Revue Vieillissement cardiovasculaire, dysfonction diastolique et
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Revue Vieillissement cardiovasculaire, dysfonction diastolique et insuffisance cardiaque François Puisieux Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Service de Médecine Interne et de Gériatrie, hôpital gériatrique les Bateliers, 23 rue des Bateliers, CHRU Lille, 59037 Lille Cedex <[email protected]> Résumé. La prévalence de l’insuffisance cardiaque secondaire à une dysfonction diastolique augmente considérablement avec l’âge. Cela est dû à l’effet du vieillissement cardiovasculaire normal et à la forte prévalence chez la personne âgée des pathologies cardiaques qui peuvent altérer le remplissage ventriculaire comme la maladie coronaire ou hypertensive. Contrairement à la fonction systolique qui est relativement conservée, la fonction diastolique peut être significativement altérée avec l’âge. Le vieillissement est associé à une rigidité augmentée de la paroi artérielle des grosses artères, une augmentation de la pression artérielle systolique, un épaississement de la paroi ventriculaire, une dysfonction diastolique caractérisée par une diminution du remplissage protodiastolique et une augmentation de contribution atriale, un débit cardiaque inchangé au repos et lors d’un effort sous-maximal. Les personnes âgées ayant des anomalies infracliniques de la fonction diastolique sont prédisposées à développer une insuffisance cardiaque congestive à l’occasion d’un événement précipitant comme une fibrillation auriculaire, une tachycardie soutenue, une ischémie, une anémie, des poussées tensionnelles ou une surcharge volumique. Mots clés : insuffisance cardiaque, dysfonction diastolique, vieillissement L’ mtc Tirés à part : F. Puisieux insuffisance cardiaque est une pathologie fréquente et grave chez le sujet âgé. En France, en 1991, l’incidence de la maladie a été estimée à 120 000 nouveaux cas par an, dont les deux tiers intéressent des sujets de plus de 75 ans [1]. La prévalence de la maladie augmente de manière exponentielle après l’âge de 60 ans et passe de 1 % dans la sixième décennie à 8 à 9 % dans la huitième décennie dans l’étude Framingham [2, 3]. L’âge moyen des patients insuffisants cardiaques est d’environ 75 ans en France. L’insuffisance cardiaque serait la première cause d’hospitalisation et d’hospitalisations répétées de la personne âgée. Le taux de mortalité des malades insuffisants cardiaques augmente avec l’âge, de 27 % par décennie chez les hommes et de mt cardio, vol. 1, n° 1, janvier-février 2005 61 % par décennie chez les femmes [2, 3]. Au total, 90 % des décès associés à une insuffisance cardiaque surviennent après 70 ans. La surmortalité observée chez le sujet âgé s’explique autant par la polypathologie qui complique la prise en charge que par une gravité plus grande de la maladie cardiaque. L’insuffisance cardiaque est l’aboutissement final de nombreuses cardiopathies. Chez le sujet âgé, les étiologies peuvent être multiples et intriquées. L’insuffisance cardiaque du sujet âgé est aussi caractérisée par une grande fréquence des formes à fonction systolique conservée [4, 5]. Chez les insuffisants cardiaques de plus de 75 ans, la fonction systolique du ventricule gauche est normale dans près 57 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Revue 58 de 50 % des cas [5-7]. Dans la récente étude Euro Heart Failure qui a intéressé 11 327 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque [8], 28 % des femmes avaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 40 %, alors que c’était le cas pour 51 % des hommes. Quoique de meilleur pronostic que l’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée, l’insuffisance cardiaque du sujet âgé reste marquée par une importante mortalité [6, 9, 10]. La prévalence élevée de l’insuffisance cardiaque et, singulièrement, de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée chez le sujet âgé s’explique par le vieillissement cardiovasculaire lui-même et par la grande fréquence des cardiopathies ischémiques et hypertensives [11]. Vieillissement de l’organisme Le