Sémiologie

Pathologies du nez
Anatomie :
1) Pyramide nasale :
La pyramide nasale est en fait constituée d’un squelette ostéocartilagineux avec
un revêtement cutané.
Au niveau de l’arrête du nez, il y a les os propres du nez qui s’ouvrent en haut et
en bas par les narines. Il sert de protection (haut vent) aux fosses nasales.
2) Les fosses nasales :
Cavité aérienne en forme de parallélépipède creusée dans l’os de la face et aussi
tapissée d’une muqueuse. Il s’ouvre en avant vers les narines et en arrière vers
une zone anatomique : CAVUM, CHOANES, Arrière fond des Fosses Nasales,
NASO-PHARYNX ; où se situent les végétations adénoïdes et l’orifice inférieur
de la trompe d’Eustache. Elle va être divisée en 2 parties par une cloison. Est
une structure ostéocartilagineuse recouverte d’une muqueuse qui a 1 réseau
vasculaire très importante et très fragile = Source d’épistaxis.
Sur la paroi des FN, il y a un relief osseux qui sont les cornets 3 (sur chaque
côtés) : cornet supérieur (petit), cornet moyen (moyen), cornet inférieur (gros).
Les cornets sont recouverts d’une muqueuse pour augmenter leur superficie.
Le plafond des FN est recouvert d’une muqueuse spé olfactive (récepteurs spé
en contact avec les odeurs, transmission d’un influx nerveux vers le cerveau =
OLFACTION
3) Les Sinus :
Cavité aérienne creusée dans l’os de la face et aussi tapissée d’une muqueuse et
en relation avec les FN par un méat.
4 cavités sinusiennes :
 Sinus maxillaire (creusé dans le maxillaire sup) est le plus grand ;
Position sus orbitaire au dessus des dents de la mâchoire inférieure
 Sinus frontaux (creusé dans l’os frontal) = sus-orbitaire
 Sinus ethmoïdaux (constitués de petites cavités) au travers desquelles
cheminent les branches du nerf olfactif
 Sinus sphénoïdaux (sphénoïdaux en forme d’aile de papillon)
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Physiologie :
 1ère fonction = OLFACTION
Le plafond des FN est recouvert d’une muqueuse olfactive présentant un certain
nombre de cils qui vont être en contact avec des odeurs ; influx nerveux ; nerf
olfactif ; cerveau
 2ème fonction : RESPIRATION
Il humidifie, filtre et réchauffe l’air grâce à une muqueuse
 3ème fonction : AUDITION
Par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache
 4ème fonction : DEFENSE DE L’ORGANISME
1- Végétation Adénoïdes (Cavum) : organes lymphoïdes contre les
microbes (hypertrophie des végétations = obstacle à la fonction de la
trompe d’Eustache : OMA ; puis adénoïdectomie)
2- Muqueuses de la FN = Filtre contre les agressions microbiennes
 5ème fonction : PHONATION
Les sinus + FN sont des cavités de résonance et modifie le son des cordes
vocales
Rôle des sinus : Protection thermique (37°), Phonique, Mécanique (double paroi
osseuse) du crâne
Méthode d’examen :
1) Rhinoscopie antérieure : miroir de Clar + Spéculum
 Permet d’apprécier la couleur de la muqueuse (rouge = infection, blanc
= allergie)
 Observer un corps étranger
 Origine d’un épistaxis
 Origine d’un écoulement purulent
 Observer de tumeurs bénignes = polypes ; malignes
2) Rhinoscopie postérieure : miroir de Clar + miroir sur manche
Introduit dans la bouche, orienté vers le haut afin de visualiser le Cavum
3) Examen Naso-fibroscopique
Visualiser le nez, le pharynx et le larynx
4) Olfactométrie = score
 Quantitative : plusieurs flacons d’une même odeur mais de
concentration différente pour repérer le seuil d’olfaction
 Qualitative : Plusieurs flacons de différentes odeurs
5) Imagerie
 R* standard (incidence spé pour os propres du nez + FN + Sinus)
 TDM – IRM
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Les signes :
Interrogatoire +++ : « Récent ou ancien, intermittent ou permanent »
1- Obstruction nasale :
Sensation de narine bouché unilatérale, bilatérale ou unilatérale à bascule (allergie)
2- Ecoulement nasal : Rhinorrhée
Purulent, muco-purulent, aqueux (fuite de LCR)
Unilatéral (corps étranger) ou Bilatéral
Antérieur (par les narines) ou Postérieur (par le Cavum, bouche ; entraîne toux
nocturne en décubitus dorsal lors de sinusite ou rhinite différent d’une pathologie pulmonaire)
Peut être provoquée par les saignements d’une tumeur cérébrale (IRM)
3- Trouble de l’Olfaction :
 ANOSMIE : Perte de l’olfaction associé à une perte de goût
 PAROSMIE : Odeurs incompatible
 CACOSMIE : Sensation d’odeurs désagréables
- Transitoires dans les rhinites et les sinusites (œdème des cornets)
- Peuvent être le 1er signe d’une Tumeur du Cerveau (donc IRM)
Pathologies du nez :
1) Fosses nasales :
 Pathologie infectieuse :
- Rhinite (pollution, climatisation, tabac) : d’abord virale puis
surinfection. Sensation de picotement, obstruction nasale
unilatérale, écoulement muco-purulent, purulent, éternuement,
sensation de malaise, pic fébrile.
