Signes d`appel des cancers des voies aéro-digestives

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Signes d'appel des cancers des voies aéro-digestives supérieures
Author : dr-jahidi
I - DEFINITION INTERETS
Les voies aéro-digestives supérieures regroupent la cavité buccale, l’oropharynx, l’hypoharynx, le
larynx, les cavités nasosinusiennes et le rhinopharynx.
Les signes d’appel des cancers des VADS sont des symptômes le plus souvent d’allure banale,
unilatéraux mais qui persistent plus de 15 jours malgré le traitement habituel. Cette question est
intéressante car:
- Ces cancers sont fréquents en France.
- Leur pronostic est sombre (30% de survie à 5 ans)
- L’authentification de ces signes d’appels permet un diagnostic précoce et donc l’amélioration du
pronostic de ces cancers.
Après un rappel anatomique sur les VADS, nous envisagerons les signes d’appels de ces cancers en
regroupant ceux des fosses nasales, du cavum et des sinus d’un côté et ceux de la cavité buccale de
l’oropharynx et du larynx de l’autre.
II - RAPPEL ANATOMIQUE.
LesVADSsont constitués par la réunion de deux grands axes: respiratoire et digestif, leur limite inférieure
se situe au niveau de leur pénétration dans le thorax.
Les VADS peuvent être schématisées par la lettre F:
- Dont la branche horizontale supérieure passe par les vestibule narinaires, les fosses nasales auxquelles
sont annexées les cavités sinusiennes et qui s’ouvrent en arrière par les choanes sur le rhinopharynx ou
cavum.
- Dont la branche horizontale inférieure correspond à la cavité buccale qui a un rôle principalement
digestif mais qui peut servir au besoin d’axe aérien et s’unit à la précédante au niveau de l’oropharynx.
- Dont le pied correspond à l’axe laryngo-trachéal en avant et à l’axe pharyngo-oesophagien en arrière.
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L’innervation des VADS:
- Sensitive sous la dépendance du trijumeau (pour les fosses nasales et les sinus), du glosso-pharyngien
(cavité buccale, rhino et oropharynx) et du pneumogastrique (pour l’hypopharynx) ainsi que le facial
pour la sensibilité gustative des 2/3 antérieurs de la langue. Cette innervation, commune avec des
éléments de voisinage comme l’oreille moyenne explique la possibilité de douleurs rapportées ou
névralgies comme signe d’appel des cancers
- Motrice est assurée par les 4 dernières paires crâniennes: IX, X, XI, XII.
Le drainage lymphatique: Se fait par l’intermédiaire des chaînes ganglionnaires cervicales composées
par le cercle de Poirier et Cunéo qui regroupe les groupes sous mentaux, sous maxillaires, parotidiens et
occipitaux et par les triangles de Rouvière composés des chaînes jugulaires internes, des chaînes spinales
et cervicales transverses.
On retiendra l’importance des ganglions sous digastriques de Küttner qui réalisent un véritable carrefour
cervico-facial en se situant à la jonction du cercle et des triangles. Les cancers des VADS sont
généralement lymphophyles (à l’exception des cordes vocales) et peuvent se révéler par la présence
d’ADP.
Les VADS sont tapissées par une muqueuse glandulaire au niveau des fosses nasales et des sinus;
malpighienne non kératinisée pour le reste. Elles sont aussi le siège de formations lymphoïdes: Les
amygdales palatines, l’amygdale linguale et les végétations adénoïdes qui forment l’anneau lymphatique
de Waldeyer. Trois grands types de cancers sont donc rencontrés : les carcinomes épidermoïdes, les
adénocarcinomes et les lymphomes.
Les VADS participent activement à la déglutition, à la respiration, la phonation, à l’olfaction et au
drainage des sinus et de l’oreille moyenne, les signes d’appels correspondent souvent aux perturbations
de ces fonctions.
III - SIGNES D’APPELS POUR LES CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS ET
DU CAVUM.
A) les facteurs prédisposants.
- pour les cancers naso sinusiens: l’exposition aux poussières de bois, aux tanins de cuir et au nickel.
L’incidence augmente avec l’âge.
- pour les cancers du cavum, il existe une répartition ethnique et géographique touchant les populations
du sud-est asiatique et du Maghreb avec deus fois plus d’atteintes chez les hommes. L’origine semble
être génétique, alimentaire en plus du rôle du virus Epstein-Barr aujourd’hui reconnu.
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B) les signes d’appels.
Sont avant tout rhinologiques, toujours plus suspects lorsqu’ils sont unilatéraux:
- L’obstruction nasale progressive unilatérale.
- Une rhinorrhée sale, purulente ou striées de sang.
- Un mouchage sanglant et plus rarement une épistaxis répétitive peu abondante.
- Une rhinolalie fermée engendrée par l’obstruction nasale
- Une otite seromuqueuse unilatérale chez l’adulte.