vieillissement correspond à l’ensemble des processus physiologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr. Il est la résultante des effets intriqués de facteurs génétiques (vieillissement intrinsèque) et de facteurs environnementaux auxquels est soumis l’organisme tout au long de sa vie. Le vieillissement s’accompagne d’une diminution des réserves fonctionnelles de sorte que l’organisme âgé est moins apte à s’adapter aux situations d’agression. La réduction fonctionnelle liée au vieillissement est très variable d’un organe à l’autre (vieillissement différentiel interorgane) et d’un individu à l’autre. La population âgée est ainsi caractérisée par une grande hétérogénéité. L’état de santé d’une personne âgée résulte habituellement des effets du vieillissement et des effets additifs de maladies passées (séquelles), actuelles, chroniques ou aiguës. Le vieillissement cardiovasculaire normal induit des modifications de la structure et de la fonction des vaisseaux et du cœur qui réduisent les réserves fonctionnelles cardiaques. On est cependant jamais insuffisant cardiaque du seul fait de son âge. L’insuffisance cardiaque est la conséquence des maladies cardiovasculaires dont la prévalence augmente avec l’âge. Les concepts de décompensation et de fragilité développés en gériatrie et le « schéma 1 + 2 + 3 » développés par Bouchon s’appliquent parfaitement à la fonction cardiaque (figure 1). Chez le sujet âgé, trois éléments contribuent à la décompensation d’une fonction : – les effets du vieillissement qui réduisent progressivement les réserves fonctionnelles, sans jamais à eux seuls entraîner la décompensation, – les affections chroniques surajoutées qui altèrent les fonctions, – les facteurs de décompensation qui sont souvent multiples et associés chez un même patient : affections médicales aiguës, pathologie iatrogène et stress psycholo- 1 2 2 3 seuil de défaillance Figure 1. Schéma 1 + 2 + 3 : analyse des performances d’un organe sous l’effet du vieillissement (1), des pathologies chroniques (2) et des pathologies intercurrentes (3). gique.L’étude du vieillissement et particulièrement du vieillissement cardiovasculaire chez l’homme est rendue difficile par l’intrication possible avec les effets des maladies cardiovasculaires très fréquentes au grand âge [1214]. Dans le passé, des études, principalement transversales, ont pu conduire à des résultats erronés. Cependant, nous disposons de données fiables chez l’homme qui proviennent notamment d’importantes études longitudinales comme la Baltimore Longitudinal Study qui suit des participants volontaires rigoureusement sélectionnés pour repérer les pathologies cardiovasculaires cliniquement parlantes ou occultes. Nous disposons, d’autre part, de données chez l’animal vieillissant qui éclairent les mécanismes intimes, même si les résultats ne sont pas immédiatement applicables à l’homme. Vieillissement artériel Il est nécessaire de rappeler en préambule que le vieillissement artériel et l’athérosclérose sont deux phénomènes distincts. Le vieillissement artériel est un processus physiologique et diffus. L’athérosclérose est une maladie multifocale. Si l’épaississement de l’intima et la dégénérescence des fibres élastiques sont communs, l’accumulation de lipides dans l’intima est propre à l’athérosclérose. Cependant, les modifications liées au vieillissement favorisent le développement des lésions d’athérosclérose [1517]. La preuve en est apportée par les études chez le lapin soumis à un régime hyperlipidique [16]. Pour la même augmentation des lipides sanguins, les lésions d’athérosclérose se développent plus rapidement chez l’animal âgé que chez l’animal jeune. Le vieillissement physiologique du système cardiovasculaire et les modifications secondaires à l’hypertension artérielle ont en revanche beaucoup de points communs. Il n’est pas douteux que les contraintes hémodynamiques auxquelles sont soumises les artères et le cœur jouent un rôle essentiel dans le vieillissement cardiovasculaire. C’est mt cardio, vol. 1, n° 1, janvier-février 2005 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. une des