enzyme du
cycle phospholipidique. In vivo, de nombreuses contrain-
tes limitent les performances et le développement de cette
technique (inhomogénéité de champs, mouvements res-
piratoires et digestifs, présence de graisse adjacente aux
lésions, etc.). Une seule étude a mis en évidence la même
différence significative en termes de quantité de lactates
entre les lésions bénignes et malignes [22].
16 mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, suppl´
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