Par ailleurs:
* Les cancers des sinus maxillaires peuvent se révéler tardivement par des sinusalgies, des algies
dentaires, une névralgie sous orbitaire voire une anesthésie de la joue de l’aile du nez et de la lèvre
supérieure par envahissement du nerf sous orbitaire.
* Les cancers de l’ethmoïde peuvent donner des névralgies du nerf nasal interne avec signe de la
sonnette à la pression de l’unguis; puis plus tardivement une diplopie, une infection du sac lacrymal un
télécanthus et une infiltration cutanée.
* Les cancers du cavum sont évoqués devant une rhinolalie fermée, des céphalées rétro orbitaire, des
otalgies et de ADP et surtout un dysfonctionnement tubaire se traduisant par ou une otite séreuse ou
séromuqueuse unilatérale.
Face à ces plaintes.
Une rhinoscopie antérieure au spéculum nasal sous éclairage frontal, avant et après mouchage suivie
d’une naso-fibroscopie au tube souple ou rigide après rétraction de la muqueuse par un méchage à la
xylocaïne naphazolinée 5% explore l’ensemble des fosses nasales et notamment le méat moyen, où se
draine le complexe sinusien antérieur puis la cavum. On recherchera toute lésion suspecte. Tout bourgeon
charnu ou saignant au contact sera biopsié. Un polype isolé unilatéral d’aspect banal polype sentinelle
peut cacher une lésion tumorale.
Quand au cavum, il est exploré par une rhinoscopie postérieure au miroir pharyngé et au miroir de Clar
ou au mieux une endoscopie au tube rigide. Dans cette localisation les cancers indifférenciés
prédominent.
Les radiographies des sinus peuvent montrer un sinus opaque une lyse du cadre osseux est suspect de
malignité.
Le scanner objective un processus occupant avec ou sans caractère ostéolytique. l’IRM est ici très
intéressante car elle, permet de différencier entre tumeur solide et rétention.
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IV - SIGNES D’APPELS POUR LES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE, DE
L’OROPHARYNX, ET DU PHARYNGO-LARYNX.
Ces cancers constituent une entité épidémiologique et histologique.
A) les facteurs prédisposants.
* L’homme est beaucoup plus touché à partir de 50 ans.
* Le tabagisme à un rôle carcinogène direct à partir de 20 paquets année , l’alcool multiplie le risque
par 5 à partir de 60 g / jour.
* L’exposition chronique au nickel, au chrome, à l’amiante et aux hydrocarbures.
* Enfin, une mauvaise hygiène bucco-dentaire et des facteurs alimentaires et génétiques semblent
entrer en jeu.
Sur le plan histologique.
Ce sont des carcinomes épidermoïdes dans 90% des cas, des épithéliomas glandulaires dans 5% des cas et
des cancers divers dans le reste tous caractérisés par leur haut degrés de malignité.
B) les signes d’appels. Sont principalement et par ordre de fréquence.
* les adénopathies.
* l’otalgie.
* La dysphagie.
* La dysphonie.
* La dyspnée.
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* Les adénopathies
Sont les signes d’appels les plus fréquents de ces cancers. Elles sont cervicales, de taille supérieure à 1
cm, souvent isolées, mais parfois multiples voire bilatérales lorsque le cancer est médian ou para-médian
avec généralement des critères présomptifs de malignité:
- Dureté ligneuse
- Indolence surtout au début.
- Absence de péri-adénite.
- Fixation aux plans profonds ou superficiels.
De tels caractères sur un terrain prédisposé doivent faire rechercher un cancer primitif, d’abord
cutané de la face du cou, du cuir chevelu du pavillon auriculaire et du CAE puis de la thyroïde et
lorsqu’elle est sus claviculaire gauche (gg de Troisier) : du rein, du tube digestif ou des testicules.
Quand aux VADS, le siège de l’ADP oriente la recherche.
* ADP sous mentale: lèvre inférieure et pointe de la langue
* Parotidienne: cavum, voile du palais, parotide et cuir chevelu.
* Sous digastrique: amygdales, voile, plancher buccal.
* Spinale: rhinopharynx, l’éthmoïde et le cuir chevelu.
* Sus-omo-hyoïdienne: pointe de la langue et de l’oesophage.
L’échographie cervicale permet de confirmer l’ADP en cas de doute. Le calcul du rapport de Solbiati
(longueur de l’ADP sur son diamètre axial) est normalement > 2. Un diamètre > 8 mm et un rapport
L’otalgie.
Elle est typiquement unilatérale, fugace et répétitive, favorisée par la déglutition (signe d’Escat) avec un
bilan otologique normal (acoumétrie, audiométrie, otoscopie)
Il s’agit d’une otalgie réflexe, due à l’innervation commune du pharyngo-larynx et certaines parties de
l’oreille par le glosso-pharyngien (caisse du tympan) et le pneumogastrique.
Elle fait rechercher un cancer du rhinopharynx et de l’oropharynx (loges amygdaliennes, voile du palais,
parois postérieures et latérales du pharynx, face antérieur de l’épiglotte)
la clinique et l’orthopantomogramme écartent:
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