raisons qui peut expliquer que toutes les artères ne vieillissent pas de la même façon, ni au même rythme, car elles ne sont pas toutes exposées au même régime de pression. Modifications de structure Les principales modifications macroscopiques au cours du vieillissement consistent en une augmentation de calibre des grosses artères élastiques et un épaississement de leur paroi [12-14]. Les diamètres interne et externe augmentent. Les artères élastiques subissent aussi une augmentation de longueur entraînant un déroulement de la crosse de l’aorte et une tortuosité artérielle. Au niveau des petites artères musculaires, il existe une majoration moindre du diamètre externe mais l’augmentation de l’épaisseur pariétale y est importante, entraînant une diminution du diamètre interne. Les modifications touchent toutes les tuniques des artères [12-14]. Des études post mortem ont indiqué que l’épaississement de la paroi intéresse avant tout l’intima, même dans les populations avec une faible incidence d’athérosclérose [18]. Des mesures non invasives au niveau de la carotide ont indiqué que l’épaisseur intimamédia était multipliée par deux ou trois entre 20 et 90 ans. Il existe cependant une très grande hétérogénéité d’un individu à l’autre appartenant pourtant à une même tranche d’âge. Comme l’ont montré des études déjà anciennes chez l’animal, l’épaississement intimal est lié à l’accumulation de collagène, de cellules musculaires lisses, de mononucléaires et de macrophages [19, 20]. Il a été avancé que l’épaississement intimal pouvait constituer un premier stade de la maladie athéromateuse. En effet, un épaississement intimal exagéré à un âge donné coexiste fréquemment avec une maladie coronaire silencieuse, qui peut elle-même évoluer vers une maladie coronaire clinique. L’aspect morphologique des cellules endothéliales est peu changé. Selon Gerrity et Cliff [20], les cellules endothéliales qui sont, chez le jeune rat, de forme losangique et allongées dans la direction du flux sanguin, sont, chez le rat âgé, plus arrondies, de plus grand volume et renferment des inclusions lipidiques. Ces changements pourraient rendre le flux sanguin moins laminaire et favoriser les dépôts lipidiques. Dans la média, le vieillissement induit un épaississement de la couche musculaire lisse. Les cellules musculaires lisses sont modifiées. Leur nombre n’est pas changé mais il y a une hypertrophie cellulaire. Les cellules augmentent leur capacité proliférative et sécrétoire [21]. La matrice extracellulaire se transforme. Les fibres d’élastine s’altèrent et se fragmentent sous l’effet d’une augmentation de l’activité élastasique. La quantité de collagène augmente, aboutissant à une diminution du rapport élastine/collagène. Des calcifications apparaissent. Le collagène subit des modifications, des ponts inter-brins (cross-linking) s’établissent. La moindre sensibilité du collagène ponté à l’action des collagénases compromet sa dégradation et son renouvellement. La prédominance de ce collagène ponté dans les parois vasculaires, avec la calcification, sous-tend les phénomènes de fibrose et de perte d’élasticité artérielle [17]. Les phénomènes de glycation jouent un rôle essentiel à ce niveau [22]. Les produits finaux de glycation (AGEs pour Advanced Glycation Endproducts) sont issus de liaison entre un aldose tel que le glucose, le galactose ou le fructose et la fonction amine libre (lysine, arginine) d’une protéine ou lipoprotéine. Les AGEs s’accumulent avec l’âge dans la paroi artérielle. Ils sont directement responsables d’une désorganisation de l’assemblage des protéines matricielles et du pontage des protéines, en particulier du collagène. De plus, les AGEs empêcheraient, par un phénomène de « quenching », l’action du NO qui est considéré comme jouant un rôle de frein au développement de l’athérosclérose. D’autre part, les AGEs peuvent interagir avec des récepteurs membranaires dont le mieux caractérisé est appelé RAGE. Au niveau de l’endothélium vasculaire, l’interaction AGEs-RAGE contribuerait à l’augmentation de la perméabilité endothéliale et de l’expression de la molécule d’adhérence