ttt local : gouttes nasales désinfectantes
ttt général : doliprane®, advil®, + vasoconstricteurs
 Pathologies tumorales :
- Tumeurs bénignes des FN (nature allergique) : Polypes
entraînant des polyposes nasales
- Tumeurs malignes des FN (nature professionnel : bois, chrome, tanin)
2) Sinus :
Les sinusites aiguës de l’adulte
Complication d’une rhinite ou à un foyer dentaire
Clinique : - Obstruction nasale
- Rhinorrhée purulente antérieure / postérieure
- Douleurs de la face sus/sous-orbitale
Sans ttt ; Complications : œdème des paupières, chronicité
Traitement Comporte : * 1 antibiotique PO (10j)
* 1 corticoïde (1mg / Kg / j pendant 7j)
* ttt local : gouttes nasales, inhalation, aérosol
* +/- drainage chirurgical
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Tumeurs :
1) Bénigne :
2) Maligne :
Passe inaperçue = Polype de nature allergique
ttt : antihistaminiques, +/- corticoïdes
Origine professionnelle (bois, chrome, tanin)
+ alcoolo-tabagiques
EPISTAXIS :
Ecoulement de sang qui s’extériorise par le nez
Urgence : Syndrome révélateur d’une infection méconnue ou d’une
complication d’une infection connue
- La vascularisation de la muqueuse des FN est extrêmement riche et fragile
- Cette hémorragie a lieu le plus souvent sur la « Tâche vasculaire » = jonction
entre le système carotidien interne et externe
Clinique : * Epistaxis bénigne : Saignement peu abondant, antérieur (par les
narines), pas de retentissement sur l’état général (« Tâche
vasculaire »)
* Epistaxis grave : Saignement antérieur ou postérieur (par le
cavum), retentissement cardio-vasculaire, hypotension, pouls
modifié, pâleur des téguments, tendance au malaise (peut évoluer
vers un collapsuscardio-vasculaire)
Traitement : * Position : jamais en décubitus dorsal : PLS ou ½ assise
* Voie veineuse : Gr, Rh, NFS, Hématocryte
Gravité : s’apprécie sur : - son retentissement
- l’examen clinique
- l’hémogramme
- les ATCD
- les éléments de pancarte (PA, Pouls, Conscience…)
7 étiologies :
1) Traumatisme (opératoires, crâniens)
2) Tumeurs (bénignes, malignes)
3) Etats infectieux inflammatoires (rhino-sinusites, corps
étrangers, Typhoïde, Scarlatine, Grippe, Rougeole)
4) Maladies hémorragiques : anticoagulants, hémophilie
5) Perturbation vasculaire : Purpura capillaire
6) HTA
7) Epistaxis essentielle (sans cause) : la plus fréquente
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Traitement : * Interroger le patient et sa famille (sur la quantité…)
* Retentissement de l’hémorragie
* Examen local dans de bonnes conditions :
- nettoyer et décailloter les FN
- éventuellement 1 rhinoscopie postérieure
 Le ttt comprend :
- Hémostase : locale, régionale, générale
* locale : Compression digitale (10 min),
+/- substances hémostatiques (coalgant®, surgicel®)
- Tamponnement antérieur :
Mèche grasse dans la FN. Elle va en fait comprimer la cloison nasale (48H).
Efficace au niveau d’un Epistaxis postérieur. Compresses dans le Cavum
= bouchon + fil de rappel.
- Tamponnement par sonde à ballonnet :
* Les mèches résorbables : coalgant®, surgicel®
- Embolisation sélective :
* Hémostase générale de substitution
Repos, Sédatifs, Hémostatiques PO, Transfusion sanguine
Rôle de l’IDE lors d’un Epistaxis :
 Rassurer le patient
 Position du patient
 Gravité du saignement
en même temps
 Prélever ce qui est prescrit
 Préparer les éléments du ttt
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