vasculaire VCAM-1, ce qui favorise l’adhérence à la paroi vasculaire des monocytes macrophages contribuant au développant des lésions d’athérome. La participation des AGEs au phénomène de perte d’élasticité des tissus artériel et cardiaque a été établie par plusieurs études chez l’animal [23] ou chez l’homme [24] montrant l’effet protecteur de l’aminoguanidine, qui inhibe la synthèse des AGEs et de ALT 711, agent pharmacologique pouvant rompre les ponts interbrins. Modifications de fonction Le vieillissement fonctionnel résulte des modifications de structure. De façon schématique, on peut retenir que la diminution de la compliance artérielle entraîne une élévation de la pression artérielle systolique, une augmentation de l’onde de pouls et une surcharge en pression du ventricule gauche avec une augmentation des contraintes pariétales, à l’origine d’un remodelage concentrique du ventricule gauche, des anomalies de sa fonction diastolique et d’une augmentation de taille de l’oreillette gauche (figure 2). Perte de compliance des artères élastiques L’épaississement de la paroi s’accompagne d’une réduction de la lumière vasculaire et d’une diminution de la distensibilité et de la compliance artérielle. L’augmentation de la vitesse de pouls qui lui est associée peut être mesurée chez l’homme ce qui permet d’évaluer de façon non invasive la rigidité artérielle [25]. Une telle augmentation avec l’âge de la rigidité artérielle a été observée dans des populations développant peu d’athérosclérose de sorte que ce phénomène est bien indépendant de la mt cardio, vol. 1, n° 1, janvier-février 2005 59 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Revue maladie athéromateuse [26]. Cependant plusieurs études épidémiologiques ont montré aussi qu’une augmentation de la rigidité artérielle survient aussi au cours du diabète et de l’athérosclérose [27, 28]. L’explication peut être que la rigidité artérielle ne dépend pas seulement des modifications de la matrice extracellulaire mais aussi d’autres facteurs liés à la structure et à la fonction de la paroi artérielle. On pense en premier lieu à la régulation de la vasomotricité artérielle par l’endothélium dont on sait qu’elle est précocement altérée dans le diabète et la maladie athéroscléreuse [29] mais aussi qu’elle s’altère avec l’âge [30-32]. Il y a donc un cercle vicieux qui s’établit entre l’altération des propriétés mécaniques de la paroi artérielle, le développement de l’athérosclérose, la dysfonction endothéliale, qui elle-même favorise la perte de la compliance artérielle. Augmentation de la post-charge La post-charge dépend des résistances vasculaires périphériques, de l’impédance aortique et de la vitesse de l’onde de pouls. Avec l’âge, l’impédance aortique augmente de même que la vitesse de l’onde pouls, de sorte que l’onde de pression est renvoyée plus rapidement depuis les sites périphériques vers le cœur. Chez les personnes âgées en bonne santé, la courbe de pression dans la racine aortique atteint son maximum plus tard dans la systole que chez le sujet jeune. L’augmentation de la rigidité des artères et de la vitesse de l’onde de pouls et la modification de la courbe de pression systolique contribuent à l’augmentation de la PA systolique chez le sujet âgé. Augmentation de la pression artérielle systolique L’étude de Framingham a confirmé que la pression artérielle systolique augmentait avec l’âge, tandis que la pression diastolique qui s’élève jusque vers 50 ans, diminue au-delà [33]. Il en résulte une augmentation de la pression pulsée. L’augmentation de la rigidité artérielle précède l’hypertension artérielle. En retour l’hypertension artérielle systolique contribue à l’épaississement de paroi et à la rigidité artérielle. En conséquence, l’hypertension artérielle de la personne âgée est le plus souvent systolique pure. Plusieurs études récentes ont montré que la pression pulsée était un facteur de risque puissant et indépendant d’événements cardiovasculaires chez le sujet âgé [34, 35]. Vieillissement cardiaque Modifications structurales Des études transversales de sujets non hypertendus et sans maladie cardiovasculaire cliniquement apparente ont montré une augmentation de l’épaisseur de la paroi du ventricule gauche avec l’âge, mesurée par échocardiographie [36]. Cette hypertrophie intéresse surtout le septum. Elle constitue un processus compensatoire d’adaptation à l’élévation tensionnelle et à la réduction des compliances artérielles. Des études chez l’animal et des études autopsiques chez des patients sans maladie cardiovasculaire apparente ont montré que le vieillissement était associé à une hypertrophie des myocytes et une diminution du nombre de myocytes [37, 38]. L’hypertrophie myocytaire com- ↑ Rigidité artérielle ↑ Vitesse de l’onde de pouls ↑ Pression artérielle systolique ↑ Impédance aortique ↑ post-charge gauche la contraction Figure 2. Schéma représentant de façonHypertrophie simplifiée la ventriculaire dynamique des modifications du système cardiovasculaire Prolongation avec l’âge ende dehors de toute pathologie cardiaque. 60 ↑ Taille de l’oreillette mt cardio, vol. 1, n° 1, janvier-février 2005 Maintien de la fraction d’éjection ↓ Remplissage VG protodiastolique ↑ contribution atriale au remplissage Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. pense la perte cellulaire mais elle répond aussi à l’augmentation de l’impédance aortique car elle est très asymétrique et prédomine dans le ventricule gauche. Cependant, les myocytes cardiaques sont probablement capables d’effectuer encore un cycle cellulaire et de proliférer, compensant ainsi en partie la perte cellulaire liée à l’apoptose et la nécrose. Une augmentation du taux et une modification des propriétés physiques du collagène (pontages), des dépôts de lipofuschine et de substance amyloïde ont aussi été observés dans les myocardes de sujets âgés [37]. Des altérations des myofibrilles ont été rapportées à l’âge comme une réduction de la forme alphamyocardique de l’actine au profit de la forme alphasquelettique et une réduction de l’isoforme VI de la myosine au profit de l’isoforme V3. L’ensemble de ces modifications concourt à une augmentation de la rigidité myocardique. Les valves sont le siège d’une involution fibreuse et de calcifications qui altèrent leur jeu, gênant le remplissage des cavités cardiaques et créant des souffles. Le tissu nodal dans son ensemble est le siège d’une fibrose collagène, d’une infiltration graisseuse et de calcifications. Le nœud sinusal s’appauvrit en cellules P, pacemakers. Ces modifications favorisent le dysfonctionnement sinusal, les troubles du rythme et de la conduction et la toxicité des anti-arythmiques. Modifications fonctionnelles Le débit cardiaque au repos indexé ou non est inchangé chez le sujet, de même que chacun de ses deux composants : le volume éjecté et la fréquence cardiaque. Deux paramètres sont modifiés au repos : la post-charge et le remplissage diastolique. Des mécanismes compensateurs interviennent qui sont l’hypertrophie myocardique et l’augmentation de la contribution atriale au remplissage. Le cœur âgé sain peut également adapter son débit lors d’un effort mais cette adaptation se fait moins par la fréquence que par la mise en jeu de la loi de Starling, c’est-à-dire par une augmentation des volumes systoliques et télédiastoliques. Fonction contractile du myocarde La contractilité myocardique implique l’activation par le Ca++ des myofilaments (couplage excitationcontraction). Les effets de l’âge sur ce phénomène ont été étudiés sur des modèles animaux [39]. Les études sur le muscle papillaire isolé de rat âgé entre 6 et 24 mois ont montré que la fonction contractile ne variait pas avec l’âge. En revanche, les durées de la contraction et surtout de la relaxation sont augmentées dans le muscle cardiaque sénescent. La cause en est probablement un ralentissement du cycle cellulaire du calcium. Le Ca++ est éliminé plus lentement du myoplasme pendant la diastole. Le potentiel d’action du myocyte âgé est allongé, du fait des altérations des courants ioniques [40]. Mais le rôle de cette modification dans l’allongement de la contraction n’est pas clair. Il s’agit probablement d’un processus d’adaptation qui permet au muscle de maintenir une tension active normale aux dépens de la vitesse à laquelle cette tension se développe. Fonction diastolique ventriculaire gauche La fonction diastolique est dépendante des propriétés élastiques passives du ventricule gauche et du processus de relaxation active qui sont altérés avec l’âge. Le remplissage protodiastolique du ventricule gauche se réduit progressivement dès l’âge de 20 ans [41-43]. À 80 ans, il est diminué de moitié. Dans une étude allemande concernant 1 274 hommes ou femmes âgés de 27 à 75 ans, 2,3 % de la population a une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 45 % [44]. Parmi les autres, 11,1 % avaient une dysfonction diastolique (critères européens). La prévalence de la dysfonction diastolique augmentait avec l’âge passant de 2,8 % dans la tranche d’âge 2535 ans à 15,8 % dans la tranche d’âge plus de 65 ans. Ces changements sont attribués aux modifications de structure de la paroi ventriculaire gauche et/ou à une activation résiduelle des myofilaments depuis la systole précédente, ce qui provoque une relaxation isovolumique prolongée [41-43]. Le défaut de remplissage protodiastolique est compensé par une augmentation du remplissage télédiastolique liée à la contraction auriculaire. Cela se traduit sur l’écho-Doppler transmitral par une augmentation de l’onde A et une diminution de l’onde E. Le remplissage ventriculaire gauche du sujet âgé est donc très dépendant de la contraction auriculaire. La perte de contraction auriculaire en cas de fibrillation auriculaire peut entraîner une décompensation cardiaque d’autant que la fonction ventriculaire est atteinte pour d’autres raisons et que la fréquence ventriculaire est élevée. En dépit des modifications du remplissage ventriculaire gauche, chez les personnes âgées saines, le volume ventriculaire gauche télédiastolique rapporté à la surface corporelle en position couché est conservé et non différent de l’adulte jeune (EDVI) [45, 46]. En revanche, les réponses volumiques cardiaques aux manœuvres posturales et à l’effort sont modifiées. Le passage de la position couchée à la position assise réduit l’EDVI chez les sujets jeunes plus que chez les sujets âgés sains [45, 46]. Durant un court effort sous-maximal en position assise sur cycle l’EDVI augmente pareillement à tous les âges. Mais durant un effort maximal, l’EDVI s’abaisse à son niveau de repos en position assise chez le sujet jeune tandis qu’il reste élevé chez le sujet âgé. Fonction systolique ventriculaire gauche La fonction systolique du cœur âgé au repos n’est pas modifiée [47]. La fraction d’éjection ventriculaire gauche qui est le paramètre le plus souvent utilisé pour mesurer la fonction systolique ventriculaire gauche ne décline pas avec l’âge. La valeur moyenne de la fraction d’éjection est de 65 % et très peu de sujets âgés sains, sélectionnés pour mt cardio, vol. 1, n° 1, janvier-février 2005 61 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Revue éliminer toute pathologie coronaire clinique ou occulte, ont une fraction d’éjection inférieure à 50 % [45]. La fraction d’éjection maximale obtenue durant des exercices intenses décroît avec l’âge chez les personnes âgées, mais une très grande hétérogénéité est observée entre les individus. Ceci est associé au fait que le sujet âgé réduit moins son index volumique de fin de systole. Il y a donc une réduction de la réserve volumique en systole (qui est le 1/5 à 85 ans de ce qu’elle est à 20 ans [45]. Il y a une semblable réduction de la réserve en fraction d’éjection. Le volume éjecté à chaque systole est préservé chez les sujets âgés dans une large gamme de demande en utilisant la loi de Frank Starling [45]. Ce mode d’adaptation est cependant limité par le fait que les personnes âgées ne sont pas susceptibles de réduire le volume de fin de systole, que ce soit du fait d’une baisse de la réserve contractile du myocarde ou d’une réduction insuffisante de la post-charge. Ainsi, quoique le volume de fin de diastole augmente plus lors d’un effort soutenu chez le sujet âgé que chez le sujet plus jeune, le volume éjecté n’est pas modifié. Rythme cardiaque En position couchée, au repos, le rythme cardiaque n’est pas modifié avec l’âge [45]. Au passage en position assise, le rythme cardiaque augmente moins chez le sujet âgé que chez le sujet jeune [46]. Les variations spontanées de la fréquence cardiaque pendant 24 heures diminuent chez l’homme sain comme les variations de la fréquence sinusale avec la respiration. Le rythme cardiaque maximal durant un effort décroît avec l’âge et diminue d’environ 30 % entre 20 et 85 ans [47-49]. Ceci explique que la réserve en débit cardiaque chez les sujets âgés sains soit réduite également d’environ 30 % entre 20 et 85 ans. De façon un peu caricaturale, il a été dit que le cœur âgé se comporte à l’effort comme un cœur jeune bêtabloqué [50]. Ce défaut apparent de modulation sympathique existe alors même que les taux plasmatiques de norépinéphrine et d’épinéphrine sont augmentés du fait d’une augmentation du relargage dans la circulation et, dans une certaine mesure d’une diminution de la clairance chez les sujets âgés comparés aux sujets jeunes. Lors d’un effort soutenu, un défaut de relargage pourrait se démasquer contribuant au défaut de réponse sympathique. Ce défaut serait la conséquence d’un défaut de la transmission postsynaptique du message en aval du récepteur et non d’une diminution du nombre de récepteurs. Conclusion Les changements liés au vieillissement ne conduisent pas à eux seuls à une insuffisance cardiaque, mais ils réduisent les réserves fonctionnelles cardiaques et les possibilités d’adaptation à l’effort. Il en résulte que toute pathologie pourra plus rapidement conduire à l’insuffi- 62 sance cardiaque chez le sujet âgé. Ils contribuent en particulier au risque accru chez la personne âgée d’hypertrophie ventriculaire gauche, d’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire et d’insuffisance cardiaque congestive. Ces trois conditions dont l’incidence et la prévalence augmentent fortement avec l’âge sont en fait intriquées. L’hypertrophie ventriculaire gauche contribue à la perte de compliance et à l’augmentation des pressions de remplissage télédiastoliques, ce qui participe largement à la défaillance cardiaque. Elle contribue aussi à la dilatation de l’oreillette gauche qui prédispose à la fibrillation auriculaire. La fibrillation auriculaire faisant perdre le couplage auriculo-ventriculaire et supprimant la contribution atriale au remplissage, peut compromettre gravement le remplissage ventriculaire gauche. Ainsi, un facteur intercurrent (anémie, trouble du rythme supraventriculaire, infection pulmonaire, utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens) qui serait sans conséquence clinique chez un sujet jeune peut, chez un sujet âgé, entraîner une décompensation cardiaque [51]. Pour autant, la présence d’une dysfonction diastolique ne conduit pas nécessairement à court ou moyen terme à l’insuffisance cardiaque. Dans une étude en population, il a été observé que 10 à 15 % des patients de plus de 65 ans indemnes de pathologies cardiaques cliniques mais ayant une dysfonction diastolique en écho-Doppler, développent dans les cinq ans une insuffisance cardiaque [52]. Puisque les modifications cardiovasculaires liées au vieillissement favorisent le développement des maladies cardiovasculaires, elles constituent des cibles potentielles pour le traitement et la prévention de ces maladies. Cette perspective devrait susciter un intérêt croissant des cliniciens et des chercheurs dans les années à venir. Références 1. Delahaye F, de Gevigney G, Gaillard S, Cheneau E. Epidemiology and economic impact of heart failure in France. Arch Mal Coeur Vaiss 1998 ; 91 : 1307-14. 2. Kannel WB, Ho K, Thom T. Changing in epidemiologic features of cardiac failure. Br Heart J 1994 ; 72 : 3-9. 3. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure : the Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993 ; 22 : 6A13A. 4. Masoudi FA, Havranek EP, Smith G, et al. Gender, age, and heart failure with preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 217-23. 5. Cohen-Solal A, Desnos M, Delahaye F, Emeriau JP, Hanania G. 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